EN UN HOSPITAL GENERAL NANCY LOAYZA1, ALEJANDRO
FERNANDEZ2, RAMON FLORES2, LUIS DIAZ2
Resumen: Presentamos el estudio de 58 pacientes con el diagnóstico de brucellosis, internados en el Hospital Nacional «Dos de Mayo» entre,Junio de 1994 y Junio 1996. Cuarenta pacientes fueron varones (69%) y 18 mujeres (31 %), la edad promedio fue de 33,2 años (14-81 años) y 41 pacientes fueron menores de 40 años (70,7%). Los síntomas más frecuentemente encontrados fueron fiebre (56 pacientes, 96,6%), compromiso articular en 35 pacientes (60,3%), esplenomegalia en 32 (55,2%), linfadenopatía en 30 (51,7%), hepatomegalia en 28 (48,3%), cefalea en 24 (41,4%), palidez en 20 (34,5) y complicaciones hemorrágicas en 11 (19%). Hubo compromiso hepático en 5 pacientes. Los cambios hematológicos encontrados fueron anemia en 43 pacientes (74,1 %), linfopenia en 13 (22,4 %), trombocitopenia en 9 (15,5%), leucopenia en 6 (10,3%) y pancitopenia en 2 pacientes (3,5). La médula ósea en 36 pacientes evaluados fue normocelular o hiperplásica, con incremento en el número de histiocitos y leve a moderada citofagocitosis. Palabras clare : Fiebre malta,
anemia,fiebre ondulante, médula ósea. Brucellosis : Clinical and
hematological study at a general hospital Key words : Anenúa, hone marrow,
brucellosis. La brucellosis, debida principalmente
a Brucella melitenses, es una antropozoonosis de distribución mundial
y una causa importante de morbimortalidad, tanto en hombres como en animales
Se incluyó en el presente trabajo 58 pacientes con diagnóstico de brucellosis hospitalizados en la salas de Medicina del Hospital General "Dos de Mayo" entre junio de 1994 y Junio de 1996. Se considero en el estudio a aquellos pacientes que presentaron los siguientes criterios de inclusión en el cuadro clínico (5,6). En la forma aguda, aquellos cuyo tiempo de enfermedad es menor de 2 meses, se presenta fiebre de 38°C, especialmente en las noches, intermitente y que se acompaña de manifestaciones generales como malestar general, cansancio, cefalea, anorexia, baja de pesa, estreñimiento, dolor óseo generalizado, pudiendo asociarse asimismo astralgias y mialgas. La forma subaguda u ondulante, cuyo tiempo de enfermedad es de 2 meses a 1 año, se describía en la era pre antibiotica cuando el 90% de los casos curaba espontáneamente en menos d eun año y la mayoría en lso primeros 6 meses.En la actualidad, este cuadro clínico lo observamos en pacientes con recaídas al tratamiento o con tratamiento incompleto; el patrón clínico de presentación es abirragado y puede ser causa de fiebre de orígen desconocido. Los síntomas som similares a la fase aguda pero de menos severidad, la artritis y la orcoepidermis son complicaciones frecuentes. La forma crónica, aquellos pacientes que tienen la enfermedad por más de un año, es más frecuente en personas mayores de 40 años. Los pacientes refieren sensación febril que algunas veces no puede ser documentada. Puede presentarse artralgias , reumatismo extraauricular e incluso cuadros de depresión. Episcleritis y uveitis son frecuentes así como espondilitis. Además con uno o más de los siguientes criterios de laboratorio: 1.- Aglutinaciones estándar en placa
> 1/320 Las pruebas de aglutinaciones estándar en placa y tubo son pruebas que detectan anticuerpos contra brucella. La prueba de aglutinación en suero con dilución en tubo estándar (SAT), es la prueba serológica básica para el diagnóstico. El antígeno usado es preparado de B. abortus lipopolisacárido que reacciona con anticuerpos aglutinantes del tipo Ig G, IgM e Ig A dirigidos contra B. aboilus, B. melitensis, B. suis. Se considera positivo títulos de >1/160. Esta prueba está menos sujeta a errores de manipulación y presenta menos reacciones inespecíficas que la de placa. La aglutinación en placa no se compara con la prueba de SAT pero es ampliamente usada como método de rutina sea solo o conjuntamente con la prueba de tubo. Los sueros sospechosos y positivos con esta prueba deben ser sometidos a la prueba de SAT (1,1,1). El aislamiento del agente etiológico por hemo o mielocultivos empleando la técnica de Ruiz Castañeda, la que utiliza un medio hifásico, es la prueba de elección en el diagnóstico de Brucellosis (1,2). Se excluyó del estudio aquellos pacientes que teniendo la clínica de brucellosis no reunían los criterios del laboratorio establecidos para el diagnóstico, aquellos pacientes con enfermedades concomitantes y gestantes (para no alterar el patrón propio de la brucellosis). Se evaluó las manifestaciones clínicas,
tiempo de enfermedad, estancia hospitalaria y complicaciones. Se registró prueba, de
laboratorio tales como hemograina completo, considerando como valores normales (3,4) los
siguientes:
Estableciendo como anemia cuando el nivel de Hb es menor
de 14 g/dL en el hombre y menor de 12 g/dL en la mujer.
