Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº4 - 1996

El Porvenir de la Calidad

Dra. Ximena Fernandez Zapata
Gerente Central de Producción de Servicios de Salud IPSS

 

Voy a referirme de alguna manera a nuestra experiencia en Calidad en el Instituto Peruano de Seguridad Social, la cual se está consolidando en estos últimos años, porque ha sido el trabajo iniciado desde el año 1991 en nuestra institución.

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Este triángulo, a pesar de que parece muy sencillo, en realidad consolida varios aspectos que se viene manejando dentro de lo que es la organización de servicios de salud en el IPSS.

En primer lugar, hay que reconocer la existencia de una necesidad la cual tiene que ser satisfecha. Esta necesidad nosotros la hemos empezado a conocer desde algunos años con encuestas y opinión sobre los servicios de salud. Esta necesidad también, tiene que estar reflejada en una demanda; no todo el tiempo se expresan las necesidades en una demanda, pero muchas veces hay demandas que no reflejan una real necesidad y esto ocurre en una institución como la que nosotros tenemos, que es una institución cerrada, en donde se hace un pago para recibir este servicio. Cabe señalar que el IPSS es una institución de gran magnitud; tiene aproximadamente unos 24,000 trabajadores de los cuales 17,800 aproximadamente son servidores asistenciales. Correspondemos a una población asegurada que está al borde de los 8 millones y tenemos una infraestructura a nivel de todo el país y alrededor de 431 establecimientos, en diferentes niveles de atención. Entonces, estos 8 millones son demandantes de servicios de salud, que no se van a molestar si compran un producto y el producto les falló, sino que todo el tiempo van a estar insatisfechos en materia de salud.

Esta demanda ha sido estudiada recientemente por nosotros, y ha configurado una estructura en la demanda que nos a permitido tener idea de los segmentos y de la siniestralidad de la población a la cual nosotros nos debemos, de tal manera que hemos tenido que esforzarnos mucho en conocer aquellas demandas que mas llegan a nuestros establecimientos, por qué tipo de servicios y por qué tipo de patología.

Esto nos ha implicado, el responder con una oferta que pueda satisfacer a esa demanda y a esa necesidad, y esta oferta ha tenido que esforzarse mucho en este tiempo para tener una capacidad de velocidad de respuesta que pueda corresponder a la necesidad.
Para esto, nosotros hemos tenido que diseñar constantemente, durante todo este tiempo, manejos en la oferta que puedan corresponder a estas necesidades y, a la cual hemos tenido que atribuir ciertos atributos para su cumplimiento. Estos atributos, básicamente, están relacionados a la adecuación de la oferta y a la oportunidad de la prestación fundamentalmente, ya que las encuestas han arrojado constantemente ciertos indicadores que no son los que nosostros esperábamos. Por eso, esta administración se está preocupando, no de los indicadores positivos de la calidad sino de aquellos indicadores de fracaso en la respuesta de una oferta para la satisfacción de una demanda. Estos indicadores de fracaso, que los voy a mostrar como una experiencia, están relacionados a la demanda insatisfecha, a la demanda no atendida y a todos aquellos parámetros que pueden ir en contra, tanto de una calidad técnica como de una calidad perseguida por el usuario. Para esto la clave, en cada uno de estos lados, es la información: infomación de la necesidad, información de la capacidad y velocidad de respuesta, información de los indicadores de fracasos. En el medio, hay un área, que es el área de financiamiento.

Por otro lado, hay una misión que se nos ha encomendado en esta nueva administración, y es la siguiente: El IPSS, si ustedes imaginan que estos son tres pisos, generalmente ha correspondido y ha centrado todos sus esfuerzos en este último piso, donde están los pacientes enfermos, los pacientes asegurados enfermos. Y durante mucho tiempo, dejó de alguna manera, a aquella población sana, que de alguna manera tiene su aporte pero no utiliza el seguro porque sus condiciones de salud están todavía preservadas. Y hay una población no asegurada en la informalidad, que también podría recibir este tipo de prestación.

En primer lugar, como misión institucional, esta nueva administración ha tratado de desarrollar como una estrategia de mejoramiento de la calidad de los servicios, con el afan de prestar una mejor atención también a este último piso, centrar su atención en los pacientes sanos con un enfoque de prevención y de manejo de esa demanda de pacientes que, normalmente congestiona estos servicios.

