Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 1999

ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº4 - 1996

El Porvenir de la Calidad

Lic. Susana Galdos Silva

 

Agradezco la invitación a participar en un tema que sentimos está siendo asumido con la importancia y dedicación que requiere. Mejorar la calidad, en especial de la atención en salud reproductiva, es también uno de nuestros objetivos en Manuela Ramos y tenemos un especial mandato desde el proyecto de ReproSalud para contribuir con el Ministerio de Salud en mejorar la calidad en las regiones que comprende nuestro trabajo.

Por eso permítanme tocar tres ejes en esta corta exposición:
La necesidad de trabajar desde una perspectiva de género
El marco de calidad de atención y sobre la base de los algunos testimonios que nos hablan de lo que las mujeres perciben de los servicios en el ámbito nacional a partir de una investigación realizada por el Proyecto de ReproSalud en nueve regiones del país.

Interpretaciones de lo que es calidad en salud sexual y reproductiva.

Refiriéndome al primer aspecto ¨Trabajar desde una perspectiva de género para garantizar la calidad de atención en Salud Reproductiva: Si coincidimos con la idea de que la calidad está en relación con las necesidades y expectativas de una usuaria o cliente, resulta que medir la calidad significa introducirnos en el mundo subjetivo de dicha usuaria o cliente no sólo para saber que es lo que ella espera cuando concurre al servicio sino también lo que ella trae y que puede dificultar o facilitar su salud.

Y no sólo es el mundo subjetivo de quien recibe, sino también de quien da que está en juego, sobretodo cuando nos referimos a salud sexual y reproductiva que involucra valores, costumbres, miedos, tabúes. Alguien dijo políticos, religiosos y e general todo el mundo se siente con el derecho de opinar sobre una parte del cuerpo de la mujer, sobre su útero, y que opinan todos, menos ella. Los servicios y el personal de salud, muchas veces no se libran de esta idea.

Si consideramos que un punto clave de la calidad está en la interacción entre el proveedor –ra y el o la clienta no podemos dejar de lado, la propia historia personal de ambos que se deslizará a través de la consulto o del servicio. Y ambos han pasado por un proceso de socialización en el cual, a partir del sexo físico se les ha enseñado a ser varones o mujer, con roles generalmente rígidos que en extremos han significado: hombre para la calle, el mando, el poder; mujeres para la casa, para atender, para tener hijos. En Puno una campesina manifestó que su marido de dijo: si no puedes tener hijos no sirves para nada

Pero no es sólo la socialización sino también las relaciones de poder que se establecen en la pareja. Los que trabajamos en Planificación Familiar, conocemos lo que muchas mujeres dicen: ¨él no quiere que me cuide, dice que será para engañarlo¨.
Y no se trata sólo de la pareja sino también de un contexto social y cultural que sella esta socialización. Recordemos que recién el año pasado se pudo legislar que la mujer podía acceder a esterilización voluntaria sin el permiso del marido. Y que recién hace tres años tenemos una ley que pena la violencia doméstica que antes era socialmente aceptada como parte de la relación de poder del varón hacia la mujer.

Trabajar desde una perspectiva de género significa ver ese proceso de socialización y las implicancias que tiene en calidad del servicio. Por eso es que se considera que la educación de la usuaria, entendida como acceso a conocimientos, poder, autoconfianza, es un punto que por lo general no ha sido asumido por los servicios y que, sin embargo, es clave para la calidad.

Es muy difícil que una mujer, que ha sido socializada para callar y obedecer de a conocer su punto de vista o sus dudas. Y es casi imposible que negocie con su marido el uso de algún método, así como es difícil que un hombre que asume su paternidad como muestra de virilidad renuncie a aquella.

Y me refiero sólo a la perspectiva de género porque aún no aceptamos la conexión entre salud y relaciones de poder y los proceso de socialización con la misma claridad con que aceptamos las variables culturales, aunque no siempre ello se refleja en el servicio.

