CARACTERÍSTICAS ANATOMOPATOLÓGICAS DETERMINANTES EN LA EVOLUCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

MAURO RIVAS GONZALES Y JORGE CAMPOS REY DE CASTRO

Se sabe, desde hace muchos años, que el pronóstico del cáncer de mama depende, principalmente: de la extensión local del tumor (volumen y adherencia); de la infiltración linfoplasmática del tumor; de la presencia de invasión ganglionar; de la presencia de metástasis a distancia. Otros hechos, en cambio, siguen siendo discutidos o mal conocidos: la influencia de los caracteres histopatológicos; la influencia de factores hormonales (1).

El presente trabajo expone un estudio de pacientes con cáncer de mama operados de mastectomía radical, que han sido seguidos en su evolución por un tiempo mayor de 10 años, y tiene por objeto tratar de precisar algunos aspectos aún poco conocidos que pueden ser útiles en establecer el pronóstico, teniendo en cuenta características objetivas de la neoplasia. Debe señalarse que la mayor parte de trabajos o estudios análogos se han realizado con una observación postoperotoria de cinco años, lapso que es muy corto para determinar la evolución del carcinoma mamario, por su tendencia a la producción de recidivas tardías y de metástasis aún después de cinco años de aparente buena evolución. Por lo tanto, la cifra de cinco años de observación después del tratamiento tiene significación limitada; los resultados finales al cabo de 10 años tienen un valor mucho más significativo.

La razón por la que se pretende hacer una evaluación de determinados factores anatómicos e histológicos que pueden influir en la supervivencia de estos pacientes parte de la observación, de que pacientes tratados con la misma técnica operatoria, con las mismas o semejantes circutanscias anatomoclínicas de la enfermedad, evolucionan en forma diferente, lo que induce a pensar en la existencia de factores que determinen que el pronóstico sea favorable o desfavorable en este tipo de neoplasias.

Revisando la literatura pertinente, se ha encontrado pocos trabajos o estudios publicados en el extranjero y en nuestro medio (2). Así, entre los intentos en correlacionar la estructura del tumor primario con su comportamiento biológico, cabe señalar el trabajo de Bloom (3), quien ha descrito un sistema para graduar los carcinomas de la mama, en donde la apariencia nuclear y el grado de formación tubular fueron utilizados para definir el grado de anaplasia estructural. Utilizando este sistema él demostró, que los pacientes con tumores bien diferenciados experimentaban supervivencias más largas que aquellos con tumores anaplásicos. Otros hallazgos que han sido notados anteriormente y que están asociados comúnmente con supervivencias más largas, son ciertas características estructurales de los ganglios linfáticos axilares y Ia ocurrencia de un marcado infiltrado linfoide en el tumor primario (4) (5).

Black y colaboradores (6), en una serie de 179 casos de cáncer de mama seguidos por un tiempo mínimo de 5 años postoperatoriamente, y teniendo en cuenta la relación de la estructura microscópica del tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales, han encontrado excelentes resultados de supervivencia en los casos caracterizados por tumores primarios altamente diferenciados, con infiltración linfoide en el tumor primario y reacción histiocitaria en los sinusoides de los ganglios linfáticos regionales; al contrario, en los casos que faltaban tales rasgos, existía muy bajo porcentaje de supervivencia. Estas relaciones fueron obtenidas sin tener en cuenta la presencia de metástasis axilar, la edad del paciente, o el estadio clínico preoperatorio.

Posteriormente, estos mismos autores (7), publicaron un estudio de la supervivencia de pacientes con cáncer de mama en relación con la estructura celular del tumor primario, infiltración linfoide en el tumor primario y la reactividad histiocitaria: de los senos, de los ganglios linfáticos axilares, tratando luego de crear un sistema pronóstico para evaluar el cáncer de mama, basado en los fenómenos biológicos que operan en dicho proceso y que proporcionarían datos más exactos para el pronóstico que los procedimientos más usualmente empleados de graduación y/o de estadios.

Asimismo, Lewinson, F. F. y colaboradores (8), en un estudio de 777 pacientes con cáncer de mama tratados en el New Haven Medical Center de Connecticut, informan que la diferencia celular y la reacción histiocitaria de los senos, son hallazgos de pronóstico favorable, e intentan hacer una clasificación pronóstica basado en el estado de los ganglios axilares, grado de diferenciación nuclear y Ia reacción sinusoidal histiocitaria, lo que proporcionaría un índice pronóstico valioso en relación con cinco años de supervivencia y establecen que “el comportamiento biológico del cáncer es el resultado de la interacción tumor-huésped, y que la diferenciación celular es un índice de malignidad tumoral, mientras que la infiltración linfocitaria y la reactividad histiocítica sinusal de los ganglios linfáticos es su representación estructural de la resistencia del huésped".

