HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I. Mayo 1995 - Enero 1999 JOSÉ CASTAÑEDA1, CÉSAR MACHICAO1, AGUSTIN IZAGUIRRO 1,2
RESUMEN Palabras claves: Máscara Laringea; Anestesia General; Cirugía Ambulatoria.
USE OF LARINGEAL MASK AIRWAY DURING
GENERAL ANAESTHESIA IN AMBULATORY SURGERY - HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA I. Key words: Laryngeal Masks; Anesthesia, General; Ambulatory Surgery.
INTRODUCCIÓN En 1913 se sentó las bases científicas de la laringoscopía directa y la intubación endotraqueal (IET), describiendo Magil 1 y Rowbotham en 1920, los tubos de goma semejantes a los utilizados actualmente en IET (1). Desde entonces han sido muchos los cambios introducidos para mejorar los dispositivos de manejo de la vía aérea, los que unidos al uso de los relajantes neuromusculares, convirtieron a la IET en una práctica habitual. Sin embargo, se siguió investigando con el fin de simplificar aún más la técnica, reducir las respuestas simpáticas, el índice de fracasos y el uso de relajantes musculares. Así en 1981 el Dr. Brain en el London Hospital, describió el uso de la máscara laríngea (ML) para la cirugía dental (2), a partir de lo cual en 1983 se realizan una serie de correcciones y perfeccionamientos (3). Recién en 1988 es introducida en el mercado luego de múltiples ensayos clínicos controlados (3-5,8.9) En nuestro servicio se usa en forma permanente recién desde mayo de 1995 (6), constituyéndose en un elemento muy importante para el control y manejo de la vía aérea en pacientes ambulatorios, al ser mucho más eficaz que la máscara facial, y menos invasiva y más fácil de usar que el tubo endotraqueal. Además evita el trauma laríngeo, simplifica el procedimiento de permeabilización de la vía aérea disminuye la respuesta simpática a la estimulación refleja, y no hace necesaria la laringoscopía directa, excepto en los casos en que se presente dificultad para su inserción debido a causas como la presencia de una cavidad orofaringea pequeña (7,11) para su edad y peso, amígdalas hipertróficas o alguna malformación en la cavidad orofaringea (12). La máscara laríngea consta de un tubo endotraqueal unido a una mascarilla elíptica inflable que se adapta a la laringe (1,3,7) obteniéndose un sello con respecto a la faringe, manteniendo así una vía aérea adecuada; luego, en la unión del tubo con la máscara se forma un orificio protegido por unas bandas de silicona, cuyo objetivo es evitar que dicho orificio se vea obstruido por la epiglotis, sirviendo de rampa para la misma durante su colocación (13,14). La ML, así, produce un buen sellado de la laringe pero no es capaz de prevenir la aspiración del contenido gástrico regurgitado al aparato respiratorio cuando se pasan los límites de 20-25 cm H2O (15,21), por esto, según algunos autores, la utilización de la ML en ventilación mecánica controlada (VMC) es cuestionable (18). Los objetivos de nuestro estudio fueron describir cómo se usa la ML, cómo se elige el número a usar en los pacientes, qué criterios se emplean para la elección del procedimiento, y en qué tipo de cirugía se usa en nuestro servicio de cirugía de día.
MATERIALES Y MÉTODOS El presente es un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se consideró a los 2443 pacientes que fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general utilizando ML para mantener la permeabilidad y manejar adecuadamente la vía aérea, en el servicio de anestesia para cirugía de corta estancia (SACCE), conocido como "cirugía de día" o "cirugía ambulatoria", del Hospital Nacional Guillermo Almenara I, desde mayo de 1995 (fecha en la que se empezó a usar ML), hasta enero de 1999. Se usó como fuente de datos las fichas anestésicas de las intervenciones realizadas en el servicio (6), de las que se extrajo los siguientes datos: edad, sexo, valoración del estado físico del paciente, número de ML empleada, operación por especialidad quirúrgica, eventos en la inducción anestésica y en el mantenimiento anestésico en el transoperatorio. Los datos fueron procesados en el software Epi Info v. 6.0. Se decidió no usar la ML en los pacientes que presentaban una de las siguientes condiciones: a) riesgo de aspiración o vómito, b) problemas en la distensibilidad pulmonar, c) patologías de las vías respiratorias altas, d) si la patología y su procedimiento terapéutico o diagnóstico producirían sangrado, líquido o secreciones, tanto traqueales como faríngeas. Se procedió a la premedicación anestésica tomando en cuenta: a) criterio del médico anestesiólogo, b) tipo de paciente, e) tipo de