Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 1999

ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº4 - 1996

Experiencia Nacional en el Uso de Herramientas de la Calidad

EXPERIENCIA EN LA CLINICA VESALIO

Dr. Juan Matzumura Kasano
Gerente General de la Clínica Vesalio

Dado el escenario cambiante del sistema privado de Salud, con niveles altos de competitividad basados en el incremento de la oferta de instituciones de Salud, (Clínicas, Policlínicos y Centros Médicos) y disminución de la demanda de pacientes (aproximadamente 400,000 personas), es que se hizo necesaria la reevaluación y análisis de la Gestión Gerencial.

Se requería por ello, de cambios administrativos ágiles, vérsatiles y consistentes que fueran atendidos por todos los estamentos de la Empresa, asumidos con responsabilidad y mística, con el único objetivo de mostrar una institución que fuera más atrayente y sólida en base a eficiencia, eficacia y calidad de atención para los usuarios pacientes y proveedores (clientes).

Eramos conscientes de que la modernidad nos iba obligar a un crecimiento sostenido en recursos, infraestructura y tecnología de avanzada; por ello, lo que iba a marcar la diferencia era fundamentalmente el servicio de la atención centrado en el paciente «(cliente)».

Por todo ello, era obligatorio la implementación de un Programa de Gestión de Calidad Total en Salud, que nos permitiera estar también acorde con las nuevas leyes de reforma del sector, el entorno cambiante de pacientes, la necesidad de racionalizar costos y la mejora en la eficiencia en los procesos de institución.

Encontramos la oportunidad tras la asistencia al IV Programa de Administración en Calidad Total, realizado en la ciudad de Osaka (Japón) en febrero de 1996, repitiéndose nuestra presencia en enero de 1997 en el Quinto Programa, con la asistencia del Director Médico. Se plantearon las ventajas y métodos de este sistema de administración, siendo asumidas rápidamente por el Directorio, entendiendo la importancia potencial de estas nuevas técnicas y su significado para nuestro desarrollo y competitividad futura, las que fueron transmitidas a los médicos socios y trabajadores de la empresa.

 

Desarrollo de la Gestión de Calidad Total en Clínica Vesalio

En junio de 1996 se inicia el Programa de implantación y desarrollo de la Calidad Total, contando con la asesoría de un grupo de profesionales expertos en esta materia. Se estableció un cronograma por temas y contenidos que tuvo una duración de 117 horas (dos veces por semana, de Mayo a Diciembre de 1996), más 10 horas para el aprendizaje del uso de herramientas básicas para el mejoramiento de la calidad, todo lo cual se cumplió y estuvo dirigido secuencialmente a socios.

Actualmente estamos trabajando en la conformación de los equipos de mejoramiento continuo (EMC) o círculos de calidad, con la finalidad de priorizar los problemas e irlos solucionando progresivamente. Para ello, es necesario el conocimiento básicos de herramientas que nos ayudarán a la mejoría de la misma.

El programa se desarrolló inicialmente estableciendo el marco conceptual y teórico de la Gestión de Calidad Total, para luego sensibilizar y concientizar a la alta dirección como a los mandos intermedios. Estuvo a cargo de nuestros asesores y resultó difícil involucrar al grupo en forma homogénea, menos aún a la planta médica. Sentimos que comprometer a los colegas en la gestión de calidad tomaria tiempo mientras no se les demuestre que esta forma de administrar rinde frutos, a largo plazo (problema similar en Japón).

En una fase intermedia se realizó el Seminario de Visión Común (07 y 08 de Diciembre de 1996), con la asistencia de la plana directiva donde se estableció la Visión y Misión a largo plazo de la Clínica Vesalio (conteniendo las políticas y estrategias a seguir).

 

Herramientas y Técnica de Calidad

Antes de hablar de herramientas de calidad, las organizaciones de servicios requieren convertirse en una asociación de calidad. Es fácil aprender a reservarlas, para ello requerimos plantear la necesidad de la misma. En muchas industrias de manufactura en todo el mundo la calidad es la mejor estrategia para ganar una ventaja competitiva. La calidad en la industria automotriz japonesa por ejemplo, abarca todo lo que hace la empresa tanto como la calidad final del producto. Esto incluye la calidad en las ventas, en la investigación de mercado para detectar lo que el cliente quiere, necesita y espera, del desarrollo de nuevos productos, de los procesos de requisición de facturación, del servicio al producto, etc.

