Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 1999

ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº4 - 1996

Garantía de la Calidad

Protocolos Técnicos de Tratamiento

Dra. Ximena Fernandez Zapata
Gerente Central de Producción de Servicios de Salud del IPSS

La presentación de las enfermedades en el mundo ha tenido un curso evolutivo en el tiempo, que ha permitido determinar constantes y variables, relacionadas a las causas de su aparición y características entre otros.

Toda esta información sistematizada por la ciencia médica se ha transformado en uno de los instrumentos fundamentales para el control y erradicación de estos males.

 EL PROTOCOLO TÉCNICO DE TRATAMIENTO

Asimismo, este cuerpo de conocimientos no sólo ha permitido un nivel organizado y articulado de intervenciones con la finalidad de controlar la enfermedad en salud individual , sino en el manejo de la Salud Pública, y la administración de servicios.
La moderna terapéutica asienta su base sobre estos instrumentos que configuran la práctica de una serie de procedimientos cuya finalidad es acortar la evolución natural de la enfermedad y evitar un mayor grado de deterioro de las lesiones temporales o permanentes que por su causa se producen.

 Aspectos de Calidad de la Atención:

Este instrumento ha logrado la posibilidad de garantizar que la atención recibida sea la correspondiente al punto de predecir y reproducir los fenómenos: Repetición del proceso y su constante evaluación así como la posibilidad de la incorporación de una nueva tecnología.

Por otro lado visualiza el pronóstico en la evolución de la enfermedad individual hasta su probable erradicación colectiva.

Asímismo su utilización salvaguarda aspectos éticos y técnicos en el manejo de las patologías

De esta manera el planeamiento y control de la intervención médica estará garantizada, ya que se comporta como un PARAMETRO , que homogeniza el manejo de la enfermedad y contra el cual se contrastaran las diferencias y sus consecuencias.

 Aspectos Económicos:

Este sistema de procedimientos, además de determinar una constante que es efectiva para salvar vidas y reducir o evitar las discapacidades que se producen así como la pérdida de la productividad que la enfermedad genera, permite relacionar la atención y las necesidades de recursos para su manejo, es decir: la asignación por patologías.
Esta comparación puede ser traducida a cifras económicas relacionadas a la calidad del gasto en relación al costo beneficio del tratamiento, siendo apoyo para la gestión en la asignación de recursos, tanto para las intervenciones individuales, como colectivas.

 Por ejemplo: Si conocemos las causas que producen una disentería, y las medidas para su control y tratamiento podemos asociar datos de Siniestralidad (probabilidad de determinado grupo de riesgo de ser afectado por la enfermedad con cierta frecuencia), y realizar el cálculo de la inversión de los recursos para el manejo de dicha patología en cada una de sus fases de manera individual y colectiva.
Todo protocolo debe garantizar EFECTIVIDAD Y EFICACIA EN LA PRESTACION, CALIDAD EN EL MANEJO TÉCNICO, CALIDAD DE PERCEPCION POR EL BENEFICIARIO CON LA CLARA MANIFESTACION DE LA MEJORA DESDE UNA SITUACIÓN INICIAL: A- O SUB- NORMAL.

 Atributos:

Estos protocolos para obtener los resultados deben, incorporar los criterios de:

  • Adecuación

  • Integralidad

  • Oportunidad del diagnostico y tratamiento

  • Suficiencia de los recursos necesarios incluido el tiempo.

Para algunos proveedores de servicios con responsabilidad de brindar atención a gran número de beneficiarios, la importancia de este tipo de instrumentos es fundamental ya que apoya la adecuada planificación y control en la asignación de los recursos.

 Utilidad:

Estandarización de procesos (Plan de Atención).

  • Asignación de insumos y recursos por patología en función de una demanda conocida.

  • Registro de costos de proceso por daño.

  • Determinación de curvas de consumo promedio por patología y por paciente.

  • Evaluación del adecuado manejo de los daños.

