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REVISIONES LAS VIEJAS Y NUEVAS
BARTONELLAS:
Ciro Maguiña Vargas* Introducción La Enfermedad de Carrión o Verruga Peruana fue hasta 1990 considerada como una enfermedad exótica y una curiosidad científica médica de algunas regiones de Sudamérica. La única especie del género Bartonella fue durante mucho tiempo la Bartonella bacilliformis, pero actualmente el género Bartonella incluye a dieciocho (18) especies, ocho de las cuales son causantes de diversas enfermedades en el ser humano y ellas son: la Bartonella bacilliformis (la más antigua), la B. quintana (Fiebre de Trincheras), la B. henselae (Arañazo de gato), la B elizabethae (endocarditis), la B clarrigdgeiae (arañazo de gato), la B. grahammi (neuronetinitis), la B. washoensis (carditis) y la B. vinsonii, var.arupensis (encefalopatía); es por ello se la consideran como una de las principales enfermedades infecciosas emergentes Con la aparición del VIH aparece una complicación de una enfermedad desconocida como Angiomatosis bacilar y ahí se reconoce a las nuevas especies de Bartonella como agentes de esta enfermedad y actualmente se han reconocido como causantes de diversas enfermedades como la Fiebre de las Trincheras descrita en 1914, el arañazo del gato descrita en 1950, endocarditis, bacteremias, peliosis hepática, etc. En 1995, Birtless, logra estudiar varias especies de Grahamella, obtenidos de diversos animales vertebrados y en cinco de ellas (G grahamii, G. taylori, G. doshiae, G. Talpae y G. Peromysci) logra obtener un parecido fílogénetico con las Bartonellas, por lo que se adoptan como nuevas especies de Bartonellas. A fin de entender las diversas enfermedades que producen las diversas especies del género Bartonella, describiremos brevemente a las más importantes, comenzaremos por la Enfermedad de Carrión o Verruga Peruana, que es la más antigua (descrita en 1905). Se ha aislado en altos porcentajes otras Bartonellas sp. en Usa, Canada, Francia, Suiza y otros países europeos, procedentes de diversos animales: Vacas, toros, venados, alces, coyotes, puma americano, sapo, etc. que actualmente no están asociados a enfermedades en humanos. Enfermedad de Carrión Esta enfermedad histórica de la medicina peruana tiene varias denominaciones: La Enfermedad de Carrión, Verruga Peruana, Fiebre de la Oroya, Verruga Andícola, Fiebre de Guaytara, etc; que ha sido conocida por culturas precolombinas peruanas, tal como se ha podido identificar en cerámicas de barro y en piedras de culturas precolombinas La Enfermedad de Carrión cobra importancia mundial en 1870 durante la construcción del ferrocarril más alto del mundo (4800 m.s.n.m.) que cruza la cordillera de los Andes entre las ciudades de Lima a la Oroya, allí se produjo una severa epidemia de una enfermedad febril desconocida que causaba fiebre y anemia severa y causando mas de siete mil muertos, por ello se la denominó " Fiebre de la Oroya", que en realidad es la primera fase febril anemizante de la Bartonellosis producida por la Bartonella bacilliformis. Posteriormente el estudiante de medicina peruana Daniel Alcides Carrión se inocula en 1885, el fluido de la Verruga Peruana (segunda fase crónica de la bartonellosis) y posteriormente desarrolla un cuadro severo de la "Fiebre de la Oroya" y fallece trágicamente, su sacrificio demostró que ambas enfermedades eran una sola enfermedad, por ello a la Fiebre de la Oroya se la conoce también como Enfermedad de Carrión. En 1905 el Dr. Alberto Barton describe el agente bacteriano de la Enfermedad de Carrión, denominándolo “cuerpo endoglobular” (Bartonella bacilliformis). ETIOLOGÍA La Bartonella bacilliformis y las otras bartonellas, usando técnicas de biología molecular (secuencia de su ARNr 16s), se clasifican en el subgrupo Alfa 2 de las bacterias, clase Proteobacteria (también están los géneros Rickettsia, Ehrlichia, Brucella, Afipia y Agrobacterium tumifacieus). La Bartonella bacillifomis, es un germen gramnegativo, pleomórfico (bacilo, cocobacilo, cocoide), de localización intracelular, que crece en medios especiales que contengan por ejemplo: agar semisólido, suero y hemoglobina de conejo, crece entre 25-28°C, el crecimiento demora entre 5 a 30 días, siendo las colonias muy finas pequeñas como gotas de rocio. La bacteria es pequeña (0.6 um por 1.0 um) . Se ha determinado 24 antígenos de B. bacilliformis por immunoprecipitación y western blot, de estos seis son capaces de detectar anticuerpos específicos. Posee flagelos unipolares (2 a 16) lo que le da gran movilidad, el componente principal del flagelo es una proteína 42kDa llamada flagelina. EPIDEMIOLOGÍA La Enfermedad de Carrión, se encuentra solamente distribuida en algunas regiones andinas de Perú, Ecuador y Colombia, pero en forma errónea algunos textos mencionan de su existencia en Bolivia, Argentina, Chile, Guatemala; en Tailandia, Sudan y Niger se han descrito enfermedades agudas febriles anémicas muy parecidas a la Fiebre de la Oroya, pero sin aislamiento de la Bartonella. En el Perú, el nicho ecológico se ubica entre los 2° de latitud norte y 13° de latitud sur, de la vertiente occidental de los Andes y las alturas donde existe están entre los 500 msnm. a los 3200 msnm. A partir de 1993 se han descrito nuevas áreas en zonas de selva alta, se han reportado casos clínicos en 12 de los 24 departamentos, durante 1998 se han informado del mayor número de brotes de la Enfermedad de Carrión en diferentes partes del país, debido probablemente al fenómeno del niño. En Ecuador, la Enfermedad de Carrión fue descrita por primera vez en 1910, más adelante en Zumba se describe en 1940 la Fiebre de la Oroya, posteriormente Cooper y Guderian reportan 17 casos en Chinchipe (Zamora). En 1997, Amano reporta 11 casos de pacientes con lesiones en fase eruptiva de Verruga Peruana, estudiados en la provincia de Manabi. Los primeros reportes en Colombia fueron en 