¿Qué tiene que ver esto con la industria de servicio?. Hasta hace poco, la competencia extranjera más poderosa, en particular la japonesa, había sido en manufactura. Ahora la competencia crece también en los servicios. Cualquier empresa, ya sea extranjera, o nacional, que aprenda las ideas y herramientas de la calidad y que practique una administración cualitativa, será una amenaza competitiva. Un ejemplo de ello se encuentra en la banca. Los norteamericanos consideran inquietante que los diez bancos más grandes del mundo son extranjeros y que alguno de ellos incluso hallan abierto sucursales en los Estados Unidos.

El punto tiene dos aspectos. Primero, ninguna empresa de servicios, pública y privada, está exenta de la competencia. Segundo, la calidad es a menudo una estrategia importante que utiliza la competencia.

La calidad juega dos papeles en la industria de servicio. En primer lugar la calidad es importante para el cliente. Este quiere calidad en todo los aspectos del servicio.
¿Se entregó a tiempo? ¿El precio fue acordado? ¿Se le trató con cortesía y respeto? ¿El servicio hizo lo que el cliente esperaba que hiciera? ¿El servicio no tenía errores en precio, cantidad, etc.? Todos estos factores son importantes ya que influyen en la decisión del cliente de hacer más negocio con el mismo proveedor.
Estos aspectos así mismo afectan la recomendación o crítica que haga el cliente del servicio.

El segundo aspecto es interno. La calidad de los procesos internos de la empresa afecta los costos, que a su vez reducen la competitividad de la empresa. Los expertos en calidad consideran que de los ingresos por venta en la industria manufacturera, 15 al 30 % se eroga en costos de calidad. Es decir, del 15 al 30% del dinero que se obtiene por venta, se va en los costos de desperdicios, legales, retrabajos, inspección, etc.

 

«Estos costos son incluso más altos en las empresas de servicios». En estas empresas, los costos de calidad son a menudo del 30 al 40% de los ingresos. La consigna es competir o salirse del negocio.

Mejorará su capacidad para atraer y mantener a los clientes, para aumentar la porción de mercado y así tendrá mayores utilidades.

Herramientas de Calidad para el Control y la Mejora

Algunas de las herramientas de calidad se utilizan en control, otras en mejoras. En algunas son más útiles, con ambas por ejemplo, la tormenta de ideas y los flujogramas son excelentes para utilizarse en mejorados. En algunos casos se pueden utilizar para determinadas razones por lo que el proceso salió de control. Los histogramas de frecuencia se utilizan tanto en control como en mejora. Las gráficas de control, son herramientas de control, puesto que ayudan a mantener un proceso sin cambios. Los planes de muestreo son excelentes cuando el proceso no está dentro del llamado «control estadístico». La calidad se logra al emplear algún tipo de plan de muestreo para eliminar errores y defectos de servicio una vez que éste se realice, en lugar de prevenir equivocaciones, en tales casos los planes de muestreo o el muestreo de aceptación actúan como medida de relleno, en tanto que la dirección implementa un proceso de demora continua.

Otro uso de los planes de muestreo es auditar la calidad de servicio. Es de hacer notar que la auditoría sólo indica el nivel presente de la calidad sin controlar la misma. La capacidad de sistemas da una buena idea de lo que un proceso puede hacer. Al utilizar este enfoque es posible decidir entre controlar el proceso en su nivel presente de calidad o efectuar alguna mejora. Si realmente aprendemos y practicamos estas herramientas y forma de pensar, se tendrá los medios para hacer algo por sus problemas, ganar y satisfacer clientes, y convertirse en una empresa de excelencia.

