Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 1996

ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº 2 - 1996

 

Enterococcus en la Rutina del Trabajo Microbiológico

José M. Guevara D.1,2,5, Juan C. Guevara G.3, Esther Valencia2, Hércules Alcalá1, José M. Guevara G.4

RESUMEN

Objetivo.- Enterococcus ha surgido en los últimos años como una bacteria causante de infecciones intrahospitalarias de difícil tratamiento debido a la resistencia que presenta a los antimicrobianos, por esta razón se ha realizado el presente trabajo.

Metodología.- En la rutina del trabajo microbiológico se ha empleado medios selectivos para su aislamiento, métodos diferenciales para identificar la especie y su susceptibilidad a los antimicrobianos, empleando el método de disco-difusión estandarizado.

Resultados.- Entre Marzo y Noviembre de 1996 se aislaron 113 cepas de Enterococcus, procediendo el 65,4% de secreción vaginal y el resto de otras muestras tales como semen, orina, secreción faríngea, líquido ascítico, esputo, lesiones dérmicas, secreción prostática y secreción uretral. El 88,5% fueron E. faecalis y el resto E. faeccium, E. pseudoavium, E. avium, E. durans y E. raffinosus. En el antibiograma se empleó 13 antimicrobianos y 2 combinaciones con inhibidores de betalactamasa y el 97,3% de los Enterococcus fueron sensibles a la ampicilina.

Conclusión.- Los Enterococcus aislados son hasta el presente poco resistentes a la ampicilina.

Palabras clave: Infección Hospitalaria, Enterococcus, Técnicas Microbiológicas, Ampicilina.

 

Enterococcus in routinary microbiology work

Summary

In the last years, importance of Enterococcus has been increasing because it is now known as causal agent of difficult-to-treat nosocomial infections, mainly due to their antimicrobial resistance.

We identified Enterococcus strains using selective media to isolate it, differential assays for strains identification, and standarized disk-diffussion methods to assess antimicrobial susceptibility.

Between march and november 1996, 113 strains of Enterococcus were isolated, 65,4% of which come from vaginal discharges, and the remainder from seminal fluid, urine specimens, faringeal secretions, ascitid fluid, sputum, skin wounds samples, prostatic fluid and uretral fluid. E. faecalis give a total of 88,5% of isolates, followed by E. faeccium, E. pseudoavium, E. avium, E. durans y E. raffinosus. Antibiogram analysis using 13 antimicrobial single drugs and another 2 combined with betalactamase-inhibitors, showed that 97,3% of Enterococcus were ampicillin-sensitive.

We concluded that isolated Enterococcus strains show, up to now, a small resistance to ampicillin.

Key words: Cross Infection, Enterococcus, Microbiological Techniques, Ampicillin.

 

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las especies de Enterococcus son miembros importantes de la flora normal del tracto gastrointestinal, en donde se encuentran a una concentración de más de 107 organismos por gramo de heces (1,2,3). También son considerados como miembros de la flora normal del tracto genital femenino (1,3), relativamente avirulentos en individuos sanos y funcionan como oportunistas (2,3).

Aunque muchos Enterococcus pueden colonizar a humanos, sólo han sido implicados en infecciones E. faecalis, E. faecium, E. raffinosus y E. casseliflavus (4), en heridas operatorias (8), en recién nacidos (9), en transplantes de hígado (10), en semen (11).

Enterococcus spp se han convertido en importantes patógenos nosocomiales (3,5), los cuales se originarían en la flora endógena de los pacientes (1, 2, 6). Ellos son intrínsecamente resistentes a la mayoría de antibióticos y posiblemente su emergencia como causantes de infecciones en pacientes hospitalizados, se debe al amplio uso de antibióticos en forma profiláctica, los cuales no actúan sobre Enterococcus (incluyendo cefalosporinas) (1, 3, 5, 7). La terapia efectiva depende primariamente de la penicilina, ampicilina, vancomicina y aminoglucósidos (5).

La prevalencia de Enterococcus resistente a la vancomicina (VRE) se ha incrementado significativamente en los últimos años y es un problema en el mundo (2, 12); son reconocidos como un importante patógeno nosocomial (1, 5, 6, 13-17), habiéndose encontrado en una variedad de especies de Enterococcus (2) y ahora ocupa el 4to lugar entre los patógenos nosocomiales en EE.UU. (3).

Dada la importancia del Enterococcus, generada en los distintos años, decidimos poner énfasis en el aislamiento de esta bacteria en la rutina del trabajo microbiológico, sin buscar su significación clínica.

MATERIAL Y MÉTODOS

De marzo a noviembre de 1996 (8 meses), todos los especímenes (excepto heces) que llegaron para estudio microbiológico en el Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina en el Hospital A. Loayza, Laboratorio Médico C.D.G. y Laboratorio de Microbiología del Hospital Carrión, fueron cultivados para buscar Enterococcus.