Con respecto al segundo aspecto: El marco de calidad de atención y sobre la base de algunos testimonios que nos hablan de lo que las mujeres perciben de los servicios en el ámbito nacional a partir de una investigación realizada por el Proyecto de ReproSalud en nueve regiones del país, debo mencionar que son 8 los elementos que se están utilizando para determinar la calidad de los servicios y de la atención. A continuación los describiremos y ofreceremos algunos testimonios de las mujeres sobre ellos:

Accesibilidad y disponibilidad. Definida en sentido físico (distancia necesaria a recorrer) así como por aspectos económicos (costos) y administrativos (horarios). La premisa esencial es que los servicios puedan ser utilizados por el mayor número posible de mujeres que los requieran, poniendo en práctica el principio de equidad que el servicio sea accesible también para aquellas mujeres que no puedan pagar. Las mujeres deberían conocer todos los servicios que están a su disposición y recibir atención y cuidados apropiados al nivel más sencillo de sus requerimientos. Esto en la práctica no parece ser así:

«Sólo va al hospital la que tiene plata, la que no, no. Por eso en mi casa nomás me atiendo. Una vez que no me he podido "enfermar" en mi casa para dar a luz, mi esposo llevó al hospital ahí me cobraron 60, 70 soles» (Conduriri, Puno)

«Aquí, casi no vamos a la posta, porque nos cobran el doble que en Ilave, aquí nos cobran 3 soles por una curación y en Ilave solo un sol» (Condiruri, Puno)

«A veces hemos estado mal y no encontramos al personal. (Otras veces), estando allí, les hemos pedido que nos atiendan y porque es de noche no nos hacen caso, ni a las 6 de la mañana tampoco. Por eso con las hierbas nos confiamos más» (Acoria, Huancavelica)

«El personal de salud cuando llevamos caballo viene, si no no quieren venir, ‘traigan a su enferma’, nos dice. Por eso llevamos en chacana (camilla hecha de palos), a veces en el camino dan a luz.»
(Yauli, Huancavelica)

Satisfacción o aceptabilidad. Se refiere a aspectos culturales en la aceptabilidad de los servicios. Incluye la dimensión subjetiva individual (psicológica) y colectiva (etnia y/o cultura) tanto del/a proveedor/a como de la usuaria. Los servicios deben resolver los problemas planteados en el motivo de la consulta y a su vez poner atención a que las usuarias/os se sientan cómodos/as y en confianza. Los/as proveedoras/es deberían alentar los derechos de las mujeres a regular su capacidad reproductiva, y orientar para las relaciones entre hombres y mujeres más justo. Los/as proveedoras/es deben reconocer los límites de la mayoría de mujeres en su habilidad para negociar el uso de anticonceptivos y otros aspectos de sus relaciones sexuales con su pareja. El consentimiento informado, basado en el conocimiento de opciones y consecuencias, es indispensable para alcanzar calidad en la atención. Lamentablemente no siempre se cumple:

«Fui al hospital porque mi hijo se había muerto en el estómago, lloraba con el dolor porque no podía dar a luz. Las señoritas me decían ¡cállese¡ a qué vienen entonces, por qué no se quedó en su casa. Perdí el conocimiento y cuando desperté me estaban lavando con agua fría, me apretaban fuerte el estómago diciendo que se había quedado sangre coagulada, sin respetar que la llaga de la matriz estaba abierta»

«En el Hospital no nos dan mates calientes ni caldo, hay que esperar la hora de la comida. En nuestras casas estando con dolores, nos sirven el mate y caldo calientito, eso nos ayuda porque nos calienta el cuerpo, mientras que en el hospital nos enfriamos y nos volvemos enfermizas»

«No nos gusta que nos atienda un hombre, porque ellos después hablan con otros hombres. No es dable que nos vean nuestras partes»

Competencia técnica. Es la destreza técnica en la provisión de tratamientos seguros y adecuados y la disminución de riesgos de daños o yatrogenias, enfatizando en higiene y asepsia. Las mujeres perciben la falta de competencia técnica y a menudo se quejan de las practicantes:

«Tres veces ya han hecho papanicolau y nunca nos dan los resultados Esas deben ser practicantes que vienen a jugar y a mirar nuestra joyita (vulva)»
(Campo Verde, Ucayali)