daño. Este procedimiento se realizó dentro del centro quirúrgico, ya sea en la sala de espera o en el ambiente de preanestesia bajo supervisión y vigilancia del médico anestesiólogo responsable del paciente, y empleando los siguientes fármacos: Midazolam 0,04 - 0,1 mg/kg e.v., atropina 0,01 mg/kg. e.v., y fentanilo 1 - 2 m g/kg e.v. En sala de operaciones y con el paciente monitorizado se realizó la inducción anestésica sin el uso de relajantes musculares, requiriéndose una inducción tan igual como para proceder a la IET, empleándose los siguientes agentes: Tiopental sódico 5 - 8 mg/kg. e. v., propofol 2 - 3 mg/kg. e. v., agentes inhalatorios (niños) con administración graduada con halotano o plena con halotano y sevoflurano. Se eligió el número de la máscara laríngea de acuerdo al peso o edad de los pacientes: - ML N.º 1 para menores de un año (menos de 6,5 kg.) - ML N.º 2 para niños entre 1 año y 6 años (6,5-20 kg.) - ML N.º 2,5 para niños comprendidos entre 6 y 12 años (20 a 30 kg.), sobretodo niñas hasta los 15 años. - ML N.º 3 generalmente en mujeres >15 años y ocasionalmente en adolescentes varones de 12 a 20 años. - ML N.º 4 en adultos varones y algunas mujeres según variación constitucional. - ML N.º 5 se emplea con poca frecuencia en: adultos con particularidades constitucionales (p. ej., personas de talla alta o acromegálicos) y pacientes con laxitud de tejidos en boca y cuello (p. ej., ancianos desdentados u obesos). La ML se lubricó previamente con solución salina. Fueron puntos importantes en el protocolo: 1. El plan anestésico debió ser eficaz desde el inicio de la inducción hasta el final de la cirugía. 2. Se alineó los ejes laríngeo-faríngeo-oral, colocándose una almohadilla bajo la cabeza, si era necesario. 3. Cuando la ML se insertó correctamente, la presión positiva aplicada a la bolsa del circuito anestésico expandió ambos pulmones (movimiento torácico simétrico). 4. Se vigiló la permeabilidad de la vía aérea, la cual puede alterarse por desplazamiento de la ML (introducción, retiro o rotación) o laringoespasmo por plano anestésico superficial. 5. Finalizada la cirugía, no se movilizó la ML en un plano superficial de anestesia, a fin de no desencadenar reflejos laríngeos ni bronquiales. 6. El desinflado y retiro de la ML se hizo con el paciente en estado anestésico cercano al retorno de la conciencia o bien con el paciente despierto, buscando el reflejo de deglución como señal de recuperación de reflejos. 7. El tubo orofaríngeo se colocó desde el inicio de la inducción hasta el momento en el cual el paciente tuvo buena ventilación espontánea posquirúrgica, con la finalidad de proteger la ML de daño por mordedura. 8. Con el uso de la ML, los valores de frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de O2 y CO2 al final de la espiración se mantuvieron dentro de lo normal durante los procedimientos de anestesia general. El mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo con ventilación asistida o espontánea, usando un agente endovenoso (propofol) o agentes inhalatorios (halotano, isoflurano, sevoflurano).
RESULTADOS Se realizó 20162 operaciones, de las cuales en 11350 (56,3%) se empleó anestesia general inhalatoria o endovenosa; de éstas, en 2443 (12,1% del total; 21,5% de las intervenciones bajo anestesia general) se usó ML para manejar y permeabilizar la vía aérea (Tabla N.º 1); con un promedio aproximado de 3 procedimientos por día.
Del total de pacientes, 1318 (53,9%) eran hombres, la distribución etárea se muestra en la Tabla N.º 2. La valoración del estado físico fue: ASA I, 1 432 pacientes; ASA II, 970 pacientes y ASA III, 41 pacientes. Las edades fluctuaron entre los 4 meses y 91 años (Tabla N.º 3, 4 y 5). En 2 199 pacientes (90,0% del total) la inserción de la ML fue en el primer intento, y en 244 pacientes (10,0%) fue en el segundo intento. No se consideró 14 casos en los que no fue posible la correcta colocación de la ML, por las siguientes causas: a) fuga de aire después de haber colocado la ML (2 casos); b) tos que se relacionó con anestesia superficial (3 casos); e) dificultad en abrir la boca, por mala inducción (5 casos); d) descenso de la saturación de oxígeno, por posible desplazamiento de la ML (3 casos); y e) hipo luego de administrar tiopental sódico (1 caso). En todos estos casos se abandonó la técnica y se procedió a IET. El tiempo promedio de permanencia de la ML en el paciente fue aproximadamente 43 minutos y la duración de las intervenciones quirúrgicas en las que se usó ML fue 47 min., observándose un rango entre 11 min., y 205 min.
