Dr. Ulises J. Jorge Aguilar
Ex-Director Regional de Salud de Chavín

Han pasado 47 años desde que Deming nos llevó a los albores de la Cultura de la Calidad, enseñándonos la Calidad Total. Innovadora estrategia, inmersa dentro de una filosofía cuyas reglas e hitos nos hablaban de procesos, valor agregado, liderazgo, mejoramiento incesante, control estadístico y demás.

Nuevos paradigmas para esos momentos, comunes y de referencia cotidiana para hoy, después de haberse validado y mostrado en su potencia.

La profundización y problematización de las ideas e iniciativas en el ámbito de la calidad, han producido, en el tiempo, otras estrategias, Reingeniería, Benchmarking, Outsourcing, Joint Venture y otras.

Hoy cuando los tiempos que separan las etapas de cualquier proceso se acortan al mínimo y la cultura de la calidad se vuelve cada vez más exigente, potenciada por la globalización de la comunicación e información y el crecimiento en proporción exponencial del conocimiento tecnológico, vislumbramos ya una nueva generación de propuestas, que nos van introduciendo en visiones y percepciones de singulares características, con nuevos tipos de relaciones para la producción o prestación y promesas de equilibrio entre la satisfacción del cliente y la superlativa eficiencia.

Todas estas estrategias planteadas para la consecusión de la calidad, afirman paradigmas que se han mantenido constantes y vigentes en todo este período de desarrollo de la cultura de la calidad. La constancia y necesidad del Cambio, el imprescindible Compromiso de la Alta Dirección, una nueva Cultura Organizacional, la búsqueda incesante del mejoramiento continuo, la convicción de que el motivo de la producción es la satisfacción del usuario-cliente. La exigencia de conseguir la eficiencia son ejemplos de ello.

Han propuesto y usado en su operativización instrumentos de diagnóstico, análisis y monitoreo que apoyan la toma de decisiones y orientan las acciones en base a los hechos que evidencian.

Dentro de ellas tenemos las siete herramientas propuestas por Deming para evaluar y juzgar estos hechos, el Diagrama Causa Efecto, el Diagrama de Pareto, el Diagrama de Flujo, la Gráfica de Control, la Gráfica de Tendencias, el Histograma y el Diagrama de Dispersión.

De cuánto y cómo se han incorporado a la prestación de salud del país estos conceptos sobre la calidad, lo hemos venido escuchando y continuaremos haciéndolo en el desarrollo de este simposio. Pero como a mi se me ha pedido que trate sobre la experiencia en el uso de las herramientas de la calidad desde la Dirección Regional de Salud de Chavín, instancia descentralizada del Ministerio de Salud (MINSA), me abocaré a ello.

En junio de 1995, por decisión del Director Regional, se forma en la Dirección Regional de Salud de Chavín (DIRESA-CHAVÍN), el Equipo de Gestión, grupo multidisciplinario de profesionales jóvenes, que tienen el encargo de apoyar al Director en todos los aspectos de su gestión.

A principios de octubre de 1995 se aprueba en la DIRESA-CHAVÍN, el primer documento orientador y conductor de los cambios para la calidad en Chavín.

EL PLAN DE GESTIÓN REGIONAL DE CORTO PLAZO (PGR)
Concreto documento que, emergiendo de la aceptación de que en la Región de Salud de Chavin había en ese momento una insuficiente capacidad funcional y organizativa que determinaba una inadecuada atención de salud, fijaba como objetivo general «.... Establecer las condiciones que permitan lograr en un mediano plazo una atención de salud eficiente, de calidad y con la mayor equidad posible», todo esto mediante el logro de los siguientes objetivos específicos.

1. Fortalecer institucionalmente al componente regional del sector.
2. Elevar la capacidad resolutiva.
3. Reevaluar la prestación de la salud pública.
4. Fortalecer y mejorar los recursos humanos y materiales.
5. Generar compromiso multisectorial.
6. Desarrollar la salud ambiental.

Nos proponíamos conseguir en dos años la plataforma a partir de la cual se pudiera aspirar, a brindar una atención de calidad, eficiente y con la mayor equidad.

La gráfica que a continuación muestro fue por algún tiempo nuestra fundamental herramienta para mostrar lo que pretendía el PGR, su ubicación en el tiempo y los escenarios y tipos de propuestas futuras.

También ayudó a entender, primero a nuestros compañeros de trabajo y luego a las de autoridades cuyo apoyo requeríamos, en qué consistía el Plan de Gestión Regional a Corto Plazo.