1936 en un brote ocurrido en la provincia de Ñarino, posteriormente se han reportado en Cauca en 1941 y 1988 y desde esa fecha no se ha vuelto a reportar. Se conoce poco sobre la historia natural de la enfermedad, pero existen diversos estudios donde se reportan entre 9-29% de individuos asintomáticos con bacteriemia por B. bacilliformis en áreas endémicas con o sin historia de enfermedad. La letalidad es mayor en la fase aguda hemática, en cambio durante la fase eruptiva no se produce muerte. De los factores de riesgo para adquirir la enfermedad, un último estudio caso control realizado en Urubamba (Cuzco) 1998, determinó que el principal factor fue la picadura de los mosquitos. En realidad todavía no se conoce con certeza cuál o cuales son los factores de riesgo para enfermar. TRANSMISIÓN El único reservorio demostrado es el humano, aunque se han aislado en diversos animales domésticos y silvestres otras Bartonellas sp. no patógenas . La transmisión de la Bartonella bacilliformis es debida fundamentalmente a la picadura de la Lutzomyia verrucarm hembra, esta especie antropofílica, pica principalmente en horas de tarde y al anochecer especialmente en el campo, en áreas rurales. Hoy en día existen evidencias que otras especies de Lutzomyias pueden también transmitir la enfermedad y estas son en el Perú: L. blancasi, L. caballeroi, L. gorbitizi, L. pescei, L. peruensis, L. Maronensis, L robusta; la Lutzomyia nevesi en el Ecuador y la Lutzomyia columbiana en Colombia. La Lutzomyia pica al humano (principal reservorio) y adquiere la B. bacilliformis y cuando vuelve a picar a otro humano susceptible puede infectar y causar la enfermedad. CUADRO CLÍNICO La Lutzomyia infectante inocula las bartonellas en las células endoteliales de los vasos capilares (células de Strong) las que luego liberan a las bartonellas a la sangre "parasitando" los glóbulos rojos ello estimula a los macrófagos, estos producen una eritrofagocitosis (causa anemia severa), asimismo se produce una hiperplasia del sistema reticuloendotelial lo que produce una linfoadenomegalia, hepatomegalia y esplenomegalia. El espectro clínico de la infección por Bartonella bacilliformis varia ampliamente desde una infección oliogoasintomática o subclínica hasta una enfermedad aguda febril anemizante fulminante. La enfermedad tiene dos fases bien definidas: La primera, la fase aguda hemática (Fiebre de la Oroya) y la segunda, la fase crónica eruptiva (Verruga Peruana) Después de un período de incubación de 61 días (rango de 10 a 210 días), aparecen síntomas tales como: malestar general, fiebre, hiporexia, cefalea, decaimiento, dolores osteomioarticulares, lumbalgia, somnolencia, palidez, ictericia, etc. en esta etapa inicial el cuadro clínico es indistinguible de cualquier proceso infeccioso general tipo: fiebre tifoidea, malaria, brucelosis aguda, hepatitis viral, leptospirosis, tuberculosis, meningitis, o enfermedades hematológicas que incluyan una malignidad hematológica o una anemia aplásica. Cuando la enfermedad progresa aparecen una serie de complicaciones (superinfecciones) y otros presentan falla multiorgánica, el paciente luce séptico, con gran palidez, ictérico, disneico, presenta derrame pericárdico, miocarditis, edema agudo del pulmón, anasarca, convulsiones, coma, delirio, etc . Cuando el paciente es una gestante, puede desarrollar una serie de complicaciones: aborto, óbito fetal, parto prematuro, muerte materna y hasta la transmisión transplacentaria al recién nacido. En nuestra experiencia al final de esta fase aguda hemática, hemos observado diversas complicaciones infecciosas, así más del 30% de los pacientes tuvieron superinfecciones debido a: Salmonellas no tíficas (Salmonella typhimurium, S. dublin, S. anatum, S. enteritidis, S. cholera sius), Salmonella typhi, reactivación de toxoplamosis, histoplasmosis diseminada, Sepsis (Estafilococo aureus, Enterobacter sp. Shigella dysenteriae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter Sp.); Neumocystosis, Malaria por P. vivax, TBC reactivada, etc. La fase aguda puede tener una letalidad que puede llegar al 90% cuando no es tratada, en cambio cuando el tratamiento precoz y oportuno disminuye la mortalidad a un 9% (Hospitalizados). La fase aguda hemática dura entre 2 a 4 semanas y la gran mayoría de los tratados se recuperan, algunos fallecen y menos del 5% desarrollan luego de varias semanas o meses lesiones eruptivas sangrantes que constituyen la segunda fase eruptiva. La fase eruptiva conocida clásicamente como Verruga Peruana se presenta generalmente en las zonas endémicas afectando a los niños y adolescentes, sin que estos hayan tenido un cuadro clínico de fase aguda hemática y las lesiones eruptivas habitualmente se localizan en los miembros superiores, inferiores y en la cara, duran sin tratamiento entre 36 meses y no dejan cicatriz alguna. Clásicamente se han reconocido tres tipos de lesiones; la primera forma miliar, consiste en pequeñas pápulas de un diámetro inferior a 3mm, son globulosas, de color rojo vivo, a veces pruriginosas y con frecuencia numerosa, la segunda forma denominada mular, la componen tumores nodulares de un diámetro superior a 5mm., eritematosas, a menudo sésiles y erosionados y la tercer forma, son nódulos profundos, de color de la piel normal y sin alteración de la superficie cutánea y constituyen el tipo subdérmico o nodular. El diagnóstico diferencial deber incluir a: hemangioma, granuloma piogénico, varicela, molusco contagioso, angiomatosis bacilar, sarcoma kaposi, sarcoma maligno, melanoma juvenil o tumor de spitz, fibrosarcoma, lepra (forma histiode), linfoma maligno, urticaria, prurigo nodular, etc. La Verruga Peruana se localiza normalmente en la piel y en forma excepcional en la mucosa oral, conjuntival o nasal, no se conoce localización en vísceras. INMUNIDAD Durante la fase aguda hemática se produce una discreta linfopenia en cifras absolutas y