Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Copyright© 1999

ISSN 1025 - 5583
Vol. 57, Nº4 - 1996

Calidad de la Atención de la Salud

DRA. BEATRÍZ ZURITA GARZA
Master en Economía Aplicada, Ph. D. en Ciencias Epidemiológicas.
Cordinadora de Análisis de Políticas de Salud en FUNSALUD

 

 BASES CONCEPTUALES DE LA CALIDAD TOTAL

Las tomo de mis maestros, Avedis Donabedian de la Universidad de Michigan, considerado padre de la Calidad de la Atención en Salud, quién en los tres tomos de su obra señala el camino a seguir; y en Calidad de Servicios del Dr. Enrique Ruelas Colepa, profesor y amigo. ¿Porqué ahora necesitamos de la calidad total o garantía de la calidad en salud?.

Por un lado los costos son elevados, esto es un problema principal hasta de los países desarrollados como EE.UU. y los de Europa, que nos han llevado a la guerra de la garantía de la calidad; por el otro lado, en nuestros países tenemos necesidad de incrementar la cobertura con recursos limitados, y esto quiere decir que con los recursos que tenemos, logremos mejorar la salud de nuestras poblaciones, dentro de una crisis económica y una pérdida de la legitimidad, y que ya no hay mucha diseminación del concepto y los métodos más que en algunos países como en Portugal y no tanto en los nuestros, las demandas hacia los médicos sobre la atención a la salud y que tengan que presentarse ante abogados y juicios, con tal de demostrar que si realmente estuvieron haciendo lo mejor. Los pacientes son las diferentes presiones que han llevado a que se vuelva de moda la garantía de la calidad o mejoramiento continuo de la calidad.


NECESIDADES ACTUALES

DEFINICIONES

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD

Es el grado en que los medios más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la salud. (Avedis Donabedian)


DEFINICIÓN DE CALIDAD:

DIFERENTES DEFINICIONES

Absolutista: Yo quiero lograr lo más posible, en el nivel de la salud de mi paciente. Muchas veces esto implica el indicar muchos estudios, a veces se hace un estudio y no estoy conforme por eso mando hacer otro estudio. Yo quiero hacer todo lo posible por mi paciente, gráficamente es como el practicar una higiene muscular con todo el equipo posible, con toda la tecnología disponible y en un sujeto que esté dispuesto a que yo lo fije, lo varíe y le haga muchas cosas. Esto es la definición absolutista y está un poco más cercana a la media.
Individualista: El paciente como sujeto es el que sufre, del que tomo muestra de sangre, el que paga por los estudios que yo le pida, y no necesariamente, va ha ser igual su definición de calidad a la que yo tengo como médico, yo como médico si no estoy seguro que mi paciente tenga cáncer, voy a sugerirle: vamos ha realizarle una biopsia, o una intervención quirúrgica; pero el paciente puede decir, bueno y que me ofrece usted a cambio de esta nueva vida, ¿el que usted sepa exactamente si yo tengo cáncer va a prolongar mi vida? y puede ser que la respuesta sea no.
Social: Nosotros tenemos unos bienes comunes y que son los recursos que tiene la sociedad para gastar en la salud de la población, el que yo le dé a un sólo individuo, implica que ya no va a estar disponible para el siguiente paciente que se presente, en una definición social se busca lograr el mayor beneficio, pero ello implica que algunos individuos puedan no llegar a recibir todos los beneficios, esto es un beneficio de la mayoría de la sociedad.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CALIDAD

ESTRUCTURA
Médico
Edificio
Consultorio
Deseable pero no garantiza la calidad.

PROCESO
Interaccón entrelos pacientes y los servicios de salud

RESULTADO
Satisfacción o nivel de salud
Proveedores del servicio

Más importante es el proceso y los resultados


Definición Desarrollada Su continuidad garantiza la Calidad

Garantia de Calidad: Definición Desarrollada

Monitoría                       Diseño                 Prevención
      +                     +              +                              o
Evaluación                Desarrollo        =    Corrección       
                                            +                       Oportuna
                                     Cambio                de problemas
                                 Organización

"Conjuntos de acciones sistematizadas y continuas, tendientes a prevenir y/o resolver oportunamente problemas o situaciones que impiden el mejor beneficio o que incrementen los riesgos a los pacientes a través de cinco elementos fundamentales: evaluación, monitoreo, diseño, desarrollo y cambio organizacionales".