Se tomó nota, además, del tipo de especímen, de la edad y sexo del paciente.

Las muestras fueron sembradas en un caldo de enriquecimiento selectivo para Streptococcus y después de incubarse por 24 h a 37º C se resembró una asada en un caldo peptonado con 6,5% de NaCl, los cuales fueron incubados por 24 ó 48 horas a 37º C y se procedió a hacer una coloración de Gram; cuando se encontró la presencia de cocos ovalados Gram positivos en cadena se procedió a purificar la cepa en Agar sangre y sembrarlas en leche descremada para guardarlas y llevarlas al Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión" en donde se realizó la diferenciación de especies y el antibiograma, utilizando el desarrollo en Agar soya tripticasa con 0,04% de telurito de potasio, metabolismo de arabinosa, manitol, rafinosa, sorbitol y el antibiograma por el método de discos-difusión estandarizado, en el cual se emplearon 13 antimicrobianos y 2 combinaciones: amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam. Para la lectura del antibiograma se empleó la tabla de la NCCLS del año 1995.

RESULTADOS

En los 8 meses de estudio se aislaron 113 cepas de Enterococcus de 11 diferentes tipos de muestras que podemos apreciar en la Tabla Nº 1, en donde observamos que la mayoría, el 65,49%, procedieron de secreción vaginal, seguido de semen con 12,39%.

Seis diferentes especies de Enterococcus fueron identificadas, siendo E. faecalis la que más se aisló; según se observa en la Tabla Nº 2.

La distribución de las especies de Enterococcus según el tipo de muestra del que fue aislado la apreciamos en la Tabla Nº 3.

En la Tabla Nº 4 podemos ver el resultado del antibiograma de las 113 cepas de Enterococcus, en donde observamos que sólo el 2,65% fueron resistentes a la ampicilina, pero uno de ellas fue sensible a las combinaciones de amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam.

El 15% fueron resistentes a la vancomicina y ningún Enterococcus fue resistente a la teicoplanina. El 7,96% fueron resistentes a la penicilina.

En el resultado del antibiograma de las 100 cepas de E. faecalis (Tabla Nº 5) el 1% fue resistente a la ampicilina, el 6% resistente a la penicilina, y el 16% resistente a la vancomicina.

Las 5 cepas de E.faecium no fueron resistentes a ampicilina, penicilina y vancomicina (Tabla Nº 6).

La cepa que resultó resistente a la ampicilina pero sensible a la combinación amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam fue E. durans aislada de secreción vaginal. Las otras dos cepas que fueron resistentes a la ampicilina y a sus combinaciones fueron un E. faecalis y un E. raffinosus.

Tabla Nº 1.- Aislamiento de Enterococcus según tipo de muestra

Tipo de Muestra

%

Secreción vaginal
Semen
Orina
Secreción faringea
Secreción uretral
Secreción prepucial
Secreción prostática
Líquido ascítico
Secreción vulvar
Esputo
Herida de piel de antebrazo
Secreción de herida de pene

74
14
12
05
01
01
01
01
01
01
01
01
65,49
12,39
10,62
4,46
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
0,88
Total 113 100,00

 

Tabla Nº 2.- Especies de Enterococcus Identificados

Especie %

E. faecalis
E. faecium
E. pseudoavium
E. durans
E. avium
E. raffinosus

100
5
3
2
2
1
88,50
4,42
2,65
1,77
1,77
0,89
Total 113 100,0

 

Tabla Nº 3.- Distribución de especies de Enterococcus por tipo de muestra del que fueron aislados

Origen Especie

Secreción vaginal


E. faecalis
E. faecium

E. avium
E. durans
E. pseudoavium
65
3
2
2
2
Semen E. faecalis
E. faecium
12
2
Orina E. faecalis
E. raffinosus
E. faecium
11
1
5
Secreción faringea E. faecalis 1
Secreción uretral E. faecalis 1
Secreción prepucial E. faecalis 1
Secreción prostática E. faecalis 1
Secreción vulvar E. faecalis 1
Esputo E. faecalis 1
Herida de piel de antebrazo E. faecalis 1
Líquido ascítico E. pseudoavium 1

 

 

Tabla Nº 4.- Resultado del antibiograma del Enterococcus sp. (número de cepas: 113)

Antimicrobiano Sensibilidad Porcentaje
resistente inter-medio sensible resistente inter-medio sensible

Ampicilina
Amoxi - clavu
Ampi - sulbac
Penicilina
Teicoplanina
TMP-SMX*
Cloranfenicol
Vancomicina
Oxacilina
Nitrofurantoína
Rifampicina
Ciprofloxacina
Doxiciclina
Eritromicina
Lincomicina

