Enfoques y Concepciones de la Calidad en Salud Dr. Diego González del Carpio
LA CALIDAD ES UNA CONDICION REFERENCIADA, LA CALIDAD NO ES UN ABSOLUTO Daniel A Carrión y Albert Einstein pueden haber recibido, cada uno en sus tiempos y circunstancias, la mejor calidad de atención; pero en 1997 ambas serían inaceptables, serían subestándar. La atmósfera de la calidad La vida requiere oxígeno, se perturba en condiciones de hipoxia extrema y es incompatible con una atmósfera de Nitrógeno o de Neón. Similarmente, la Calidad Total en Salud (CTES) tiene condiciones previas ineludibles. Por ello, en esta presentación, vamos a concentrarnos en la atmósfera de la calidad, en los prequisitos que la hacen viable; seguidamente comentaremos algunas condiciones a las cuales se asocia y otras que pueden considerarse sus peores enemigos. Terminaremos con algunos enfoques de CTES en lo político, lo gerencial, lo médico. La calidad es un juicio de valor implícito Enjuiciar la CTES requiere un estándar, un
patrón. Un estándar permite comparar, y a partir de ello, decidir si cumple, si satisface o si es deficiente. El camino por recorrer es muy largo. El database elemental es el registro nacional de mortalidad . Los médicos peruanos con frecuencia no llenan bien un Certificado de Defunción. Otro database elemental es el registro de morbilidad, por encuestas, por egresos. También son database importantes los de procedimientos y de performances y competencias. No es sencillo, pues, para comparar intervenciones, se tienen que ajustar las poblaciones de pacientes a riesgos, para obtener poblaciones que sean comparables. Para resolver el problema de datos es preciso resolver el problema de gerencia. Aunque no bastan recursos económicos y
decisión política, el marco legal puede resolver la falta de gerenciabilidad (capacidad
para ajustar la estructura, los roles y funciones a la misión institucional). Si no se
toman decisiones basadas en información, los datos sólo significan prepotencia
burocrática para quien los produce. El concepto de calidad total no procede ni de la medicina ni de la salud pública, proviene de la industria y la gerencia Cuando hablamos de Calidad total en Salud, CTES, nos alejamos de la Salud Pública tradicional, especialmente de la Salud Pública Latinoamericana tradicional, abocada a explicar y comprender contemplativamente el mundo de la salud, y nos acercamos a la «Gerencia» y a la «Industria de la Salud». Esto significa reemplazar la literatura por la ingeniería, comprometerse con resultados, con productos concretos; abandonar el discurso para concentrarse en una propuesta de acción. En resumen: !Hacer!, desarrollar una línea de acción concreta. La calidad implica otra actitud mental El concepto de Calidad Total en Salud también se distancia de la Academia. No hay, todavía, una academia de la Industria, ni del Comercio, ni de la Tecnología, ni de la Gerencia. Este distanciamiento de la Academia expresa una hegemonía de la práctica efectiva sobre la teoría y, muy especialmente, sobre la especulación teórica. No se trata de ideas que dan cuenta de otras ideas, tales como el proceso salud-enfermedad; se trata de categorías «fácticas», como estándares, incidentes, desempeños, auditorías, fiscalizaciones, comités, registros generales, competencias, procedimientos, protocolos, costos, tiempos, etc. Tratándose de alcanzar la CTES, importa menos el «logos» que el «ergo» (trabajo) o «tekné»(arte). Esta supremacía de la realidad y de la voluntad para transformarla, de ambas, las dos, constituye la condición previa ineludible para abordar los enfoques y concepciones en CTES. El termino Industria de la Salud Puede resultar desagradable para muchos,
pero no es impropio para designar una actividad, que en el Perú moviliza más de mil
