INTRODUCCIÓN El glaucoma es una de las causas más frecuentes de déficit visual en adultos, siendo el curso clínico progresivo e inicialmente asintomático. En esta última característica radica su importancia, pues muchos pacientes acuden por atención médica en estadios avanzados de la enfermedad, cuando la pérdida visual ha alcanzado niveles de irrecuperabilidad (1,2). El glaucoma constituye la segunda causa de ceguera en los Estados Unidos (3) y es motivo frecuente de consulta oftalmológica por ser una enfermedad crónica que ocasiona deterioro en la calidad de vida del paciente, afectando su productividad por los años-ciego perdidos y por el alto costo del tratamiento (4). Clásicamente, el glaucoma se relaciona con niveles elevados de la presión intraocular (PIO), por lo que este factor ha sido enfatizado aisladamente en algunas investigaciones nacionales (5-7). Sin embargo, en la actualidad se considera que la detección de glaucoma en campañas de salud pública basada únicamente en la determinación de una presión intraocular elevada no sería suficientemente confiable (4,5). El objetivo de esta investigación fue descubrir en una población de pacientes del Hospital Central de la Policía Nacional del Perú, la distribución de los niveles de la presión intraocular y su relación con el aspecto del nervio óptico, y evaluar su importancia como indicadores en la detección de glaucoma en campañas de salud ocular. MATERIAL Y MÉTODOS Durante el período comprendido entre diciembre de 1995 y mayo de 1996 se evaluó 725 pacientes de ambos sexos entre 7 y 99 años de edad que residían en diferentes distritos de Lima y de toda condición socioeconómica, que acudían al Consultorio Externo de Oftalmología del Hospital Central de la Policía Nacional del Perú. Los pacientes en su mayoría eran amétropes que acudían para un examen de refracción. No participaron pacientes con patología ocular inflamatoria. Procedimiento Se siguió un protocolo que incluyó filiación con inclusión de edad, sexo, raza, procedencia, antecedentes de diagnóstico y tratamiento de glaucoma e historia familiar. En el examen oftalmológico se evaluó: agudeza visual, examen del segmento anterior, gonioscopía, fondo de ojo por oftalmoscopía directa, campos visuales y retinografía bidimensional a colores del nervio óptico. Se empleó un Neumotonómetro Topcon Mod. CT-20, previamente calibrado, para la determinación de la presión intraocular, entre las 08:00 h y las 13:00 h. Con el paciente sentado y sin colocación de anestesia tópica, se realizó la tonometría, en primer lugar en el ojo derecho (OD) y luego en el ojo izquierdo (OI). Se obtuvo 3 determinaciones por cada ojo y se calculó un primer promedio de la PIO. Inmediatamente se realizó el fondo de ojo sin conocer el resultado tonométrico. Si el aspecto de la papila era sospechoso de glaucoma se tomaba una retinografía bidimensional del nervio óptico haciendo uso de una cámara retinal Opcon RC-50f y película Kodak Ektachrome 100®. Posteriormente, las fotografías eran examinadas en busca de características de glaucoma. A los pacientes que presentaban el primer promedio de PIO mayor o igual a 22 mmHg y/o papila sospechosa de glaucoma, se les determinaba nuevamente la PIO después de 7 días obteniéndose un segundo promedio de la PIO de ambos ojos. La semisuma de ambos valores proporcionó un valor final para la PIO. Si esta cifra era mayor o igual a 22 mmHg, era considerada como Hipertensión Ocular (HTO). A todos los pacientes que presentaron HTO y/o papila sospechosa se les realizó un campo visual con un Perímetro manual MK-70ST. Posteriormente se realizaba el examen del segmento anterior con Lampara de Hendidura y Gonioscopía (Fig. N° 1).