03
02
02
09
-
23
19
17
48
53
52
26
63
42
86
-
-
-
-
10
26
33
47
17
13
16
47
14
64
21
110
111
111
104
103
64
61
49
48
47
45
40
36
07
06
2,65
1,77
1,77
7,96
0,0
20,35
16,82
15,05
42,08
46,90
46,02
23,01
55,75
37,17
76,11
-
-
-
-
8,85
23,01
29,20
41,59
15,04
11,51
14,16
41,19
12,39
56,64
18,58
97,35
98,23
98,23
92,04
91,15
56,65
53,98
43,36
42,48
41,59
39,82
35,40
31,86
6,19
5,31
* TMP-SMX = trimetroprim-sulfametoxazol

 

Tabla Nº 5.- Resultado del antibiograma del  E. faecalis (número de cepas 100)

Antimicrobiano Sensibilidad Porcentaje
resistente inter-medio sensible resistente inter-medio sensible

Ampicilina
Amoxi - clavu
Ampi - sulbac
Penicilina
Teicoplanina
TMP-SMX*
Cloranfenicol
Nitrofurantoína
Oxacilina
Vancomicina
Rifampicina
Ciprofloxacina
Doxiciclina
Eritromicina
Lincomicina

01
01
01
06
-
20
14
42
43
16
46
22
57
37
78
-
-
-
-
09
23
33
12
15
43
15
45
12
57
18
99
99
99
94
91
57
53
46
42
41
39
33
31
06
04
1
1
1
6
-
20
14
42
43
16
46
22
57
37
78
-
-
-
-
9
23
33
12
15
43
15
45
12
57
18
99
99
99
94
91
57
53
46
42
41
39
33
31
6
4
* TMP-SMX = trimetroprim-sulfametoxazol

 

Tabla Nº 6.- Resultado del antibiograma del  E. faecium (número de cepas : 05)

Antimicrobiano Sensibilidad Porcentaje
resistente inter-medio sensible resistente inter-medio sensible

Ampicilina
Amoxi - clavu
Ampi - sulbac
Penicilina
Teicoplanina
Vancomicina
Cloranfenicol
TMP-SMX*
Oxacilina
Doxiciclina
Ciprofloxacina
Rifampicina
Nitrofurantoína
Lincomicina
Eritromicina

-
-
-
-
-
-
01
01
02
02
02
02
04
03
01
-
-
-
-
-
01
-
01
-
-
01
01
-
01
04
05
05
05
05
05
04
04
03
03
03
02
02
01
01
-
-
-
-
-
-
-
20
20
40
40
40
40
80
60
20
-
-
-
-
-
20
-
20
-
-
20
20
-
20
80
100
100
100
100
100
80
80
60
60
60
40
40
20
20
0
* TMP-SMX = trimetroprim-sulfametoxazol

 

 

 

 

DISCUSIÓN

Enterococcus son miembros de la flora normal del tracto gastrointestinal y del tracto genital femenino (1,2,3); sobreviven en las manos del personal del hospital y en los fomites dentro del ambiente hospitalario (2). Se han convertido en importantes patógenos nosocomiales (3,5) y sus infecciones parecen originarse en la flora endógena de los pacientes (1,2,6).

En nuestro estudio la mayoría de los aislamientos se produjeron de secreción vaginal (65,45%), en donde es considerado como miembro de la flora normal, seguido de semen (12,39%) y luego la orina (10,62%). No tuvimos aislamientos de sangre, tal vez por ser poco solicitado el hemocultivo en nuestros laboratorios.

E. faecalis es la especie más aislada de muestras clínicas, la cual identificamos en el 88,50% de las cepas, igual que en Bélgica donde se reportan el 89,4% (18). E. faecium y otras especies completan el resto de porcentaje (18), así nosotros identificamos a E. faecium en el 4,42% de las cepas y otras especies en menor cuantía.

Enterococus tiene la habilidad de adquirir genes de resistencia a través de intercambio de plasmidios o transposones de otras especies bacterianas. Además puede transmitir estos genes a otras especies, por lo que son unos patógenos importantes (19).

El fenotipo VanA induce a una alta resistencia a vancomicina y teicoplanina, y ha sido encontrado en E. faecalis, E. faecium, E. durans y E. avium. El fenotipo VanB es también inducible pero sólo confiere resistencia a vancomicina. Ambos fenotipos son codificados por cinco genes (vanH, vanA, vanX, vanR y vanS). Estos genes son transportados en un transposón de 10,9 Kb (Kilobase) denominado TN1546. Este transposón puede llevar la información genética del cromosoma al plasmidio, del plasmidio al cromosoma, de cromosoma a cromosoma o de plasmidio a plasmidio, y su origen es desconocido. Dos clases de plasmidios conjugativos ocurren comúnmente en Enterococcus y portan los genes vanA y vanB (1). El riesgo de transferir la resistencia a vancomicina al Staphylococcus es una real posibilidad y ya se ha conseguido en el laboratorio (1,5,20).

Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) se ha convertido en un importante patógeno nosocomial. En nuestros estudios, el 15% fueron resistentes a vancomicina; dicho sea de paso que en la última tabla de la NCCLS del año 1995 han variado los halos de inhibición de la vancomicina para Enterococcus, considerándose 14 mm como resistente, lo que antes era sensible, y nosotros hemos empleado esta tabla. En cambio no ha habido variación en los halos de la teicoplanina para el Enterococcus, debido a que no es usada en los EE.UU., lo cual explica que en nuestros resultados para teicoplanina hubo 0% de resistencia.

Dentro de las especies de Enterococcus, E. Faecium es el más resistente a la vancomicina (1, 3); en nuestro estudio, E. faecium tuvo 0% de resistencia a vancomicina.

Las prácticas de control de las infecciones no son uniformemente exitosas en limitar brotes de VRE. Un cambio en el empleo del antibiótico parece tener un efecto significativo cuando fallan otras medidas (27).

Enterococcus, particularmente E. faecium, ha incrementado su resistencia a los agentes antimicrobianos (21-26).

La resistencia a las penicilinas puede ser debida a una sobreproducción de proteínas fijadoras de penicilina (las cuales tienen baja afinidad por penicilinas) o a la producción de betalactamasas (20).

Se ha observado un incremento de resistencia a la ampicilina en los Enterococcus (24), sobre todo E. faecium (25), mientras que nosotros hemos encontrado una resistencia de sólo el 2,65%. Otros investigadores no detectaron producción de betalactamasas, pero para nosotros una cepa de E. durans fue resistente a la ampicilina por producción de betalactamasa ya que fue sensible a las combinaciones amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam.

Los bajos niveles de resistencia a los aminoglucósidos se atribuyen a que no penetran la pared celular del Enterococcus por lo que requieren de la presencia de un fármaco que actúe sobre ella, como ampicilina, penicilina o vancomicina (2). Altos niveles de resistencia a aminoglucósidos han sido encontrados en Enterococus (18), nosotros no pudimos estudiar la resistencia a los aminoglucósidos porque en el método del disco-difusión se emplean discos de alta concentración que no pudimos conseguir.

Enterococcus es resistente a los niveles clínicos obtenibles de clindamicina, que para la bacteria es lo mismo que lincomicina, y también es resistente a la cloxacilina o a la dicloxacilina que son lo mismo que oxacilina (28). En nuestros resultados (Tabla Nº 4), vemos que para oxacilina el 42,48% fueron sensibles y para lincomicina el 5,31%, debiendo recomendar que aunque la prueba in vitro dé como resultado sensibilidad a estos dos antibióticos, no deben usarse en el tratamiento de infecciones causadas por Enterococcus.

La susceptibilidad a trimetroprim-sulfametoxazol in vitro parece ser mejor de lo que previamente se pensaba, y tal vez debe considerarse esta combinación en el tratamiento de personas infectadas (28). El 56,64% de nuestros Enterococcus fueron sensibles a esta combinación, superando al cloranfenicol que tuvo 53,98% de cepas sensibles, el cual es escogido para el tratamiento de VRE (1).

En nuestro aislamiento sólo podemos dar significación clínica a los Enterococcus obtenidos de urocultivos, ya que en los otros especímenes podrían ser sólo colonizadores, pero que en determinadas circunstancias se pueden convertir en oportunistas, aunque su principal origen para ello es intestinal.

CONCLUSIÓN

Enterococcus se ha convertido en un importante patógeno nosocomial, por ser bacterias intrínsecamente resistentes a la mayoría de antibióticos, y están creando problemas en muchos países.

E. faecalis es la especie más frecuentemente aislada de materiales clínicos.

La resistencia de Enterococcus todavía no se aprecia entre nosotros, siendo la ampicilina el antibiótico de mejor acción in vitro.

Su presencia en la vagina no es considerada anormal, pero no se encuentra explicación de cómo es que llega a ella.

Sería interesante buscar Enterococcus en nuestras infecciones intrahospitalarias.

 

1 Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina - Hospital A. Loayza.
2 Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión", UNMSM.
3 Bachiller en Medicina, USMP.
4 Residente de Patología Clínica, Hospital Daniel A. Carrión - Callao.
5 Laboratorio Médico C.D.G.*

 

VER BIBLIOGRAFÍA