millones de dólares por año. El reto gerencial de la Medicina Peruana es pues incomparablemente mayor que el tecnológico, implica un cambio sustancial en la producción, en el consumo, y en el marco legal y financiero que vincula a ambos. Es un salto cualitativo de la cultura organizacional de la profesión y del trabajo. Es como pasar de las «Encomiendas» de la colonia a la empresa moderna, evitando esa etapa de empresario prebendista que produjo el estado populista, pseudoempresario-rentista, sin visión de oportunidades ni disposición para asumir riesgos. La calidad está referenciada al precio Precio es lo que se paga por el servicio;
cuando no se paga por el producto, por el bien recibido, desaparece una referencia
importantísima de la calidad. «A caballo regalado no se le mira el diente». Los costos
son otra cosa, el precio es el que cuenta. Consumidor pleno La idea de la CTES consiste en lograr un consumidor satisfecho (6). El paciente satisfecho es el criterio básico de Quality Assurance o garantía de calidad, siempre que el paciente pueda elegir, decidir y optar, porque si no puede optar, no es consumidor pleno, es un beneficiario, es un damnificado, es un favorecido. La atención recibida por los humildes solo puede tener la resignación y el agradecimiento; para ellos es doblemente necio enfatizar su insatisfacción porque no modificarán nada y sólo podrán sentirse peor. El consumidor como ciudadano pleno TIENE derechos y necesidades. El ciudadano disminuído NO TIENE derechos ni tiene necesidades, sino menesteres, privaciones y penurias que misericordiosamente alguien se las alivia. Los necesitados se instalan en la orilla de la autonomía, de la dignidad y del empoderamiento; los menesterosos en la orilla del déficit, privación, falta. La CTES no engarza con la atención misericordiosa. CTES es producto de equiparar la persona jurídica o natural que produce o presta el servicio con la persona natural (o ciudadano pleno que lo consume). La CTES se inscribe en un esquema político de Ciudadanía moderna y derechos del consumidor. El consumidor pleno es más que un cliente Consumidor pleno es el Cliente Rey en todos y cualquiera (ordinary people). Desaparece ese «apartheid» que discrimina los caseros de los golondrinos, al contado o al crédito, cash o con tarjeta, privados y por cuenta del seguro. Es cuando el cliente, cualquiera que fuere, es un consumidor con derechos, informado, importante, interesante, razonable, con libertad de elección y con capacidad de resarcimiento. SEARS en los años cincuenta (devolución de su dinero), el Banco Latino (horarios), Wong (atención por encima del estándar), INDECOPI (normas de libre competencia), han contribuido a impulsar la cultura de consumidores plenos. LAS CONDICIONES ASOCIADAS A LA CALIDAD Un resumen Podemos resumir lo dicho, señalando que la
calidad pertenece a la industria de la salud y la gerencia, está referenciada a
estándares que permiten enjuiciarla con cargo a un precio, tiene como pre-requisito el
consumidor pleno, que es más que un cliente y para abordarla se requiere otra actitud
mental, distinta a la tradicional, comprometida con la realidad y su transformación. Autonomía de los prestadores La gerencia es una potestad de las organizaciones autónomas. Sólo ellas se pueden gerenciar o conducir, vale decir, ajustar sus estructuras y sus procesos a la misión institucional. Las organizaciones que no son autónomas, sólo se administran, no se gerencian, quien las administra apenas proporciona los recursos. Administrar es estar al lado del que da. Gerenciar es como tocar piano, hay malos, buenos y excelentes gerentes; administrar es como tocar una pianola: aunque es difícil, se puede hacerlo peor; lo que es imposible es hacerlo mejor. Vigencia del mercado Cuando hay organizaciones que se pueden gerenciar y consumidores que pueden elegir, ambos ponen en juego un esquema de libre competencia en el que supuestamente triunfan y sobreviven las mejores organizaciones. Construcción y gobierno del mercado Los mercados se construyen, no surgen de la
noche a la mañana. Imagínese el mercado incipiente de cerveza o de helados a mediados
del siglo XIX, o el mercado de seguros médicos en el gobierno de Leguía. Los mercados no
son el paraíso de la informalidad; por el contrario están normados por innumerables
