CIRROSIS HEPÁTICA EN EL HOSPITAL GENERAL DE AREQUIPA, PERÚ1 L. A. FERNÁN-ZEGARRA P.2,3 A. CHABES Y S.3 H. RENDÓN A.2 E. LINARES N.2
La Cirrosis Hepática, como tema de investigación, siempre es de actualidad y vale la pena, en una encuesta básica, hacer un esfuerzo conjunto sacrificando puntos de vista individuales paro homogenizar resultados. Es por esta razón que nuestro trabajo sigue, en líneas generales, el criterio de Gall (8) en la clasificación de las Cirrosis Hepáticas.
Se ha hecho la revisión de los archivos del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General de Arequipa, Perú (800 camas), en un período de 62 meses (1960-966). Entre 14,048 especímenes de patología quirúrgica se ha encontrado 395 biopsias hepáticas obtenidas por aguja o quirúrgicamente, en pacientes con hepato o biliopatías comprobadas. También este estudio comprende 982 casos de autopsias, dentro de los cuales se ha aislado 174, con hepatopatías comprobadas. Los tejidos obtenidos han sido fijados, rutinariamente, en formol al 10% procesados e incluidos en parafina y luego coloreados en hematoxilina-eosina y complementariamente con los métodos de Pollack, Masson, Weigert, Pas y Pearl. En los casos en que la demostración de grasa era necesaria se hizo cortes por congelación y se tiñó con Sudán III o Sudán Black.
En los cuadros, I, II, III, IV V y VI se exponen nuestros hallazgos referidos a distribución, frecuencia, tipos anatomopatológicos de la cirrosis hepática en material de biopsias y autopsias, así como datos sobre la distribución y frecuencia de la hepatitis viral y del hígado graso, que sirven de factores comparativos en la interpretación etiopatogénica.
Evidentemente que mostramos una incidencia alta de cirrosis hepático en biopsias y autopsias, conjunta y separadamente consideradas, en comparación con otras observaciones tanto en el Continente Americano cuanto en Europa (1), (2), (15), (16). Un hecho interesante de anotar es que los sistemas de clasificación han sido diferentes, pues, en nuestro estudio se ha incluido las cirrosis congestivos y pigmentarias y no ha habido un límite de edad, a diferencia del criterio rígido de considerar únicamente a los adultos de más de 15 años de edad en el estudio (4). Si bien estas diferencias hacen un poco dificultosa la comparación, no se puede anular esta posibilidad y podemos deducir, que nuestra incidencia global de cirrosis hepática es alta. Vamos, en forma sucesiva, a discutir una serie de hechos que tienen interés comparativo: INCIDENCIA DE CIRROSIS HEPÁTICA EN BIOPSIAS En nuestra serie hemos hecho el estudio de 395 biopsias, por aguja y quirúrgicas, en pacientes que tenían en común hepato o biliopatías comprobadas, habiéndose encontrado 64 casos de Cirrosis Hepática y que corresponden al 16.2%.
Comparando con los hallazgos de Doelmert y Motta (4) en Venezuela y que representan el 14.5%, podemos decir que los nuestros son ligeramente altos. Hemos encontrado que el tipo anatomopatológico predominante, corresponde a cirrosis obstructiva (biliar), repartiéndose en forma sucesiva decreciente: cirrosis nutricional, post-necrótica, post-hepatítica, congestiva y, en forma completamente infrecuente la pigmentaria. Explicamos la alta incidencia de forma obstructiva, en relación directa a nuestro problema de incidencia alta también, de Litiasis Biliar y de Parasitosis por Fasciola Hepática (18).