Criterios Diagnósticos Se determinó el diagnóstico de glaucoma si el paciente presentaba por lo menos 2 de las 3 características siguientes:
El glaucoma de tensión normal se definió por la presencia de los criterios 1 y 3 (1,4,8,9). RESULTADOS De los 725 pacientes evaluados, se excluyó 114 individuos que presentaron los siguientes diagnósticos, entre otros: 26 cataratas, 10 leucomas, 6 pterigion invasivos, 2 desprendimientos de retina, 4 hialosis asteroideas que no tenían antecedentes de glaucoma, 1 obstrucción de la vena central de la retina, otros diagnósticos: 6. No completaron el protocolo: 6 pacientes. Se evaluó finalmente 1 222 ojos correspondientes a 611 pacientes. Pertenecieron al sexo masculino 175 (28,64%) y 436 (71,35%) al femenino. La distribución etárea de la población fue la siguiente: entre 7-14 años, 9 (1,47%); 15-30 años, 79 (12,93%); 31-45 años, 133 (21,77%); 46-60 años, 208 (34%); y mayores de 60 años, 182 (29,79%) (Tabla N° 1). El 99,1% de los pacientes correspondieron a raza mestiza. Tabla N° 1.- Distribución de pacientes según edad y sexo.
El 98,7% de los pacientes procedían de diferentes distritos de Lima, y 1,3% (8 pacientes) procedían de fuera de Lima.
En el ojo derecho: La mayor frecuencia se encuentra en los grupos de 16-18 mmHg (30,93%) y de 19-21 mmHg (29,3%) (Figura N° 2).
En el ojo izquierdo: El mayor porcentaje se encuentra en los
grupos de 16-18 mmHg (30,93%) y de 19-21 mmHg (27,82%) (Figura N° 3).
Relación entre la Presión Intraocular y el Sexo Sexo Masculino: La PIOOD fue de 17,366 ± 3,396 mmHg y la PIOOI fue de 17,589 ± 3,487 mmHg. Sexo Femenino: La PIOOD fue de 17,447 ± 3,609 mmHg y la
PIOOI fue de 17,339 ± 3,506 mmHg. Distribución de la Relación Copa/Disco Sexo Masculino: La relación copa/disco en el ojo derecho fue de 0,254 ± 0,097 y en el ojo izquierdo de 0,253 ± 0,096 (Fig. 4 y 5).
Sexo Femenino: La relación copa/disco en el ojo derecho fue de 0,239 ± 0,112 y en el ojo izquierdo de 0,236 ± 0,103. Se observa que no existe diferencia significativa entre ambos sexos. Relación entre la Relación Copa/Disco y la Edad El análisis de correlación y regresión para p = 0,05 demuestra que existe una relación directa y estadísticamente significativa que se cumple con la población total y el sexo por separado. Relación entre la PIo y la Relación Copa/Disco El análisis de correlación y regresión para p = 0,05 demuestra que ambas variables están relacionadas directamente y en forma significativa cuando se evalúa a la población total. Casuística de Glaucoma, Hipertensión Ocular y Excavación Pseudoglaucomatosa del Disco Se encontró 12 pacientes con glaucoma: 6 con compromiso de ambos ojos y 6 unilaterales. Si los clasificamos por el grado de hipertensión ocular, se halló 9 pacientes con PIO mayor o igual a 22 mmHg y 3 casos de glaucoma a tensión normal. Se obtuvo una casuística de 1,96% de pacientes con glaucoma crónico; de ellos, como se mencionó antes, la tercera parte corresponde a glaucomas con PIO menor o igual a 21 mmHg. Presentaron hipertensión ocular 75 pacientes (12,27%), de los cuales presentaron HTOOD: 23 (3,766%), HTOOI: 26 (4,25%) e HTOAO: 26 (4,25%). Se halló 41 pacientes con excavación pseudo-glaucomatosa del disco (6,71%), de los cuales fueron sólo del ojo derecho: 5 (0,82%), del ojo izquierdo: 5 (0,82%), y de ambos ojos: 31 (5,07%). DISCUSIÓN El predominio del sexo femenino y la menor proporción de pacientes entre 31 y 45 años de edad puede explicarse por el horario matutino establecido para la detección de los casos, que correspondió con el horario laborable. El significado clínico de las variaciones diurnas de la presión intraocular señala que la tonometría en las mañanas sería la más representativa (4,9,10). A diferencia de investigaciones anteriores que emplearon el tonómetro de aplanación de Goldmann o el de indentación de Schiotz (6,7,8,12), en este estudio se utilizó el Neumotonómetro, que tiene la ventaja de ser un método no invasivo, habiéndose demostrado que los valores obtenidos son equivalentes al compararlos con los del tonómetro de aplanación de Goldmann. La distribución de los valores de la PIO es muy similar a la de otras investigaciones y los promedios de