Para la aplicación de estas nuevas estrategias de administración se formó un «grupo piloto con la finalidad de identificar y analizar algunos problemas específicos en los procesos, aplicando las herramientas de calidad aprendidas. Como ensayo se planteó el problema de «la demora administrativa en el alta de los pacientes hospitalizados», utilizando la QC Story como procedimiento para ir a la solución del problema, de acuerdo a los siguientes pasos.

1.- Problema: Identificación del problema
2.- Observación: Reconocimiento de los elementos del problema
3.- Análisis: Reconocimiento de las principales causas.
4.- Acción: Acciones objetivas para eliminar estas causas
5.- Chequeo: Comprobación de la efectividad de la acción
6.- Estandarización: Eliminación permanente de las causas
7.- Conclusión: Revisión de las actividades y planeamientos de futuras mejoras (mejoramiento continuo)

Las herramientas requeridas para el problema planteado fueron:

( ) Lluvia de ideas
( ) Diagrama de causa-efecto (Diagrama de Ishikawa)
( ) Gráfico de Pareto
( ) Flujogramas
( ) Diagrama de Afinidad
( ) Diagrama de Relaciones
( ) Diagrama de Arbol
( ) Análisis de Datos Matriciales

Una vez identificado claramente el problema y considerado como prioridad para ser el grupo «piloto» en base a las encuestas realizadas, la data existente y el análisis del Pareto, se procedió a elaborar un diagrama causa-efecto de Ishikawa, con la participación de todo el personal involucrado en los procesos de alta del paciente. Este diagrama se define como la relación entre la característica (efecto) y los factores que lo originan resuelto (causa), teniendo en cuenta las 5M (Man, Machine, Method, Materiales y Measurements). En este caso se utiliza el diagrama tipo enumeración de causas. El procedimiento para su elaboración consiste:

1. Determine las características (efecto), que en los casos planteados es «demora en el alta de los pacientes hospitalizados».
2. Escriba esta característica en el lado derecho de un papel, enciérrelo dentro de un rectángulo. Luego trace una línea de izquierda a derecha del papel y escriba las causas primarias que afectan la característica, encerrándolas en rectángulo y las causas que afectan la característica, encerrándola en rectángulo y enlácelos con la línea horizontal a la manera de espinas grandes de un pescado.
3. Escriba las causas secundarias que afectan a las causas primarias y unálos como espinas de mediano tamaño a las espinas grandes. Finalmente escriba las causas terciarias que afectan a las causas secundarias y únalos como espinas pequeñas a las espinas de mediano tamaño.
4. Asigne una importancia a cada factor y remarque los factores particularmente importantes que pudieran tener un efecto significante en la característica.
5. Finalmente incluya cualquier información necesaria en el diagrama, tales como título, fecha, procesos involucrados, participantes, etc.

Para identificar las causas se abrió una amplia y activa discusión en el grupo, utilizando la lluvia de ideas (Brain-storming), que tiene una metodología determinada:

  • Elegir el tema de la tormenta

  • Asegurarse de que todos comprendan el problema

  • Cada persona tiene un turno y expone su idea, una a la vez

  • Alguien debe anotar las ideas. Se deben anotar todas las ideas, aún las más descabelladas

  • No criticar sino hasta que termine la sesión

  • Repetir las sesiones de tormenta de ideas. Ello ayuda a incubar en la mente ideas creativas

Una vez establecido el diagrama de pescado en base a las 5M, con las causas raíces se utilizó otra herramienta denominada Flujograma que es un tipo especial de diagrama que representa de manera secuencial los pasos de un proceso en particular. Este diagrama ayuda a rastrear el flujo de información, documentos, material o personal a través del sistema de entrega de un servicio. El Flujograma puede demostrar que el proceso es mucho más complejo de lo que se pensaba. Si un equipo de solución de problemas como es el caso nuestro, puede ver la manera en que el material, los documentos o las personas se muevan por un sistema, podrán sugerir una manera más sencilla del proceso. Tal vez hayan pasos duplicados o innecesarios que deban ser correjidos o simplificados de modo que se mejore la calidad, eficiencia y productividad.