relativas, una significativa disminución absoluta y relativa de los linfocitos T y cifras normales de Limnfocitos B. Patrucco en 1980 demostró la existencia de una depresión transitoria de la inmunidad celular, y muchos pacientes presentaban disminución del CD4 (linfocito cooperador) y una elevación del CD8 (linfocito supresor) y por ello se explica la alta frecuencia de infecciones oportunistas. En cambio durante la fase eruptiva se observa valores normales de los leucocitos, tendencia a la linfocitosis y valores absolutos y relativos casi normales de los linfocitos B y T. DIAGNÓSTICO En el paciente en fase aguda hemática. La técnica más útil para el diagnóstico es la obtención del frotis sanguíneo, en etapa temprana de la enfermedad, se observa los glóbulos rojos parasitados con formas bacilares y en etapas más tardías con las formas cocoides. El frotis se colorea mejor con Giemsa, Wright, en la que uno puede observar las diversas formas bacilares o cocoides, con un 1 a 100% de parasitismo intraglobular. La anemia es muy marcada, el paciente puede tener cifras menores de 1'000,000 de glóbulos rojos por mm3 en pocos días, la gran mayoría presentan leucocitosis importante con desviación izquierda, es raro tener leucopenia. La anemia ha sido tipificada como macrocítica, hipocrómica: de origen hemolítico por el parásito. También existe un incremento importante de los reticulocitos y de normoblastos. En muchos pacientes complicados se ha observado un incremento importante las transaminasas y de las bilirrubinas. Otros métodos, serológicos empleados como ayuda diagnóstica son: las aglutinaciones, IFI, Hemoaglutinación, Elisa, W Blot, etc. En el paciente con lesiones eruptivas, el diagnóstico es a través de la biopsia de la lesión cutánea, en la que una puede observar diversas alteraciones histopatológicas, así la reacción histológica inicial se caracteriza por la proliferación de las células endoteliales y de los monocitos y macrófagos, el número de mitosis es variable, en algunos casos son numerosas y están asociados a atipias celulares y dan una imagen histológica parecida a una neoformación maligna, también se observa neoformación de vasos capilares, pero los linfocitos, mastocitos y las células plasmáticas, se encuentran en muy escasa cantidad. La evolución se caracteriza por una fase de reblandecimiento y una etapa final de reabsorción. Las coloraciones de Warthin-Starry revelan la presencia de las bacterias, las bacterias se ven dispersas y generalmente no tienden a formar acumulos como las otras bartonellas que causan la angiomatosis bacilar. Al microscopio electrónico puede observarse la B. bacilliformis localizada inicialmente en el intersticio fíbrilar de las verrugas y posteriormente es fagocitada y destruida por las células del verrucoma Se puede cultivar y aislar la Bartonella bacilliformis de la biopsia cutánea. TERAPÉUTICA La fase ayuda febril hemática tiene diversos grados de severidad y el diagnóstico precoz y oportuno disminuirá en forma importante la letalidad. Diversos antibióticos se han usado en el tratamiento de esta fase aguda hemática: penicilina, estreptomicina, tetraciclina, eritromicina, furadantina, etc., obteniendo buena respuesta terapéutica en muchos de ellos, pero debido a la complicación salmonellósica, que no es cubierta por muchos de los antiguos tratamientos, muchos de los expertos en el Perú usan el cloramfenicol (CAF) como droga de elección para la fase aguda, especialmente por la común asociación de las salmonelas tífica y no tíficas. La dosis del CAF es 50mg/kg/día hasta caer la fiebre y luego disminuir la dosis a 25 mg/kg por día hasta un total de 10 días. En nuestra experiencia usando CAF tuvimos tres pacientes que tuvieron una pobre respuesta por lo que se considero falla terapéutica. En los últimos años hemos usado con gran éxito la norfloxacina y el ciproflaxacina (via ev u oral) por diez días, con pocas complicaciones y baja letalidad, la dosis empleada en adultos ha sido de 500mg cada 12 horas vía oral por 10 días. Para las complicaciones neurológicas severas (coma, delirio) hemos usado con éxito la dexametazona usado por 3 a 4 días, la dosis empleada es de 4 mg cada 8 lloras vía endovenosa. Para los pacientes con anemias severas y con cuadro de hipoxia cerebral usamos transfusiones de paquetes de glóbulos rojos y en los que presentan derrame pericárdico severa recomendamos el drenaje y el uso de una ventana pericárdico. Para la fase eruptiva clásicamente se ha empleado la Estreptomicina vía intramuscular a dosis de 15 mg/kd/día por 10 días, pero en nuestra experiencia el medicamento de elección es la Rifanpicina (RFP), la dosis es de 10 mg/kg/día por 14-21 días, vía oral y en los pacientes que no responden a la RFP, hemos empleado con éxito el ciprofloxacina (adultos mayores de 15 años) a dosis de 500 mg cada 12 horas por 7-10 días. Otros antibióticos útiles son la eritromicina, sultamicina y la azitromicina. CONTROL Y PREVENSIÓN El diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los casos es una de las principales medidas de prevención y control, ya que permite actuar sobre el huésped. Si bien no es posible erradicar el vector, si es posible realizar la vigilancia epidemiológica y entomológica y el control de la Lutzomyia a través del control vectorial integrado, que incluye el control físico y químico para disminuir la población de adultos. Los turistas o personas foráneas que visitan las áreas endémicas deben tomar alguna medida de prevención sencillas, incluyendo protección contra la picadura de los mosquitos (camisas de manga larga, pantalones, repelentes), evitar realizar actividades fuera de la vivienda durante las horas de mayor actividad de las Lutzmoyias ( 17-22 hs), no pernoctar cerca de los lugares que pueden ser potenciales criaderos o de reposo de las Lutzmoyias como cuevas, árboles, pircas, criaderos de animales, etc., uso de mosquiteros.
