CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS Y RADILÓGICAS DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD DEL ANCIANO EN HOSPITALES DE TRUJILLO
Omar Harry Silva Amaya1, Luis Concepción Urteaga2, Luis Uribe Uribe3, Juan Leiva Goicochea4, Francisca Zavaleta Gutierrez5, Manuel Quiróz Morales6. Resumen Se estudiaron 72 pacientes ancianos de ambos sexos con diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), hospitalizados en el servicio de medicina en los Hospitales de Trujillo. Se evaluaron las características clínicas, epidemiológicas y radiológicas; así como factores de riesgo de muerte. El análisis estadístico se efectúo en base a frecuencias y porcentajes. Se determinó la asociación entre mortalidad y factores de riesgo en ancianos mediante la prueba exacta de Fisher. La NAC en pacientes ancianos es más frecuente entre 80-84 años en 24% de la población, el de sexo femenino constituye el 54%. La ocupación más frecuente fue la de jubilado con 49% de la población. La existencia de enfermedad asociada fue el factor de riesgo más frecuente 84%. Las características clínicas más frecuente fueron tos 65%, disnea 57%, expectoración 50%, trastorno de conciencia 38%. El patrón radiológico con mayor frecuencia fue el patrón de neumonía lobular 61%. El trastorno de conciencia 38%, el patrón radiológico de neumonía multilobular y el recuento leucocitario nenor de 6000 leuc/mm3 fueron factores de riesgo de muerte en pacientes ancianos con NAC. Summary 72 old patients of both sexes were studied with diagnosis of Acquired Pneumonia in the Community (APC), hospitalized in the medicine service in the Hospitals if Trujillo. The clinical, epidemic and radiological characteristics were evaluated; as well as factors of risk of death. The statistical analysis was made based on frequencies and percentages. The association was determined between mortality and factors of risk in old men by means of the exact test of Fisher. The APC in old patients is more frequent among 80-84 years in the population's 24%, that of feminine sex Constitutes 54%. The most frequent occupation was that of pensioner with the population's 49%. The existence of associate illness was the factor of risk more frequent 84%. The most frequent clinical characteristics were cough 65%, dyspnea 57%, expectoration 50%, overturn of conscience 38%. The radiological pattern with more frequency was the pattern of pneumonia lobar 61 %. The dysfunction of conscience, the radiological pattern of pneumonia multilobular and the recount leucocyte smaller than 6000 leuc/mm3 were factors of risk of death in old patients with APC. Introducción La neumonía constituye una de las patologías infecciosas que más frecuentemente afecta a la población geriátrica y que actualmente se observa con mayor frecuencia en la práctica clínica debido al incremento de la esperanza de vida 1,2. 1.- Médico Cirujano. Universidad Nacional de Trujillo 2.-Médico Asistente del Departamento de Medicina. Hospital Regional Docente de Trujillo 3.-Médico Asistente del Departamento de Medicina. Hospital Belén de Trujillo. 4.-Médico Asistente del Departamento de Medicina. Hospital Victor Lazarte Echegaray. 5.-Médico Asistente del Departamento de Pediatría. Hospital Belén de Trujillo. 6- Médico Cirujano. Universidad Nacional de Trujillo. La neumonía es una infección del parénquima pulmonar, que se ha dividido para fines diagnósticos v terapéuticos en neumonía nosocomial y neumonía adquirida en la comunidad (NAC)3,7. La incidencia de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en ancianos es relativamente alta, así tenemos que en Lima: Capuñay 8 reportó una incidencia de neumonía de 18,2% y Benamu9 de 17,1% en pacientes ancianos hospitalizados en medicina. En nuestro medio: Ríos10 reportó una incidencia de neumonía de 17,7% en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Estos porcentajes de morbilidad se debe a cambios en los ancianos, tales como: endurecimiento de la caja torácica, disminución de la fuerza de los músculos respiratorios, disminución de la elasticidad pulmonar, reducción de la excreción mucociliar y cambios en la inmunidad humoral y celular, produciendo obstrucción leve al flujo de aire, tos ineficaz y colonización de las vías respiratorias por agentes patógenos 5,6,11,16. El agente etiológico