Cuando se revisan textos siempre van ha existir ciclos, se puede comenzar por estándares externos.

CICLO I

Y luego evaluo, tengo que cerrar el círculo, pero también puedo empezar por problemas.

CICLO II

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Se identifica al problema, se evalúa, luego se propone una solución de problema y se toman las acciones que corresponden, las cuales son sometidas a seguimiento, volviéndose luego a buscar si existen otros problemas.

CICLO III

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Espiral de Mejoramiento Continuo de la Calidad En realidad es un espiral.

 

FILOSOFIA DE LA CALIDAD TOTAL

  • La persona que hace el trabajo es la que mejor lo conoce.

  • Las personas quieren estar involucradas y hacer bien su trabajo

  • Cada persona quiere sentirse con capacidad de contribuir al mejoramiento.

  • Trabajando juntos se logra mejorar más.

  • Procesos estructurados de solución de problemas producen mejores resultados.

  • Las técnicas gráficas de solución de problemas permiten mejor visualización.

  • No se logra mucho buscando culpables. Se logra más analizando el sistema.

  • Mejorar calidad al remover causas de problemas en el sistema, inevitáblemente conduce hacia una mejoría de la productividad.

  • Colaboración es mejor que rivalidad.

  • En cada organización hay "piedras preciosas".

 

FUNDAMENTOS

  • Identificación de la cadena cliente proveedor.

  • La principal fuente de defectos de calidad son problemas en los procesos.

  • Extender la variabilidad de los procesos es clave para mejorar la calidad.

  • Identificación de procesos vitales

  • Estrategias basadas en pensamientos científicos y herramientas estadísticas.

  • Involucramiento total de los empleados en todos los niveles.

  • La pobre calidad es costosa.

 

HERRAMIENTAS DE CALIDAD PARA:

A) Identificación de Problemas:

  • Diagrama de flujo

  • Tormenta de ideas

  • Grupo nominal

  • Gráfica de Pareto

  • Causa - efecto

  • Gráfica de tendencias

  • Estratificación

B) Análisis de Problemas:

  • Histograma

  • Gráfica de control

  • Gráfica de dispersión.

 

Mitos equivocos y pretextos Que no nos permiten alcanzar la calidad total

• Evalua, corrige
• «Mano dura» es mejor que anarquía
Hay que formarlos, capacitarlos como deseamos que trabajen para lograr la calidad.
• Calidad = Calidez
• Satisfacer al cliente es lo más importante, puede morir satisfecho, pero no necesitaba morirse
• Calidad total = calidad absoluta
No es cierto por la limitación de recursos existente.
• El hombre es la medida de todas las cosas, por lo tanto el médico es la medida de la calidad
• Los enfoques industriales no pueden aplicarse.
• ¿Cómo mejorar la calidad si no hay recursos suficientes?
• ¿Cómo hacer mejorar mi trabajo si no me pagan más?
• Siempre hay undécimo mandamiento

 

¿Cuáles son los requisitos para garantizar la calidad?

  • Liderazgo comprometido

  • Participación

  • Conocimiento

  • Estándares

  • Comunicación

  • Programa que de soporte a los anteriores

DIMENSIONES DE LA CALIDAD

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EVALUACION DE LA CALIDAD

DIMENSIÓN INTERPERSONAL
Satisfacción del usuario y satisfacción del proveedor
Mide la satisfacción del médico, del proveedor.

Dimensión técnica
A través de varios procesos:
• Medición de utilización de recursos
• Incidentes o accidentes
• Justificación de procedimientos
• Observación de procesos de atención
• Auditorías de expedientes.