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En segundo lugar, fortalecer todos aquellos aspectos de la estructura, de los procesos y el mejoramiento de estos indicadores negativos, en este grupo de pacientes y; en último lugar, como una de las intenciones más importantes, está el promover el aseguramiento de esta población, que también va a estar, derepente utiliza los servicios de otros establecimientos pero que podría entrar dentro del sistema de seguridad social.

En relación al manejo de la organización, venimos trabajando muy de cerca en lo que son el Sistema de Redes de Salud, para poder tener una organización que pueda tener esa capacidad y velocidad de respuesta frente a esta demanda que nosotros estamos estudiando.

Y esta Red de Servicios, en este enfoque de indicadores negativos, ha tenido que hacer un análisis de toda la estructura de servicios que prácticamente nos oriente fundamentalmente a la información en la toma de decisiones para la adecuación de esta oferta a esta demanda; factores adversos para la resolución de daño por nivel de atención; tener el sustento técnico para el diseño de las redes de servicios; adecuar una oferta de nuevo a un segmento de población asegurada; esta estructura de demanda es algo muy interesante para nosotros, porque nos a descrito una serie de parámetros en relación a factores demográficos, en relación a factores culturales, educacionales que son importantes y que intervienen en este tipo de demanda y de necesidad.

La decisión sobre el tipo de inversión, hacia dónde vamos a dirigir nosotros? si tenemos hospitales de nivel 4, y hay que tomar decisiones en relación a la inversión, y consideramos que los costos son importantes, nosotros tenemos que adecuar esta inversión a la demanda real que nosotros tenemos. No podríamos comprar aparatos sofistificados que de repente no guardan relación con una demanda cuando existe en el resto del sector, una oferta que puede ser utilizada, terciada, comprada. Entonces, nosotros tenemos que ser muy claros y muy específicos en el perfil de la demanda para orientar las inversiones.

La construcción de stándares para la capacidad resolutiva real de los establecimientos es un problema de determinación en este momento para la gestión que estamos realizando, porque nosotros necesitamos corresponder el esquema de una patología que se presenta en cualquier circunstancia y, de repente nosotros tenemos una oferta que no corresponde a ese tipo de patología. Es el caso más claro de los Hospitales 1 ó 2, y que toda la gente o todos los asegurados tienen el derecho a tener atención por enfermedades de tipo más complejo.

El direccionamiento de la demanda en función de las ventajas de los servicios identificados en la red. Vale decir, direccionar la demanda en aquellos puntos de entrega de servicios donde nosotros tenemos una mayor potencia de capacidad de resolución. Y lógicamente, un sistema de información de base para la referencia y la contrareferencia, porque los mide un indicador de fracaso de respuesta en los establecimientos donde nosotros estamos manejando esta demanda.

Hay otro aspecto interesante que el IPSS, ha desarrollado durante estos últimos años, y se debe las gestiones anteriores también, es el desarrollo del manejo de una oferta flexible, que cambia el canal de distribución de los servicios. Ya no esperamos únicamente que la demanda se acerque a los establecimientos, sino que nuestros servicios han logrado una intinerancia que es capaz de responder en el punto donde se producen las enfermedades de acuerdo a una capacidad de resolución flexible de servicios que se acercan. El canal de distribución es diferente, se acercan los servicios a las áreas que así lo requieren.

En este esquema tenemos dos mecanismos que son una experiencia que estamos sistematizando, que son la transferencia de tecnología, la transferencia de equipamiento y la transferencia de nueva resolución hacia aquellos puntos donde no lo tenemos.

Las variables de la demanda por servicios, básicamente están en relación al aspecto de la necesidad y la percepción que mostre en el triángulo inicial. Los sanos que nunca demandaron servicios; los sanos que demandan algún servicio y los pacientes enfermos son evaluados en encuestas, de preferencia al asegurado,a versión a los riesgos, conocimiento de problemas de salud, servicios de salud recibidos, opinión de calidad sobre los servicios y gastos en los servicios de salud.

Un segundo punto de apoyo, que probablemente es quizá uno de los determinantes, son los perfiles epidemiológicos, pero no los perfiles epidemiológicos totales sino aquellos que representan un mayor volumen o un mayor problema en estos aspectos de resolución que tenemos. Aquí ustedes ven el análisis, en la parte ambulatoria, de los niveles de atención, donde aparecen los primeros años y sus porcentajes acumulados, básicamente referidos a infecciones respiratorias, enfermerdades terapeuticas y así todos los niveles. Podemos ver en una segunda lámina, el perfil epidemiológico estudiado, también para la parte ambulatoria del nivel III y nivel IV, donde aquí están apareciendo las enfermedades más importantes que se han determinado durante los últimos años como las constantes en estos servicios.

