Tratamiento Quirúrgico de la Úlcera de Origen Venoso de Miembros Inferiores* RONALD CADILLO RESUMEN OBJETIVOS: Conocer los resultados del tratamiento quirúrgico empleado en pacientes con úlcera de origen venoso (UOV) en miembros inferiores y determinar la naturaleza varicosa o venosa de las úlceras. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospectivo en 256 casos de UOV de miembros inferiores tratados quirúrgicamente en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins entre 1986 y 1996. RESULTADOS: El sexo masculino (56,3%) es el más afectado por la UOV. El grupo etáreo más afectado el comprendido entre los 35 - 64 años. Se encontró antecedente de enfermedad varicosa en el 67,2% de casos. El traumatismo (37,5%) no es el principal modo de inicio de la úlcera venosa. El 41,6% de pacientes recibió algún tipo de tratamiento anterior, generalmente tratamiento médico (43,4%) seguido del médico quirúrgico (26,4%). Los síntomas más frecuentes fueron dolor (76,6%), prurito (28,9%), hiperpigmentación (22,7%) y edema (22,3%). El examen flebográfico fue el método auxiliar de elección. La localización más frecuente de la UOV fue maleolo interno (74,6%), seguida del tercio medio de la pierna (12,9%). Se realizaron cuatro tipos de operación: 1) Injerto dermoepidérmico (ID), 2) Safenectomía, 3) Safenectomía más ID, y 3) Ligadura de perforantes y colaterales asociado a ID, esta última fue la que rindió mejores resultados. Los resultados con peor éxito fueron obtenidos con ID solo. CONCLUSIONES: En nuestro estudio, los resultados obtenidos permiten establecer que, por su alta tasa de curaciones, el tratamiento quirúrgico es un método racional para solucionar los problemas de esta patología. Palabras claves: Úlcera Varicosa - cirugía; Várices. SURGICAL TREATMENT OF VENOUS ULCER IN THE LOWER LIMBS SUMMARY OBJECTIVE: To find out the results of the surgical treatment performed in patients with venous ulcer (VU) in the lower limbs and to determine the varicose or venous nature of ulcers. MATERIAL AND METHODS: A retrospective study in 256 cases of VU of the lower limbs who underwent surgical treatment at the Hospital Edgardo Rebagliati Martins since 1986 to 1996, was made. RESULTS: Males (56,3%) were the most affected for VU. The most affected age group was between 35 and 64 years old. We found a varicose disease background in 67,2%. Traumatism (37,5%) was not the most common way of starting a VU. 41,6% of the patients underwent some kind of previous treatment, predominantly medical treatment (43,4%) followed by surgical treatment (26,4%). The most frequent symptoms were pain (76,6%), rush (28,9%), hyperpigmentation (22,7%) and edema (22,3%). Phlebographic examination was the main auxiliary method. The most frequent location was VU of the internal maleolar area (74,6%), followed by the leg medium third (12,9%). Four operational types were performed: 1. Dermoepidermical graft (DG), 2) Saphenectomy, 3)Saphenectomy plus DG, and 3) Perforant and collateral veins blockade associated to DG. The latter was the most successful one. The less desirable results were obtained with DG alone. CONCLUSIONS: In our study, the results obtained allowed us to state that, since the high rate of recovery, surgical treatment is a rational method to help us solving the problems related with this pathology. Key words: Varicose Ulcer - surgery; Varicose Veins
