Apendicectomías Laparoscópicas en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión - Callao Martín Taboada, Carlos Valdivia, Carlos Huayhualla, César Mostacero, César Orrego
Se describe la experiencia temprana del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao, en el tratamiento de la apendicitis aguda por abordaje videolaparoscópico, entre enero y diciembre de 1997. De 35 pacientes operados, veinte (57,1%) fueron varones. El promedio global de edad fue 23,8 años (rango 10-47), en 10 de ellos (28,5%) el cuadro apendicular estaba complicado. En el 14,2% (5 pacientes) hubieron complicaciones intraoperatorias menores, todas sin alteración de los resultados finales. Tres pacientes presentaron infección en el sitio del trócar. No hubieron reoperaciones. El promedio de hospitalización fue 2 días en los no complicados y 7 en los complicados. Un paciente falleció por problemas posquirúrgicos. Se describe la técnica utilizada y se hace una revisión acerca de ella. Palabras Claves: Apendicectomía, peritoneoscopía, apendicitis, complicaciones postoperatorias, técnicas quirúrgicas.
Laparoscopic appendectomy at the Hospital Nacional Daniel A. Carrion - Callao SUMMARY Our initial experience with laparoscopic appendectomy in the management of patients with acute appendicitis at the Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion, between January 1997 and December 1997, is reported. A total of 35 laparoscopic procedures, were performed. The median age was 23,8 years (range, 10 to 47 years) with 57,1% males (n = 20) and 42,9% females (n = 15). 10 patients (28,5%) had perforated appendicitis; 5 patients (14,2%) had minor intraoperative complications, none of them modified final results. Trochar wound infection was present in three patients. The median postoperative length of stay was 2 days for non complicated and 7 days for complicated patients. Length of time for the procedure was, in most of cases, adequate. Keywords: Appendectomy; surgery, laparoscopic; appendicitis; postoperative; complications; surgery, operative. INTRODUCCIÓN El manejo de la patología quirúrgica ha cambiado mucho en los últimos años con el advenimiento del abordaje laparoscópico, mejorando aspectos importantes en los resultados. La menor agresión al paciente y la factibilidad y seguridad de realizar este tipo de operaciones, conllevaría a una recuperación y regreso a las actividades normales en forma precoz a pacientes que lo necesitan, ya que nuestro hospital atiende a personas que no poseen ningún tipo de seguro de salud. El tratamiento de la apendicitis aguda representa uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados en todo el mundo. Es interesante anotar que la primera apendicectomía laparoscópica (AL) fue realizada en 1983, 5 años antes de la primera colecistectomía laparoscópica; pero no fue sino hasta la completa introducción de la colecistectomía laparoscópica, cuando el interés avanzó hacia el abordaje mínimamente invasivo del abdomen agudo quirúrgico (1-7). Se ha demostrado que este procedimiento sigue siendo de gran utilidad en pacientes con dolor abdominal de origen no determinado que requieren una exploración abdominal (8), así como en pacientes con apendicitis perforadas con o sin abscesos (9,10). Además, la videolaparoscopía de gran resolución ha desarrollado la apendicectomía laparoscópica hasta llevarla a ser un procedimiento elegante, confiable y fácil de ejecutar(11-19). En la mayoría de los casos se puede completar dentro de un tiempo operatorio razonable. Sin embargo, las críticas a este procedimiento se basan en que no existe un ahorro significativo en el costo, y que hay una mejora escasa en la recuperación del paciente (1, 20-24). Sus indicaciones incluyen a todos los pacientes con sospecha de tener una apendicitis aguda complicada o no, o con diagnóstico incierto y dolor en cuadrante inferior derecho. Uno de los principales puntos a recordar es que el cirujano, para realizar una cirugía laparoscópica, debe ceñirse a los mismos principios de la cirugía abierta (25-28). La indicación para cirugía en cualquier tipo de entidad no debería variar significativamente debido al uso de un abordaje mínimamente invasivo. Las ventajas y desventajas se muestran en el Cuadro N° 1. En cuanto a las complicaciones, cualquiera de las asociadas con la apendicectomía abierta pueden acaecer después de una apendicectomía laparoscópica. La infección de la herida, la formación de abscesos y fístulas, y la obstrucción de intestino delgado son las más frecuentemente descritas (3,5,9,20,21,23,29-33). La infección de herida operatoria parece ser sustancialmente menor que en cirugía abierta (1-4% frente a 8,5%, respectivamente). La ejecución de una AL conlleva a riesgos propios de este abordaje como son la injuria de los vasos epigástricos durante la inserción del trócar, la injuria relacionada con una inapropiada instrumentación y las limitaciones inherentes de la cirugía videodirigida. Nuestro objetivo fue describir la experiencia temprana del Hospital Nacional D. A. Carrión en la realización de apendicectomías laparoscópicas, con énfasis en la técnica quirúrgica utilizada, los hallazgos encontrados y las complicaciones presentadas. Además, por ser un tema de reciente ingreso en nuestro medio, existen escasos reportes nacionales acerca del tema (13). Esperamos con este trabajo ayudar a la difusión del tratamiento laparoscópico de la apendicitis aguda en nuestro medio. Cuadro Nº 1.- Ventajas y desventajas de la apendicectomía laparoscópica.
