TRABAJOS ORIGINALES
PÓLIPOS COLÓNICOS: ESTUDIO CLÍNICO Y ANATÓMICO PATOLÓGICO EN EL CUSCO
Freddy Daza Valer, Fernando Orccosupa Rivera, Gustavo Garrido Juárez, Carlos Pacheco Boza *. Resumen Se estudiaron las características clínico-patológicas de los pólipos colónicos de 105 pacientes sometidos a examen colonoscópico en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Sur-Este ESSALUD Cusco en el período de marzo 1997 a marzo del 2000. El promedio de edad fue de 53.43 años. Se encontró que el porcentaje total de pólipos fue 9.6%. La edad más frecuente de presentación de pólipos de colon fue en mayores de 50 años. Los pólipos de colon se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino. Los pólipos se ubican con mayor frecuencia en el área rectosigmoidea (65.7%). Así mismo la frecuencia de presentación de los pólipos de colon disminuye con relación a la ubicación distal al recto. Los pólipos corresponden en mayor porcentaje a pólipos entre 0.5 - 1 cm. de tamaño (42.9%). Los pólipos en mayor frecuencia tienen presentación única. El aspecto macroscópico sesil predomina sobre el aspecto pediculado. El pólipo adenomatoso corresponde al 63.81% de las biopsias, seguidos de los pólipos hiperplásicos (29,52%). El adenoma tubular es al más frecuente en el examen histológico. El grado de displasia leve es el más frecuente (62.31%). Los pólipos pediculados son más frecuentes en menores de 18 años. Palabras claves: Pólipos, colonoscopía. Summary One studies the clinical-pathological characteristics of the colonic polyps in 105 subjected patients to exam colonoscopic in the Service of Gastroenterology of the National Hospital South-this ESSALUD Cusco in the period of April 1997 to March 2000. The age average was of 53.43 years. It was found that the total percentage of polyps was 9.6%. The most frequent age in presentation of colon polyps was in bigger than 50 years. The colon polyps are presented with more frequency in the masculine sex. The polyps are located with more frequency in the rectosmoid area (65.7%). Likewise the frequency of presentation to the colon polyps diminishes in relation to the location distal to the rectum. The polyps found correspond in more percentage to polyps among 0.5- 1 cm of size. (42.9%). The polyps in more frequency have unique presentation. The aspect macroscopic sesil prevails on the aspect pediculado. The polyp adenomatous corresponds to 63.81% of the biopsies, followed by the hyperplasic polyps (29,52%). The tubular adenoma is the most frequent in the histological exam. The grade of light pediculados polyps are more frequent in smaller than 18 years. Key words: Polyps, colonoscopy. Introducción Pólipos colónicos es un tópico que ha tomado gran importancia a nivel mundial, sobretodo en países desarrollados, los cuales presentan niveles elevados de morbilidad y mortalidad por cáncer de colon, ya que se sabe que estos constituyen lesiones preneoplasicas que se asocian a factores genéticos y ambientales, por lo cual actualmente los estudios van dirigidos a la detección de lesiones precancerosas como son los pólipos y a la prevención precoz de lesiones malignas 1. Los pólipos de colon involucran a un grupo de lesiones que se proyectan por encima de la superficie de la mucosa del intestino grueso. Estudios realizados en necropsias demuestran que los pólipos colónicos son muy frecuentes, presentándose en más del 30% de los pacientes mayores de 60 años 2. No todos los pólipos son malignos, de cualquier manera 70-80 % de los pólipos resecados son adenomatosos. Aunque la mayoría son asintomáticos y se descubren al realizar pruebas de detección precoz del cáncer colorrectal o constituyen hallazgos casuales en estudios diagnósticos rectocolónicos practicados por otros motivos, su verdadero interés radica en la importante prevalencia y su estrecha relación con el cáncer colorrectal. En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia bibliográfica para establecer que el pólipo adenomatoso es la lesión precursora de la mayoría de los carcinomas colorrectales, al progresar hacia la displasia grave y el carcinoma invasivo tras un tiempo de evolución