PARO CARDÍACO EXTRAHOSPITALARIO: IMPACTO EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL PERÍODO 1989-1992 MASSIMO VAGHI. CARLA PESSINA. MASSIMO
PANOZZO. GIANNI RESCHINI Servicio di Anestesia e Rianimazione.
Ospedale de Rho (MI). USSL 68
Resumen En numerosos trabajos se evidencia una
gran variabilidad en la supervivencia de los pacientes sonietidos a RCP por paro
cardiorrespiratorio (PCR) extrahospitalario. La mayor parte de los pacientes mueren
durante el intento de RCP, muchos de los reanimados mueren en terapia intensiva después
de las primeras insuficiencias orgánicas y algunos sobreviven con un grave daño cerebral
y enormes costos afectivos, médicos y sociales. En este estudio descriptivo
examinamos retrospectivamente el fenómeno «PCR extrahospitalario», en el período
1989-1992, analizando los datos relativos a los pacientes aceptados en el Servicio de
Emergencia (SE) con diagnóstico de PCR Y expuestos a RCP, evaluando después el impacto
de tal patología en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI y, UCC), en relación a la
condición del paciente al alta y al promedio de días de hospitalización. Por
último, se efectuó el estudio descriptivo de la evolución de los pacientes del año
1992. Hemos considerado 210 pacientes, de los cuales 55 pertenecen al año 1992. La
sobrevida promedio en el PS es 32%, con un aumento de 28,6% a 36,4%. De los 68 pacientes
reanimados exitosaniente por el Servicio de Atención Rápida (SAR), el 38% fue recibido
en UCC y 62% en UCI. Veintinueve de los 68 pacientes fallecieron en cuidados intensivos
(43%). La sobrevida sobre el total de atenciones por el SAR ha aumentado de 8% a 16%
(promedio 13,8%). El promedio de días de hospitalización de los fallecidos en cuidados
intensivos resulta siempre menorr, comparado al de los pacientes con evolución
favorable. La sobrevida de los pacientes en fibrilación ventricular (FV) es 28%. Los
resultados obtenidos no se diferencian signiticativamente de los datos encontrados en la
literatura. Non Nosocomial Cardiac Arrest:
Impact on Intensive care Units. Descriptive Study 1989-1992 Key Words: Heart arrest, Heart massage, Resuscitation, Death-Sudden, Intensive Care Units.
Transcurridos más de treinta años desde la introducción del masaje cardíaco externo (MCE), su uso en la reanimación cardiopulmonar (RCP) está actualmente bien definido y estandarizado (1). Se han realizado programas de adiestramiento al personal médico, paramédico y a todos los socorristas en la técnica del MCE según las normas del American Heart Association (AHA) en un intento por mejorar la sobrevida después del paro cardiorrespiratorio [(PCR), (2)]. Sin embargo, el pronóstico del PCR extrahospitalario es todavía desfavorable. Numerosas publicaciones han evidenciado la amplia variabilidad en la sobrevida de las personas sometidas a RCP en diversas ciudades y comunidades (1). La mayor parte de los pacientes mueren después de vanos intentos de RCP, la gran parte de los pacientes reanimados con esta técnica y que llegan al hospital fallecen antes de la admisión (4,5). Los pacientes que mueren en el hospital después de una falla multisistémica en la fase post-reanimación, así como los pacientes que se mantienen con vida pero con graves lesiones cerebrales isquémicas, deben ingresar a terapia intensiva por el tiempo que le quede de vida, con enormes costos sociales, de esfuerzos médicos y la carga emotiva para los familiares y el equipo médico involucrado. Con la colaboración de colegas del Servicio de Emergencia Rápida (SSR, en italiano) de nuestro hospital hemos analizado retrospectivamente los datos de los pacientes atendidos por PCR en nuestro SSR y sometidos a RCP. De los pacientes reanimados por el SSR y transferidos a la Unidad de Reanimación y Terapia Intensiva (UCI) o a la Unidad de Cuidados Coronarios, (UCC), se ha evaluado la condición de gravedad clínica al ingresio y el tiempo de hospitalización. Obviamente, la meta es la mejora de la insuficiencia orgánica.