METODOLOGÍA Y DISEÑO Estudio de tipo descriptivo y retrospectivo que cubre un período de 12 meses de apendicectomías laparoscópicas en el Servicio de Cirugía y Emergencia del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Callao. El universo consistió en todos los pacientes adultos admitidos en la emergencia con diagnóstico clínico de apendicitis aguda, y que cumplan con nuestros criterios: 1) edad mayor de 14 años; y 2) no presentar contraindicaciones para ser sometidos a anestesia general. Los datos fueron recolectados en formatos especiales en los que se tomaron en cuenta: edad, sexo, tiempo de evolución, diagnóstico preoperatorio y posoperatorio, hallazgos y tiempo operatorio, complicaciones intra y posoperatorias, y estancia hospitalaria posoperatoria. Así mismo se revisaron los videos de todas las operaciones. Los materiales para realizar la operación se señalan en la Tabla 1.
Tipo de anestesia: General inhalatoria. Protocolo quirúrgico:
Técnica operatoria - apendicectomía videolaparoscópica Los tiempos operatorios serán descritos
aquí en detalle, divididos así:
Abordaje Colocación de la Aguja de Verres Ésta se realiza mediante una primera incisión de 10-12 mm efectuada a nivel umbilical en sentido radiado hacia las 6 horas o inmediatamente por debajo de éste en sentido transversal. A través de esta incisión se coloca la aguja de Verres en forma perpendicular al plano de la piel, el cirujano diestro lo toma con la mano derecha mientras con la mano izquierda coge la pared abdominal elevándola hacia el cenit. El primer ayudante a su vez toma la pared abdominal del lado contralateral a la tomada por el cirujano, de ésta manera la aguja podrá ingresar a la cavidad abdominal sin lesionar alguna víscera.
Una variante de esta técnica consiste en coger con una pinza backhaus la aponeurosis expuesta a través de la mencionada incisión y mediante la elevación de dicha pinza se consigue movilizar la pared abdominal separándola de las vísceras y evitando así la lesión de ellas. En pacientes que han sido intervenidos anteriormente, en los que se presume presencia de adherencias, deberá realizarse una técnica abierta, es decir, el abordaje de la cavidad peritoneal en forma convencional a través de esa pequeña incisión, mediante una disección meticulosa de los planos aponeurótico y peritoneal, apertura del mismo y una vez colocado el primer trócar, colocación de un punto en jareta a fin de ocluir el espacio restante de la apertura y por ende el escape del gas a insuflar. Es importante verificar, con el método de la gota de agua, la entrada de la aguja a cavidad. Éste se realiza colocando unas cuantas gotas de agua en la aguja y evidenciando la caída espontánea de la columna líquida hacia la cavidad abdominal.