Otros estudios han sido publicados (9,10,11) en relación con una supervivencia mayor de 10 años, pero el margen de toda consideración anatomopatológica, es decir, en relación con la reacción del huésped para con el tumor, teniendo más en cuenta el tipo de terapia empleada, sin llegar a establecer de manera clara las ventajas obtenidas con uno u otro método de tratamiento. Así, por ejemplo, Lewinsor F. F. y colaboradores (8), en su estudio comparativo de la supervivencia en relación con el tratamiento en el Johns Hopkins Hospital desde 1946 a 1950, concluye: “En una revisión de los resultados finales en el tratamiento del cáncer de la mama, una constante y conspicua característica, es la sorprendente uniformidad en el porcentaje de supervivencia, independiente del método de tratamiento. Esta notable similitud de resultados en cada serie, puede ser simplemente una medida de la lentitud de crecimiento y la lentitud de metástasis en los tumores de la mama, en lugar de una medida de eficacia de las diferentes técnicas terapéuticas. Probablemente éste es un reflejo de la relación huésped- tumor en la población general”.

Entre los escasos trabajos relacionados con el tema que nos ocupa, cabe destacar, de manera especial, el realizado por Hultborn y Törnberg (12), del Instituto Karolinska de Estocolmo, Suecia, de quienes se ha tomado algunas pautas de estudio y clasificación paro el presente trabajo.

Törnberq, hizo un estudio de los caracteres biológicos del cáncer mamario en una serie de 517 casos, seguidos en su evolución más de10 años post operatoriamente y empleando una nueva forma de graduación de la malignidad con un simple y definido criterio práctico y de cierto valor pronóstico. El grado de malignidad, empleado por este autor, está basado en una clasificación de tipos de desarrollo celular; base para la clasificación biológica del carcinoma primario.

Este método de clasificación desarrollada por Törnberg, después de estudiar la conducta biológica de los cánceres de mama humanos en el Instituto Karolinska, es la que se ha adoptado para el presente trabajo.

Según este autor, la zona periférica del tumor debe ser estudiado para clasificarlo teniendo en cuenta su estructura y grado de malignidad, ya que el estudio de lo zona central de la masa tumoral, no es muy útil para este trabajo.

A su vez, la clasificación del cáncer mamario seguido por este autor, fue efectuada principalmente de acuerdo a la CIasificación de Stewart (13), con pequeñas modificaciones, tratando de hacerla más simple y corta para hacerla más aplicable en el trabajo de diagnóstico de rutina, sin tener que abandonar sus valiosos principios.

La clasificación adoptada es lo siguiente:

A) Carcinoma de los conductos.
a) Carcinoma de los conductos con proliferación epitelial intraductal atípica. b) Carcinoma de los conductos sin proliferación intraductal atípica demostrable. c) Comedocarcinoma.
B) Carcinoma Lobular.
C) Carcinoma Coloidal.
D) Carcinoma Medular con infiltración linfoide.
E) Otros tipos de carcinoma o Grupo Misceláneo.
El carcinoma ductal, se caracteriza por las estructuras adenomatosas, tubulares o palpilares, o combinación de éstas. Pueden presentar además proliferación epitelial intraductal atípica que es sinónimo con el carcinoma introductal o no invasivo.

Los comedocarcinomas, originalmente una forma de carcinoma ductal, son considerados como un tipo separado, debido a la morfología característica y al peor pronóstico que el promedio común del cáncer de mama, referido por muchos autores.

Las estructuras del Carcinoma Lobular, cuando no está pobremente diferenciado, es altamente característica su imitación de acinis y lóbulos. Cuando el grado de diferenciación del tumor es bajo, algunas veces es difícil identificar un carcinoma como ductal o lobular, entonces la existencia del crecimiento intraductal o intralobular es de gran ayuda. Finalmente, existen también tipos de tumores mixtos o intermedios con estructuras de carcinoma tanto ductal como alveolar; estos ocurren en un porcentaje relativamente pequeño.

El grupo de Carcinoma Coloide o Carcinoma Mucinoso, incluye sólo formas puras, el mucus debe existir en todas las partes del tumor y todos los complejos de las células cancerígenas rodeadas por mucus. Los carcinomas puramente coloidales, de acuerdo a las experiencias, también tienen un mejor pronóstico que el carcinoma de mama en general.

El Carcinoma Medular con infiltración linfoide (Carcinoma circunscrito), es un tipo de carcinoma característico y reconocido. El material presente incluye sólo dos casos. Este tipo presenta un poliformismo celular y nuclear manifiesto, abundante infiltración de cédulas redondas y una marcada delimitación. (Figura 1)

Fig. 1. Comedocarcinoma con infiltrado linfocitario y fibrosis moderadas. Nótese la necrosis extensa central del tumor que es característica de ésta variedad histológica.

En el grupo Misceláneo, se agrupan otros tipos de carcinomas que presentan estructuras no características, tales como el carcinoma de la glándula sudorípara.