El hospital USSL 68 tiene su sede en la ciudad de Rho, en la provincia de Milán, cubriendo una superficie (le 84,2 km' con 156 000 habitantes. El sisterna local de emergencia activado por el SSR, dispone (le una red de ambulancias, del propio hospital y de varios servicios de emergencia privados. El personal paramédico, agregado al servicio en las ambulancias es adiestrado en el Basic Life Support (BLS). No estando presente el médico a bordo de la ambulancia, no hay posibilidad de darle al paciente asistencia en desfibrilación, intubación, endotraqueal, cateterisino venoso, adininistración de fármacos, ni técnicas de reanirnación avanzada Advanced Cardiac Life Support (ACLS), durante el transporte. Hemos recogido retrospectivamente los datos relativos a 210 pacientes tratados, en el SSR y aceptados con diagnóstico de PCR y sometidos a RCP en el período 1989 - 1992. Se han excluido los neonatos, los intoxicados, los politraumatizados y los pacientes con patologías crónicas o neoplásias terminales. Para los pacientes reanimados éxitosamente (con recuperación de pulso central y la presión arterial ) y llevados a los Servicios de Cuidados Intensivos (UCC y UCI) hemos considerado la condición del paciente al alta, entendida como muerte durante el transporte a las unidades de cuidados intensivos o la recuperación en las mismas, y el tiempo medio de hospitalización Luego, se ha realizado una evaluación descriptiva de los pacientes del año 1992 en los cuales se han considerado algunos otros como datos posteriores al PCR: tipo de arrítmia registrada en el SSR y otras variables indicativas de la gravedad del «síndrome post-RCP», y las altas por tipo de arrítmia (7,8). El conjunto de los datos recogidos de las historias clínicas se ha sometido a un análisis estadístico de tipo descriptivo y a la búsqueda de la existencia de asociaciones entre variables estadísticas luego del advenimiento del PCR, según el tipo de arrítmia registrada en el SSR y la condición del paciente al alta, expresado como muerte/sobrevivencia. La significancia estadística de las diferencias de interés en la población observada en los diversos años se ha medido empleando la prueba del X2 por heterogeneidad. La tendencia temporal se midió utilizando el X2 de Cochran-Mantel-Haenszel, cuando se consideró pertinente.
Se han considerado 210 pacientes, 152 varones (72%) y 58 mujeres (28%), en edades comprendidas entre 1 y 95 años (estando la media en 67 años). Los hombres comprendidos en la muestra de edad entre 50 y 70 años representan cerca del 71% del total masculino, comparado con el 65% del total femenino. El 69% de las mujeres tiene más de 70 años contra el 37.5% de los hombres, (Tabla N°1l).
. La distribución de los casos y la incidencia en el SSR del período 1989-1992 ha sido representada en la Tabla N" 2. El tiempo de sobrevida prornedio es de 32.4% con un aumento del 28,6% al 36,4%. La evolución de la sobrevida en SSK se representa tambien en la Figura N° 1. Aunque parece sugerirse un incremento en la sobrevida en el SSR durante los años considerados, las diferencias no resultan estadísticamente significativas
A fin de evaluar la homogeneidad de las diferentes poblaciones de pacientes, se han confrontado algunas variables que en la literatura se asocian a la condición del paciente después del PCR luego de ser dado de alta, las cuales son: edad. sexo, causa del colapso y ritmo cardíaco inicial. La confrontación (Tabla N° 3) se ha hecho entre los pacientes del período 89-91, cuyas características habían sido analizadas en un estudio precedente por los coleras del SSR (sobrevida promedio del 30%), y el grupo de pacientes, del año 1992 (sobrevida promedio, 36%).
De los 68 pacientes reanimados con éxito en el SSR, 26 (38%) han sido atendidos en UCC y 42 (62%) en UCI (Tabla N° 4). Se evidencia con el pasar de los años un progresivo aumento de los atendidos en UCI (del 57% al 70%). Tal crecimiento deriva de la decisión (relacionada con la disponibilidad de camas) de aceptar a los pacientes en la UCI inmediatamente después de la atención del SSR o dentro de las 48 horas de entrar en la UCC. El rnantenimiento de la función respiratoria y, en general, de la homeostasis extracerebral representa de hecho además un resguardo, fundamental en el sostenimiento polivalente de los órganos y sistemas.