Instalación del neumoperitoneo Una vez colocada la aguja de Verres se procede a poner en funcionamiento el insuflador, teniendo cuidado en seguir las recomendaciones estándar para esta maniobra. La presión intraabdominal que señale el insuflador deberá ser menor de 5 mmHg al inicio. Empezar la insuflación con flujos bajos del orden de un litro por minuto, porque de lo contrario existe la posibilidad que aparezcan arritmias cardíacas. Una vez establecido el neumoperitoneo podemos regular el flujo a niveles más altos a fin de mantener la misma distensión, incluso cuando se pierda gas en forma importante durante la intervención. Daremos por finalizada esta etapa cuando alcancemos una presión de 14 mmHg y el abdomen se encuentre difuso, simétrico y suficientemente distendido.
Colocación de trócares La posición de trócares deberá basarse en el principio de triangulación, es decir, los sitios de entrada de los instrumentos para la mano derecha e izquierda del cirujano deberán ser la base del triángulo cuyo vértice será la zona del apéndice. La óptica deberá situarse entre los brazos, de esta manera los instrumentos pasados por sus respectivos trócares se tocarán las puntas a nivel del foco operatorio, éstos formarán un ángulo y la óptica será su bisectriz. Así, existen una serie de variantes que serán comentadas a continuación: T1
T2
La desventaja consiste en las dificultades técnicas debido a la proximidad de la funda del trócar con el apéndice cecal.
T3 Puede ser de 5 ó 10 mm y su posición también puede variar dependiendo de la posición de los otros trócares a fin de lograr la triangulación adecuada; así podrá estar inmediatamente por encima del pubis (con T2 en FID o Flanco derecho o línea media infraumbilical), en fosa ilíaca izquierda (con T2 en FID, flanco derecho), a nivel del extremo derecho de la implantación del vello pubiano (con T2 a nivel del extremo izquierdo de dicha implantación o en FII). T4
Diagnóstico intraoperatorio Una vez colocado el primer trócar, es posible realizar una laparoscopía diagnóstica evidenciando cada una de la áreas intraabdominales accesibles a la laparoscopía, ya sea para confirmar el diagnóstico como para ubicar otras causas del cuadro doloroso, así podremos observar, en caso de una mujer, el útero y sus anexos, la vesícula biliar, el intestino grueso y delgado, etc. Se explora el abdomen, en su totalidad, con atención cuidadosa en la pelvis, sobretodo si se trata de una paciente mujer. Los síntomas indirectos de apendicitis aguda consisten en adherencias del epiplon en la región apendicular, inflamación cecal o presencia de líquido turbio en la pelvis. Los signos directos de inflamación apendicular incipiente consisten en aumento de la inyección vascular de la serosa y engrosamiento de la pared, que puede ser muy sutil a la inspección visual. Así mismo, es importante aprovechar la ventaja dada por la laparoscopía que nos permite acceder a toda la cavidad peritoneal, pudiendo así examinar cada uno de los cuadrantes abdominales a fin de determinar la existencia o concomitancia de otra patología. Tratamiento del meso-apéndice Colocación de nudo intracorpóreo, de costo bajísmo, utiliza una seda 2/0 de aproximadamente 15 a 20 cm de longitud, la cual es pasada a través de una abertura realizada en el meso adyacente a la base apendicular; se realiza un nudo intracorpóreo con un par de pinzas de tracción laparoscópicas. Para realizar este procedimiento se requiere tener cierto entrenamiento en la confección de nudos dentro de la cavidad peritoneal. Colocación de nudo extracorpóreo, de bajo costo al igual que el anterior, el procedimiento es el mismo, salvo que se necesita un instrumento llamado bajanudos, que vendría a ser la proyección del dedo del cirujano a fin de realizar la contra tracción de uno de los cabos del nudo; la desventaja sería la posibilidad de desgarrar el meso debido a la manipulación durante el ajuste del nudo. Electrocoagulación con electrodo monopolar, deberá realizarse inmediatamente antes que se una el meso al apéndice ya que ahí se encuentran los vasos de pequeño calibre, ramas terminales de la arteria apendicular, capaces de ser coagulada en forma segura por este tipo de electrodo; de lo contrario, si el cirujano coagula por fuera de esta unión corre el peligro de actuar sobre ramas apendiculares más grandes o por la misma arteria principal, la cual tiene mayor presión y sobre la cual sería riesgoso la utilización del monopolar. Electrocoagulación bipolar, teóricamente vendría a ser la de elección, ya que la potencia de su coagulación nos asegura una buena hemostasia sobre la arteria apendicular y sus ramas. La desventaja sería la de contar con este tipo de instrumental cuyo precio es elevado. Autosutura, sumamente caro el realizar un disparo con algún tipo de dispositivo de autosutura, para un procedimiento que tiene varias alternativas de menor costo e igual seguridad.