La gráfica muestra:

La relación entre las situaciones que, según la dirección que determina la propuesta que se inicia con el PGR, debe darse inicialmente en el trayecto hacia la calidad de atención, eficiencia y equidad.

Situación actual, era la línea de base (línea angulada)
Situación base, a partir de la que, se podía aspirar a brindar una atención con calidad, eficiencia y equidad (C.E.E.)
Situación objetivo, se da una atención de C.E.E.

• Plantea una relación (brecha) entre las dos primeras situaciones.
• Precisa una nueva propuesta para la etapa entre la situación base y la objetivo (Modernización de la Gestión).
• Relaciona secuencia y en nivel de complejidad las propuestas hacia la calidad.

Pero la plataforma era una situación por alcanzar. Para ello debíamos conocer la situación actual, conocer la brecha que la separaba de la situación base, proponer estrategias, implementarlas y a ello nos abocamos.

Sabíamos que sin el compromiso y la aceptación del cambio por todos los trabajadores (nueva cultura organizacional), ninguna estrategia para conseguir los principios (C.E.E.) del PGR sería exitosa.

Nos dedicamos a recorrer todos los establecimientos de salud de la Región y a través de un diálogo directo entre ellos y el Director Regional (compromiso de la Alta Dirección Local), se les fue mostrando los nuevos paradigmas, discutiéndolos y fundamentándolos abiertamente.

Se habló de la eficiencia, transparencia, óptica de demanda, cultura de calidad, competencia, capacidad de resolución, oportunidad, empoderamiento, costo beneficio, planificación estratégica y otros.

Se les pidió que precisaran qué características debía tener la oferta en sus establecimientos, para que una vez conseguida, pudieran aspirar a brindar una atención con C.E.E. (Plataforma).

Luego se les pidió que precisaran las características de la oferta que brindaban en ese momento (situación actual),

A todo este despliegue de información y exigencia le sucedieron variadas manifestaciones de los trabajadores, unos a favor y otros en contra del cambio, pero de las precisiones sobre las situaciones pedidas no hubo ninguna manifestación hasta tres meses después.

Al investigar, el equipo de gestión descubrió que lo que pasaba era que no sabían como hacer un diagnóstico de base y que les era muy difícil evaluar la brecha entre la plataforma y la situación actual.

La iniciativa y capacidad de propuesta de la Direccion Regional respondió a esta necesidad planteando LA PLUMA, herramienta de análisis, que ubica, mide y permite monitorear la evolución de las brechas.

La evaluación posterior a la implementación de la metodología de LA PLUMA en todos los establecimientos de salud de la Región de Salud de Chavín, nos muestra un muy potente instrumento en el diagnóstico y análisis de brechas, generador de un gran compromiso y participación de los trabajadores, generador de un gran deseo de problematización y búsqueda por conocer las diferentes situaciones y sus porqué, impulsador de afanes de investigación y generador de propuestas, donde no las había, porque no estaba ubicado el espacio en el que el dónde y el para se apreciaban con claridad.
La necesidad de ponderar internamente el valor adjudicado a cada constituyente de la brecha, teniendo que tomar en cuenta un valor total del marco, es de enorme valor para el análisis, pues nos permite valorar simultánea y articuladamente los factores de un todo, en la forma que se dan en la realidad.

Por ello el conocimiento de la brecha, es decir identificarla, cuantificarla y problematizar sobre ella, en la mayor amplitud posible, es fundamental para su resolución.

Las herramientas de análisis con las que contamos en la actualidad nos refieren a partes del problema, como son su identificación, causa, flujo, tendencia, etc. mas no nos permiten dimensionarlo, conocerlo, definirlo y seguir su evolución como una unidad, un todo.

Es importante conocer no sólo las partes de la brecha sino a toda ella, con sus interacciones internas y externas, así como su comportamiento unitario en el tiempo.

Para resolver las brechas que surjan al proyectarnos hacia objetivos ya definidos, debemos usar todas nuestras posibilidades al alcance y, si éstas no son suficientes, hay que construir viabilidad creando los instrumentos necesarios para conseguirla.

DEFINICIÓN

La Pluma es una metodología de análisis de brechas que mediante la identificación y cuantificación de los aspectos que las constituyen, nos permite dimensionarlas, focalizar la atención dentro de una apreciación de conjunto y realizar un seguimiento gráfico de su evolución.