variable, entre 5 y 15 años, con una serie de factores pronósticos fácilmente identificables 3. No se han detectado adenomas previos en los cánceres que se desarrollan sobre las enfermedades inflamatorias intestinales. Ante el hallazgo casual de un pólipo es importante realizar una biopsia para filiar su histología y explorar endoscópicamente la totalidad del colon a fin de detectar pólipos sincrónicos. El seguimiento colonoscópico protocolizado de los adenomas previamente resecados permite disminuir la incidencia del carcinoma colorrectal y localizar posibles pólipos metacrónicos. Formulación del problema ¿Cuáles son las características clínicas, endoscópicas, y Anátomo-patológicas de los pólipos colónicos en el HNSE- Cusco? Objetivos a.- Generales.- Determinar las características clínicas, macroscópicas y Anátomo-patológico de pólipos colónicos en pacientes del HNSE- CUSCO en el período marzo 1997-2000. b.- Específicos: 1.- Determina las características clínicas en pacientes con pólipos colónicos. 2.- Determina las características endoscópicas, topográficas y la patología asociada mediante estudio colonoscópico. 3.- Determinar los tipos histológicos más frecuentes a través del estudio Anátomo-patológico de piezas anatómicas obtenidas por colonoscopía. 4.- Determina las complicaciones del procedimiento colonoscópico. 5.- Determina relaciones entre las variables seleccionadas. Identificación operacionalización de variables Se tornarán en cuenta: sexo, procedencia, edad, síntomas, tamaño, ubicación del pólipo, aspecto macroscópico e histología, grado de displasia y patología asociada. Material y métodos 1.- Tipo de estudio.- El presente trabajo es un estudio descriptivo y retrospectivo. 2.- Diseño del estudio. Se utilizarán los criterios de inclusión, exclusión y eliminación. 3.- Población y Muestra. Serán todos los pacientes que presenten diagnóstico de pólipos colónicos en el HNSE Cusco en el período Marzo de 1997-Marzo de 2000 que cumplan los criterios de inclusión. 4.- Instrumentos. Ficha de recolección de datos. 5.- Procedimiento de aplicación.- Se aplicó la ficha de recolección de datos. 6.- Aspectos Éticos.- Se procedió con el permiso respectivo de las autoridades del HNSE- CUSCO. En ningún caso se reveló el nombre de los pacientes incluidos en el presente estudio. 7.- Procesamiento y análisis de datos- Los datos obtenidos serán vertidos en una base de datos para la aplicación de paquete estadístico SPSS 8.0 Resultados e interpretación de los datos En el período de marzo-1997 a marzo-2000 se realizaron 1088 colonoscopías, correspondiendo a la entidad estudiada 125 casos (11.4%), de las cuales sólo 105 cumplieron con los criterios de inclusión de la muestra, que representa el 9.6% de las colonoscopias realizadas durante dicho período. A continuación se ofrece los resultados obtenidos en tablas y gráficos según las variables presentadas en la ficha de recolección de datos.
En el gráfico N° 1 se aprecia en relación a la distribución de la edad que 66 casos (62.9%) fueron pacientes mayores de 50 años, seguido de los pacientes de 18-50 años con 33 casos (31.4%) y menores de 18 años con 6 casos (6.7%). Se determinó que el rango de edad oscila entre 88 años y 3 años 2 meses con una media de 53.43 años.
En el gráfico N° 2 se observa que 61 personas (58.1%) del total de la población estudiada corresponden a la población masculina y 44 personas (41.9%) corresponde a la población femenina.
En la tabla N° 1 se observa que 82 personas (78,1%) del total proceden del área urbana, y el resto 23 personas (21.9%) proceden de áreas rurales.
En la tabla N° 2 se hizo un recuento total de 201 síntomas, ya que algunos pacientes presentaban más de 2 síntomas a la vez correspondiendo como motivo de indicación colonoscópica más frecuente a la diarrea y estreñimiento (31.3%), seguido de la rectorragia (26.9%), dolor abdominal (21.9%)
En la tabla N° 3 se aprecia que 69 casos (65.7%) correspondes al área Rectosigmoidea, seguido del colon descendente (16.2%), Colon transverso (7.6%), además se observa que el porcentaje disminuye conforme la ubicación sea más distal al área Rectosigmoidea.