Tratamiento de la base apendicular La base apendicular, al igual que el
meso, tiene varias alternativas para su tratamiento.
Exéresis de la pieza operatoria La salida de la pieza operatoria se
realiza generalmente por el sitio donde se introdujo un trócar de 10 mm. Se recomienda su
salida protegido en algún tipo de recipiente, ya sea bolsa prefabricada, guante
acondicionado para tal efecto, o un preservativo estéril.
Limpieza de la cavidad Existen varias formas de realizar estos
pasos. Uno de ellos es la aspiración como única forma de limpiar la cavidad, de los
líquidos inflamatorios o contaminados que se encuentran en forma periapendicular. En
otros casos es necesario el realizar un pequeño lavado local con suero salino. Esta forma
de actuar es la que generalmente se usa, tanto en los casos de apendicitis complicadas
como en aquellas que no lo están. Las diversas opciones para cada uno de estos pasos, se aprecian en la Figura N° 2.
Resultados
La serie presentada aquí, es la experiencia inicial realizada en el Hospital Nacional Daniel A. Carrión en el manejo de abdomen agudo quirúrgico por apendi-cectomía mediante laparoscopía guiada por video. Es importante anotar que la selección de pacientes fue resultado de la confluencia de factores tales como la disponibilidad del equipo de videolaparoscopía, disponibilidad de sala, paciente con diagnóstico o sospecha de apendicitis, etc. De allí el número relativamente pequeño de pacientes en esta serie. Así mismo, el hecho de adicionar costo por insumos de anestesia general, ha hecho que en los últimos meses usemos la vía laparoscópica sólo en aquellos pacientes en los que está indicada la anestesia general, aun si fuera realizada en forma convencional. Los pacientes fueron en su mayoría catalogados con el diagnóstico de apendicitis aguda, sólo en 5 de ellos el diagnóstico fue sospechoso (todas mujeres en edad fértil). La posición del paciente usada en todos los casos fue la decúbito dorsal con ambos miembros superiores pegados al cuerpo. Creemos que ésta es la posición más adecuada ya que permite una amplia movilidad del equipo quirúrgico. El equipo de videolaparoscopía se colocó junto a la fosa iliaca derecha del paciente. En cuanto al numero de trócares usados, en la mayoría de los casos fueron tres, uno para la óptica y los otros dos para ambas manos del cirujano; así, fue necesario que el cirujano utilizara ambas manos para la realización de esta operación. En contados casos fue necesaria la introducción de un cuarto trócar que era usado por el ayudante. La superioridad manifiesta en la exploración de la cavidad conlleva a un diagnóstico más certero en casos que no son apendicitis (3,4,34). De esta forma se pudo evidenciar con mucha facilidad la existencia o coexistencia de otra patología en algunos pacientes, sobretodo en mujeres donde es factible la realización de una exploración de los órganos pélvicos en forma rápida y segura. La mejor visibilidad es notable en los pacientes obesos y en los cuadros peritoneales (10), donde se encontró que el lavado peritoneal es realizado en forma bastante segura y bajo visión inmejorable. Así mismo, el hecho de que el agua del lavado sea manejado únicamente en la cavidad, así como su aspiración, nos hace olvidar las penurias por lo campos operatorios húmedos de la cirugía convencional. En cuanto al tiempo operatorio, éste ha disminuido conforme el equipo quirúrgico ha ido ganando experiencia (23,24,35), creemos que éste es un factor muy importante ya que el nivel de conocimientos y práctica de cada integrante del equipo, llámese cirujano, ayudante o instrumentista, es esencial en este tipo de cirugía, no sólo para llegar a buen término si no para ahorrar tiempo operatorio. En nuestra serie, la mayoría de los apéndices se encontraban en una situación anatómica bastante abordable, lo cual influyó notablemente en el tiempo operatorio. La serie presentada aquí fue realizada en un hospital del Ministerio de Salud, que con sus