Fiebre de las trincheras La Bartonella quintana (ex Rochalimae) agente de la Fiebre de Trincheras, fue reconocida por primera vez durante la primera Guerra Mundial, el organismo causante de esta enfermedad fue inicialmente designado en 1917 como Ricketssia quintana y más tarde denominado Rochalimae quintana. En 1961 Vinson y Fuller la cultivan por primera vez en un medio especial la Roclhamiae quintana. EPIDEMIOLOGÍA La Fiebre de las trincheras ha sido denominada fiebre de cinco días o fiebre quintana, Fiebre shinbone, Fiebre Wolhynian. La Fiebre de las Trincheras tiene su origen en Rusia y fue conocida así durante la primera guerra mundial porque produjo una severa epidemia que afectó a cerca de un millón de personas, especialmente a las fuerzas armadas alemanas y aliadas. Después de la primera guerra, se reportaron casos de la enfermedad en España, Inglaterra, Francia, Italia, Austria, Suecia, Ucrania, Georgia y Rusia, en 1939, se reportó en el Norte Africa, China, y posteriormente en brotes de Argelia, Egipto. La enfermedad es endémica en Polonia, Europa, Norte del Africa, Rusia y probablemente China. Existe evidencia serológica de su ocurrencia en Etiopia, Bolivia, México, Túnez, Burundi, no se ha reportado fiebre de trincheras epidémicas en el Hemisferio Occidental. En 1998 Raoult y Montoya aislaron en pacientes nativos asintomáticos de la sierra del Cuzco un 16% positividad a Bartonella quintana, dicha zona es endémica en Tifus exantemático. TRANSMISIÓN Es trasmitida por los piojos corporales (Pediculis humanis). El piojo del cuerpo y el piojo de la cabeza son capaces de transmitir experimentalmente la Fiebre de las Trincheras, pero el piojo corporal es el principal transmisor. No se conoce el reservorio CLÍNICA Una vez que el humano es afectado y presenta la fase febril de la enfermedad de las trincheras, se conoce que la infección puede persistir hasta mucho tiempo después que desaparezcan los signos clínicos de la enfermedad. La enfermedad es de característica leve y raramente fatal. El período de incubación es variable, en promedio es de ocho días (varia 5-20 días). El cuadro clínico varia desde cuadro leve a febril hasta cuadros severos con períodos de recaídas; debido a que las fiebres duran entre 5 a 7 días y que recurren cada 3 a 5 días se la denominó enfermedad de la quintana. Entre los molestias clínicas más importantes se tiene: fiebre, malestar, escalofríos, anorexia, sudoración profusa, cefalea y dolor orbitaria. Se detecta taquicardia, inyección conjuntival marcada (95%), mialgia, artralgia, nucalgia, dolor en brazos y piernas, especialmente en la tibia, aparecen máculas eritematosas de menos de 1 cm en el abdomen, tórax y espalda (70%). La enfermedad puede confundirse con diversas enfermedades infecciosas: fiebre tifoidea, malaria, o fiebre recurrente por Borrelia recurrentis y Tifus. DIAGNÓSTICO Es muy importante el antecedente epidemiológico, en épocas no epidémicas, la enfermedad es difícil de diagnosticar por confundirse con muchas infecciones comunes. Actualmente el diagnóstico se confirma a través del aislamiento de la B. quintana, para lo cual se requiere medios especiales como agar chocalate y agar sangre de carnero, estas placas se incuban 35°C en 5% de dióxido de carbono, cuando crecen las colonias se observan blancas y adherentes, en estas colonias las nuevas bartonellas no poseen flagelos, también se puede emplear sistemas de cultivos celulares para el aislamiento de la Bartonella spp de muestras de sangre y tejido de pacientes infectados. Se emplea, además, algunas pruebas serológicas, para la detección de anticuerpos y entre ellas se tiene: La Fijación de complemento, hemaglutinación pasiva, ELISA y IFA; de ellas el CDC recomienda a la IFA. TRATAMIENTO La enfermedad se autolimita sola, antiguamente se empleó con éxito el cloramfenicol y la tetraciclina, los pacientes respondían rápidamente con desaparición de las molestias a los dos días. La Bartonella quintana in vitro es susceptible a penicilina G, tetraciclina, ampicilina, cefalotina, gentamicina cloramfenicol, eritromicina, claritromicina y azitromicina.
