Angiocardiografía. Desde el punto de vista quirúrgico, es deseable que el examen angiocardiológico sea fundamentalmente orientado a descubrir las condiciones anatómicas en el tracto de salida en el ventrículo derecho y en el orificio pulmonar, la interpretación de los resultados es facilitada si el medio de contraste es inyectado directamente dentro del ventrículo derecho, desde que esto previene que las otras cámaras del corazón no se sobrepongan en la placa radiográfica.
Estas consideraciones han sido particularmente recalcadas por Johnsson (43) y Broden Y Karnell (16). La base anatomopatológica de la estenosis pulmonar valvular, consiste en una membrana crónica o en forma de lomo, formada por la fusión de las valvas, y provista de un orificio central o ligeramente excéntrico. El plano valvular puede ser oblicuo en relación a la dirección del tracto de salida (77). Puede a menudo suceder, que la pared del ventrículo derecho esté engrosado por la hipertrofia, con un bosquejo de la cresta supraventricular, incluyendo la banda septal y parietal que son acentuadas y los músculos papiliformes prominentes. La hipertrofia también envuelve el infundíbulo, esto es más evidente durante el sístole. En estenosis severas con hipertrofia ventricular derecha, el septum se desvía hacia el ventrículo izquierdo. Durante la eyección de la sustancia de contraste se presentan una serie de extrasístoles, particularmente siendo la causa esencial de este disturbio del ritmo, probablemente los movimientos de la punta del catéter contra la pared del ventrículo durante la inyección y el contacto del medio hipertónico con el endocardio. El incremento del fluido del ventrículo debido al contraste es, al contrario, presumiblemente de poca importancia en la causa de esta arrítmia. Probablemente el flujo del medio dentro del ventrículo es inmediatamente compensado por un decrementado influjo de la aurícula. Durante este período, fuertes contracciones son a menudo inducidas en el ventrículo derecho, particularmente a nivel del ostium infundibular, como un resultado el infundíbulo es casi paralizado de la región del seno del ventrículo y asume la apariencia de un globo. Después de que el medio de contraste ha sido depositado en el ventrículo, el ritmo del corazón asume una apariencia normal. Por lo tanto, algunos de los hallazgos angiocardiográficos son producidos por la técnica. Estos tienen poco efecto sobre la interpretación de las condiciones puramente anatómicas, ya que las placas son obtenidas en las diferentes fases del ciclo cardíaco. El pasaje de sangre a través del orificio pulmonar estenosado en la forma de un "jet" es dirigido hacia la pared anterior de la arteria pulmonar. La parte posterior del vaso es llenada sólo en el último período del ciclo. Durante la fase protosistólica hay una protrusión de las valvas fusionadas dentro de la arteria pulmonar. Figley (30) ha señalado que la protrusión puede ocurrir en la sístole auricular. En la fase subsiguiente, correspondiente a la fase de eyección, un desplazamiento caudal toma lugar en el plano valvular y hay una ulterior dilatación de la arteria pulmonar. Durante la diástole la membrana valvular es invertida y sobresale hacia el lumen del ventrículo. Edwards (27) manifiesta que la estenosis infundibular se caracteriza por una estenosis localizada en el tracto de salida del ventrículo derecho. El nivel de la estenosis permanece varios centímetros inferior al orificio pulmonar. Para un buen estudio de esta anomalía, es necesario colocar la punta del catéter debajo de la estenosis. Si la punta permanece en el "tercer ventrículo" la retracción anticipada dentro del seno del ventrículo durante la inyección no puede tomar lugar, la estenosis luego no será expuesta, y así como las estenosis valvulares será necesario hacer exposiciones en muchas fases del ciclo cardíaco. Durante el sístole, particularmente en su estado final, una dificultad puede ser encontrada durante la angiocardiografía para poder distinguir entre una estenosis infundíbulo-normal en un estado de contracción. Los hallazgos durante la diástole son los más decisivos para la interpretación. Durante esta fase el infundíbulo normal es dilatado en una forma de embudo y su anchura usualmente excede a la de la arteria pulmonar. En la estenosis infundibular el ostium no está nunca dilatado durante el diástole. En el angiocardiograma tomado a nuestro caso de estenosis pulmonar infundibular se utilizó un seriógrafo y un inyector de sustancia opaca a presión manual. Se pasó un catéter (modelo Rodríguez Alvarez) por la safena interna derecha, colocando la punta del catéter, primero en la aurícula derecha y luego en ventrículo derecho e inyectando 60 cc. de sustancia de contraste y tomando dos placas por segundo. De esta manera hemos captado el ciclo cardíaco en sus dos fases.
Desde el punto de vista electrocardiográfico el trazado puede ser normal o casi normal en los casos más leves. Wood (74), haciendo un estudio desde los casos más leves hasta los más graves refiere en los primeros como resultados electrocardiográficos dentro de límites normales, luego, cierto grado de preponderancia ventricular derecha, habitualmente del grado 2, a veces del grado 1 ó 3 pero nunca del grado 4, persistiendo siempre marcada sobrecarga ventricular derecha en los casos más severos. El diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular derecho en enfermedades cardíacas congénitas es difícil (74) cuando existe un retardo en la conducción final de tipo de bloqueo de rama derecha, para ello nos hemos basado en los criterios de Milnor (55). Los cambios más característicos es una onda R alta en VI, ya sea qR, Rs o R pura. Sin embargo, entre la presión del ventrículo derecho y la onda R alta no hay siempre relación directa. El eje eléctrico frecuentemente está desviado a la derecha. La onda R disminuye después de la operación con éxito. Friedberg (32). Una onda T negativa en V1 a V4 ha sido relacionado como una característica bastante exacta de estenosis pulmonar severa y aún decisiva para una operación, existiendo una correlación entre la onda T negativa y la presión ventricular derecha. En niños esta correlación no es tan evidente, desde que una onda T negativa puede ocurrir normalmente en V4 hasta los cinco años de edad y hasta en V3 en los niños de 10 años, (78) aún si la edad es un factor y tomando en consideración una onda T negativa en la derivación precordial no es una indicación confiable del grado de severidad de la estenosis.
Puede haber ondas P grandes especialmente
en DII que haga sospechar hipertrofia auricular. La hipertrofia y dilatación de la
aurícula derecha la cual ocurre en la estenosis pulmonar severa son un reflujo
electrocardiográfico en la onda T alta sobre el precordio derecho. Esto, sin embargo, no
es siempre así, ya que puede haber onda T normal en estenosis pulmonares severas y otras
veces onda T picuda en las estenosis pulmonares moderadas. La coincidencia de un bloqueo incompleto de rama derecha y la presencia de un foramen oval en la estenosis pulmonar ha sido señalada por Selzer (65). Campbell, (18) encontró una prolongación del intervalo PR como un signo último en la estenosis severa. Los cambios electrocardiográficos varían de alguna extensión a otra de acuerdo con el grado de estenosis o de su severidad. Las variaciones individuales son, sin embargo, tan grandes que no es posible en un caso particular definir o extraer conclusiones relacionando el grado de severidad de acuerdo con el electrocardiograma.
Kjellberg (46) encuentra un electrocardiograma dentro de límites normales en un caso que presentaba una presión en el ventrículo derecho de 88 mm. de Hg; en otro caso en el cual había una presión en el ventrículo derecho de 142 mm de Hg existía sólo pequeños cambios electrocardiográficos.
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