BASES TEÓRICAS
• Brecha es la relación entre dos posiciones, en la que una es deficitaria con respecto a la otra.
• Si se percibe la necesidad de resolver la diferencia evidenciada en una brecha, se tiene un problema.
• Toda relación con diferencia entre situaciones, es posible de ser desagregada en los componentes y sub componentes que la constituyen.
• Nadie conoce mejor los problemas de un área que los que trabajan en ella.
• La brecha identificada en un espacio que contiene a muchas personas es mejor analizada por el grupo, que por individuos.
• La apreciación subjetiva individual es superada sustancialmente en su calidad de precisión, por la agrupación promedial de las apreciaciones subjetivas de los miembros de grupo.
• La cuantificación ofrece ventajas comparativas muy importantes sobre la denominación simple o la calificación.

LA PLUMA
(Herramienta de Análisis de Brechas)

INTRODUCCIÓN
No nos es desconocido, que la necesidad es estímulo. Para qué y en cuanto, depende de las características de quien o quienes sientan la necesidad y de cómo responden a los acicates.
Proponer, generar cambio e inventar, son formas de responder y posiblemente sean de las mejores, porque permiten avanzar, aportar y abrir el espacio para crecer.
En enero de 1996, el Director Regional de Salud de Chavín y su equipo de gestión se encontraron con el problema de que los diferentes establecimientos de la región no podían cumplir con el Plan de Gestión Regional de corto plazo, por no poder presentar una evaluación de su situación base y por ende no podían conocer su brecha, con respecto a su situación propuesta.
Evaluaron las diferentes metodologías y herramientas que podrían permitir, a los diferentes establecimientos de la Región, llegar al diagnóstico y análisis de su línea de base, así como a la brecha que encontrasen y ocurrió que los que encontraron no les proporcionaban lo que buscaban, por complejos, difíciles o de elevado perfil de conocimientos para su uso. No evaluaban brechas, sino parte de las mismas. Ante esto se planteó una manera que consiguiera apreciar en conjunto el total de la brecha.

PROPÓSITO
Es contar con una metodología que tras un levantamiento de información de la línea de base (SITUACIÓN ACTUAL) y su comparación con la situación a alcanzar (SITUACIÓN BASE), nos permita conocer, poder analizar y monitorear las brechas encontradas.

MARCO CONCEPTUAL
Los problemas que constituyen las fundamentales trabas en el camino a conseguir nuestros objetivos están referidos, en la actualidad, a la percepción de la diferencia entre una situación presente y una por alcanzar.
Esta diferencia, denominada comúnmente brecha, es la que al reducirse o hacerse desaparecer, nos lleva a la resolución del problema.
• La posibilidad de expresión gráfica que permite la cuantificación es muy valiosa para el seguimiento acucioso del proceso.

OBJETIVO
Poder valorar cualitativa y cuantitativamente las brechas, de tal manera de poder ubicarlas, dimensionarlas y monitorearlas gráficamente.

DEFINICIONES OPERACIONALES:
Las comprensión de la metodología expuesta se facilita con el conocimiento de las siguientes definiciones operacionales empleadas en su formulación.
• Brecha: Brecha es la relación entre dos posiciones, en la que una es deficitaria con respecto a la otra.
• Componentes: Son los factores que tienen ingerencia en el problema por abordar.
• Elemento: Son las características que reúne cada componente y cuya valoración permite precisar la apreciación y contribución de cada componente.
Reglas procedimentales

1. La pluma debe realizarla un grupo no menor de tres personas.
2. Los miembros del grupo deben conocer muy bien el área (tangible o intangible) donde se encuentra el problema a tratar.
3. Cada miembro del grupo debe conocer el propósito de la dinámica y sus momentos.
4. El aporte de cada miembro del grupo debe ser lo más independiente posible, para lo que el líder debe expresar su posición final.

Momentos:
Primer momento
1. Se ubican los componentes (factores de ingerencia en el problema mediante el aporte de los miembros del grupo.
2. Se agrupan los componentes en áreas, según afinidad de características.
3. Se muestra el gráfico de LA PLUMA en el que se observan los componentes agrupados en áreas y en cada uno de ellos un círculo en su extremo inferior (cercana al eje mayor de LA PLUMA) y un cuadrado en el extremo distal.