regulaciones para proteger al consumidor y proteger la libre competencia, a tal punto que
sólo dejan libre los precios. Separación de las funciones de gobierno, financiamiento y producción En casi todos los paises, la red de
servicios de salud es uno de los agentes económicos más importantes y con frecuencia es
el empleador más grande. Cuando un sistema (si es un sistema, idealmente es único)
concentra el monopolio de la producción de servicios, la potestad del gobierno y la
capacidad del financiamiento, se estructura un triángulo de poderosas fuerzas sociales
que succiona hacia dentro los fines, roles y misión de sus organizaciones. La
institución pasa a ser el fin, todos los recursos son medios para servir a ese fin, los
usuarios y la sociedad casi no cuentan. La nueva ciudadanía, El empoderamiento del ciudadano La caída del Muro de Berlín, la
desaparición del socialismo real, el fracaso del marxismo político implican la
supremacía -por descalificación del contrincante- del capitalismo, del liberalismo y del
mercado. En las nuevas realidades de la sociedad post-industrial, esta hegemonía no es
tan importante. Lo que realmente ha triunfado es la ética individualista de la
ilustración (10), (enlightment o eklarent), una serie de postulados filosóficos que
aplican al empoderamiento del ciudadano, los derechos humanos, y el control del poder del
estado y las burocracias con la vigencia del accountability, del ondbudsmen; de la
defensoría del pueblo, la revocatoria de autoridades y del habeas data en nuestra
constitución.
LAS NUEVAS TECNOLOGIAS DE INFORMACION Comunicación Se acepta que las tecnologías de información y comunicación juegan un rol crucial para mejorar la efectividad y eficiencia de la atención médica (11). El aprendizaje de elaboración de la Historia Clínica que empezamos en el curso de semiología nunca termina. Todas nuestras imperfecciones en la HC tradicionalmente han quedado encriptadas en los archivos del hospital o del consultorio, resguardadas porque la posesión y el control de dicha información lo tenía el profesional. Ya no puede seguir siendo así. Toda la información puede quedar en una tarjeta electrónica transportable por el paciente o en el banco de datos -de acceso restringido- conectado a la infovía informática. La información de la HC moderna va a tener que ser replanteada, siglas y símbolos van a ajustarse a una estandarización profesional, cuando menos nacional, y posiblemente regional, adecuada al manejo informatizado. La nueva legislación sobre salud La moderna legislación de salud ya no se limita a lo sanitario, ya no es como el índice de un Texto de Salud Pública, tampoco incide en los organismos del estado, en los sistemas que concurren a la provisión de servicios. La legislación moderna busca garantizar la calidad y los derechos del ciudadano vigilando la calidad de servicios que consume. Así en Alemania el Gesundheitsstrukturgesetz (12) (GSG-Health Structure Act) el ‘Pharmabetriebsverordnung’(13) para bancos de sangre, establecen por ley la obligación de mantener procedimientos de QA, aseguramiento de la calidad, que en otros países, como en EEUU, se encargan a Comités con altísima responsabilidad (14). Ahora el estado vigila impulsa y garantiza la calidad de la atención. Los nuevos roles corporativos Cuando se separan gobierno, financiamiento, producción, la atención de salud es permeable a los intereses y apreciaciones de fuera, es decir de la sociedad en su conjunto. Desaparecidas las tinieblas empiezan a verse los problemas desde dentro. Flexner para la educación, BOARDS para licenciamiento de profesionales, Comisiones de acreditación para los hospitales, Comités de Tejidos, Comités de Complicaciones y Muertes, Productividad, Auditorías Externas, etc, etc. LOS PEORES ENEMIGOS DE LA CALIDAD No hay problema en las tinieblas del
agujero negro Tampoco hay problema en la Ceguera
DIC. Perspectivas de la calidad En una atmósfera viable, la calidad puede
ser apreciada en forma diferente según el posicionamiento de quien la juzga. |
