CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DEL HALLUX VALGUS* CARLOS S. LLONTOP VITE y ROBERTO TEMPLE S.
El Hallux Valgus, deformación común y antiestética del pie, de aparente simplicidad, constituye hasta la actualidad un complejo problema etiopatogénico y terapéutico. La multiplicidad de técnicas propuestas para su corrección y la diversidad de teorías etiológicas, plantean sin lugar a dudas, una serie de controversias de incierta solución. El Hallux Valgus, como todo problema médico, debe enfocarse desde un punto de vista global. Resulta entonces de extraordinaria importancia valorar las deformidades del pie, pues, acarrean, a menudo, alteraciones de la personalidad y el carácter muchas veces tan considerables que incapacitan para toda actividad. A menudo el Hallux Valgus se acompaña de otras deformaciones no menos importantes que son motivo de la consulta hospitalaria como pies planos, dedos en martillo, bursitis, etc. El presente trabajo trae a consideración los resultados de una serie de operaciones por Hallux Valgus, realizadas a diferentes edades y utilizando diversas técnicas, llevadas a cabo en el Servicio de Traumatología y Ortopedia del Pabellón 6-III del Hospital “Arzobispo Loayza”. El material recolectado corresponde a los casos atendidos durante la década comprendida entre los años 1953-1962. Se han completado las historias con los informes radiográficos y operatorios. En muchos casos hemos controlado a los pacientes algún tiempo después de la intervención, todo lo cual ha servido de base para establecer el análisis de los resultados obtenidos. El esquema del trabajo planteado lo hemos dividido en tres partes; la primera comprende las nociones generales sobre el Hallux Valgus y su tratamiento, la segunda comprende la presentación clínica de los 83 pacientes operados y la tercera, el análisis de los datos encontrados. Cuanto mejor interpretemos la afección, más fácil resultará la elección del camino que lleve a la solución del problema a través de una correcta ejecución operatoria y un adecuado cuidado post-operatorio.
Uno de las deformidades más frecuentes y molestas del antepié, es el Hallux Valgus, ordinariamente calificado como "juanete". Se caracteriza por la desviación por abducción (valgus) del dedo mayor y rechazo en adducción (varus) del primer metatarsiano, formando entre ambos un ángulo abierto hacia afuera. Además, el dedo mayor sufre un movimiento de pronación que tiende a hacer externa la cara plantar. Por último, sobre la cara interna del metatarsiano e inmediatamente por debajo de la cabeza, se produce una "exóstosis". Es, pues, una subluxacción hacia afuera del primer dedo del pie, que afecta a los huesos y tejidos blandos que comprenden y rodean a la primera articulación metatarsofalángica. Cuando el proceso es muy intenso, el dedo mayor queda por encima o por debajo del segundo, desplazando a éste en sentido plantar o dorsal. El 2° dedo puede o no luxarse, tirando, si lo hace, a los dedos 3° y 4° en el propio sentido. El 5° permanece en posición normal o inclinado hacia adentro. Esta afección es de extremada frecuencia en todos los individuos adultos, por lo menos el 50% de ellos la padecen. La incidencia es mayor en el sexo femenino y en todas las edades. La extraordinaria preponderancia en el sexo femenino hace pensar en la influencia del tipo de calzado demasiado corto, angosto y puntiagudo y de tacos altos, que, evidentemente, configuran una alteración en la estática y dinámica osteomusculotendinosa del pie. Ordinariamente afecta a ambos pies.
No ha sido bien establecida. Mayo cree que cuanto mayor sea la longitud del metatarsiano y del dedo mayor, hay mayores probabilidades. Morton opinó que el primer metatarsiano corto, es factor etiológico. Mc Elvenny y Truslow dieron importancia a la herencia. Robinson observó que el movimiento del sesamoideo en el primer espacio, es la causa directa. Mc Bride atribuyó la deformidad a un trastorno del equilibrio muscular. Hardy y Clapham, Truslow y Hawkins y colaboradores observaron una estrecha relación entre el Hallux Valgus y ángulo intermetatarsiano ancho (metatarsus primus varus). Al respecto de la etiología, conviene considerar tres clases de factores generales: predisponentes, desencadenantes y coadyuvantes. Las principales anomalías predisponentes son las siguientes: 1. Convexidad de la cabeza del primer metatarsiano. 2. Relación angular de la base del primer metatarsiano con lo primera cuña. 3. Anormalidades. anatómicos del abductor y adductor del primer dedo. 4. Relación de las superficies articulares, del dorso de los sesamoideos con la cara planta de la cabeza del primer metatarsiano. 5. Primer metatarsiano más largo que el segundo. 6. Tendencia hereditaria a ligamentos fláccidos. Factores desencadenantes: se considera el uso de calzado inapropiado, Factores coadyuvantes: Tales como el pie plano, las permanencias prolongadas de pie y las anomalías anatómicas predisponentes.