Angiomatosis bacilar En 1983, Stoler describe una nueva enfermedad, la Angiomatosis bacilar en pacientes con SIDA, posteriormente en 1990, el Dr. Relman describe el agente de dicha angiomatosis, que era muy parecida a la Rochalima quintana y ese mismo año Stoler describe un bacilo gramnegativo parecida a la R. quintana, aislado de pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos que presentaban fiebre y bacteremia. Posteriormente se los identificó como nuevas Bartonellas: La Bartonella quintana y la Bartonella henselae. EPIDEMIOLOGÍA Angiomatosis bacilar (AB) y peliosis bacilar son diferentes manifestaciones clínicas vasculares cansadas por las B. henselae y B quintana que ocurre predominantemente en pacientes afectados con VIH. La AB, también se han reportado escasos casos en pacientes transplantados del corazón o riñón, sometidos a quimioterapia, y eventualmente se ha reportado escasos casos en pacientes aparentemente inmunocompetentes. En USA, se han reportado casos en casi todos los estados, especialmente en Florida, Texas, New York y San Francisco, áreas de alta prevalencia del VIH. Spach reportó que un 90% de los casos de AB son varones, 40% blancos, 40% negros y 20% hispanos En el Perú en 1996 se reportó el primer caso de AB y luego nosotros hemos tenido que estudiar otros tres casos más, todos pacientes VIH. En otras partes de Sudamérica (Brasil, Argentina, México) son escasos los reportes sobre Angiomatosis bacilar. También se han reportados varios casos en Europa así Arvant en Alemania publico el primer caso de AB debido a B. henselae. TRANSMISIÓN El rol del gato y la angiomatosis bacilar, ha sido estudiado por Koehler, empleando PCR, demostró la presencia de la B. henselae en los tejidos de las pulgas obtenidas de un gato que pertenecía a un paciente con angiomatosis bacilar, pero aún no se ha demostrado la presencia de la B. quintana en la pulga de los gatos. El reservorio conocido es el gato para la B Henselae, pero para la B quintana todavía se desconoce. Koehler estudiando la angiomatosis bacilar encontró que existen algunos factores de riesgo para adquirir esta Bartonella y esos fueron: ser personas indigentes, venir de un estatus socioeconómico bajo y tener exposición a piojos en el cuerpo y la cabeza. CLÍNICA La AB ocurre en pacientes con VIH especialmente cuando el recuento del CD4 ha disminuido hasta menos de 100 células/mmm. En 42 pacientes con AB, el promedio de CD4, fue de 21 células/mm. Los principales lugares afectados son la piel, cerebro, ganglios, tracto respiratorio, digestivo, médula ósea, hueso, hígado, bazo, etc. La piel es la zona más frecuentemente afectada, las lesiones tienen diversas presentaciones: papulares, verrucosas, pedunculadas, nódulos subcutáneos (raramente se ulceran o sangran), o placas hiperqueratósicas (en extremidades y en pacientes negros), las lesiones pueden ser únicas o numerosas que pueden cubrir todo el cuerpo, las papulas son friables y sangran fácilmente. La lesión típica es una pápula, de color rojo purpúrico de unos cuantos mm a varios centímetros. Las lesiones pueden resolverse espontáneamente en pacientes inmunocompetentes, en cambio en los inmunosuprimidos usualmente crecen si no son tratadas, muchas veces se acompañan con linofadenomegalias, pero estos ganglios raramente supuran. El diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas son: Sarcoma de Kaposi, La Verruga Peruana, granuloma piógeno, angiokeratoma, hemangiomas y otras neoplasias dérmicas.
Peliosis bacilar Es el cuadro clínico de AB que compromete al hígado o bazo, la incidencia del dicho compromiso es desconocida. Cambios de peliosis hepática consisten en la formación de lagos venosos dentro del parénquima hepático, estos cambios fueron muy raros y excepcionales antes de la aparición del SIDA, muchos casos se asociaron con enfermedades crónicas como TBC y cánceres, uso sistémico de anabólicos esteroides. En 1990 Perkocha describió esta nueva entidad, él estudió 12 casos de peliosis bacilar hepática, 8 de los pacientes eran VIH+ y, dos de ellos presentaban angiomatosis bacilar cutánea y cuatro eran VIH. Koehler usando nuevas técnicas moleculares, estudia 49 pacientes con angiomatosis bacilar y peliosis y encuentra que un 53% (26/49) fueron debida a B. henselae y 47% (23/49) a B. quintana. Lesiones subcutáneas y osteolíticas fueron fuertemente asociadas con B. quintana, en cambio peliosis hepática fue más asociada con B. henselae. Muchos pacientes con este síndrome tienen baja de peso, fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia, elevación de la fosfatasa alcalina y elevación leve de las bilirrubinas y aminotransferasas. La AB del hueso es poco frecuente, cuando se afecta es generalmente dolorosa y las lesiones óseas son líticas, generalmente únicas, se ha descrito afección en la radio, tibia, algunos pacientes presentan concomitantemente una placa celulítica y eritematosa que cubre la lesión ósea. Los hallazgos radiográficos revelan destrucción de la zona cortical y reacción perióstica. Cuando los pacientes son tratados con doxiciclina o eritromicina mejoran rápidamente. Se han reportado compromiso pulmonar, pleural, lesiones en la laringe, con estudios de bronscospia se han identificado lesiones polipoides envuelven la tráquea, el lóbulo superior derecho y lóbulo bronquial derecho bajo Se han descrito lesiones en la boca, nariz, laringe, conjuntiva, anal, peritoneal. Otras localizaciones poco frecuentes son de la médula ósea, cerebro, cérvix de la vulva. DIAGNÓSTICO Para diagnosticar la AB, se tendrá en cuenta los criterios epidemiológicos, clínicos, laboratorial (serología, patología, cultivo y PCR). La AB y peliosis hepática puede ser rápidamente diagnosticado a través del examen histopatológico. El cuadro histológico típico de la AB a nivel hepático es una proliferación de los vasos sanguíneos a nivel lobular. Las lesiones de piel son superficiales y envuelven la dermis superior. Los estudios de patología se colorean con hematoxilina eosina y en ellas se observa la gran proliferación y neoformación de vasos sanguíneos de tipo lobular, es poco habitual encontrar lesiones granulomatosas. Cuando se usa la coloración de Warthin Starry se observa a las bartonellas conglomeradas y agrupadas. De las lesiones de AB, se han cultivado tanto la Bartonella quintana como la Bartonella Henselae, pero aislar dichas Bartonellas son difíciles y en sólo unos cuantos pacientes han sido positivos. De las técnicas serológicas, la más usada y empleada es la IFI, desarrollado por el CDC, así títulos de Ig G mayores de 1/64 contra B. henselae son sugerentes de actividad de la enfermedad. TRATAMIENTO A diferencia del CSD, la angiomatosis bacilar es un enfermedad tratable, se han usado con éxitos diversos tratamientos con antibióticos, entre ellos tenernos la eritromicina, claritromicina, azitromicina, doxiciclina y tetraciclina, de ellas las más usadas han sido la eritromicina y la tetraciclina, y cuando se usan se requiere un mínimo de dos meses, Scwartman ha reportado falla al usar la Penicilina G. El tratamiento de la peliosis hepática es con los mismos antibióticos, empleados en la Angiomatosis bacilar, e igualmente requieren varios meses para la desaparición de los mismos.