Procesos o Resultados
• Trayectorias: Estudia a los que se toma una condición
• Rastreadores de salud: tiempo de diabetes ¿cómo se diagnóstica y evalúa? sus evaluaciones por diferentes médicos.

Estudios:
• Mapas de criterios
• Mortalidad prevenible
• Sobrevivencia esperada
• Complicaciones
• Reingresos

Dimensiones de la Aceptabilidad:
• Accesibilidad
• Relación Médico-Paciente
• Amenidades
• Preferencias de los pacientes

 

Se presenta a continuación algunas experiencias:

Expectativas y Percepciones de los médicos y los pacientes CLINICA NOVA 1992 MONTERREY (MEXICO)

Es una institución privada que pertenece al consorcio industrial y tanto los médicos como los pacientes son trabajadores de la misma industria. Es el seguro mexicano quien paga las atenciones.

Se pregunta tanto a los proveedores de servicios de salud como a los pacientes acerca de:
• La apariencia y facilidades físicas de la clínica, equipo, personal y materiales.
• El cumplimiento de los servicios prometidos
• La rapidez con que se otorgan los servicios
• Los conocimientos y destrezas de las prestadoras de servicios.
• La habilidad para transmitirle al paciente el interés por atender sus necesidades.
• Las características de los usuarios (sexo, empresa)

VER ENCUESTA CLINICA NOVA, 9-13 MARZO 1992
«Evaluación del servicio que ofrece la clínica Nova a sus usuarios»

Veintinueve preguntas para evaluar los contrastes en expectativas y las percepciones del servicio recibido, 609 usuarios y 69 médicos, (muestra sistemática de 1 de cada 8 usuarios), diferencias entre lo que persiguen el usuario y los proveedores del servicio.

 

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PRESTIGIO Y RECONOCIMIENTO DE LA CLINICA

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TRATO DEL PERSONAL
¿QUE PENSABAN DE LA IMPORTANCIA DE LA PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES?

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FACILIDAD PARA OBTENER CITA CON EL MEDICO GENERAL

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PERCEPCIONES DE LOS PACIENTES DE LAS CARACTERISTICAS DEL PERSONAL

- Los pacientes creen que médicos estan informados
- Los médicos perciben que no son discretos.
• Conocimientos del personal médico para el tratamiento.
- Tanto paciente como médicos tienen pareceres coincidentes.
• Conocimiento del personal médico para el diagnóstico.
- Los médicos creen saber más de lo que les estan dejan- do ver sus pacientes.


LA PERCEPCION DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SERVICIOS AMBULATORIOS DE SALUD

MALA CALIDAD POR INSTITUCIÓN

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DOMINIO CONCEPTUAL DEL USUARIO

Accesibilidad 18% Geografía Economía Organización

ESTRUCTURA 4 % Suficiencia Características Organización

PROCESO 62 % Características Contenido Relación Interpersonal

RESULTADO 24 % Mejora de vida a la atención o los medicamentos

 

MOTIVOS DE SATISFACCION

PROCESO
Exploración y Diagnóstico
Buen Trato
Terapia y curación


34
26
9

RESULTADO
Efecto del medicamento
Se curó


13
12

ACCESIBILIDAD
Tiempo de espera


7

 

¿CUÁLES FUERO LOS MOTIVOS DE INSATISFACCIÓN?

PROCESO
Exploración y Diagnóstico
Mal Trato
Terapia y curación


8%
18%
6%

RESULTADO
Efecto del medicamento
No se curó


14%
12%

ACCESIBILIDAD
Tiempo de espera


22%

 

 

PERCEPCIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS Y DEL USUARIO

PRESTADOR

USUARIO

Falta de recursos materiales 30%
Falta de recursos humanos   14%
Problemas Interpersonales    12% (paciente)
Falta de mantenimiento de     7% infraestructura
Falta de comunicación           6%
Problemas Interpersonales      4% (usuario)
Tiempo de espera                  1%

Tiempo de espera        19%
No mejora                    18%
Calidad Técnica           16%
Tiempo de consulta        8%
corta
Relación interpersonal    7%
con el proveedor
Tiempo durante             4%
la consulta