Introducción Se llama úlcera varicosa a la lesión ulcerada de los miembros inferiores ocasionada por la cronicidad de una vena varicosa (várices primarias) y úlcera venosa a la producida como secuela de un proceso de tromboflebitis profunda (várices secundarias). Está demostrado que la úlcera varicosa se cura con la exéresis de la vena safena; en cambio, la úlcera venosa, debido a su naturaleza, es de difícil tratamiento y requiere, de ser necesario estudios auxiliares de ayuda diagnóstica - entre los que tenemos la flebografía, arteriografía y linfografía- para aplicar una adecuada conducta terapéutica. La relación entre la lesión ulcerosa y la patología venosa ha sido detectada desde hace tiempo. Ambrois Paré (1510-1590) en su obra "Trabajos", libro 12 capítulo XX, observó la relación entre várices y úlcera (1). Wiserman (1612-1676) empleó como único tratamiento de úlcera varicosa la compresión. Sir Benjamín Collins Brodie (1783-1862) estableció perfectamente el uso del vendaje compresivo en la úlcera varicosa: del pie para arriba mediante compresión moderada, y la continuación de su uso después del cierre de la misma. Pablo Gerson Unna (1859-1929), estudioso de la úlcera venosa, la trataba mediante un vendaje encolado: la "Bota de Unna", anteriormente usada en algunos países (1). El advenimiento de la flebografía como medio auxiliar de ayuda diagnóstica ha hecho posible una mejor comprensión de los factores que determinan la aparición y persistencia de una úlcera de origen venoso en miembros inferiores, mediante la identificación de las perforantes insuficientes. Con el advenimiento de la heparina, la tromboflebitis profunda causante de úlcera en un 25%, se redujo al 2-3% (2,3). Los avances en los conocimientos de la hipertensión venosa sobre la nutrición celular del tejido circundante a las venas enfermas (relación angiohística) y la repercusión de las sustancias metabólicas producidas en un tejido con hipertensión venosa ortostática (relación histángica) han hecho posible la mejor aplicación de los elementos terapéuticos para solucionar el problema de la úlcera de origen venoso de los miembros inferiores. Recientes investigaciones demuestran que el endotelio vascular tiene activa participación en la fisiopatología de los procesos ulcerosos (4). El tratamiento quirúrgico está determinado por la etiología. Si es una úlcera dependiente de una vena varicosa, la simple safenectomía es suficiente. Si esta úlcera varicosa es de gran tamaño, muchas veces es necesario acompañarla de un injerto dermoepidérmico para disminuir la morbilidad. En las úlceras venosas, secuelas de tromboflebitis, la investigación de la perforante incompetente es ineludible y la ligadura de ésta, subaponeurótica, es el tratamiento de elección, acompañándose de injerto dermoepidérmico si es que la úlcera es de gran tamaño, y al mismo tiempo ligadura de las colaterales insuficientes, las cuales retroalimentan a la úlcera. Técnicas de ligaduras de perforantes hay muchas. Lo recomendable es que se llegue al sitio de drenaje de ella abordándola por el tejido no indurado. Dichas técnicas (Felder, Mungioli, Cigorraga, Madden, etc.) tienen como objetivo fundamental desconectar el tegumento del sistema venoso profundo hipertenso. Las lesiones ulceradas de miembros inferiores representan un grave problema de salud en términos de incapacidad laboral y costo económico. Producen largas hospitalizaciones y en algunos casos un ir y venir del paciente de un especialista a otro. Se requiere de un equipo multidisciplinario que concurra para lograr el éxito en la atención de un paciente con úlcera de miembros inferiores. Saber diferenciar una úlcera arterial (úlcera de Martorell) (5) o una úlcera por vasculitis (muy frecuente), y otros tipos de úlcera (TBC, Lúes, lepra, micosis, etc.) es fundamental, de tal manera que el cirujano que trata la patología venosa ulcerada esté al tanto de todas estas ocurrencias ya que influirá en la terapéutica de la úlcera de miembros inferiores. El objetivo de este trabajo fue conocer los resultados del tratamiento quirúrgico recibido por pacientes con úlcera de origen venoso de los miembros inferiores operados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins en el período comprendido entre 1986-1996.