Bacterimias endocarditis Se ha descrito bacteremias por Bartonellas en pacientes inmunocomprometidos en ausencia de angiomatosis bacilar, así, en 1990, el Dr. Slater reportó dos pacientes infectados por VIH y un paciente transplantado renal que desarrollaron bacteremia por Bartonella henselae; dichos pacientes presentaron fiebre prolongada y otras veces fiebres recurrentes acompañados de malestar general y decaimiento, en 1992 el Dr. Welch, aisló Bartonella henselae de nueve pacientes, cuatro de los cuales eran VIH + (uno con SIDA), dos pacientes habían recibido trasplante de médula ósea; un paciente recibió agentes inmunosupresores y tres eran pacientes inmucompetentes; los pacientes VIH presentaron como cuadro clínico malestar, fatiga, baja de peso y fiebres recurrentes, en cambio los pacientes no VIH presentaron un cuadro afebril abrupto agudo y que al recibir antibióticos, resolvieron sus fiebres y no tuvieron recaídas. Spach describió 10 pacientes con bacteremia en donde se aisló B. quintana , todos ellos fueron alcohólicos crónicos y 8 vagabundos, ninguno fue VIH o inmunosuprimido, la bacteremia se resolvió usando ceftriaxone, azitromicina o eritromicina por cuatro semanas, dos pacientes desarrollaron en la evolución endocarditis. En 1996, Raoult en un estudio multicéntrico de Francia, Canadá, Inglaterra y Sudáfrica con endocarditis cultivo negativo, hallo 22 casos de endocarditis debido a Bartonellas, 5 por B. quintana, 4 por B. henselae, y 13 con especies de Bartonella no determinada. De los 22 afectados, 19 necesitaron cirugía valvular de reemplazo y 6 fallecieron. Se ha reportado la presencia de B quintana en personas indigentes de Europa, así en Francia se describió una mujer indigente de 48 años infestada por piojos que padecía cefalea, fiebre recurrente, dolor óseo en las piernas, acudió estuporosa, febril y deshidratada, una vez hidratada salió de alta mejorada y luego recayó por ello fue tratada con doxiciclina por cuatro semanas y tuvo buena recuperación. Ultimamente Jacobs estudia en forma prospectiva 146 niños con fiebre de origen oscuro (FUO) entre 1990-1996 y 7 casos (4.8%) debido a la Bartonellosis, 3 de los cuales fueron confirmados debidos a B. henselae, sin compromiso hepatoesplénico y 2 con compromiso hepatoesplénico. De todas las especies conocidas, solamente la B. henselae, B. quintana, B. elizabethae B. vinsonii, producen endocarditis en huespedes inmunocompetentes, en 1986 se aisló un organismo cocobacilar gramnegativo en un paciente de 31 años que presentó endocarditis de las válvulas aórtica y tricuspídea y que en esa fecha no pudo identificarse la bacteria patógena, hasta que en 1993, Daly reporta y describe la Rochalimae elizabethae de un paciente con endocarditis, en honor al Hospital de Saint Elizabeth, donde se aisló la nueva bacteria, que posteriormente se la clasifico como Bartonella elizabethae. Endocarditis por Bartonella quintana, o B. Henselae, frecuentemente envuelven la válvula aórtica y menos la válvula mitral, muchos sufren daño valvular extenso y luego del diagnóstico requieren reemplazo valvular, muchos de estos pacientes fueron tratados con eritromicina o azitromicina por 6 a 9 meses. En relación, a las terapias empleadas, La Scola recomienda para los adultos el uso de la Gentamicina, Ceftriaxone y/o doxiciclina por 4 o más semanas, y en los niños eritromicina mas gentamicina por 8 semanas.