más frecuente de la NAC en el anciano es el Streptococcus pneumoniae, seguido por el Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasina pneumoniae, bacterias gram negativas, Staphylococcus aureus y otros como Legionella pneumophila, Chlamyclia pneumoniae y Coxiella burnetii; que se presentan en menor proporción; pero con mayor frecuencia en ancianos que en personas más jóvenes6,9,17-23. El diagnóstico de NAC requiere la presencia de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax dentro de las 24 o 48 horas del ingreso hospitalario, que excluye otras causas; o uno o más de los siguientes hallazgos como tos, fiebre, expectoración y leucocitosis, sin embargo en los ancianos el dolor torácico, el trastorno de conciencia y la disnea pueden ser los únicos acompañantes de esta patología 4,6,24-29. Los factores de riesgo para muerte en pacientes con NAC en ancianos son la edad avanzada, enfermedades asociadas, trastornos de conciencia al ingreso, patrón radiológico multilobular, temperatura al ingreso menor de 36,5°C y recuento leucocitario menor de 6000 leuc/mm3 en sangre periférica30-31. La NAC es una causa importante de mortalidad, particularmente en ancianos, así tenemos que en Madrid, Ramos32 reportó una mortalidad de 17% para pacientes atendidos con NAC hospitalizados y en nuestro medio Ríos reportó una mortalidad del 31% para pacientes ancianos hospitalizados con neumonía10. El propósito de este trabajo fue determinar las características epidemiológicas, clínicas y radiológicas de la NAC en el anciano, así como la asociación entre factores de riesgo y muerte. Material y métodos Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, donde se evaluó una muestra de 72 pacientes ancianos, 65 ó más años, con un 5% de precisión y 95% de confiabilidad admitidos al servicio de Medicina del Hospital Belén de Trujillo, Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Víctor Lazarte Echegaray -ESSALUD, con diagnóstico de NAC del 01-VI-99 al 28-II-2000. En todos los casos el diagnóstico de NAC se hizo tomando como base los siguientes criterios: a) Neumonía producida en el seno de la población general hasta las 48 horas del ingreso hospitalario o apartir del décimo primer día después del alta nosocomial. b) Radiografía de tórax con compromiso parenquimal. c) Presencia de crepitantes pulmonares y/o signos de consolidación pulmonar. d) Presentación de una o más de las siguientes manifestaciones clínicas: Taquipnea taquicardia, alteración de la conciencia, tos, expectoración purulenta o alteración en las características de la expectoración y temperatura mayor de 37,5°C. El análisis estadístico se efectuó en base a frecuencias y porcentajes para lo cual se utilizó tablas de distribución y frecuencias tanto en valores absolutos como relativos. Para la asociación entre mortalidad y factores de riesgo de muerte en ancianos con NAC se utilizó la prueba exacta de Fisher33. Resultados Se incluyó un total de 72 pacientes, de los cuales 48 pacientes fueron del Hospital Victor Lazarte Echegaray - EsSalud, 16 pacientes del Hospital Regional Docente de Trujillo y 8 pacientes del Hospital Belén de Trujillo. Correspondiendo el mayor porcentaje al grupo etáreo comprendido entre 80-84 años con un 24% (Tabla 1); asímismo observamos que del total de ancianos el 54% fueron mujeres, (gráfico 1), y 49% de los pacientes eran jubilados, es decir, no realizaban ninguna actividad. (Tabla 2).
El factor de riesgo estudiado que se observó con mayor frecuencia fue la presencia de enfermedad asociada con un 84% (Gráfico 2), y la enfermedad asociada a la NAC en ancianos encontrada en mayor frecuencia fueron las enfermedades cardiovasculares con un 51 % (Tabla 3). Las manifestaciones clínicas que con mayor frecuencia se presentaron en los ancianos con NAC fueron: Tos 65% y disnea 57% (Gráfico 3), asímismo el patrón radiológico observado con mayor frecuencia fue el patrón de neumonía lobular 61 % (Gráfico 4).
En nuestro estudio no encontramos pruebas suficientes para afirmar que la presencia de edad avanzada, 80 o más años, temperatura menor de 36,5°C, o la enfermedad asociada al ingreso del paciente anciano influya en la condición al egreso, debido a que con la prueba exacta de Fisher P fue mayor de 0,05 para la asociación con estos factores de riesgo (Tablas 4 - 9).