Material y Métodos El presente trabajo se ha realizado sobre la base de la revisión y posterior procesamiento de los datos contenidos en 256 historias clínicas de pacientes con patología venosa y tratados quirúrgicamente por úlcera de origen venoso de miembros inferiores, registrados en el archivo central del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins entre los años 1986-1996. No se consideraron en este trabajo las historias clínicas de pacientes que registraban el padecimiento de otra enfermedad concomitante: trastornos de coagulación, tuberculosis, diabetes mellitus, desnutrición, insuficiencia renal. Este estudio es de tipo descriptivo retrospectivo, y la recolección de la información se realizó mediante el uso de planillones ad hoc en los cuales se registraron los siguientes datos: edad, sexo, antecedentes de várices, tiempo de enfermedad, modo de inicio, localización, sintomatología, tratamientos recibidos anteriormente, realización de flebografías, tipo de cirugías y resultados. Los grupos etáreos fueron distribuidos de acuerdo a la Regla de Sturges: 20 a 34 años, 35 a 49 años, 50 a 64 años, 65 a 80 años. Para la clasificación de la patología se tomó en cuenta lo registrado en la historia clínica sobre la presencia o ausencia de várices en los pacientes. Se consideró como tiempo de enfermedad al tiempo transcurrido desde la aparición de la lesión ulcerada y los síntomas, hasta el momento en el cual el paciente acude a consulta médica. Para los efectos de ubicación de la úlcera de origen venoso se ha considerado las siguientes regiones: 1) Región maleolar interna; 2) Región maleolar externa; y 3) Tercio medio de la pierna. Los síntomas son tipificados de acuerdo a su importancia, teniendo en cuenta la sintomatología de esta enfermedad: dolor, pesadez, edema, prurito, varicorragia, pigmentación, eczema, cansancio, o asintomático.
Según la información acerca de los tratamientos recibidos anteriormente los clasificamos en: tópico casero, médico, médico quirúrgico, ninguno. Se consideraron la presencia o ausencia del examen flebográfico. El tipo de cirugía empleado fue distribuido en las siguientes categorías: 1) Safenectomía; 2) Injerto dermoepidérmico sin cirugía venosa; 3) Ligadura de perforantes y colaterales con injerto dermoepidérmico; y 4) Safenectomía con injerto dermoepidérmico. Se consideró el resultado como bueno o malo según la desaparición o la persistencia de la úlcera.
Resultados Estudiamos un total de 256 casos de úlcera de miembros inferiores. De ellos, 144 pacientes (56,3%) eran varones y 112 (43,7%) eran mujeres. Esta patología se presentó principalmente entre los 35 y los 64 años (ver Tabla Nº 1). Un total de 172 pacientes (67%), tuvieron antecedentes de várices, de los cuales el 63,4% eran varones (Tabla N° 2).
La mayoría de pacientes se presentó con un tiempo de enfermedad de <1 a 20 años, aunque también hubo una alta proporción de pacientes que vinieron con más de treinta años de enfermedad. Al parecer, las mujeres se presentaron a consulta más tempranamente que los varones (ver Tabla N° 3).
Sólo 96 pacientes (37,5%) afirmaron haber tenido un trauma como antecedente al cual atribuyen la ulceración. La mayoría de ellos (69 pacientes) eran varones (47,9%) (ver Tabla Nº 4).
Los síntomas y signos que más frecuentemente se presentan en la Tabla N° 5.
Un total de 106 pacientes recibieron atención anterior por ese motivo. En ellos, el tratamiento fue médico en 46 casos (43,4%), médico-quirúrgico 28 casos (26,4%), tópico casero 16 casos (15,1%). Sin embargo, 16 pacientes (15,1%) no recibieron tratamiento alguno. En cuanto al manejo de la úlcera, el abordaje más utilizado fue la safenectomía acompañada de injerto dermoepidérmico (80 casos) seguido del injerto dermoepidérmico solo (76 casos). Sin embargo, los mejores resultados se obtuvieron con la ligadura de la perforante y la colateral seguida de injerto dermoepidérmico (82,3%), y con la safenectomía acompañada de injerto dermoepidérmico (80%) (ver Tabla Nº 6).
El injerto dermoepidérmico solo, tuvo la más alta frecuencia de fracasos o evoluciones tórpidas (49 casos de 76; 64,5%). La ligadura de la perforante y la colateral seguida de injerto dermoepidérmico tiene la más baja frecuencia de fracaso o evolución tórpida (8,3% del total), y parece tener especialmente mejores resultados en las úlceras de maleolo interno (mala evolución en el 3,7% de úlceras de maleolo externo) (ver Tabla Nº 7).