 

Para construir un diagrama de flujo se debe:

1. Definir el Proceso: ¿Dónde comienza y dónde termina?
2. Identificar los pasos del proceso: Es decir «recorrer» el proceso de manera mental o físicamente en el modo normal de trabajo. Es necesario asegurarse de incluir todas las operaciones o movimientos realizados. Asimismo, debe enlistarse todos los elementos involucrados.
3. Dibujar el Flujograma: Se elige el símbolo adecuado para cada paso y se dibuja en una hoja de papel o rotafolio. Se identifica cada paso de manera breve, indicando qué, cómo, dónde ocurre y quiénes la realizan. Se conectan los pasos con una línea y se dibujan los respectivos símbolos de conexión establecidos. En ocasiones, el flujograma se bifurca porque a veces es necesario ejecutar varias operaciones al mismo tiempo. Otro tipo de bifurcación es el resultado de una situación condicional «SI» o «NO».
4. Determinar el tiempo o distancia de cada paso: con el objeto de mejorar el flujo del proceso, es importante conocer el tiempo que toma terminar cada paso. En el caso nuestro donde se discutió «la demora en la alta de los pacientes hospitalizados», fue sumamente útil encontrar dónde se hayan los tiempos ociosos y cómo sería posible reducirlos.
5. Asignar un costo a cada paso: puede ser un incentivo para abreviar pasos innecesarios. Es opcional y depende de la situación en particular. En nuestro ejemplo no se aplicó.

Realizado el flujograma en el trabajo de grupo se determinó que el tiempo de demora en el alta de los pacientes hospitalizados era aproximadamente de 6 horas en promedio. Por tanto, era necesario optimizar este tiempo revisando los procesos administrativos del alta con la finalidad de mejorar la calidad de atención al paciente.

Si bien las cuatro primeras herramientas mencionadas nos fueron de utilidad en la identificación y análisis del problema, fue necesario recurrir a las nuevas herramientas de control de calidad como son: el diagrama de afinidad, el diagrama de relaciones, el diagrama de árbol y diagrama de matrices para ordenar e identificar los problemas y en consecuencia las soluciones.

Las siete nuevas herramientas del control de calidad fueron presentadas en Japón por el Comité de Desarrollo de Herramientas de Calidad de la JUSF (Unión Japonesa de Ingenieros y Científicos), en 1979, y desde entonces su uso se ha extendido rápidamente.

Las siete nuevas herramientas son:

  • Diagrama de Afinidad

  • Diagrama de Relaciones

  • Diagrama de Arbol

  • Diagrama de Matrices

  • Análisis de Matriz de Datos

  • Diagrama de Flechas

  • Gráficos de Programas de Procesos de Decisión

Cuando estas herramientas son usadas apropiadamente en varias combinaciones pueden incrementar dramáticamente la eficiencia de muchas actividades de control de calidad, no son incompatibles con las originales herramientas y de hecho son complementarias de ellas.

Cuando se usan en conjunto pueden mejorar grandemente la administración por calidad total.

Uno de los principios básicos de la administración de calidad es el control de los procesos por medio de los datos numéricos (data), sin embargo, de hecho no siempre se pueden expresar adecuadamente los procesos por solamente datos numéricos, sino también por datos verbales (data verbal). Muchos de los requerimientos de los pacientes no pueden ser expresados numéricamente sino sólo verbalmente. Y debido a que éstos representan hechos, nosotros debemos usar la data verbal tanto como la data numérica en el manejo de calidad. Las siete nuevas herramientas de control de calidad fueron desarrolladas para organizar la data verbal gráficamente. Son técnicas para desentrañar las intrincadas relaciones entre los diferentes elementos de un problema. Usándolos, se hace más fácil clarificar la situación, establecer un plan y llegar al corazón del problema. Así mismo, hace más fácil explicar la situación a otros y conseguir su cooperación.

Estas nuevas herramientas también estimulan la capacidad de los usuarios y mejoran la cultura organizacional.

Dado que la mayor cantidad de información obtenida en las reuniones del grupo respecto al problema de demoras en el alta de pacientes hospitalizados, fue a partir de la data verbal que entonces se hizo necesario utilizar las cuatro nuevas herramientas mencionadas.