En relación al análisis de la población asegurada, tenemos la determinación por departamentos, provincias y distritos la información necesaria para establecer la población protegida, estimar la demanda de servicios por cada uno de los establecimientos de manera micro y macro; estimar la siniestralidad que es la probabilidad de enfermar de ciertos grupos de riesgo. No todos los grupos hectáreos tienen el mismo comportamiento ni todos los grupos laborales a los cuales nosotros nos debemos.
Igualmente, las enfermedades relacionadas al género de grupos hectáreos y condición del usuario son determinantes para que nosotros podamos hacer la adecuación de esta prestación.

Es interesante analizar, que la población adscrita a nuestros establecimientos no siempre es la población que nosotros recibimos. Hemos notado que existe una notable variación entre la población adscrita y la población que demanda los servicios. Ha sido un caso muy interesante, el caso del Hospital Angamos que tenemos en Lima, donde la población adscrita es de alrededor 430,000 asegurados, sin embargo, la presión de la demanda referida de los demás nudos de contención llega alrededor de 900,000 pacientes durante el año, y con años diferenciados, con diferente grupos hectáreos, con diferente condición.

La determinación de la siniestralidad también tiene marcada diferencias según sexo, condición, área geográfica y ocupación. Es así que para la programación de las actividades, nosotros tenemos un indicador macro nacional, que está alrededor del 30% de pacientes que se podrían enfermar durante el año y a los cuales deberíamos atender en una cobertura por lo menos del 80%. Sin embargo, hay poblaciones que están más expuestas a riesgos , como son las poblaciones de la altura o poblaciones que tienen características medio ambientales, no muy adecuadas que sobrepasan estos stándares y cuya programación nosotros tenemos que corregir.

Los indicadores negativos están centrados básicamente en la demanda insatisfecha por establecimientos y por servicios, los que nos permite determinar cuales son aquellos servicios que se demandan más y en los que tenemos menos capacidad de resolución, o por un déficit de oferta o por un deficit del nivel de capacidad resolutiva.
La estacionalidad es otro de los elementos que hemos logrado determinar durante estos años. No es lo mismo el comportamiento de la población y de la demanda, durante todo el año. Los meses de enero, febrero y marzo, son meses punta donde las poblaciones masivamente acuden a los establecimientos, probablemente por fenómenos como las vacaciones y otros que puedan estar relacionados a esta estacionalidad; los días lunes, son días críticios para nosotros al igual que los días sábados. Entonces, las determinaciones de estas fluctuaciones de la demanda, también orientan a determinar y corregir algunos de estos indicadores de insatisfacción. Los criterios médicos, que como ayer mencioné, estamos standarizando, mediante protocolos, el principal volumen de daños que aparece. Y lógicamente, con datos históricos, nosotros podemos hacer proyecciones, tendencias y tasas de crecimiento de las patologías por el estudio de la población, que pueden producir inclusive cambios en la composición de las estructuras y de las variables.
Finalmente, la oferta que está orientada a la misión que les mencioné, la finalidad esencial que la seguridad social cubre y que es la de mantener a la población sana, evitar en sus etapas preliminares el desarrollo de la enfermedad y darle la satisfacción adecuada a este tipo de población. Nuestros lineamientos de gestión están siendo corporativos como organización, tratando de manejar los estancos que antes teníamos en las áreas centrales y logrando un esquema de manejo corporativo, para adecuar una atención en la demanda, tener una eficiencia en la producción y hacer un uso más adecuado y racional de los recursos.

Las estrategias, la fase de la afiliación, fomentar la conservación de la salud bajo el esquema de programas preventivos promocionales y satisfacer las necesidades de los pacientes que ya enfermaron y que acuden a nuestros establecimientos. Para esto, nosotros tenemos, dentro del esquema tradicional, este volumen de servicios por nivel complejidad, tenemos algunas instalaciones que son netamente especializadas, como son el Instituto Oftalmológico, el Instituto del Corazón, los Centros de Hemodiálisis, y dentro de los Centros No Tradicionales que tienen una oferta flexible, está el Servicio de Especialistas Itinerantes del Instituto Peruano de Seguridad Social, los Hospitales de campaña, los Policlínicos Móviles, los sistemas PAAD, las clínicas contratadas como un mecanismo de terciar esta oferta cuando nosotros no podemos manejarla adecuadamente.