Asimisano se tomaron muestras, para serología para brucella, hemocultivo, mielocultivo, mielograma, test de Coombs, pruebas de función hepática y de coagulación.
Durante el período de estudio se evaluó 58 pacientes con diagnóstico de brucellosis que cumplieron los criterios de inclusión establecidos. Cuarenta pacientes fueron del sexo masculino correspondiendo al 69% y 18 pacientes fueron mqjeres (31%). Con relación a la edad de los pacientes, este varió entre 14 y 81 años, con una media de 33,2 años, (STD: 17.7). De acuerdo a los grupos etáreos, predominó aquel entre 11 y 20 años (22 pacientes.,38%), seguido de 31 a 40 años (10 pacientes, 17.2%). No se tuvo ningún paciente en el grupo etáreo menor de 11 años, (Tabla N° 1). El tiempo promedio de enfermedad fue de 56,5 días (rango: 2 a 365 días), siendo el cuadro agudo en 35 pacientes (60,3%), ondulante en 23 (39,7%). No tuvimos ningún paciente en la fase crónica. Con respecto a procedencia, 57 pacientes provenían de Lirna y sólo un paciente procedía de provincia (Huancayo), era agricultor y poseía ganado vacuno. Con relación a la forma de transmisión, 39 pacientes refirieron antecedentes de consumir queso fresco, 10 consumían leche fresca y 9 pacientes no refirieron antecedentes importantes. En la Tabla No 2 se muestran las manifestaciones, clínicas más frecuentemente encontradas. Ocho pacientes tuvieron compromiso hepático con hiperbilirrubinemia a predominio directo en 5 de ellos. incremento de transaminasas en los 8 pacientes y fosfatasa alcalina elevada en 2. Manifestaciones articulares se presentaron en 35 pacientes (60,3%). artralgias en 32 pacientes afectando principalmente articulaciones de rodillas, codos y hombros, sacroileitis en 8 pacientes y artritis, de articulaciones periféricas en 3 pacientes. Síndrome hemorragíparo se presentó en 11 pacientes (19%), caracterizado por epistaxis, en 7 pacientes, gingivorragia en 5. hemorragia digestiva alta y liematuria en 1 paciente cada uno, púrpura en 12 pacientes (3 con diagnóstico de vasculitis y 9 con púrpura trombocitopénica). En cuanto a las alteraciones hematológicas ( Tabla No 3), anernia se encontró en 43 pacientes (74,1%) siendo la alturación más frecuente, suguida de linfopunia en 13 pacientes (22,4%),
Dos pacientes con pancitopenia tuvieron reticulocitosis y medúla ósea hiperplásica a predominio eritroide y uno tuvo una prucha de Coombs directo positivo (S. de Evans). El estudio de perfil de coagulación se realizó en 25 pacientes mostrando alteracion del tiempo de protrombina en 5 pacientes y de tiempo de sangría en 7 pacientes. Ninguno tuvo alteración del tiempo parcial de trombopiastina activado. El nivel de fibrinógeno promedio fue de 350 mg/dL. La médula ósea fue evaluada en 36
pacientes (Tabla No 4) observándose ausencia en el depósito de hierro en 35 pacientes
(97,2%), médula ósea hipercelular en 31 y monocelular en 5.Hiperplasia a
predonimio mieloide con desviación izquierda en 31 pacientes (86,1%). hiperplasia
eritroide en 15 pacientes, (41.7%) con cambios megaloblásticos leves a moderados en 9
pacientes.