De los 26 pacientes tratados en UCC 9 fallecieron y 17 perinanecieron con vida. De los 42 pacientes transferidos a UCI, 30 fallecieron y 12 lograron permanecer con vida. En suma, 26 pacientes (43%) fueron recuperados en los cuidados intensivos y 39 (67%) fallecieron. Como se indica en la Tabla N° 5, 3 pacientes sobrevivieron, pero con lesiones cerebrales permanentes, evaluados como fracaso neurológico: uno de ellos con grave disfunción cerebral en el 92, dos pacientes en estado vegetativo en el 89 y en el 90. La sobrevida global sobre el número de pacientes que sufrieron PCR, atendidos, por el SSR, en los siguientes años, ha aurnentado del 8 al 16% con una media de 13,8% durante el período de estudio (Tabla N° 5). Se observa poca variabilidad de la sobrevida de los pacientes en la UCC, en cambio, en los últimos años se incrementa el porcentaje de los recuperados en UCI. En la Tabla N° 6 se considera el promedio de días de hospitalización en Cuidados Intensivos entre los años 89-92. El tiempo de hospitalización promedio de los fallecidos resulta siempre menor comparado con los que permanecen con vida. Por otro lado el tiempo de hospitalización de los que sobrevivieron es bastante similar en ambos servicios de cuidados intensivos (UCI y UCC), con marcada reducción en el último año. En el año 92, de los 55 pacientes
en PCR atendidos por el SSR, 20 (36,5%) han sido reanimados éxitosamente, y
transferidos a cuidados intensivos: 6 (11%) a la UCC, 14 (25.5%) a la UCI. De los, que
ingresaron a cuidados intensivos, nueve pacientes (16,3%) lograron sobrevivir: cinco (9%)
en la UCC, 4 (7,3%) en UCI, de los cuales uno permaneció con una grave disfunción
cerebral.
En la Tabla 7 se representa la edad promedio en años, el tiempo promedio de hospitalización en días, el puntaje SAPS y el número de insuficiencias orgánicas de los pacientes, con vida o fallecidos en cuidados intensivos, durante 1992. MOF y SAPS se correlacionan con la condición del paciente al alta: el promedio de días de hospitalización, por demás, la más corta del cuadrienio, se observa particularmente corta en los casos de fallecidos (4,3 días en UCI: el tiempo de hospitalización en la UCC es poco evaluable estadísticamente porque se limita a un solo paciente. En la Figura N° 2 se representan las arrítmias presentadas en el SSR y el número de casos asociados a éstas. El número de casos de asistolia (41.8%) y de disociación electromecánica (DEM) (12,7%), es elevado; adernás tales arrítmias, constiluyen más de la mitad de los PCR. Veintiun pacientes (38.2%) fibrilación ventricular (FV) y cuatro (7.3%), bradiarrítmia. Diecinueve pacientes con asistolia fallecieron en el SSR, dos en UCI y uno en la UCC. sólo uno sobrevivió en la UCC. De los 21 pacientes con FV, ocho murieron en el SSR, siete en UCI y seis sobrevivieron, uno de los cuales con graves daños neurológicos. De los siete pacientes con DEM. solo uno
llego con vida a cuidados intensivos, lo mismo ocurrió con uno de los cuatro pacientes
con bradiarrítinia.