 ESTRUCTURA DEL PROTOCOLO:

Título

  • Debe especificar el nombre de la patología, problema (síndrome), procedimiento o atención.

  • Debe especificar el grupo poblacional objetivo si fuese necesario.

  • Debe definir la atención en aguda y crónico, según severidad de la patología.

 Código:

Consignar el código de cuatro dígitos sólo si es aplicable, ya que existen numerosos procedimientos que por no constituir una patología no están descritos adecuadamente.

 Definición de Protocolo Técnico de Tratamiento

• Es toda aquella terapia que mejora los aspectos físicos y psicológicos asociados a la enfermedad. La rehabilitación o la terapia de apoyo emocional pueden considerarse coadyuvantes a la terapia específica, según el paciente.

 Criterios Clínicos y de Servicios:

• Estos criterios son establecidos de acuerdo a la enfermedad, al paciente y a la capacidad de resolución del centro asistencial; buscando siempre que el paciente sea atendido en el nivel de menor complejidad posible, en forma más oportuna y adecuada, sin congestionar excesivamente los servicios.

En este punto se pretende definir suscintamente primero la patología, o procedimiento en que se aplicará el protocolo; segundo la población objetivo de homogenizarla en lo posible. Debe tenerse presente que puede formularse más de un protocolo para una misma enfermedad, según la severidad, sexo, edad del paciente, estadío agudo/crónico.

El número de protocolos variará de acuerdo a la identificación de las variables mas importantes y su distribución en la población afectada. Se recomienda incidir sobre las variables que aglutinan al mayor número de pacientes, que inciden substancialmente en el manejo / decisión terapéutica, o que son susceptibles de modificar con el tratamiento.

 Por ejemplo, el manejo de la hipertensión arterial (HTA) esencial es diferente de la HTA secundaria que justifica 2 protocolos diferentes, así como un protocolo diferente según la severidad de la enfermedad.

 Objetivo:

Los objetivos del protocolo están en relación a: garantizar la efectividad de las intervenciones y disminuir los riesgos y los costos de la atención de salud.
La efectividad entendida como ganancia en la cantidad de salud y calidad de vida (funcionalidad); oportunidad de la atención y provisión en el lugar (nivel de complejidad) adecuado.

No se intenta eliminar todos los riesgos pero si los más frecuentes, objetivables o con mayor repercusión sobre la expectativa y calidad de vida de los pacientes.

El tercer objetivo está en relación a la eficiencia del servicio de salud; es decir garantizar la efectividad, con menor riesgo y al menor costo posible.

 Nivel de Atención:

Se especifica el nivel o perfil del servicio en el que se atiende o resuelve el problema. Asimismo define los criterios para determinar el tipo de atención en: ambulatoria, hospitalización, emergencia, UCI, atención domiciliaria, etc.

Cuando sea necesario debe determinar también al personal responsable de la atención, por ejemplo: enfermera, médico general, internista, especialista, etc.

 Criterios Diagnósticos:

Se incluyen sólo aquellos datos de la anamnesis, síntomas, signos y parámetros bioquímicos o de radiodiagnóstico en forma fehaciente. Los factores de riesgo son parte importante del diagnóstico y manejo por lo que se considerará aquellos de demostrada evidencia del grado de asociación y se incidirá en los que sean susceptibles de modificar.

A fin de facilitar la toma de decisión se tratará de cuantificar el peso relativo de cada uno de los criterios (parámetros) en la determinación del diagnóstico. Esto básicamente porque disminuye la subjetividad del observador en lo que respecta la obtención de síntomas, signos y análisis de resultados de exámenes bioquímicos o de radiodiagnóstico.

Los signos y síntomas generales o comunes a varias enfermedades no se consideran parámetros importantes en forma aislada, y su valoración es menor en la determinación del diagnóstico; salvo que el diagnóstico sea eminentemente clínico.

 Manejo:

El manejo incluye además de la terapia una serie de decisiones secuenciales que inciden sobre ella. la primera por ejemplo es la búsqueda de información adicional sobre el paciente (enfermedades concomitantes) o sobre la patología (estadiaje o grado de severidad).