Insumos esenciales, equipamiento. Si bien es cierto que, en los últimos años se ha hecho una gran inversión en mejorar la infraestructura, el equipamiento y la logística siguen siendo deficientes. Los establecimientos de salud requieren equipamiento esencial, insumos y medicación para la atención de la salud sexual y reproductiva según las normas y estándares de la OPS. En los sectores de bajos ingresos, y especialmente en el ámbito rural, esto es más un ideal que una realidad:

«Aquí existe una posta de salud, pero no atienden casos de salud reproductiva, la posta no está implementada, con el tiempo quizás ya»

(Campo Verde, Ucayali)

«Voy (a la posta) solamente para que me apliquen inyecciones. Yo llego, pido remedios que conozco: ‘ya éstos, ya demen’. ‘No hay’. Medican por eso yo mejor traigo desde Huancayo, y toda medicina con garantía entonces utilizo. Ninguna medicina hay en la posta»

(Acoria, Huancavelica)

Interacción proveedora-usuaria

Una interacción proveedor-usuaria en una base más igualitaria, modificando el énfasis en la dependencia en la relación médico (o profesional de salud)-paciente es necesaria.
La relación proveedor-usuaria concibe a la usuaria como una persona participante activa y racional en el proceso de toma de decisiones acerca de su salud tendiendo a la responsabilidad personal por su salud. Enfatiza una mejor comunicación y el deseo de relacionarse con los pacientes como personas, lo que comprende un trato digno, respeto, privacidad y estímulo la participación de la consultante en la toma de decisiones. A este respecto hay muchísimo que hacer:

«(En el hospital) las enfermeras no nos dan una buena atención y sólo están pensando si tienes plata para sacarte. Yo no quería estar en el hospital; yo decía si me quedo, aquí me voy a morir. . pedí mi alta voluntaria» (Campo Verde, Ucayali)

«.. con el pretexto de vacunar ese sanitario manosea a las chicas colegialas, les dice: ‘quizá cualquier enfermedad puedes tener’; no más le ve su interior haciendo abrir sus piernas y la manosea. Hasta borracho nos atiende, hasta quiere enamorarle ya, no hay confianza por eso. Por eso cuando es varón no vamos a atendernos; igual que a las chiquillas nos pueden manosear; decimos.»

(Acoria, Huancavelica)

Con el nombre de "Diálogo de Sordos", les presento la conversación entre una proveedora y una usuaria que se cita en la investigación La calidad de atención y Salud Reproductiva en centros y puestos de salud pública de Cusco, Lima, Piura y San Martín del CENDOC Mujer.

Relación de "Diálogo de Sordos"

Consulta por retraso menstrual (obstetriz 20 años de trabajo, y usuaria de 24 años, instrucción secundaria completa, comerciante).

U: Yo sola, he venido al centro y me lo he tomado [usuaria trae un examen de pregnosticón(+)], pero yo no quiero tener más hijos ahora estoy con muchos problemas.
P: ¿Qué pasa con esta niñita, por qué no quiere estar embarazada?
U: (Se ríe, está muy nerviosa) No estoy bien en la casa, estoy construyendo, no tengo plata
P: ¿Qué tiene, hijos o hijas?
U: Dos hijas
P: ¡Cuántas mujercitas! Ahora vamos por el hombrecito. Vamos a tener este niñito, el último madrecita, porque después te cuidaremos con pildoritas o con tubitos en el brazo, mira como aquí [le muestra el dibujo]. No hagas sonseras, a este niño varón lo respetamos. A este también lo vamos a querer mucho.
U: Yo estaba tomando Lofemenal ¿por qué he salido embarazada?
P: Las tomaste mal, hijita
U: No, las tomé bien
P: Pero te olvidaste, seguro
U: Te voy a dar unas pastillitas para que no te den náuseas, la próxima vez que vengas, ya te hago los análisis.
U: Pero, doctora yo no tengo náuseas
P: No importa, te van a hacer bien, las tomas. (no indica cómo, ni cuántas veces al día).