Vale la pena referirse a que en el trabajo de Doelmert y Motta (4) se enfatiza sobre la incidencia notoria de Cirrosis Obstructivas, sobre todo en el llamado grupo de las "Cirrosis Incipientes" catalogándose con formas "incompletas". La cirrosis nutricional ocupa el segundo lugar y vamos a discutir posteriormente su significado global. INCIDENCIA DE CIRROSIS HEPÁTICA EN AUTOPSIAS Dentro de 982 autopsias, se ha encontrado 75 casos de Cirrosis Hepática que representa el 7.6%. El hallazgo es elevado si comparamos con lo obtenido por Doehnert y Motta: 3.6, 4.96 y 3.18% respectivamente, en diferentes encuestas en el mismo Hospital y en diferentes encuestas en el mismo Hospital y en diferentes autopsias (4). En el estudio de Allert (1) y practicando en el material de autopsias del Instituto de Anatomía Patológica de la Universidad de Bonn, se aprecia que en los años comprendidos en 1955 y 1959, la incidencia fue de 4.5%. En 1959 fue de 5.2%. El mismo autor refiere que en Viena, entre 1944 y 1953 se halló Cirrosis Hepática en el 1.83% de las autopsias.
En Düsseldorf entre 1946 y 1956: 3.6%; en Bonn en 1950 fue de 2.7% y en Budapest, entre los años de 1952 y 1957 fue de 2.4%. En períodos aislados de un año, otras investigaciones (1), han reportado otras cifras: en Leipzig durante 1954 fue del 5.8%, en Düsseldorf en 1949: 4.5%. En Méjico (20), la incidencia de Cirrosis Hepática en material autopsias corresponde al 10.3%; Popper (14) establece que la incidencia de Cirrosis Hepática varía entre 1 y 10% en autopsias.
Muchas de las observaciones han seguido en forma rígida las recomendaciones para considerar únicamente casos de adultos de más de 15 años; en nuestro estudio hemos considerado la casuística de acuerdo a las normas dadas por los organizadores del Symposium de Patología Geográfica en el Congreso Latinoamericano de Anatomía Patológica, entre las cuales se destaca que la edad varía entre 0 y más de 71 años. Desde el punto de vista anatómico, la mayor incidencia corresponde a la forma nutricional (52%), siguiendo en forma sucesiva: cirrosis obstructiva (21%), congestiva (18%), post-necrótica (6%), postahepatítica (1%). En Méjico (20) se encuentra que el 76.6% de las cirrosis encontradas en autopsias corresponden a la forma post-necrótica y el 18.7% a la llamada Cirrosis de Laennec y el 8.3% de las restantes a otros tipos de cirrosis.
Como sabemos, la Cirrosis de Laennec tiene como sinónimos a la portal, nutricional, alcohólica, grasosa o micronodular (20) y se considera, también como una etapa final a la que concurren las demás cirrosis (20), incluyendo la producida por tetracloruro de carbono (17). Salomón y colaboradores (19) encuentran que la cirrosis portal es la de mayor frecuencia en su serie: (89.1%) y la post-necrótica tiene el 3.6 %. Celli (3) encuentra 52% de cirrosis portal, 28% de post-necrótica y 20% de indeterminada. Doehnert y Motta (4) refiere que la forma post-necrótica es la más frecuente (36.8%), siguiendo la portal con 25.4% y luego la mixta con 15.2%. De todo lo expuesto anteriormente se desprende que la forma nutricional es la más frecuente, lo cual está de acuerdo con nuestro nivel socio-económico y da resultados comparables con otros hallazgos: Salomón y col. (19), Celli (3) y Popper (14). DISTRIBUCIÓN Y FRECUENCIA DE LOS TIPOS DE CIRROSIS HEPÁTICA GLOBALMENTE CONSIDERADOS, EN MATERIAL DE BIOPSIAS Y AUTOPSIAS. Consideramos que valorando conjuntamente los hallazgos de autopsias y biopsias, se puede tener una visión más real del problema. Así, tenemos que la forma nutricional representa el 44.6%, siguiendo la obstructiva con 30.2%, la post-necrótica con 11.5%, la congestiva con 10%, la post-hepática con 3.6% y la pigmentaria insignificativamente con un caso en biopsia que representa el 0.2%. Si comparamos estos resultados con la encuesta de hígado graso y hepatitis viral (Cuadro V), en material de autopsias y biopsias, podemos dar soporte a estos resultados por la relación que se puede establecer entre: hígado graso y cirrosis nutricional, por un lado y hepatitis viral y cirrosis post-hepática por otro lado. Al mismo tiempo debemos recordar la alta incidencia de la litiasis vesicular (18) y carcinoma de vías biliares en nuestro medio (13) que explican los hallazgos de cirrosis obstructiva.
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