Diagrama de Afinidad: Sirve para localizar exactamente el problema de una situación caótica y generar soluciones estratégicas. Es útil para localizar y estructurar el problema cuando la situación es indeterminada o mal definida. Consiste en la colección de varios hechos, opiniones o ideas de la forma de data verbal y sintetizarlos en un diagrama simple, basado en sus afinidades naturales. En el caso nuestro, fue útil para reunir la data de los procesos de alta por afinidades, de modo que nos percatáramos de la esencia del problema.

Diagrama de Relación: Sirve para hallar las estrategias de solución apropiadas, clarificando las relaciones causales en los problemas con causas interrelacionadas complejas. Existen cuatro tipos principales de diagrama de relaciones denominados así por sus diferentes patrones: centralizado, direccional, relacional y aplicado.

Las principales ventajas del diagrama de relaciones son:

  • Los diagramas de relaciones se utilizan para problemas con una compleja trama de relaciones causa-efecto que deben ser planteados de una manera lógica e interrelacionada. Son útiles en la etapa de planeamiento para obtener una perspectiva amplia de una situación total.

  • Facilitan el consenso entre los miembros del equipo.

  • Debido a que no se limitan a un formato particular, pueden ayudar a cambiar y desarrollar ideas de las personas de equipo.

  • Estos diagramas son capaces de identificar con certeza las prioridades, ayudando de este modo hacer el problema reconocible, clarificando las relaciones entre sus causas.

  • Visto de otro modo un diagrama de relaciones puede también ser descrito como una técnica para clarificar las complejas interrelaciones que existen entre los numerosos factores causales, formando el tronco, los brazos y las piernas de un diagrama causa-efecto convencional. Es un camino efectivo para escoger los factores más importantes de una aparente masa amorfa de causas y efectos.

Con el diagrama de relaciones pudimos identificar acertadamente las principales causas de la demora en el proceso de alta de los pacientes hospitalizados.

Diagrama del Arbol: Sirve para la búsqueda sistemática de la mejor estrategia para alcanzar un objetivo. Es conocido también como diagrama sistemático. El método se inicia estableciendo un objetivo o blanco y se va desarrollando una sucesión de estrategia para lograrlo.

Las principales ventajas del diagrama del árbol son las siguientes:

  • Constituye un sistema de estrategias para resolver un problema o método para alcanzar un objetivo y ser desarrollado sistemática y lógicamente, haciendo menos probable que cualquier ítem esencial sea omitido.

  • Por ser sistemático, facilita el acuerdo de los miembros del grupo.

  • En razón que se identifican y muestran claramente las estrategias para resolver un problema, este diagrama es extremadamente convincente.

Diagrama de Matrices: Sirve para clarificar problemas por «pensamiento multidimensional». Un diagrama de matrices consiste de un arreglo en dos dimensiones conformados de columnas y filas, cuyas intersecciones son examinadas para la localización y naturaleza de un problema en orden a encontrar las ideas claves para resolverlas. Descubrir las ideas claves, examinando las relaciones representadas por las celdas de la matriz es un camino muy efectivo en el proceso de solución de los problemas.

Existen cinco principales tipos de diagrama de matrices, denominados de acuerdo a sus formas:

  • Matriz en forma de L

  • Matriz en forma de T

  • Matriz en forma de Y

  • Matriz en forma de X

  • Matriz en forma de C

Las principales ventajas del diagrama de matrices son las siguientes:

  • Hacen posible que los datos o ideas basada en la experiencia (data verbal), sean obtenidos muy rápidamente. Esta data puede a veces ser empleada aún más efectivamente que la data numérica.

  • Clarifica las relaciones entre los diferentes elementos de la situación y hace inmediatamente obvia la estructura completa del problema.

  • Por combinación de dos a cuatro tipos de diagramas de matrices, ellos hacen la localización de un problema aún más claro.

En el trabajo realizado se emplearon diversas matrices que fueron muy útiles para clarificar y encontrar las soluciones apropiadas al problema planteado.