Desde 1991 en nuestro hospital se organizan los cursos anuales de adiestramiento de personal médico y paramédico en las técnicas de MCE según las normas del AHA del Elisoccorso di Niguarda, a fin de estandarizar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en casos de PCR, coordinar los equipos integrando más médicos y enfermeros, abolir inútiles conflictos entre «los irrefrenables» intervencionistas y «los fatalistas» abstencionistas. Aunque no reconfortados, con la significancia de las diferencias, propugnamos que el aumento de los reanimados con éxito en el SSR puede atribuirse a una mejor RCP extra e intrahosp¡talaria. La confrontación entre las características de la población estudiada en el período 89-91 y las del año 92 no permite recabar datos importantes sobre la eventual heterogeneidad de los dos grupos. En todo momento, este estudio descriptivo del fenómeno «PCR extrahospitalario» y de sus consecuencias en cuidados intensivos, evidencia una innegable coincidencia entre el aumento de los pacientes tratados por el SSR y el inicio de los cursos ya mencionados
El incremento del éxito en la reanirnación por el SSR se acompaña de un aumento de los pacientes tratados en UCI, de un 50% en los primeros años, a un 70% en el 92. La RCP trae consigo inevitablemente la insuficiencia de uno o más sistemas, orgánicos. Siendo la insuficiencia respiratoria, tanto pulmonar como extrapulmonar, la que requiere de intubación endotraqueal o ventilación artificial, se considera ésta, desde hace algunos años, competencia específica del reanimador. Por tal razón los pacientes, que anteriormente eran transferidos al azar a alguno de los dos servicios de cuidados intensivos, ahora ingresan preferentemente a UCI. La entidad y la gravedad de la insuficiencia orgánica condiciona una mayor mortalidad en UCI (30 muertes de un total de 42 pacientes tratados durante los cuatro años) con respecto a la UCC (9 muertes de sus 26 pacientes). La sobrevida en cuidados intensivos , tiene un crecimiento progresivo durante los años considerados: del 8% al 16% de los pacientes auxiliados por SSR, del 28% al 45% de los pacientes reanimados éxitosanlente en SSR. Estos datos se pueden comparar con los de la literatura publicada. Podríamos decir, que estos resultados serían la expresión de un perfeccionamiento en las técnicas de RCP extra e intrahospitalaria y en la terapia de las complicaciones de la reperfusión y la reoxigenación. La RCP en la terapia intensiva ha determinado un progresivo incremento en la recuperación de los pacientes en estado de coma. Un porcentaje variable entre el 10% y el 40% de los pacientes que sobrevivieron, presentan daños cerebrales permanentes. (31). En muchos, trabajos se ha encontrado e identificado las variables asociadas a la condición del paciente luego del PCR, a fin de determinar la magnitud específica de los pronósticos desfavorables (56,17,22) . En el estado actual, en lo que respecta a los pacientes con PCR que presentan una posibilidad realista de sobrevivir y de recuperarse neurológicamente, deben ser siempre sometidos a terapia de reanimación. La elección de la técnica puede originar algún imprevisible «incidente en la evolución» que en nuestra experiencia ha tenido una implicancia tal, que puede omitirse dentro de los trabajos realizados en las unidades de cuidados intensivo (tiempo promedio de hospitalización de los pacientes fallecidos: de 1 a 11 días) pero con enormes repercusiones médicas, sociales y emocionales: tres casos de fracaso neurológico (aproximadamente: 1,5%) de los pacientes atendidos por el SSR durante el periodo de estudio, y aproximadamente 4,5% de los pacientes reanimados éxitosamente por el SSR en el mismo período. Es posible determinar el pronóstico individual de la insuficiencia cerebral sin caer en el pesimismo, a los pocos días de ocurrido el evento (23). La detección de un mal estado neurológico autoriza a limitar el tratamiento de estos pacientes y concentrar los esfuerzos y recursos en los que tengan un mejor pronóstico. Sin embargo, la mayoría de las veces, un largo periodo de hospitalización en cuidados intensivos, no modifica sustancialmente la evolución de los pacientes. Con respecto al tipo de arrítmia que presentan los pacientes al inicio, se puede observar un incremento de los casos de asistolia (42%) y DEM (13%) en el año 92, en comparación al trienio precedente, aunque sin diferencias significativas. La FV disminuye e del 43,5% al 38%. En la literatura, la FV representa la arrítmia más comúnmente asociada al PCR extra hospitalario. Si se acepta que tanto la asistolia como la DEM son condiciones pre-terminales, debidas a un retrazo en el inicio de la RCP, es comprensible que revisemos en forma crítica el tiempo transcurrido antes del inicio de las primeras maniobras de reartimación [(tiempo del paro cardíaco),(18)] La relación entre tipo de arrítmia y sobrevida no difiere mucho de los datos proporcionados por la literatura:(3,6,17) la sobrevida de los pacientes en FV es del 28%, para los otros tipos es del 8%. Agradecimiento Expresarnos nuestro sincero agradecimiento a Dott. G. Apolone (lnstituto «M. Negri» Milano ) por la cortés colaboración brindada.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
