La graduación de la malignidad empleada ha sido la siguiente: Grado I: o de bajo grado de malignidad.
Los tumores del Grado I, comprenden aquellos tumores con estructura homogénea, bien diferenciados, sin heteroplasia marcada y con límites periféricos usualmente netos. El grado III es un tumor heterogéneo, con estructuras que indican elevada malignidad en por lo menos una parte del tumor, caracterizándose por una infiltración ilimitada de los tejidos periféricos. El grado II corresponde a un estado intermedio. La frecuencia de las mitosis es de importancia secundaria en la graduación. Es importante señalar, como ya se dijo, y siguiendo las recomendaciones de Hultborn y Törnberg (12) que, tanto la clasificación en tipos histológicos como la graduación de la malignidad es conveniente efectuarlos por los estructuras de la zona periférica. La valoración del grado de infiltración linfoplasmocitaria y de la reacción fibrosa se hizo en la forma siguiente: Grado 0 (-): Cuando no se evidenciaba la reacción o era nula. Grado I (+): Si la reacción era discreta. Grado I (++ ): Si lo reacción era moderada o definido, y Grado III (+++): Cuando la reacción era abundante y densa. La medición del tamaño del tumor primario del presente material ha sido hecho en los especímenes operatorios y evaluados en centímetros, por ser este método más exacto y ajeno a los errores de apreciación cuando se trata de medir durante el examen clínico.
De los 55 pacientes que representa el total de casos de cáncer de mama operados y con evolución clínica conocida en un lapso de diez años sólo han sobrevivido 19 pacientes, post-operatoriamente, lo que representa el 34.5%, mientras que 36 han fallecido por causa de la enfermedad durante los diez años de observación, que equivalen al 65.5% (Cuadro N° 2). Los otros 30 pacientes restantes se desconoce la evolución postoperatoria por las razones ya mencionadas anteriormen-te, reduciéndose así las cifras que presentarnos a un total de 55 casos.
Con arreglo al pronostico, el cáncer de la mama puede clasificarse entre las localizaciones de gravedad intermedia, toda vez que la supervivencia de 5 años es del orden del 50% para el conjunto de los casos. Este pronóstico, por otra porte, se mantiene invariable hasta hace bastantes años. El registro permanente que se lleva en Connecticut desde el año 1935 demuestra que las tasas de supervivencia no se han modificado. Estas tasas son además relativamente idénticas en todos los países, por más que los criterios terapéuticos difieran sensiblemente entre unos y otros (1). Con relación a la supervivencia, las cifras que siguen dan una, idea aproximada de los resultados terapéuticos considerados mejores, según recientes referencias de varios centros, comparados con la evolución natural del proceso (14).
Lewinson y colaboradores (8) presentan, en un trabajo comparativo la supervivencia mayor de 10 años en relación con el tratamiento, realizado en el Jhons Hopkins Hospital entre los cuales 1946-1960; de un total de 235 pacientes tratados por medio de mastectomía radical, el porcentaje de supervivencia de 5 años fue de 52% y el de 10 años de 33%. Habiendo sido el porcentaje de supervivencia de esta serie, computado por el método actuarial o Tabla de la Vida, que compara los porcentajes de supervivencia observados con los porcentajes esperados. Como se puede apreciar, las cifras dadas por otros autores y la presentador en este trabajo tienen bastante similitud en lo que respecta a la supervivencia. TAMAÑO DEL NÓDULO MAMARIO PRIMITIVO En nuestra serie, se observa, (Cuadro N° 3) en relación al tamaño del nódulo tumoral y la supervivencia, que todos aquellos pacientes con nódulos tumorales menores de un centímetro, han sobrevivido más de 10 años post operatoriamente, o seor en el 100% de los casos; los que presentaron nódulos entre 1.1 cm a 3 cm lo hicieron 7 de un total de 13 lo que representa el 54%; aquellos que median entre 3.1 a 5 cm. sólo sobrevivieron 6 pacientes de un total de 23 o sea 27%. A medida que los nódulos son mayores de 5 cm., no se observa ninguna supervivencia. De donde se deduce que, a medida que el tumor primario es de mayor tamaño en el momento de la operación las probabilidades de supervivencia son menores, siendo este factor ajeno al grado de diferenciación celular del tumor. Es decir, que los tumores extremadamente grandes tienen un mal pronóstico, al margen del grado de malignidad.
Nuestras observaciones apoyan a los autores (12,15) que consideran que la dimensión del tumor proporciona información pronóstico valiosa, estando este hecho íntimamente relacionado con el qrado de malignidad. El estudio de Goldenberg y colaboradores (16), basados sobre los registros de 1458 mujeres con cáncer de mama, comprobados histológicamente y tratados en el Yale New Haven Medical Center, N. H. Connecticut, desde 1921 a 1957, informan, que la supervivencia fue más elevada en pacientes con tumores pequeños, en contraste con tumores grandes, independiente de la edad y el estado microscópico de los nódulos axilares.
El examen sistemático de todos los ganglios, axilares perceptibles en la pieza operatoria, ha permitido precisar la relación existente entre el pronóstico y la invasión ganglionar. Así, en nuestros casos, se observa que de los 55 pacientes operados, 36 presentaron metástasis axilar y 19 estuvieron exentos de ella. Once de los pacientes que presentaron dichas metástasis han sobrevivido más de 10 años post operatoriamente, es decir, el 30.5% de los casos, y 25 pacientes han fallecido antes de ese margen de tiempo, lo que representa el 69.5, En el grupo de los pacientes que no presentaron metástasis, 8 sobrevivieron más de 10 años, y 11 fallecieron antes, o sea 42.1% y 57.9% respectivamente. (Cuadro N° 4).
En el trabajo que presenta Lewinson y colaboradores (8), del Johns Hopkins Hospital, del total de 253 pacientes tratados con mastectomía radical, sólo 138 presentaron metástasis regional, siendo el porcentaje de supervivencia de 10 años de 25%, mientras que de 113 pacientes con cáncer de mama localizado, sobrevivieron dicho periodo el 44%. En el trabajo de Tórnberg (12), los porcentajes de supervivencia de 10 años están en relación con la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares. Así, cuando estos eran negativos, el porcentaje era de 72% y si eran positivos sin crecimiento tumoral periglandular 52% y con crecimiento tumoral periglandular era de 19% de sobrevida. Es evidente que la presencia de metástasis axilar agrava el pronóstico, puesto que el 69.5% de pacientes de nuestra serie con metástasis axilar, han fallecido, mientras que sólo 42.1% de los pacientes han sobrevivido. Estos hechos están al margen de otros factores que pueden hacer variar el comportamiento biológico del tumor frente al huésped, tales como el tipo de la neoplasia, el grado de diferenciación celular, etc. Además, debe tenerse en cuenta que en la serie que se presenta, el grupo que ha sobrevivido más de 10 años es independiente de si ha recibido o no radioterapia postoperatoria.
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