Hiperplasia megacarioeffica en 30 (83.3%). Incremento de macrófagos con citofagocitosis leve a moderada y plasmocitosis en 25 (69,4%). No se observó médula ósea hipocelular y la presencia de granulomas no se pudo determinar ya que no se realizó biopsia de hueso. En los 9 pacientes con tronibocitopenia la médula ósea mostró hiperplasia megacariocítica moderada a severa con evidcncia de formación plaquetaria en 8 pacientes, en algunos se observó macrófagos fagocitando plaquetas y ortocromáticos. El cultivo para brucella en sangre o médula ósea fue realizado en 36 pacientes, siendo positivo en 16 y negativo en 20 pacientes. El crecimiento se presentó a partir de los 7 dias de tomada la muestra.
Con relación a la evolución, todos los pacientes recibieron tratamiento antibiotico, siguiendo el esquema de doxicicilina 200 mg/ día vía oral y rifampicina 600-900 mg/día vía oral por 6 semanas. El seguirniento de los pacientes se realizó hasta las seis semanas. De los 9 pacientes con trombocitopenia, 2
recibieron un curso de corticoides por cuatro hemorragíparo
activo y trombocitopeñía severa, prednisona a dosis, de 1.5mg/Kg/día
vía oral por periodos cortos de 7 días. El recuento plaquetario se normalizó en
todos los pacientes entre una semalla y un mes de iniciaclo el tratamiento
antibiótico. Discusión La brucellosis es una de las zoonosis más ampliamente distribuídas en el mundo y sigue siendo endémica en muchas áreas principalmente en paises desarrollados (5). La O.M.S. reporta cerca de 500 000 casos, cada año. En el Perú se presentan aproximadamenle 4 000 casos anualmente y es causado principalmente por la Brucella melitensis (6). En el Perú la brucellosis tiene ciertas
características epidemiológicas: no es una enfermedad ocupacional (7,8). está
presente en ambos sexos y a cualquier edad. En nuestro estudio hubo un predominio en
varones, en una proporción de 2/1 con relación a mujeres y predomino en jovenes y
adultos, con mayor frecuencia en menores de 40 años (51 pacientes, 70,7%).
La principal forma de transmisión es debida a la ingesta de leche o queso fresco infectados con B. melitensis, como lo refirieron la mayoría de nuestros, pacientes (el 84,5%). Asimismo, en nuestro estudio, todos los pacientes procedieron de los distritos de Lirna y solo uno era agricultor y tenía contacto con ganado. Según informes del Ministerio de Salud, la brucellosis ocupa el lugar 12 dentro de las enfemedades transmisibles en el Perú (5). En el Hospital «Dos de Mayo» es la quinta enfermedad infecciosa y la frecuencia en pacientes hospitalizados en las salas de medicina del hospital en 1995 fue de 0,92%. El diagnóstico definitivo de brucellosis se hace aislando el agente etiológico y se acepta que el hemocultivo es el procedimiento de elección aunque hay una mayor sensibilidad en cultivos de médula ósea, más aún empleando los medios de Ruiz Castañeda. Si bien es cierto que el diagnóstico específico es el aislamiento e identificación de la brucella por cultivos. el porcentaje de de positividad es, variable entre el 17% y 85% segun los estudios(1). Los siguientes factores pueden contribuir a ello (1,5): 1 . El número y frecuencia de cultivos obtenidos, tres cuffivos tomados en 24 horas, dan mayor frecuencia de positividad frente a una sola muestra. 2.Hay mayor posibilidad de positividad si se toman en la fase febril. 3. El crecimento de la brucella Se produce entre los 4 a 21 días de tomada la muestra y el 2% después de 27 días. Por esta razón se recomienda que los medios se mantengan en observación hasta por 45 días. 4. Menor frecuencia de positividad en las fases subagudas y crónìcas. Quizás factores tales corno tomar una sola muestra. no considerar la fase febril, en mantener la observación por medio del cultivo sólo hasta los 14 dias: hayan contribuido a que en nuestros estudio el aislarmento de la brucella por cultivos de sangre o médula hayan sido bajos, de 36 pacientes fucron positivos sólo 16. La brucellosis es una enfemedad que se presenta con un gran polimorfismo clínico, las manifestaciones más