Segundo momento:
1. Se asume para la Situación Base (SB) un valor de 100 puntos.
2. Tomando en cuenta todas las áreas identificadas (conjunto de componentes agrupados por afinidad de características), por el grupo, como que son, las que están determinando el problema. Se divide el valor de 100 entre todas las áreas, mediante el siguiente procedimiento:

• Cada miembro del grupo por vez, observando en el gráfico las áreas que determinan el problema, indica cuanto de los 100 puntos del total que «pesa» la SB lo aporta ella.
• Se anota cada valor dado para cada área por cada miembro del grupo.
• Se promedia el conjunto de valores dados para cada área y así se tiene el valor promedio asumido por el grupo para esa del valor total de la SB.
• Se coloca ese valor, en el gráfico, dentro del cuadro ubicado al lado de la denominación del área.

Tercer momento:
1. Conocido el «peso» de cada área se trabaja una por una de la siguiente manera:

• Todos los miembros del grupo ven los componentes que constituyen cada área, así como el valor promedio dado por todos a ella.
• Se asume que el valor dado al área vale como 100 (el trabajarse cada componente, en esta etapa, con un valor arbitario de 100 permite una fácil valoración, lo que es de mucha utilidad en el proceso).
• Cada uno de ellos por vez, observando en el gráfico los componentes que conforman cada área, indica cuanto del total de los 100 puntos, arbitrariamente adjudicados a ella, lo aporta ese componente.
• Se anota cada valor dado para cada componente por cada miembro del grupo.
• Se promedian los valores dados por cada miembro del grupo para componente y así se tiene el valor promedio asumido por el grupo para cada componente, dentro del valor total del área.
• Se reconstruye el valor real con una sencilla relación:
Si 100 puntos corresponde a ... (valor dado al área en el 2º momento)
El valor adjudicado en el 3º momento ... (corresponde a un valor de x)
• Se coloca en el gráfico, este valor así obtenido, dentro del cuadrado ubicado en el extremo distal de cada componente.

Cuarto momento:
Conocidos los valores encontrados por el grupo para cada área y componente, desagregamos el valor de cada uno de estos últimos con la misma metodología del tercer momento, entre el valor de los elementos que lo conforman.

Así tenemos en esta etapa del proceso que en el gráfico están colocados los valores de la SB, TOTAL (100) de cada área, de cada componente y de cada elemento.

Quinto momento:
Pasamos a obtener los valores de la situación actual (SA) para cada elemento, componente y total.
Una vez obtenidos irán dentro de los círculos del gráfico.

• Se empieza por la valoración de los elementos que conforman un componente.
• Observando el «peso» que dentro de la SB le hemos encontrado a cada elemento dentro de su componente, nos preguntamos ¿Cuánto de ese peso tiene en la actualidad?
• Cada miembro del grupo, a la vez, va dando su calificación, esta se promedio luego y así tenemos la cuantificación de la SA de cada elemento de cada componente.
• La suma de los promedios de los elementos, nos da el valor de la SA de ese componente.
• La suma de los valores encontrados para cada componente nos da el valor de la SA del área al que pertenece.
• Se colocan estos valores en su circulo correspondiente.
Sexto momento

Tenemos ya ubicados los valores de la SA y SB de cada elemento, cada componente, cada área y el total.
La brecha cuantificada se obtiene por diferencia entre los valores de SB y SA.

La posibilidad de poder graficar los valores encontrados y su secuencia en el tiempo, de ir detectando los recortes o excesos de las subjetividades expresadas e ir ajustándolas luego de los cruces, con los indicadores de producción de tal manera de tener una nueva fuente de obtención de estándares, la posibilidad del juego estadístico en aspectos de muy compleja o imposible obtención de información, todo ello entra en LA PLUMA.

Con esta metodología conseguimos dimensionar nuestra oferta e iniciar el camino de resolverla, lo que a la actualidad a 13 meses de su implementación y a 4 de terminar el plazo de ejecución de PGR se vislumbra muy posible.

A la "Pluma" le siguieron otros instrumentos de gestión en búsqueda de la calidad, en Chavin se propusieron estrategias en los ámbitos del CLAS, desarrollo de personas (GAPS).

Integralmente se desarrolló la Propuesta de Modernización de la Región de Salud de Chavín como marco en el que la modernización que busca la calidad entre otros fines, podrá implementarse.
No quiero terminar sin referirme a lo que considero que es el mayor instrumento de búsqueda de la calidad que podemos usar, LA CREATIVIDAD, potente producto de nuestra imaginación que para poder surgir necesita de la información y la problematización, osea del conocimiento y de la constante inconformidad que es su estímulo.

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