limitaciones, demuestra que es una cirugía que no necesita mayor complejidad en los materiales fungibles a usar. En ningún caso se uso algún tipo de material de autosutura, no se utilizaron clips. Las ligaduras fueron realizadas con seda 0 ó 2/0 con nudos realizados en forma intracorpórea o con baja nudos en forma extracorpórea, así mismo el endoloop fue una adaptación realizada con nylon, por los propios cirujanos del equipo. La bolsa usada para extraer la pieza operatoria fue hecha a base de un guante quirúrgico y en algunos casos con preservativos esterilizados. Creemos que el uso de bolsa para extraer el apéndice, cualquiera fuera su estadio, es obligatorio. La apendicectomía laparoscópica puede ser realizada probablemente en forma tan segura como por la vía convencional, y quizás con un menor número de complicaciones de herida operatoria. Así tuvimos la oportunidad de asistir a una evolución más benigna de los pacientes con cuadros de apendicitis complicadas, en los cuales los factores tales como herida operatoria amplia, dolor marcado, infección de la herida operatoria y magnitud de la misma fueron muy inferiores a las acostumbradas en cirugía abierta. La baja incidencia de complicaciones de herida operatoria reportada por muchos autores, es un factor que alienta a su uso en pacientes con cuadros peritoneales, en pacientes obesos y en pacientes con algún grado de inmunodeficiencia. Tres pacientes tuvieron fiebre que persistió por tres o más días, a todos ellos se les realizó ecografía abdominal, demostrando en uno de ellos un absceso de 3 x 4 x 4 cm. Todos fueron tratados con antibióticos, lo cual bastó para la remisión de síntomas. La terapéutica antibiótica usada para estos casos fue en base a clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y amikacina 500 mg EV cada 12 horas. Al igual que en cirugía abierta, creemos que el manejo conservador de los abscesos residuales posapendicectomía que ecográficamente son pequeños, es el método de elección. Un paciente sometido a una apendicectomía no complicada falleció en el posoperatorio, por problemas no quirúrgicos. No hubieron reoperaciones. En resumen, la experiencia acumulada en esta serie de casos, nos indica que el procedimiento laparoscópico de la apendicectomía podría estar justificado en aquellos casos en los que se requiera una menor agresión de la pared abdominal, una mejor visibilidad para una mejor exploración de la cavidad abdominal, y un menor período de recuperación posoperatoria. En estos casos, este método es ventajoso y excede con creces al costo adicional. Otro grupos que se beneficiarían de la apendicectomía laparoscópica son aquellos cuyo diagnóstico es dudoso y sería razonable realizar una exploración de la cavidad abdominal, los pacientes obesos, los trabajadores manuales, que necesitan una recuperación total y precoz a sus actividades diarias, atletas, pacientes portadores de algún tipo de patología que afecte su cicatrización y/o su inmunidad, en los cuales los beneficios de una agresión mínima de la pared abdominal sería muy ventajoso, y en portadores de apendicitis complicadas con peritonitis; quizá este último grupo sea el que saque una clara ventaja del método quirúrgico y de su rentabilidad, a diferencia de aquellos portadores de apendicitis no complicadas.
CONCLUSIONES Se realizaron 35 apendectomías videolaparoscópicas en el HNDA Carrión del Callao, 20 de las cuales fueron en pacientes varones y con edad promedio de 23,8 años. La tasa de complicaciones intraoperatorias alcanzó el 14,5%, todas fueron de poca envergadura. El tiempo operatorio promedio fue mayor en las apendicitis en estadio complicado (n = 113), que en las no complicadas (n = 77). La tasa de complicaciones posoperatorias global fue de 8,5%. En un 90% de casos se usaron tres trócares. Se necesita estudios comparativos con cirugía abierta a fin de evidenciar estadísticamente las ventajas de éste abordaje.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