importantes así corno las complicaciones, se presentan de preferencia en la fase aguda como se observó en nuestro estudio (7,9). Las manifestaciones osteoarticulares, segun la literatura pueden presentarse hasta en el 85% de los pacientes (9), incluyen artralgias, artritis de articulaciones periféricas. sacroiletis, espondelitis, osteomielitis y tenosinovitis. Según los reporteros sacroileitis puede observarse entre un 9 a 57%, de los pacientes, artritis, de articulaciones periféricas entre el 40 a 45% y predomina en niños y jóvenes y tiende a coprometer una sola articulación (rodillas, codos). Espondilitis se presenta entre el 3 a 15% y compromiso extra-articular, que se observa preferentemente en mujeres entre 30 y 55 años, , puede presentarse entre el 10 a 15% (5,6,10,-13). En nuestro estudio las manifestaciones articulares se presentaron en el 60.3%, las artralgias fucron las más Irecuentes,se presentaron en 32 pacientes, seguidas de sacroileitis en 8 pacientes y artritis de articulaciones periféricas en 3 pacientes.Con respecto a las alteraciones hematológicas pueden ser, tan severas que incluso afectan la vida del pacienie, prinicipalmente si se asocian a cuadros hemorragíparos. Anemia es la alteración más frecuente como se muestra en los diversos reportes en la serie reportada por Crosby y col, se presentó en el 74% de los pacientes, similar a nuestro estudio (74.1%). Los probables mecanismos involucrados pueden ser: sangrado, hemólisis, inmune ( con prueba de Coombs positiva), hiperesplenismo y alleraciones del metabolisino del hierro secundaria a infección (14,16). Asimismo se ha observado que los pacientes con brucellosis tienen distinción de los depósitos de hierro en médula ósea, en nuestro estudio ,se presentó en 35 de 36 estudios de médula (97,8%). Esta alteración ya ha sido descrita anteriormente por Gotuzzo y cols. (6) y por Crosby (16), sugiriendo que las personas deficientes en hierro tienen mayor predisposición a adquirir la infección. Leucopenia se ha encontró entre el el 30-50% de pacientes, según los reportes (16), en nuestro estudio la frecuencia fue menor ya que se presentó en el 10,3%, sin embargo, linfopenia se observó en el 22,4% y fue la segunda alteración más frecuente. En el estudio de Crosby y col. La lintopenia fue asociada a mayor severidad de la infección, mayor daño hepático y alteraciones de la coagulación (16), lo cual no se corroboró en nuestro estudio. Pancitopenia se presenta en brucellosis asociada a hiperesplenismo, que es considerado el factor más importante, a granulomas en la médula ósea, a citofagocitosis medular (6-18). En nuestro estudio, este cuadro se presentó en dos pacientes, ambos tuvieron esplenomegalia y la médula ósea hipercelular con citofagocitosis. Trombocitopenia se observó en el 15,5% de nuestros pacientes y los posibles mecanismos se asocian a: destrucción periférica de causa inmune, hiperesplenismo, citofagocitosis en médula ósea, hipoplasia megacariocítica y mayor consumo de plaquetas por CID (16,18-20). En nuestro estudio se presentó hiperplasia megacarioeffica moderada a severa con evidencia de formación plaquetaria, lo que nos indica probable destrucción periférica, en dos casos con trotribocitopenia severa, se asoció corticoterapia con buena respuesta, lo que índicaría evento inmune, además se observo citofagocitosis medular. Con respecto a otras, manifestaciones, compromiso hepático se presentó en 8 pacientes y según los reportes se asocia a hepatitis granulomatosa (6). Orcoepididimitis ocurre en cerca del 10% de adultos y es rara en niños y los pacientes se recuperan sin secuelas recibiendo tratamiento para la brucellosis. Compromiso neurológico, ocular y cardíaco no se observaron en nuestro estudio. En conclusión, la brucellosis es una infección que se presenta con frecuencia en hospitales generales, que puede simular muchas enfermedades, principalmente hematológicas, y cuya complicación pueden ser tan severa que agrave la morbimortalidad de los pacientes.
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