 Procedimientos Auxiliares:

Incluye todos aquellos procedimientos o exámenes auxiliares que:

  • Confirman el diagnóstico clínico, por exclusión de diagnósticos diferenciales.

  • Identifican problemas o patologías concomitantes.

  • Definen el estado o severidad de la enfermedad.

  • Definen el estado basal o condición del paciente que se va a someter a determinadas intervenciones: riesgo quirúrgico, evaluación psicológica, etc.

  • Identifican problemas de salud de los pacientes que ponen en riesgo.

  • Identifican problemas de salud de los pacientes que ponen en riesgo la integridad del personal de salud.

Las Indicaciones para los procedimientos auxiliares deben ser claramente definidas y no asumidas como rutinas.

 Medidas Generales:

  • Incluyen todos aquellos aspectos de educación sobre cambios de estilo de vida, o cuidados a cargo del paciente o sus familiares.

  • Son importantes de resaltar aquellos que inciden sobre la salud, la respuesta al tratamiento, la progresión de la enfermedad y el pronóstico del paciente.

 Terapia Específica:

Se refiere a aquella intervención o tratamiento capaz de resolver el problema en la mayoría de los casos, o en forma independiente de otras atenciones.

Cuando se requiera intervenir quirúrgicamente, las indicaciones para la cirugía deben ser claramente definidas.

En algunos casos estas indicaciones podrán incluso convertirse en criterios de inclusión para una determinada forma de tratamiento, por ejemplo: criterios de inclusión en programa de hemodiálisis, transplante, etc.

En todos los casos de tratamiento, especialmente farmacológico, se recomienda establecer una alternativa a ser usada en caso de reacciones adversas, falta de efectividad, etc.

• Debe tratarse en lo posible de determinar el mínimo imprescindible de la incapacidad temporal, asumiendo que el paciente permanecerá en reposo mientras dure el tratamiento además del tiempo necesario para su recuperación.
• Debe definirse cada cuanto tiempo debe realizarse la evaluación médica.

 Costos:

• Este se construye en base a la estructura de servicios e insumos que deberán ser estimados, se espera que esta información se genere progresivamente, con costos "reales" de los servicios propios.
• Sin embargo inicialmente se puede utilizar la información del mercado que representaría el costo de oportunidad de la producción en el servicio propio .
• Se preferirá la confección de tablas para toda aquella información importante para la elaboración del costo de tratamiento , por ejemplo: Tablas de dosis de medicamentos, y alternativa de fármacos, Clasificación de la severidad de la enfermedad, etc.
• Se deberán hacer explícitos los costos (o gastos) y fuentes de información de los siguientes costos:

1. Consulta externa.
2. Procedimientos auxiliares de diagnóstico (Laboratorio, Rayos X, etc.).
3. Tiempo de hospitalización promedio (cuando sea aplicable)
4. Tiempo operatorio o de uso de sala de operaciones (cuando sea aplicable).
5. Procedimientos auxiliares utilizados en el control y seguimiento del paciente, por ejemplo: control de la glicemia en forma periódica.
6. Costos de medicamentos, tratamiento total por episodio o por año.
7. Subsidios cuando sea aplicable o según disponibilidad de información.

Los protocolos se han implementado en algunos establecimientos y forman parte de los requisitos para acreditar la calidad de los servicios de salud, en algunas instituciones del país se considera no sólo una necesidad ética, sino el mejor instrumento de gestión para el manejo equitativo en la asignación de los recursos para el logro de los objetivos de las instituciones proveedoras de salud.

El IPSS en el Perú cuenta con 38 protocolos de las patologías de mayor prevalencia por nivel de complejidad en el área recuperativa y 19 protocolos en el área de los Programas Preventivos Promocionales como parte de sus estrategias de mejoramiento de calidad y competitividad institucional.

VER BIBLIOGRAFÍA