Significado pronóstico de la infiltración del tumor PRIMARIO POR TEJIDO LINFOIDE Y FIBROSIS En todos los casos revisados se estudió Ia reacción de los tejidos del huésped al tumor, reacción que histológicamente se expresó por infiltración linfocitaria y a células plasmáticas, en grado variable, y, además, por reacción fibrosa.
En el Cuadro N° 5, se puede observar, en relación con la reacción linfoplasmocitaria, que ésta fue muy discreta y no existió en 36 pacientes, de esta cifra sólo 7 sobrevivieron y 29 fallecieron por la neoplasia. En cambio, 19 pacientes presentaron una reacción linfoplasmocitaria franca e incluso abundante; de estos pacientes, 12 sobrevivieron los 10 años sin evidencia de enfermedad y 7 fallecieron durante dicho lapso. De lo expuesto se desprende que la respuesta o reacción del huésped hacia el tumor, medida por el grado de infiltración linfoplasmocitaria, parece constituir un valioso elemento de juicio para establecer el pronóstico, en efecto, mientras que sólo el 19.4% de enfermos sin reacción linfoplasmocitaria o escasa en Ia pieza operatoria, sobrevivieron más de 10 años post operatoriamente, el 63.2% del grupo con moderada o marcada respuesta linfoplasmocitaria tuvieron evolución favorable. Su influencia es, pues, evidente y se explicaría por el reconocido papel que tiene el tejido linfoide en la producción de anticuerpos y es probable que la presencia de gran cantidad de este tejido como reacción al tumor, sea el exponente de un mecanismo de resistencia del huésped para el tumor. A este respecto fue Murphy (17) el primero en demostrar que el RES y en particular el linfocito, ejerce una influencia controladora del crecimiento tumoral. La anulación de la resistencia adquirida contra los tumores se logra fácilmente inhibiendo al RES mediante agentes físicos y químicos tales como la irradiación total del cuerpo, bloqueo con coloides, cortizona y drogas afines etc. de manera que todos estos agentes pueden favorecer a una neoplosia, facilitando su crecimiento y diseminación, sugiriendo que los procesos inmunológicos pueden afectar la patogénesis del cáncer en el hombre así como su pronóstico, influyendo sobre el RES. Cabe destacar, además, la observación sobre la mejor evolución de los cánceres de mama del tipo medular que frecuentemente se asocia con infiltración linfoide, descrito ya por Moore y Foote del Memorial Hospital (18). Berg (19), ha descrito la reacción linfoplasmocitaria que a veces se produce en la periferia del tumor. Esta reacción traduce, según él, la defensa del huésped contra el cáncer y su presencia coincide con una disminución de la tendencia a la invasión de los ganglios linfáticos axilares y con una elevación del tiempo de supervivencia. Con respecto a la fibrosis como reacción del huésped hacia el tumor (Cuadro N° 6), este elemento no se manifiesta en una forma destacable en la serie que se ha revisado, de modo que este factor debe tomarse con cierta cautela, ya que Ia serie de pacientes que se presenta es poco numerosa, pero el hecho de que no exista fibrosis en el tumor primario no permite al histólogo predecir la evaluación del caso.
En el siguiente cuadro se puede apreciar los diferentes tipos histológicos de la neoplasia que nos ocupa, siendo el carcinoma de los conductos el tipo que predomina en nuestra serie, con un total de 38 casos, le sigue el carcinoma lobular con 8 casos, el medular con 4 casos, comedocarcinoma 2 casos; no observándose en esta serie ningún caso de carcinoma coloide. El tipo señalado como uno raro de carcinoma incluye 1 caso de carcinoma de la glándula sudoríparo. Cabe anotar que en esta serie se ha presentado un caso de carcinoma escirro que se le ha incluido en el primer grupo, además, uno de los casos de carcinoma ductal se presentó en un varón. Según opinión general, cerca del 95% de los carcinomas sería de origen canicular (14).
El grado II de diferenciación de la neoplasia es el más frecuente en nuestra serie, con un total de 25 casos y representa el 45% del total, luego sigue el grado III con 14 casos, y luego el I con 9 casos. Existe un mayor porcentaje de supervivencia en el grupo de grado II (Cuadro N° 8).
Como se puede apreciar el grado de diferenciación de la neoplasia no parece guardar relación con Ia supervivencia.
De los diferentes elementos objetivos que se han evaluado y que podrían ser usados para predecir un determinado caso que acaba de ser tratado quirúrgicamente, se ha considerado: el tamaño del nódulo tumoral primario, la presencia o no de metástasis ganglionar, el tipo de la neoplasia, grado de diferenciación celular, grado de infiltración linfoplasmocitaria y de fibrosis. De los elementos anteriormente citados hemos encontrado que, el grado de fibrosis y el grado de diferenciación celular no parecen ser útiles porque no presentan diferencias significativas entre el grupo de pacientes vivos y el grupo de muertos por la neoplasia. En otras palabras, estos factores no parecen influir en la evolución de Ia enfermedad. En cambio, los siguientes factores: tamaño del tumor primario, el grado de infiltración linfoplasmocitaria del tumor y la presencia de metástasis ganglionar sí constituye elementos valiosos en la predicción de la evolución.
Resumiendo, se podría afirmar que entre más pequeño sea el nódulo tumoral primario, haya ausencia de metástasis axilar y exista acentuada reacción linfoplasmocitaria en el tumor primario, el pronóstico del caso será favorable. Al revés, cuanto más grande sea el tumor primario, exista metástasis axilar y una escasa o ausencia de reacción linfoplasmocitaria en el tumor primario, las posibilidades de sobrevida son restringidas. Las consideraciones que se acaban de hacer en el párrafo anterior se refieren a casos tratados con el mismo procedimiento que, en Ia época en que éste fue realizado (1952-1953), era considerado el tratamiento de elección para el cáncer de mama (mastectomía radical); no hay motivo para pensar actualmente en que el tratamiento del cáncer de mama que se ha ampliado a la cadena mamaria interna (mastectomía ultraradical), la vigencia de la expuesto en párrafos anteriores haya dejado de tener lugar.
1. Se ha estudiado la evolución postoperatoria durante 10 años, de 55 casos de cáncer de mama tratados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, de los c-uales 19 han sobrevivido más de 10 años y se ha tratado de establecer una correlación entre ciertos factores objetivos y la supervivencia. 2. En nuestros casos el porcentaje de supervivencia después de 10 años fue de 34.5%. 3. En Ias pacientes portadores de cáncer de mama, existen factores reaccionales que influyen en la conducta evolutiva de la enfermedad. 4. Se ha encontrado que la reacción linfoplasmocitaria en el tumor, el tamaño del nódulo tumoral primario y la presencia de metástasis son los elementos más saltantes para evaluar el pronóstico. 5. Estos factores son dependientes de la capacidad de reacción del huésped al tumor. 6. La supervivencia de los pacientes con cáncer de mama mejoró cuando se encontró acentuada reacción linfoplasmocitaria en el tumor. 7. A mayor tamaño de tumor primario corresponde pronóstico menos favorable, ningún paciente con tumor mayor de 5 centímetros de diámetro sobrevivió 10 años. 8. La presencia de metástasis ganglionar ensombrece el pronóstico.
Tesis presentada por el autor para graduarse como Bachiller en Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en diciembre de 1964.
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