En el Gráfico N° 3 se aprecia que con mayor frecuencia se presenta los pólipos con tamaño entre 0.5 a 1 cm. (42.9%) seguido de los pólipos de menos de 0.5 cm. (33.3%) y mayores de 1 cm. (23.8%).
En la Tabla N° 4 se observa que el mayor porcentaje corresponde a los pólipos únicos (80%), seguidos de los pólipos menores de 10 (2-9 pólipos) (18 %).
En la Tabla N° 5 relacionado al aspecto Macroscópico se observa que los pólipos sesiles predominan (75.2%) sobre los pediculados (24.8%).
En la tabla N° 6 referida a los hallazgos colonoscópicos adicionales se aprecia que los pólipos se asocian con mayor frecuencia a hemorroides (37.59%) del total, seguido de los divertículos de colon (24.8%). Se puede apreciar además la presencia de 6 pacientes con Neoplasia Maligna de colon (4.51 %).
En la Tabla N° 7 se aprecia que los pólipos adenomatosos predominan con 67 casos (63.81%) seguido de los pólipos hiperplásicos con 31 casos (29.52%) además, se puede apreciar 3 casos de pólipos juveniles así como lesiones menos frecuentes.
En la Tabla N° 8 muestra 67 pólipos adenomatosos de los cuales el tipo tubular fue él mas frecuente con 61 casos (91.4%), seguido del velloso (5.97%), y el menos frecuente el Tubulo-velloso (2.99%) del total.
En la Tabla N° 9 se observa que 69 pólipos muestran algún tipo de displasia (65.7%) correspondiendo a 67 pólipos adenomatosos y un pólipo hiperplásico y otro fibroepitelial, siendo el mayor porcentaje de grado leve (41%). Se aprecia además que 36 casos no presentan ningún grado de displasia (34.3%).
En la Tabla N° 10 se observa que el mayor porcentaje corresponde a una ubicación única (91.4%) y 9 casos de ubicación múltiple (8.6%) es decir, se hallaron pólipos en más de un segmento del colon.
En la tabla N° 11 se puede observar que el tipo histológico adenomatoso se asocia con mayor frecuencia al sexo masculino. Se aprecia que 42 de 67 pólipos adenomatosos pertenecen al sexo masculino; en cambio en los otros tipos histológicos comparten igual número de casos.
En la tabla N° 12 se observa que el pólipo de aspecto sesil tiende a presentarse con mayor frecuencia en el sexo masculino (p = 0.06, X2 = 3.538).
En la tabla N° 13 se observa que el tipo histológico del pólipo no se asocia al aspecto macroscópico (p>0.05).
En la tabla N° 14 se observa que el grado de displasia severo se asocia al tipo de adenoma velloso y tubulovelloso ( p = 0, X2 = 108.4).Los pacientes menores de 18 años presentan rectorragia en mayor grado respecto a las otras edades (p = 0.045, F = 3.196). El pólipo pediculado se asocia a los pólipos de mayor tamaño mayores a 1 cm. (p = 0.01 , F = 16.64). No se encontró asociación entre la edad y el grado de displasia (p > 0.05 ).No se encontró asociación estadística entre número de pólipos, tamaño del pólipo y la edad del paciente (p > 0.05). Discusión El pólipo de colon es una patología muy estudiada en países desarrollados, ya que encierra un riesgo potencial maligno con niveles de prevalencia elevadas. En nuestro estudio se hallo una incidencia de 9.65 % del total de colonoscopias (105 de 1088 colonoscopias). Este resultado es superior al hallado en el Hospital del Empleado que reporta un 3,27% del total de proctosigmoidoscopias61, y menor al reportado en el Hospital Rebagliati 19.5% del total de colonoscopias60. Lo que demuestra que esta patología no solo se halla en países desarrollados, sino también en países subdesarrollados, por lo que debería darse la importancia debida. El grupo etáreo más afectado por la presencia de pólipos de colon son los mayores de 50 años con un 62.9 % (Gráfico N° 1), valor que concuerda con la mayoría de publicaciones hechas sobre el tema, donde se afirma que la presencia del pólipo aumenta progresivamente con la edad es así que en personas mayores de 70 años la prevalencia llega a 58%. 