Arañazo del gato (CSD) En 1889, el Dr. Henri Parinaud describió por primera vez la forma oculoglandular del arañazo del gato, la cual sería mas tarde llamada el Síndrome de Parinaud. Recién en 1950 los Drs. Debre y Molloret describen en forma independiente una nueva entidad conocida como linforeticulosis inoculativa benigna (posteriormente denominada arañazo del gato), también conocida como la Maladie des griffes du chat (Cat Scratch Disease), posteriormente aparecen numerosas publicaciones de esta entidad, hasta que en 1981 el Dr. Wear, detecta por primera vez en las lesiones del arañazo del gato (CSD), la presencia de un bacilo gramnegativo, considerándosele como el probable agente. En 1988 English y colaboradores aíslan y cultivan la bacteria, este agente en 1992 recibió el nombre de Afipia felis y así, se le considero inicialmente como el probable agente infeccioso del CSD; posteriormente este agente, fue descartado debido a que en otros estudios no se la pudo aislar. Mas adelante varios estudios asociaron al CSD con la Rochalimaea henselae, (* hoy Bartonella) y por ello hoy en día se la considera como el principal agente infeccioso del CSD, y en menor proporción por la B. Clarridgeiae y por la Afipia felis. B. henselae fue descrita en 1992 inicialmente como Rochalima henselae por Regnery que fue aislada de un paciente con VIH que cursaba con un síndrome febril, se la denomino como B. henselae en homenaje a Diane Hensel, microbióloga que trabajo en el aislamiento y caracterización. En 1995, Clarridge, reporta por primera vez una nueva especie patógena de Bartonella: la Bartonella clarridgeiae y posteriormente Kordick la describe como un nuevo patógeno zoónotico y describe un caso humano con cuadro del arañazo de gato afectado por esta nueva especie. EPIDEMIOLOGÍA Esta entidad desde su descripción en 1950, esta siendo reportada cada día en mayor proporción en todas partes del Mundo. En los Estados Unidos de Norteamérica se ha señalado que causa más de 2000 hospitalizaciones anuales, estimándose en USA alrededor de 22,000 pacientes, en dicho país se ha estimado una incidencia de 9.3 casos por 100,000 hab. El CSD, afecta principalmente a niños y adultos jóvenes con un pico de incidencia de 2 a 14 años. Diversos estudios en USA, han determinado que la CSD es una enfermedad estacional, afectando a la población principalmente en el otoño y el invierno, asimismo afecta más a pacientes que residen en regiones con clima cálido y húmedo, esto se ha atribuido a que en el hemisferio norte son estas las épocas en que es más estrecho y prolongado el contacto con las mascotas. En Connecticutt se halló que la media de los pacientes era de 15 años (rango de 1 a 57 años). Hasta 1998, en el Perú no existían estudios sobre el CSD, Rivera y Kruger estudian retrospectivamente 13 casos de CSD en el Hospital Naval, de ellos 69% fueron menores de 20 años, el 100% presentó adenomegalia y sólo un 54% presentó fiebre; en forma importante, 9/13 tuvieron coloración positiva para Wharthin Starry. Paralelamente en un estudio prospectivo realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, Huarcaya evalúa a un número importante de pacientes con CSD, detectando 43 pacientes con criterio sólido de esta enfermedad, siendo la media de 11.6 años (rango 1-63 a), el 83.6% tuvo contacto con los gatos y el 63% refirió alguna mordida o arañazo por gatos En 1996, Abarca en Chile reporta 10 casos de CSD, siendo las edades 6 a 13 años. También existen varios reportes de escasos casos en Brasil, Costa Rica, Argentina, Chile, Venezuela, algunos son casos típicos y otros atípicos del CSD. En 1998 se reportó el primer caso de CSD en Taiwan 1998 y en forma interesante Karpathios en 1998 reporto 18 niños con CSD en Grecia. TRANSMISIÓN Se reconoce como factores de riesgo para tener CSD: el poseer un gato, sobre todo si este es menor de un año, ser arañado o mordido por este, así como el hecho que este presente pulgas. El gato doméstico ha sido propuesto como el vector y reservorio de Bartonella henselae, infectando a los humanos directamente por arañazos, mordeduras, o lamidos o indirectamente por medio de un vector artrópodo. Se ha reportado en varias zonas de Norteamérica una seroprevalencia para anticuerpos anti B. Henselae en más de 50% de los gatos estudiados. Chomel estudiando 205 gatos determino bacteremia a B. henselae en 39% de los gatos estudiados. En Suiza, en 1997, Glaus estudia 728 gatos y encuentra un 8.3% de seroprevalencia para B. henselae. En Noruega, Bergmans estudio 113 gatos y encontró 50% de seropositividad para B. henselae. Los gatos pueden presentar bacteremia por B. Henselae asintomática por meses y años. En 1997, Heller en Francia 18% de 94 gatos callejeros con bacteriemia por B henselae tipo I, 19.1% bacteriemia por B. henselae tipo 11, y 16% bacteriemia por B. clarridgeae. Un estudio señala que la pulga del gato (Ctenocephalide felis) está relacionada con la transmisión de la enfermedad. Se ha encontrado que las pulgas son agentes hematófagos y que la B. henselae tiene un requerimiento por componentes sanguíneos, lo cual satisface a partir de la sangre ingerida por la pulga, permitiendo la multiplicación de estos organismos en el sistema digestivo de la pulga, explicando el rol de este artrópodo en la infección del gato. CLÍNICA La enfermedad afecta predominantemente niños y cursa en forma benigna y autolimitada, la Enfermedad tiene dos patrones el clásico y los cuadros atípicos. La casi totalidad de pacientes afectados por el CSD son pacientes inmunocompetentes, pero hay casos, como un transplantado renal, que recibió prednisona, ciclosporina y azatriopina, el cual desarrolló nódulos pulmonares, lesión esplénica y adenopatía retroperitoneal; también ocasionalmente se ha reportado pacientes con VIH y CSD. El cuadro clínico típico se caracteriza por la presencia de una lesión cutánea producida por la mordedura o arañazo del gato y luego se produce una linfoadenomegalia crónica que luego de varias semanas o meses desaparece, es decir, es una enfermedad de curso benigno que se autolimita sola. Carrithers y otros autores, estudiando 1200 pacientes encontraron que el 81 % de los casos ocurren en personas menores de 21 años y la enfermedad se autolimita entre 6 a 12 semanas. Tres a diez días después de la inoculación (arañazo, mordedura del gato) se produce la inoculación dérmica, siendo la lesión cutánea de tipo papular o pustular; la cual es