Discusión En nuestro estudio, el 56,3% de pacientes del sexo masculino presentó úlcera de origen venoso en los miembros inferiores. Nos llama la atención este resultado, ya que Martorell (2) con 62%, Villavicencio (8) con 55,2% y Lapertosa (11) con 51%, presentan un mayor porcentaje en el sexo femenino. Es posible que los factores inherentes al quehacer de un paciente de sexo masculino (microtraumatismos, calidad de trabajo, estilos de vida y otros) hallan determinado estos hallazgos en el presente trabajo. De otro lado, es corriente observar que el paciente de sexo masculino presta menor importancia a los síntomas que pueda presentar por una enfermedad que lo aqueje, permitiendo que una tromboflebitis, probablemente, evolucione con inadecuado control hacia la complicación ulcerosa. La menor importancia de la apariencia estética por parte del paciente masculino sería otro factor de evolución crónica.
El mayor porcentaje de pacientes que presentaron esta enfermedad estuvo comprendido entre las edades de 35-64 años (71,1%) que es muy similar a los grupos etáreos presentados por otros autores: Mori (7) 32-60 años, Lapertosa (11) 35-70 años, Villavicencio (8) 28-68 años. Como puede apreciarse, dichos rangos de edad corresponden a la época de mayor productividad de la población. El 67,2% de pacientes tenían antecedentes de enfermedad varicosa, y como tal pudiera considerarse que todos estos casos corresponden a úlceras varicosas. Los datos consignados en las historias clínicas no nos permiten aseveraciones en cuanto a la evolución de la enfermedad varicosa ni de las conductas terapéuticas recibidas. Otros autores también han encontrado valores similares en cuanto a antecedentes de enfermedad varicosa: Kira (1) 62,4%, Villavicencio (8) 71% y Shami (18) 68,5%. Del grupo restante (42,8%) que no presenta antecedentes de enfermedad varicosa, consideramos que se trata de úlceras posflebíticas ya que muchas veces el proceso tromboflebítico actúa solapadamente y viene a descubrirse cuando presenta la complicación ulcerosa (8). La aparición de una herida en la pierna, sea sobre una várice o no, ha hecho que el 17,2% de pacientes de ambos sexos concurra al médico antes del año de aparición espontánea de la herida. El 26,9% lo hizo entre 1-10 años. El mayor porcentaje (38,8%) de pacientes que concurrieron a tratamiento hospitalario está dado por aquellos que han sufrido la enfermedad por más de 30 años. Esto es similar a lo encontrado por Mori (7), cuyo mayor porcentaje de pacientes tiene un tiempo de enfermedad mayor de 30 años (32,3%). Estos hechos nos llevan a considerar que los pacientes en nuestra serie no dieron la debida importancia a la aparición y desarrollo de este tipo de patología, y que recurren a tratamientos no idóneos, lo que demora su concurrencia al cirujano y aumenta el peligro de padecer complicaciones. Encontramos que el 62,2% de pacientes de ambos sexos no relacionan ningún proceso traumático con la aparición de su úlcera. Dicho hallazgo no se diferencia de los de otros autores: Kira (1) con 68%, Villavicencio (8) con 65,4%, Carpentero (19) con 67,8%. Probablemente la hipertensión venosa condiciona diapedesis de elementos formes al tegumento que rodea una vena posflebítica, lo cual crea tal estado de minusvalía vascular y tisular en la zona afectada que disminuye la resistencia de la piel facilitando la aparición de la úlcera. Por lo tanto, la aparición de una herida no necesariamente requiere de un trauma que la produzca (4,5). Por otro lado, un 37,5% responsabiliza a un traumatismo, por lo general leve, como causante de la aparición de la ulceración, similar a lo encontrado por Deleveaux (20) con 40% y Kira (1) con 32%. Esto se sustenta en la acción del trauma sobre una piel congestionada y pobremente nutrida que puede iniciar la necrosis o producir pérdida de sustancia dermoepidérmica, lo cual en su evolución origina dicha lesión ulcerosa, sobre una piel cuyo poder de cicatrización está disminuido (11,19). Entre los síntomas más frecuentemente mencionados tenemos: dolor en 76,6% de casos, seguido de prurito (28,9%), hiperpigmentación (22,7%) y edema (22,3%). Estos resultados son similares a los presentados por Mori (7), Kira (8), Sánchez (20) y Etcheverry (21). Los síntomas y los signos se deben a los cambios que genera la hipertensión venosa ortostática (1,17,19). El edema, el cansancio y la pesadez fueron los síntomas referidos por los pacientes con úlceras posflebíticas, mas no por los que tenían várices simples. Es importante anotar que el edema es un síntoma y signo trascendental. Es de inicio distal, maleolar, blando que deja fóvea, se reduce fácilmente con reposo, elevación del miembro y compresión elástica. En su evolución el paciente manifiesta pesadez y cansancio íntimamente relacionadas a alteraciones tisulares (aumento de productos del catabolismo celular no eliminados) (9,10,11). Se encontró dolor, pigmentación, eczema y varicorragia en ambos casos. También notamos que hay un 4,9% de pacientes asintomáticos, lo que coincide con Mori (7) 7,2%. Esto difiere de lo encontrado por Torrejón (17) 18,45%, y Kira (1) con 12,4%. El mayor porcentaje (43,4%) de pacientes ha tenido tratamiento médico (tónicos venosos, antiinflamatorios, vendajes, botas de Unna, etc.) y un 26,4% concurre por recidiva después de un tratamiento médico quirúrgico. Esto indica que el tratamiento quirúrgico de un paciente con enfermedad venosa y con úlcera de la pierna requiere una somera investigación de las causas y el estado de la circulación venosa, arterial y linfática (al momento de la consulta). Estos aspectos son frecuentemente olvidados en nuestro medio, pero son indispensables para un tratamiento adecuado, lo cual puede determinar este alto porcentaje de recidiva en el tratamiento quirúrgico de la úlcera de origen venoso en miembros inferiores. El porcentaje de los pacientes que utilizan tratamiento casero y los que no reciben tratamiento es 15,1% cada uno, con un total de 30,2%. Entre nosotros, el tratamiento casero está muy difundido y se utilizan infusiones de plantas (llantén, manzanilla, matico) o aplicación de hojas de algunos vegetales como sábila o coca, lo cual da lugar a complicaciones muchas veces serias. El aspecto que presenta una úlcera de origen venoso es variable en cuanto a sus características. Esto tiene que ver con muchos factores como: tiempo de evolución, cuidados anteriores y/o tratamientos recibidos, gravedad de la flebopatía de base, etc. Así, el aspecto del fondo de la úlcera venosa puede ser liso o irregular, rojizo o atónico; puede tener papila de granulación, restos de tejidos necrosados o secreción serosanguinolenta, cuyos bordes son indurados. La úlcera varicosa generalmente es pequeña, de bordes ligeramente indurados y tiene la característica de estar localizada sobre un trayecto varicoso. Con el reposo y la aplicación de sustancias asépticas (solución de ácido acético, solución Dakin Carrell, etc.) generalmente se combate la infección superficial y asistimos a la mejoría visible de su aspecto. Generalmente, la mejoría se observa al 4 – 5to día de empezado el tratamiento tópico y es preferible esperar que la infección focal haya desaparecido para enfocar el tratamiento quirúrgico. Si por el contrario, pese a utilizarse las medidas anteriormente descritas, los bordes de la ulceración no mejoran y el lecho demora en limpiarse, es necesario realizar una biopsia del borde ulceroso para aclarar su etiología (8). De los 256 casos de procesos ulcerosos de origen venosos en miembros inferiores que fueron operados por técnicas diferentes, sólo el 54,3% fue sometido a estudios flebográficos previos. Esto en contraste con lo mostrado por Kira (1) con 82% y Doria (22) con 78%. Cabe mencionar que es recomendable que un paciente con úlcera venosa crónica en miembros inferiores deba ser sometido a una evaluación integral, y muy en particular del sistema venoso profundo y superficial con los medios de que actualmente se dispone. Dentro de ellos el estudio flebográfico es de mucha importancia (1,2,6,8,22). Se debe constatar el estado de la circulación arterial y linfática con exámenes de ayuda, incluidos la arteriografía y linfografía, si fueran necesarios, ya que el sistema circulatorio (arterial, venoso y linfático) juega un papel muy importante en la génesis y la persistencia de una lesión ulcerada en miembros inferiores. Debería realizarse un diagnóstico