2,4,11,60. El sexo masculino se comporta como factor predictor del desarrollo de pólipos adenomatoso2, en el presente estudio los pólipos se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino con relación al sexo femenino con una relación de 1.38: 1. (Gráfico N° 2). El síntoma motivo de consulta mas frecuente fue la diarrea y/o estreñimiento (31.3%) seguido de la rectorragia (26.9%) y dolor abdominal inespecífico (21.9%) (Tabla N° 2). De los pacientes que presentaron diarrea y/o estreñimiento la mayoría correspondió al grupo étareo mayores de 50 años, mientras que la rectorragia se relaciono a pacientes menores de 18 años (p = 0.045), concordando Con estudios realizados en el Hospital Daniel A. Carrión63. El Hospital San Juan de Dios del Callao reporta que el 100% de los niños con presencia de pólipos presentaron rectorragia que también es el motivo de la indicación colonoscópica62. La ubicación del pólipo en revisiones previas tanto nacionales como mundiales demuestran que el área rectosigmoidea es la más afectada, en este trabajo se halló que el 65.7% del total de pólipos se localizaba2,4,57 en el área rectosigmoidea. (Tabla N° 3)2,4,57. Concordamos además, en precisar que la presencia de pólipos en un área del colon disminuyen conforme se aleja del área rectal17,18.Con relación al tamaño del pólipo se halló que los pólipos de tamaño entre 0.5 a 1 cm. son los más frecuentes con 42,9 %, seguido de los pólipos menores de 0.5 cm. con 33.3% (Gráfico N° 3), no existiendo diferencia significativa con el trabajo publicado por Beceiro2. El pólipo con presentación única fue el más frecuente (80 %) como se describe en la bibliografía revisada2,4,57. Sí bien es cierto que la poliposis familiar es muy rara en nuestro medio, se hallo 2 casos de poliposis familiar demostrados por colonoscopía y estudio anatomopatológico. Estos pacientes presentaron, además, antecedentes de familiares con Cáncer de Colon y como son previsible estos pacientes desarrollaron carcinoma. El aspecto macroscópico del pólipo es muy importante para prever el tipo histológico, el tipo sesil se describe como el más frecuente y más asociado a malignidad ya es más relacionado a pólipos adenomatosos. El pólipo sesil (75.2%) fue más frecuente que el aspecto pediculado (24.8%) en nuestro estudio, tal como se describe en la literatura publicada (tabla N° 5)2,57. Durante la colonoscopía se encontraron lesiones adicionales que no necesariamente están relacionadas con la patología en estudio, siendo la más frecuente las hemorroides que podría ser explicada por la edad de presentación más frecuente de los pólipos seguida de los divertículos de colon que también aumentan su frecuencia con la edad y comparte algunos factores de riesgo con los pólipos (Tabla N° 6). La Neoplasia maligna de colon podría ser la única lesión asociada al pólipo que se halló en un 4.51% de los casos esta cifra es cercana a la reportada por el Hospital Daniel A. Carrión. (3.77%)63. Estos pacientes fueron sometidos a múltiples colonoscopias en los cuales algunos presentaban pólipos con displasia severa. El 66.7% de estos pacientes (4 de 6 casos) cursaban con disminución de peso. Sin lugar a dudas el aspecto más importante del estudio del pólipo es el histológico, todos los autores concuerdan en que el tipo mas frecuente es el adenoma, que representa en nuestro estudio el 63.81% del total de pólipos, seguido del pólipo hiperplásico con un 29.52% (Tabla N° 7). La Dra. Rocha Ramírez y col. reporta en el Hospital de México 57% de pólipos adenomatosos, estos valores hallados en nuestro trabajo y la reportada por la Dra. Rocha Ramírez son ligeramente inferiores a los reportados en trabajos hechos en países desarrollados como el descrito por Begoñas (70-85%)1,2,4. Dentro de la histología de los pólipos, los pólipos adenomatosos son los más frecuentes y más importantes. De acuerdo con la disposición glandular los pólipos pueden ser de 3 tipo: Tubular, que es la lesión mas frecuente y benigna de esta serie. El tipo