de 0.5-1 cm de diámetro, luego de algunos días (1 - 3 semanas) se forma una costra, luego de dos semanas de la inoculación aparecen adenomegalias de tipo regional, siendo las zonas axilar, cervical y submandibular las más afectadas; con menos frecuencia, la adenopatía compromete los ganglios inguinales, femorales, epitrocleares o periauriculares. Los ganglios al inicio son blandos y firmes, la mayoría de los pacientes poseen una linfoadenomegalia solitaria (85%), la linfoadenomegalia sistémica es muy excepcional. La adenomegalia demora en resolverse varios meses, se ha reportado hasta 24 meses. En algunos pacientes el ganglio tiende a supurar (10%). Sólo una minoría presenta fiebre mayor de 38°C (9%) y algunos se quejan de malestar general, perdida de peso, nauseas, vómitos y esplenomegalia. Las lesiones curan sin dejar cicatriz alguna, los diversos antibióticos no alteran la historia natural del CSD. En nuestra serie de 43 pacientes el 69 % tuvo fiebre, cefalea 28% malestar 55%, adenomegalia cervical derecha 29%, adenomegalia axilar derecha 18%, hepatomegalia 20%, dos pacientes presentaron conjuntivitis y un caso osteomielitis. En 1996, Abarca en Chile, de los 10 pacientes con CSD, siete fueron masculinos y 9 con historia de arañazo del gato y uno de mordedura. Sólo 3 tuvieron fiebre mayor de 39°C, 10 presentan linfoadenomegalia, 4 a nivel preauricular, 2 axilares, 2 inguinal es y 2 a epitrocleares. Dos presentaron síndrome de Parinaud, y en dos pacientes se detectó lesiones tipo granuloma esplénico (ecografias). De las cuatro biopsias ganglionares realizadas, el cuadro histológico fue de linfadenitis granulomatosa, y solo un caso tuvo Whartin Starry +, la serología positiva para B. henselae vario entre 1/64 a 1/8192.; todos ellos evolucionaron favorablemente. Los cuadros atípicos incluyen la conjuntivitis oculoglandular de Parinaud, cuadros de encefalitis, mielitis, neuropatía periférica, retinitis uni o bilateral , parálisis periférica facial, eritema nodoso, osteomielitis, hepatitis granulomatosa, esplenitis granulomatosa (85), artritis, masa mediastinal, pleuresia y fiebre de origen oscuro, etc. En un trabajo en Argentina, de los dos casos publicados uno tuvo neumonitis con evolución favorable, en ese mismo país otro caso de una niña de 6 años que tuvo fiebre prolongado y una imagen radiológica de neumonitis, la cual tuvo una evolución favorable. En 1996, Yamashita en Brasil reporta un paciente con Sindrome de Parinaud que tuvo reacción + para B. hanselae a través del IFI, y en otro reporte Natour en Brasil comunica un caso con artralgia más CSD. El compromiso neurológico por CSD ocurre en cerca del 2%, así Lewis en 1986 describió 38 pacientes, 34 con cuadro de encefalopatía y 4 con compromiso mielopático; en 1991 Carithers y Margileth reportan 61 casos con encefalopatía por arañazo de gato, 46% tuvieron convulsiones, 40% tuvieron comportamiento agresivo, 50% con fiebre mayor de 38.2. Los 61 pacientes se recuperaron durante el primer año y ninguno presento secuela neurológica permanente. Armengolj reporta varios casos de status epileptico asociado al CSD. En 1997, Bruckert reporta en un paciente con transplante renal, la presencia de una lesión osteolítica esternal producido por la B. henselae. LABORATORIO DEL CDS El cultivo de la B. henselae es muy difícil de realizar, algunos trabajos han aislado el germen en solo 1-2%, cuando se la cultiva a 35°C, la colonia es de color blanquecina, rugosa, opaca y adherida al cultivo, lo que dificulta sacarlo. En algunos pacientes sin compromiso sistémico en cambio cuando se ha usado el PCR se ha tenido hasta un 96% de sensibilidad. El CDC esta empleando la técnica de IFI para detecta anticuerpos IgG e IG M, los cuales también tienen alta sensibilidad. Otros estudios usando IFI presentaron una sensibilidad del 84% y una especificada del 96%, así un estudio reveló que títulos mayores de 1/64 para IgG dieron positividad en 84% (38/45) de pacientes con CSD. La sensibilidad es variable en el CSD, así Maurin sostiene que sus estudios serológicos tienen sensibilidad variable entre 50 a 95%. Maurin describe que los casos típicos de CSD pueden no detectarse mediante anticuerpos anti B. henselae hasta 10 a 15 % de casos. Los estudios serológicos tienen algunas limitaciones, así los pacientes inmunosuprimidos no producen adecuados anticuerpos y por ello en ellos los títulos pueden no ayudar. La histopatología del CSD de los ganglios afectados en el caso típico se caracteriza al inicio por la presencia de una hiperplasia linfoide con proliferación arteriolar, al progresar se desarrolla produce la necrosis en forma de placas claras con histiocitos y polimorfonucleares. Las células histiodes de esta zona toman la apariencia de células epitelioides y se disponen empalizadas con algunas células gigantes multinucleadas conformando granulomas, estas se disponen en líneas curvas las cuales confluyen formando Abscesos estelares (granuloma con necrosis central) y posteriormente se describe la formación de múltiples microabscesos, el cuadro histológico se puede confundir con TBC, LGV, Tularemia, Brucella, debido a la formación de granulomas casesosos, microabscesos e hiperplasia folicular. Se ha empleado la coloración de Warthin Satarry como un método para detectar Bartonella spp, pero que no llega al 100%. Anderson y Relman usando técnicas de ampliación genómica usando el PCR detectan DNA de la Bartonella en la biopsia del tejido. TRATAMIENTO Estudios de sensibilidad de la Bartonella henselae han demostrado que esta bacteria es sensible in vitro a gentamicina, ciprofloxacina, doxiciclina, azitromicina, pero para esta entidad se han usado diversos antibióticos como: cotrimoxazol, gentamicina, ciprofloxacina, rifampicina, doxiciclina, con pobres resultados. Pero existe un estudio retrospectivo de 268 pacientes afectados por el CSD en el que se demostró buena eficacia en el control del CSD cuando se uso el cotrimoxazol, rifampicina, ciprofloxacina y gentamicina. El uso de diversos antibióticos en los gatos, encontró que la mejor respuesta fue con doxiciclina, siendo superior a la amoxicilina y ciprofloxacina. Últimos reportes usando azitromicina publicado por Bass, revelan que su empleo, redujo en forma significativa el volumen del ganglio afectado. Algunos recomiendan usar antibióticos para pacientes que presentan solo enfermedades severas del CSD.
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