diferencial con otros tipos de lesiones ulceradas a dicho nivel. Se aprecia que la localización de la úlcera a nivel del maleolo interno ocurre en un 74,6% de los casos, seguido en frecuencia por la úlcera de tercio medio de la pierna con un 12,9%. Esto es similar a lo mencionado por Martorell (2), Villavicencio (8) y Kira (1). Desde la antigüedad se ha aceptado que la úlcera varicosa tiene localización maleolar interna cuando se refieren a úlceras por várices primarias, es decir, úlceras que se deben a una vena varicosa de la vena safena interna. Las úlceras venosas debidas a secuelas de un proceso tromboflebítico del sistema venoso profundo generalmente se presentan en el tercio medio de la pierna, donde se localizan las perforantes incompetentes (2,12) que juegan un papel importante en la génesis de las úlceras venosas. En cuanto al tratamiento, la safenectomía sola tuvo una buena evolución en el 58,2% de pacientes operados, pero con la safenectomía más injerto dermoepidérmico, el porcentaje de buena evolución se elevó al 80%. Estos resultados coinciden con los de Mori (7) que obtuvo un 62,5% de buenos resultados utilizando sólo la safenectomía. Se aprecia además que Del Aguila (6) y Torrejón (17) muestran que las úlceras cicatrizaron en un 100%, mientras que Jackobson (23) refiere un 92% de cicatrización. Estas diferencias obtenidas corresponderían a que los datos registrados son los obtenidos de las Historias Clínicas, por lo cual las técnicas empleadas son las utilizadas por diversos cirujanos de este establecimiento, pudiendo los resultados estar afectados por la diversidad de criterios tanto en el estudio como en el manejo, así como por la experiencia del cirujano, etc. En cuanto a los fracasos, el 51,1% se produjo en el grupo tratado con injerto dermoepidérmico, el 23,95% por safenectomía sola, el 16,6% por safenectomía más injerto dermoepidérmico, y el menor porcentaje (8,3%) en los tratados por ligadura de perforantes con colaterales insuficientes combinado con injerto dermoepidérmico. El 37,5% de pacientes que han tenido mala evolución representa un alto porcentaje de fracaso y esto se explica debido a que un apreciable número del total (49 pacientes) son pacientes que fueron tratados exclusivamente por injerto dermoepidérmico sin tomar en cuenta que la reparación cutánea debe ser hecha sólo después de ser resuelta la causa básica que es el problema de insuficiencia venosa. Lo más importante sería indicar no el injerto, si no la ligadura de las perforantes insuficientes, ya que si persiste la hipertensión venosa el injerto no pega o se ulcera nuevamente. Dicho tratamiento es realizado por los cirujanos plásticos, quienes deberían estar imbuidos de la condición clínica de fondo antes de emprender un tratamiento quirúrgico cosmético. Indudablemente, en el fracaso de estas técnicas concurren otros tipos de factores no inmersos en ellas como: un mal diagnóstico, concomitancia de enfermedad arterial y/o linfática, mala preparación del terreno a ser intervenido, exámenes no adecuadamente solicitados y/o interpretados, la flebografía y el examen dopler por su importancia debe saber realizarse e interpretarse, una mala técnica quirúrgica, inexperiencia del cirujano, etc.
CONCLUSIONES 1.- Todo paciente con úlcera de origen venoso de miembros inferiores debe ser profundamente estudiado para determinar si se trata de una úlcera varicosa o de una úlcera venosa por otra causa. 2.- En el presente estudio, la úlcera de origen venoso de miembros inferiores no mostró predominancia significativa entre los sexos masculino y femenino. 3.- La presencia de úlcera cutánea en la región maleolar interna debe ser considerada como úlcera de origen venoso teniendo en cuenta la prevalencia de esta localización. 4.- La ligadura de las venas perforantes insuficientes y las colaterales asociada al injerto dermoepidérmico, es una buena alternativa quirúrgica para pacientes con úlcera de origen venoso de miembros inferiores. 5.- La simple colocación de injerto dermoepidérmico sin corregir los trastornos vasculares de fondo fue la causa de fracaso más importante en un grupo significativo de pacientes.
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