presión intraocular (PIOOD: 17,424 mmHg y PIOOI: 17,533 mmHg) comparables a estudios nacionales (6,7). No se encontró diferencia entre las presiones oculares de ambos ojos, lo que coincide con lo descrito por Leske (3) y Klein (13). Si bien existe una tendencia al aumento de la presión intraocular con la edad, no se demuestra que ésta tenga una relación significativa, a diferencia de lo descrito por Leske (3). La relación entre la RCD y la edad fue estadísticamente significativa, así como la relación entre la RCD y la PIO: lo que coincide con lo descrito por Shields (1) y la AAO (14). La casuística de glaucoma fue de 1,96% (casos recién diagnosticados), similar a las reportadas por Wong 1,48% (6), Oyola 1,15% (7) y Rosas 2,8% (8). Klein (13) refiere 2,1% en estudios de prevalencia. Cabe resaltar que la tercera parte de los casos de glaucoma se registró con niveles de PIO menores o iguales a 21mmHg, estos resultados son comparables a los referidos por Leske (3), quien señala que entre la sexta parte y la mitad de casos de glaucoma crónico cursan con PIO < 22 mmHg. Sorprende la elevada frecuencia de HTO obtenida, que fue 12,27% (casos unilaterales y bilaterales), mucho mayor que la señalada por la AAO (14) de 4 a 7%, Wong reportó 5,06% (6), Oyola 1,74% (7) y Rosas 1,81% (8). Esto podría deberse a que la tonometría fue determinada en las mañanas, horas en que la PIO puede alcanzar sus valores más altos (1,9,10,14). Sólo un 6% de la población normal en los EE.UU. tiene una RCD mayor o igual a 0,5 (14). En comparación a nuestro resultado, consideran que la evaluación del aspecto del nervio óptico es un parámetro difícil de evaluar incluso entre observadores expertos (15,16), además que el registro de la RCD difiere si el método empleado ha sido la oftalmoscopía directa o fotografías esteroscópicas (1). Se ha postulado que el rastreo público de glaucoma basado exclusivamente en el aspecto del nervio óptico resultaría más práctico y eficaz que la tonometría (1,4), incluso se sugiere un nuevo método en la clasificación del glaucoma basado en la apariencia del disco óptico (17). El hallazgo de hemorragia de la papila ha sido muy frecuente en este estudio. La tonometría ocular tuvo una sensibilidad regular del 75%, lo que concuerda con Shields (1), quien reporta entre 50 y 70%; encontramos una especificidad de 84,47%. Estos dos indicadores revelan que si determinamos la presión intraocular solamente, no se diagnosticarían un 25% de casos de glaucoma. Además, como existen casos falsos positivos, un porcentaje de la población que no tiene la enfermedad deberá someterse erróneamente a un costoso tratamiento. Asimismo, la evaluación del aspecto del nervio óptico tiene una sensibilidad del 75% y especificidad del 93%. Si empleamos ambos parámetros mejoraremos la sensibilidad y especificidad de los programas de rastreo de glaucoma. El campo visual es otro criterio importante que complementa la investigación, pero requiere una infraestructura de alto costo, una gran inversión de tiempo y un alto grado de colaboración por parte del paciente. CONCLUSIONES 1.- La detección de glaucoma en campañas públicas de salud ocular basadas exclusivamente en la búsqueda de valores altos de presión intraocular no es confiable. Si evaluamos además el aspecto del nervio óptico, que es un procedimiento rápido y de bajo costo, se mejora la sensibilidad y especificidad de los programas de rastreo de glaucoma. 2.- Alrededor del 25% de pacientes con glaucoma de presión normal no serían detectados en campañas de detección que emplean exclusivamente la tonometría ocular. 3.- La distribución de la presión intraocular y la relación copa/disco entre ambos ojos y sexos es similar. 4.- A mayor edad existe un incremento significativo de la relación copa/disco. 5.- A mayor presión intraocular existe un incremento significativo de la relación copa/disco. 6.- La frecuencia de pacientes con hipertensión intraocular es mayor que la reportada en la literatura. 7.- La casuística de glaucoma crónico (1,96%) y de pacientes con excavación pseudoglaucomatosa del disco (6,71%) es comparable a la de otras investigaciones.
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