Discusión En nuestro estudio encontramos un promedio de edad de presentación de NAC en ancianos de 77,32 años con un rango de 65 a 97 años. La mayor frecuencia corresponde al grupo etáreo comprendido entre 80 y 84 años con el 24%; similares resultados fueron obtenidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo en pacientes ancianos con neumomía, en donde el grupo etáreo más afectado fue el de 80 a 84 años con el 21%10; el segundo grupo etáreo con mayor frecuencia de NAC en nuestro estudio fue el de 70 a 74 años constituyendo el 22% de la población en estudio. La mayor frecuencia de NAC en ancianos entre los 80 y 84 años probablemente se debe a que a edades menores de 80 años, los cambios estructurales, fisiológicos e immunológicos propios del envejecimiento no sean tan importantes como para verse reflejados en una mayor incidencia del NAC y así como, las poblaciones mayores de 84 años no sean tan numerosas como otros grupos etáreos, por lo que los afectados por NAC son también en menor número34. En relación al sexo, observamos que del total de ancianos, de nuestro estudio, con NAC el 54% fueron mujeres y el 46% varones. A diferencia de nosotros, en estudios de NAC en adultos, Carretero y Cols35 en España reportó que el 56% de los afectados fueron varones y el 44% mujeres, mientras que Fine31 en USA no encontró diferencias pues el 50% de sus pacientes con NAC eran mujeres. En nuestro medio Ríos10 reportó que el 54,4% de los pacientes ancianos con neumonía eran mujeres. La mayor frecuencia del sexo femenino en pacientes ancianos con NAC en nuestro medio, probablemente se deba a una mayor prevalencia de mujeres a edades más altas, lo que se evidencia en un índice de masculinidad de 87,7 para la población igual o mayor de 65 años de la Libertad, dato proporcionando por el INEI34 y el cual es similar al índice de masculinidad de nuestro estudio 84,6. En nuestro estudio encontramos que el 49% de los pacientes ancianos con NAC eran jubilados, es decir, no realizaban ninguna actividad, debido probablemente a las condiciones físicas y a que a edades de 65 o más años el mayor porcentaje de la población ha cumplido el tiempo de servicio necesario para jubilarse, sin embargo el 42% realizaban actividades domésticas y el 6% de agricultura, correspondiendo estos últimos a los grupos etáreos de menor edad del presente estudio, en donde la condición física no eso muy alterada. No existe trabajo alguno que correlaciona ocupación y NAC en ancianos. Las enfermedades asociadas a la NAC en ancianos en nuestro estudio que presentaron mayor frecuencia fueron las enfermedades cardiovasculares con el 51 %, seguido por las enfermedades neurológicas con el 35% y EPOC y Diabetes mellitus con el 13% cada una. Resultados similares fueron observados por Fine y Cunha quienes presentaron a las enfermedades cardiovasculares y neurológicas como las enfermedades asociadas a la NAC más frecuentes. En nuestro medio en el Hospital Regional Docente de Trujillo el grupo patológico más frecuentemente asociado a la neumonía en ancianos fue el de las enfermedades cardiovasculares con 49,4%, seguido de los trastornos neurológicos con un 36,8%10. Estos resultados se deben probablemente a la mayor prevalencia de estos grupos de patologías en los pacientes ancianos2. Es necesario mencionar que en nuestro trabajo el 16% de los pacientes no presentaron enfermedades asociadas. Las manifestaciones clínicas en la NAC en el anciano más frecuentes en nuestro estudio fueron tos 65%, Disnea 57%, trastorno de conciencia 38% y las menos frecuentes fueron fiebre 19% y cefalea 1%. Rios 10 en el HRDT en un estudio similar encontró como manifestaciones más frecuentes a la taquipnea 75,7%, tos 71,5%, disnea 60%, cambios en el estado de conciencia 57,7% y como menos frecuentes al dolor torácico 18,4% y signos de consolidación pulmonar 25%. Concordando en la tos, disnea y trastorno de conciencia como signos más frecuentes con nuestro estudio. Mientras que Fang 37 y Marie 38 en adultos, no ancianos, con NAC encontraron como manifestaciones más frecuentes a la tos, fiebre, producción de esputo y disnea; diferenciándose