Tanto los huesos, ligamentos y músculos propios del dedo mayor participaron. Los diversos factores analizados en la etiología, crean un desequilibrio entre el esfuerzo mecánica y el aparato músculoligamentoso pedio. Si consideramos que factor importante en la génesis de la afección que nos ocupa es la existencia de un metatarsus primus varus, el espacio que queda entre el primer y segundo dedo está aumentado; las falanges proximal y distal del primer dedo están desviadas hacia el lado peroneal y rotadas en pronación. La cabeza del, primer metatarsiano está desviada hacia el lado tibial del pie, la cápsula y ligamentos internos se alargan, se atrofian; en cambio, estos mismos elementos en su lado externo se contraen, se hipertrofian. La adducción del metatarsiano hace que el extensor largo se subluxe externamente, formando la cuerda del ángulo falángicometatarsiano. Cuanto más tenso se ponga este tendón tanta más tira de los extremos del arco y, por tanto, acrecenta la desviación del dedo mayor. El adductor se desvía, asimismo, hasta apoyarse en la cara plantar actuando a manera de flexor perdiendo su propia función. El abductor, privado de oposición se retrae, acrecentando y estabilizando la deformidad en valgus. Sobre esta prominencia se desarrolla una bolsa serosa, casi siempre acompañada de una inflamación que puede propagarse a la articulación subyacente. El trastorno es lentamente progresivo. El cartílago degenera en la porción interna. En el hallux valgus, el pie pierde su punto de apoyo principal al ánterointerno, por lo que la cabeza de los metatarsianos, particularmente del 2° y 3°, son los que quedan convertidos en puntos de apoyo.
No hay que considerar como patológicas las desviaciones ligeras indoloras. Donald C. Durman admite como normal un límite de 10 a 12°. Si sobrepasa estas medidas, se puede ya hablar de un Hallux Valgus patológico. La sintomatología subjetiva está representada por el dolor, el cual no depende del grado de deformidad, puesto que pequeñas desviaciones producen grandes dolores y molestias, en cambio, desviaciones pronunciadas se toleran bien. En las primeras fases el dolor es discreto. Los movimientos articulares son libres e indoloros. Con el transcurso de los años, va en aumento lento y el dolor se hace agudo, constante, cualquier movimiento lo hace intenso y de precisa localización metatarsofalángica. En casos muy avanzados el pie, con frecuencia, se aplana, los dedos aparecen luxados hacia arriba (dedos en martillo). Los dedos se hallan recubiertos de callosidades dolorosas. La piel que recubre la articulación aparece dura, enrojecida y dolorosa y contiene una bolsa de paredes gruesas.
Los trastornos que encontramos en el Hallux Valgus son múltiples y ocurren en el esqueleto y partes blandas. 1. Desviación del dedo mayor en abducción.
2. Pronación del dedo mayor. 3. Aparición de una prominencia en el lado tibial de la cabeza del primer metatarsiano. 4. Subluxación de la articulación metatarsofalángica. 5. Desviación de los sesamoideos. 6. Alteraciones musculares. 7. Desviación en varo del primer metatarsiano. 8. Trastornos en el 2° metatarsiano y 2° dedo. 9. Higromas. 10. Trastornos vasculares.
Complemento del examen clínico, es el estudio roentgenográfico, el que ilustrará sobre las relaciones del primer dedo con el metatarsiano y la desviación de éste con el resto del pie, las alteraciones artrósicas de la articulación metatarsofalángica y las concomitantes del ante y retropie. El examen radiográfico ilustrará sobre el pronóstico permitiendo establecer el tratamiento operatorio adecuado.
El diagnóstico del Hallux Valgus, no ofrece ninguna dificultad.
El tratamiento del Hallux Valgus continúa siendo un problema; las diversas opiniones de los entendidos, que no se han puesto de acuerdo sobre el camino a seguir, son siempre motivo de controversia. Al Hallux Valgus hay que concederle la importancia que en realidad tiene. TRATAMIENTO CONSERVADOR U ORTOPÉDICO. Pocos autores le conceden importancia, sin embargo puede tentarse. Consiste en el empleo de fisioterapia, kinesioterapia y de medios protésicos.
Tratamiento Quirúrgico. Se han propuesto muchos métodos operatorios como la corrección de la entidad que nos ocupa y que sobrepasan al centenar. Consideraciones preliminares: los resultados deficientes dependen en parte de uno o más de los siguientes factores: a) Empleo de procedimientos inadecuados: la utilización sistemática de cualquier método originaría fracasos. b) Imperfecciones de técnica: Se debe tener conocimiento detallado del objetivo y emplear una técnica esmerada. c) Post-operatorio incorrecto: Cuidados que contemplen una inmovilización adecuada, durante el tiempo necesario, movilización activa de los dedos y retomas del apoyo y marcha en momento oportuno. Procedimientos operatorios: Las intervenciones básicas pueden efectuarse: 1. Sobre las partes blandas (cápsula, ligamentos, bolsas serosas). 2. Sobre el esqueleto (primera cuña, metatarsiano o falange proximal). 3. Procedimientos mixtos (partes blandas-hueso).
Sobre las partes blandas: ofrecen poca garantía en lo que se refiere a futuras recidivas. Sobre el esqueleto: corresponden las distintas osteotomías que hoy no tienen muchos partidarios por la inseguridad de los resultados o por el post-operatorio prolongado. Al grupo de los procedimientos mixtos pertenecen una serie de operaciones juzgadas satisfactoriamente por la bibliografía.
* Tesis presentada para optar el grado de Bachiller en Medicina, en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en 1963.
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