DISCUSION Desde el mes de mayo de 1995 (6) se viene usando la ML en nuestro Servicio, lo que brinda hasta la fecha una experiencia de 3 años y 9 meses en el manejo de este dispositivo. La ML usada para preservar la vía aérea del paciente sometido a cirugía de pequeña, mediana o de gran complejidad, bajo anestesia general, con respiración controlada, asistida o espontánea, que requiera o no relajantes musculares por corto tiempo, nos ha brindado grandes ventajas como la facilidad en su uso para el anestesiólogo, independientemente de su experiencia (22,23). Por otro lado, este dispositivo "no independiza herméticamente la vía aérea", razón por la cual debemos tener cuidado al usarlo en las siguientes condiciones (18,21): riesgo de regurgitación o vómito, mala distensibilidad pulmonar, patologías de las vías respiratorias altas, y operaciones con sangrado, líquido o secreciones traqueales o faringeas (30,31). El uso de la ML para manejar la vía aérea en la anestesia general del paciente ambulatorio o de corta estancia hospitalaria es un procedimiento que desde 1986 ha establecido el concepto de manejo rápido, fácil, eficaz y seguro de la vía aérea, bajo determinadas condiciones (32,33). Ha complementado e impulsado, además, la transformación progresiva de los procedimientos quirúrgicos tradicionales a formas que permiten el tratamiento quirúrgico ambulatorio de corta estancia en la mayoría de los pacientes (2,8,24,25) En nuestro servicio, el 12,1% de todos los pacientes atendidos en el período de estudio fueron sometidos a ML, con una frecuencia estimada de 3 procedimientos diarios, lo que muestra el gran apoyo que nos brinda el procedimiento en la atención ambulatoria y la posibilidad de incrementar su uso. Fue práctico elegir el tamaño de la ML en función de la edad, lo que a su vez guarda concordancia con la selección en función al peso (5,7,12,26,27). De esta manera observamos que: en los niños menores de 1 año, se usa la ML N.º 1, sin variación en su uso a pesar de tener un número reducido de casos en nuestra serie. Sin embargo, al usar la ML N.º 2 encontramos una discreta dispersión en su uso, si normalmente lo aplicamos a niños de 1 a 5 años, a veces se encuentra que es útil para niños de 6 y 7 años inclusive. La ML N.º 2,5 se aplica a niños de 6 a 11 años y se puede forzar su uso a niños de 5 años, lo cual no es recomendable por que aumenta los efectos indeseables faringeos, y también puede aplicarse a niñas de 12 a 14 años. La ML N.º 3 puede usarse no solamente en adolescentes de 15 a 19 años, sino también en varones de 12 a 14 años, reservándose su mayor utilidad en mujeres adultas mayores de 20 años. De la misma forma, la ML N.º 4 se usa casi exclusivamente en los varones adultos mayores de 20 años, y poco en mujeres adultas. Por último, cuando se presentan variaciones constitucionales se puede usar la ML N.º 5 tanto en hombres como mujeres, con un ligero predominio masculino (27). Estas variaciones constitucionales se observan en personas de alta estatura, obesos, acromegálicos o con malformaciones orofaciales, y en ancianos desdentados, los cuales presentan tejidos orofaríngeos tan laxos que es muy difícil la colocación de la ML si ésta no se encuentra previamente con el rodete laríngeo inflado al 50% o más de su capacidad normal (30-40 mL) (27,28,29). Debe tenerse en cuenta que la ML no reemplaza al tubo endotraqueal, ni independiza herméticamente la vía aérea, razón por la cual se debe tener cuidado al usarla en las siguientes condiciones: Riesgo de regurgitación o vómito, problemas en la compliance pulmonar, patologías de las vías respiratorias altas, y cirugías que ocasionan sangrado, líquido o secreciones traqueales o faríngeas. La presencia de reflejos protectores de la vía aérea cuando se intenta colocar la ML, si no son atenuados o eliminados, puede significar: vómitos y riesgo de aspiración pulmonar, laringoespasmo, broncoespasmo, etc.
CONCLUSIONES La máscara laríngea es ideal para permeabilizar la vía aérea en el paciente ambulatorio, y es más eficaz que la máscara facial y menos invasiva y traumática que el tubo endotraqueal, siendo una excelente alternativa en aquellos pacientes en los cuales la IET es difícil. Debido a su fácil colocación y a no precisar laringoscopía, puede ser usada con un mínimo de entrenamiento y con un elevado porcentaje de certeza. Finalmente, la elección del tamaño de la ML según edad es muy práctica y efectiva.
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