de nuestros resultados en la presencia de fiebre, lo cual se explica por la menor producción de interleucina-1 en los ancianos frente a los procesos infecciosos y en la baja incidencia de trastornos de conciencia como manifestación de la NAC en el adulto, con lo que se demuestra que las manifestaciones clínicas en el anciano con NAC son diferentes a otros grupos etáreos. Siendo mayor la diferencia en otros trabajos en donde observarnos que los estados confusionales pueden estar presentes hasta en el 48% de los pacientes ancianos con NAC y hasta el 60% de estos pacientes pueden estar afebriles. Así como también existen reportes en donde la confusión y la disnea pueden ser las únicas manifestaciones de la presencia de NAC en el anciano 39-46. El patrón radiológico observado con mayor frecuencia en nuestro estudio fue el patrón de neumonía lobar con el 61% seguido por el de neumonía multilobular 26%, bronconeumónico 7% y neumonía intersticial 6%. En USA se reporta como el patrón radiológico más frecuente en los ancianos con NAC al patrón multilobular; sin embargo en nuestro medio en un estudio retrospectivo, en 239 pacientes ancianos con neumonía, el patrón radiológico más frecuente fue el lobular 44%, seguido por el bronconeumónico 41%, multilobular 10,5% e instersticial 4,6%. Siendo estos resultados similares a los encontrados en nuestro trabajo. La mayor frecuencia del patrón lobar se debe probablemente a que dentro de este grupo etáreo el Streptococcus pneumoníae es el germen más frecuente47,48 , 40 a 60% 6, y es éste el que se relaciona con mayor frecuencia con el patrón radiológico lobar 3,5,24. Los factores de riesgo de muerte en los pacientes ancianos con diagnóstico de NAC en nuestro estudio fueron edad avanzada, 80 6 más años, 40%, enfermedad asociada 84%, trastorno de conciencia al ingreso 38%, temperatura al ingreso menor de 36,5°C 28%, patrón radiológico multiglobular 26% y recuento leucocitario menor de 6000 leuc/mm3 10%. En nuestro estudio no encontramos pruebas suficientes para afirmar que la presencia de edad avanzada, 80 o más años, temperatura menor de 36,5°C, o la enfermedad asociada al ingreso del paciente anciano con NAC influyan sobre la condición al egreso de éste. Sin embargo si encontramos evidencia suficiente para afirmar que el patrón radiológico multilobular o el trastorno de conciencia al ingreso o el recuento leucocitario menor de 6000 leuc/mm si influyen sobre la condición al egreso del paciente. A diferencia de nosotros García 30 encontró que todos los factores de riesgo de muerte estudiados en nuestro trabajo si influían en la condición al egreso del paciente. Estos hallagos se deben probablemente a que un recuento leucocitario menor de 6000 leuc/mm3 es indicador de una mala respuesta inmunológica y celular del paciente anciano frente a la infección y que el patrón multilobular o el trastorno de conciencia indicarían una proliferación incentrolable del patógeno debido a la agresividad del germen o al deterioro de las defensas del hospedador. Conclusiones 1 - La NAC en el anciano es más frecuente entre los 80 a 84 años, que constituyo el 24% de la población. 2- El sexo encontrado con mayor frecuencia en los pacientes ancianos con NAC fue el femenino, en el 54% de la población. 3- La ocupación más frecuente en los pacientes ancianos con NAC fue la de jubilados en un 49% de la población. 4- Los pacientes ancianos con NAC tuvieron como procedencia más frecuente a Trujillo en un 39% de la población. 5- El factor de riesgo observado con mayor frecuencia fue la presencia de enfermedad asociada en un 84% de la población . 6- Las características clínicas que se presentaron con mayor frecuencia fueron tos 65%, disnea 57%, expectoración 50% y trastorno de conciencia al ingreso 38%. 7- El patrón radiológico encontrado con mayor frecuencia fue el lobular en el 61 % de los pacientes. 8- El trastorno de conciencia al ingreso, el patrón radiológico multilobular y el recuento leucocitario menor de 6000 leuc/mm3 fueron factores de riesgo de muerte en pacientes ancianos con NAC.
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