 

Información y medios para la toma de decisiones. Las usuarias deben ser informadas de la amplia variedad de aspectos vinculados con la salud. Alguna de esta información puede ser transmitida durante sesiones de grupo con las usuarias, pero es esencial que cada una de ellas tengan la oportunidad de conversar en privado con el/la proveedor/a. En planificación familiar, el/la proveedor(a) debe ofrecer opciones de métodos y de posibilidades para que la usuaria haga uso de éstos, así como explicar las contraindicaciones y efectos colaterales. El proveedor debe buscar entender las intenciones reproductivas y las necesidades de las usuarias obteniendo información de su situación personal, preferencias, historia anticonceptiva, intenciones reproductivas y estado general de salud. Ello no se cumple a cabalidad.
«.. nos preguntan (en el centro de salud), ¿ ya ha hecho su papanicolau? y no nos dicen para qué es.Porque aquí siempre quieren hacer el papanicolau y el doctor les riñe, les dice: ‘rápido sácate tu ropa’ y por temor no queremos ir" (Santa Rosa-Mazocruz, Puno)

Constelación de servicios. Los servicios deben desplegarse en muchas direcciones y deben responder a las necesidades epidemiológicas de morbilidad y mortalidad femenina. La premisa es ofrecer a la mujer atención integral en salud reproductiva atendiendo sus necesidades nutricionales, de planificación familiar, de tratamiento de ITRs, de anticoncepción post-parto o post-aborto, y de prevención y enfrentamiento a la violencia física y el abuso.

La integración de los servicios de salud reproductiva no necesariamente implica que los servicios de planificación familiar, de atención materno-perinatal y las ETS y SIDA se provean en el mismo local. En muchos sistemas locales de salud puede ser mucho mas apropiado que la integración ocurra en pequeña escala, a través de información integral brindada por consejeros o a través de un sistema de referencia. Los indicadores en este marco ayudan a evaluar en qué medida estos nexos se hacen entre los servicios para los tres componentes de salud reproductiva de las mujeres.

La priorización de esas otras necesidades de salud se deben basar en los datos de morbilidad y mortalidad complementados con discusiones de grupos focales de mujeres. Dado que el VIH/SIDA y la ETS son fuertemente estigmatizados, particularmente cuando son las mujeres las que los padecen, es necesario que estos servicios están integrados a otros servicios de salud, tales como planificación familiar o atención materno perinatal.

Seguimiento. Las usuarias necesitan tener continuidad de atención y seguimiento. En planificación familiar las usuarias necesitan saber cuándo regresar. En atención materno perinatal, las mujeres requieren control pre-natal y post-parto. En el caso de las ETS y SIDA, la notificación al compañero es un punto importante para la continuidad y seguimiento.

Como puede apreciarse en los testimonios ofrecidos por las mujeres, existe aún mucho por hacer para mejorar la calidad de la atención en Salud Reproductiva. Las usuarias no están satisfechas con el servicio que reciben en los establecimientos de salud, siendo en muchos casos sus requerimientos relativamente sencillos de cumplir con un adecuado conocimiento de sus universos culturales y necesidades. Hacia ellos debemos estar todos nosotros comprometidos y abocados.

En el tercer aspecto: Interpretaciones del concepto de calidad de servicios he tomado un cuadro que sistematiza lo que es calidad de atención orientada en el cliente o clienta de la orientada en la gerencia o administración del servicio.

Interpretaciones del Concepto de Calidad de Servicios

Concepto

Orientada al Cliente

Orientada a la administración

Información

Educación
Ventajas y desventajas de los métodos

Motivación
Ventajas de los métodos

Visión de Servicios

Salud sexual y reproductiva

Anticoncepción. Algunas veces aborto

Consejería

Diálogo entre el cliente y el proveedor

Persuación

Variedad

Todos los métodos
Servicios de aborto seguro

Métodos "modernos"
Prevención de aborto

Medición

Continuación de la anticoncepción
Satisfacción del cliente
Tiempo de uso del método

Continuación del método

Seguimiento

Ofrece información cuidados de rutina, apoya para cambio de métodos

Maneja complicaciones

(Tomado de Regional Working Papers. The Population Council 1996 Nº 5)

 

*Coordinadora Técnica del Programa ReproSalud, Movimiento "Manuela Ramos"