La Enfermedad de Payet del pezón no ha sido considerada como un tipo especial en la clasificación. La mayoría de patólogos están de acuerdo que esta lesión es siempre secundaria a un carcinoma ubicado más profundamente. El Carcinoma con fibrosis o Carcinoma Escirro no ha sido incluído como un tipo específico de tumor en la presente clasificación por las razones ya señalados anteriormente.

En la graduación de la malignidad se ha seguido el mismo criterio de Törnberg (12), teniendo en cuenta:

1. La capacidad para formar las estructuras adenomatosas o tubulares en el Carcinoma Ductal, o el de imitar acinis o lóbulos en el Carcinoma Lobular.

2. La tendencia del carcinoma de difundir un crecimiento “ilimitado”.

3. La delimitación del carcinoma.

4. El grado de infiltración periférica del tumor (principalmente linfocitos y células plasmáticas).

5. El grado de polimorfismo celular y nuclear.

6. La frecuencia de la mitosis.

Fig. 2. Comedocarcinoma en fibrosis y muy escasa infiltrado linfocitario.

Se consideran los dos primeros criterios los principales, estando basado el primer criterio en una determinación primaria del tipo del tumor y que es de especial importancia en los tumores de bajo grado de malignidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

El material de este trabajo representa un estudio de 192 historias de cáncer de mama, correspondientes al total de casos presentados en los años 1952 y 1953 en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, de los cuales 85 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico, consistente en mastectomía radical; 49 casos se consideraron inoperables (I), por presentar, clínicamente, en la mayoría de los casos, metástosis axilar mayor de un centímetro de diámetro y en otros, metástasis supraclavicular o pulmonar. A los restantes pacientes, o sea en 58 casos, no se logró hacer un tratamiento adecuado de la enfermedad después del diagnóstico clínico y aún histológico, por no continuar asistiendo al Hospital. En este grupo se incluyen también aquellos casos operados en otros hospitales (X) y que luego vinieron al Institute para radioterapia complementaria.

Fig. 3. Carcinoma escirro, obsérvese la gran cantidad de tejido fibroso que predomina sobre el tejido epitelial tumoral.

De los 85 pacientes operados, 55 casos representan el total de pacientes con evolución clínica conocida hasta el momento actual: de este total, 36 han fallecido (OF), comprobándose su fallecimiento en el Hospital, o por intermedio del Departamento de Estadística, habiendo presentado estos últimos, evidencia de enfermedad poco tiempo antes de fallecer. Diecinueve pacientes sobreviven más de 10 años después de la operación (OV), en la gran mayoría sin evidencia de enfermedad. Los restantes pacientes, o sea 30 de los 85 operados, se les consideró perdidos de vista (OP) para los efectos de este trabajo, ya que no han acudido a su control en un lapso mayor de un año.

Como puede apreciarse, el material que estudiamos representa a pacientes exclusivamente tratados en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásticas, a todos los cuales se les ha practicado terapia operatoria consistente en mastectomía radical, de acuerdo a una misma técnica operatoria; se ha excluido de este estudio a los pacientes que fueron operadas en otros hospitales. Asimismo, tampoco se ha tenido en cuenta a los pacientes tratados pero no controlados periódicamente, desconociéndose su evolución hasta el momento de iniciar este trabajo. La causa principal de que estos pacientes hayan sido perdidos de vista ha sido el cambio domiciliario, o la circunstancia de ser procedentes, en su gran mayoría, de provincias y que sólo han permanecido en forma transitoria en Lima para su tratamiento quirúrgico, y una vez que han retornado a sus lugares de procedencia no han regresado a su control por las dificultades que ello implica, como es obvio suponer. Es importante señalar que cierto número de pacientes considerados "perdidos de vista" fueron controlados hasta algo más de 8 años, ignorándose su evolución en los dos últimos años por lo que no han sido incluidos en este grupo.

El estudio histológico inicial de las piezas operatorias, tanto del tumor primario como de los nódulos linfáticos axilares, fueron realizados en forma uniforme y siguiendo técnicas convenientes en codo caso y de acuerdo a la clasificación microscópica de Stewart y de graduación según Broders; por ejemplo: Adenocarcinoma Tubular Infiltrante, grado III Broders, etc. Refiriendo la presencia o ausencia de los metástasis en los grupos ganglionares correspondientes.

Fig. 4. Mayor aumento de la microfotografía anterior, se aprecia las características celulares de la neoplasia, existiendo hacia el ángulo superior derecho 3 elementos tumorales aislados.

Pero para los efectos del presente estudio, todas las láminas de los 55 casos fueron revisadas y clasificadas nuevamente, siguiendo el criterio, descrito por Törnberg (12), tanto para la clasificación en tipos como para la graduación de la malignidad. Esta revisión se hizo en forma indistinta sin conocer la historia clínica del paciente, ni el diagnóstico inicial.

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