velloso esta íntimamente relacionado a una degeneración severa. En el presente trabajo se hallo 67 pólipos adenomatosos, de los cuales el adenoma tubular resulto el más frecuente con 61 casos (91.04%), seguido del adenoma velloso con 4 casos (5.97%) y el adenoma tubulovelloso con 2 casos (2.99%) (Tabla N° 8). Valores que son similares a las descritas por la Dra. Rocha Ramírez en México y Beceiro en España2. El Pólipo Adenomatoso es la lesión reconocida como premaligna por lo que presenta siempre algún grado de displasia. El estudio de la displasia del adenoma es quizá el aspecto más importante de la histología de un pólipo ya que nos permite identificar en que grado de la secuencia adenoma-carcinoma se encuentra el pólipo en estudio. Pero es necesario recordar que no solo los pólipos adenomatosos pueden presentar displasia, sino también los otros tipos histológicos. En el hospital HNSE-Cusco se halló que el adenoma con displasia leve es la lesión más frecuente en el estudio histológico (62.32%) seguido de la displasia severa (23.19%) y moderado (14.49%). Además se reporta la presencia de un pólipo fibroepitelial e hiperplásico con displasia leve (Tabla N° 9). Lo que nos muestra que los adenomas presentan con mayor frecuencia algún grado de degeneración maligna respecto a los otros tipos histológicos2. Como esta descrito en la literatura mundial el pólipo adenomatoso esta presente con mayor frecuencia en el sexo masculino, este concepto esta corroborado por el presente estudio mostrado en la Tabla N° 11. En paciente con pólipos adenomatosos asociados a Neoplasia Maligna de colon (NM) presentaron disminución de peso, esta afirmación es correcta ya que la mayoría de NM presentan algún grado de disminución de peso, esta relación se demostró estadísticamente (p= 0.014). El aspecto macroscópico del pólipo puede predecir que tipo histológico se hallara en el estudio histológico, pero en el presente estudio, dicha afirmación no presentó correlación estadística como se aprecia en la tabla N° 13, debida quizá a la poca casuística que ameritaría un trabajo posterior con mayor número de casos. Se observó que el grado de displasia severo se asocia directamente al tipo de adenoma velloso y tubulovelloso (p = 0.00, x2 =18.84), lo que concuerda con la afirmación de que el tipo glandular velloso es la que se relaciona con la malignidad del pólipo, confirmada por revisiones previas hechas al respecto2,57 En relación con asociaciones entre variables cuantitativas no se demostró asociación significativa de la cual podríamos deducir que no existe relación entre la edad del paciente y el tamaño del pólipo, pero esta aseveración no hecha de menos a otros trabajos reportados por nuestro tamaño muestral. Conclusiones 1. El porcentaje total de pólipos en colonoscopías fue 9.6 %. 2. La edad más frecuente de presentación de pólipos de colon fue en mayores de 50 años. 3. Los pacientes menores de 18 años con diagnóstico de pólipo de colon presentan con mayor frecuencia rectorragia. 4. Los pólipos de colon se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino. 5. Los pólipos se ubican con mayor frecuencia en el área rectosigmoidea (65.7%). Así mismo la frecuencia de presentación de los pólipos de colon disminuye con relación a la ubicación distal al recto. 6. Los pólipos hallados en la colonoscopía corresponden en mayor porcentaje a pólipos entre 0.5-1 cm. de tamaño. (42.9 %). 7. Los pólipos en mayor frecuencia tienen presentación única. 8. El aspecto macroscópico sesil predomina sobre el aspecto pediculado. 9. El pólipo adenomatoso correspondo al 63.81% de las biopsias, seguido de los pólipos hiperplásicos (29,52%). 10. El adenoma tubular es el más frecuente en el examen histológico. 11. El grado de displasia leve es el más frecuente (62.31 %). 12. Los pólipos pediculados son más frecuentes en menores de 18 años.
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