| Acta Médica Peruana
- Vol.XVII Nº 1 Julio - Setiembre 1999 |
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ROL DE LAS VESÍCULAS SEMINALES EN
LA INFERTILIDAD MASCULINA
Gustavo F. Gonzales*
*Departamento de Ciencias Fisiológicas e Instituto de Investigaciones de la Altura,
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Apartado Postal 1843. Lima, Perú
Resumen.-
El presente estudio se ha diseñado para determinar la existencia de alguna asociación
entre la respuesta de la testosterona sérica al estímulo con citrato de clomifeno y la
consecuente respuesta de las vesículas seminales. Igualmente se ha propuesto determinar
alguna asociación entre la respuesta de las vesículas seminales y la movilidad
espermática, la viscosidad seminal y la estabilidad de la cromatina. Se han estudiado 42
varones que asistieron al laboratorio ya sea porque ellos o sus esposas eran infértiles,
y en quienes se les realizó la prueba del citrato de clomifeno. La fructosa corregida
verdadera se constituyó en mejor marcador de la función de las vesículas seminales que
la medición de la fructosa corregida o de la fructosa seminal. La principal causa de
hipofunción de las vesículas seminales fue la leucocitospermia y/o la historia de
enfermedad de transmisión sexual (ETS); en menor porcentaje se observa como causa al
hipoandrogenismo. Las prevalencias de hiperviscosidad seminal, astenozoospermia, e
hiperestabilidad de la cromatina espermática post SDS+EDTA fueron reducidas
significativamente después del tratamiento con citrato de clomifeno, siempre y cuando hay
respuesta de las vesículas seminales al estimulo androgénico. En conclusión, la
hipofunción de las vesículas seminales cumple un rol importante en la infertilidad
masculina, y el citrato de clomifeno puede emplearse en estos casos tanto como prueba
diagnóstica, como para el tratamiento.
Palabras Claves: Hipofunción de vesículas seminales, testosterona, clomifeno, fructosa
corregida verdadera, astenozoospermia.
Abstract.-
The present study has been designed to determine any association between serum
testosterone response to clomiphene citrate and the subsequent response of the seminal
vesicles. Furthermore, it has been proposed to determine any association between seminal
vesicles response and sperm motility, seminal viscosity, and sperm chromatin stability in
semen. There were studied 42 male partners in infertile couples attending the Andrology
laboratory because they or their wives were infertile, whose received clomiphene citrate
two tablets a day during five days. True corrected seminal fructose was the best marker of
seminal vesicles function than corrected seminal fructose or seminal fructose. Main cause
of hypofunction of the seminal vesicles was leucocytospermia and/or history of sexual
transmitted diseases (STD); in minor magnitude was observed hypoandrogenism as cause of
hypofunction of the seminal vesicles. Prevalence of high semen viscosity,
asthenozoospermia, and high sperm chromatin stability after SDS+ EDTA were significantly
reduced after clomiphene citrate treatment only when seminal vesicles were responsive to
androgen stimulation. In conclusion, hypofunction of the seminal vesicles has important
role determining male infertility, and clomiphene citrate may be used in these cases as
diagnosis as well as therapeutic tools.
Keywords: Hypofunction of the seminal vesicles, testosterone, clomiphene, true corrected
fructose, asthenozoospermia.
Introdución.-
En casi la mitad de los casos de infertilidad el varón es el responsable17,18.
En un estudio multicéntrico realizado por la OMS, en el 48.8% de los casos de
infertilidad masculina no se encuentra causa demostrable de la infertilidad52,
que viene a resultar el reflejo de la carencia relativa de conocirniento de la fisiología
y patología del tracto reproductivo masculino.
Las causas de la infertilidad varían de población en población11. En
América latina las causas más frecuentes de infertilidad masculina las constituyen: las
causas no demostrables (41%), varicocele (13%) e infección de las glándulas sexuales
accesorias (12%). Comparando diferentes poblaciones del mundo, las infecciones como causa
de infertilidad masculina resultan ser más prevalentes en América Latina (12%) que en
África (11%), países desarrollados (7%), y Asia(3%)11.
Nuestro centro desde hace 20 años se encuentra abocado al estudio de las causas de la
infertilidad masculina, particularmente en nuestra población. Así, se ha podido
demostrar que la hiperserotoninemia es una causa de infertilidad masculina11,27,
y que el varicocele se asocia a infertilidad cuando concomitantemente presenta
hiperserotoninemia31. Posteriormente describimos a la hipoprolactinemia como
causa de infertilidad masculina30. La hipoprolactinemia se asocia a un conteo
de espermatozoides normal o disminuído, movilidad de espermatozoides disminuída, nivel
de testosterona sérica normal bajo o bajo, y consistencia seminal (viscosidad) aumentada20.
En nuestro medio se ha encontrado igualmente que la mayor causa de infertilidad (51%) es
debida a la disminución en la movilidad de los espermatozoides21. Por lo
general, la movilidad espermática se va adquiriendo por el pasaje de los espermatozoides
a través del tracto reproductivo masculino, y principalmente en los minutos posteriores a
la eyaculación. Esta menor movilidad de los espermatozoides puede ser secundaria a la
presencia de un proceso inflamatorio del tracto reproductivo masculino, el cual se
encontró en el 43% de los casos21.
El bicarbonato, la prolactina, el potasio y las prostaglandinas presentes en las
vesículas seminales ban sido sindicados como los responsables de la movilidad
espermática6,22,26,49,56.
En el pasado no se ha evaluado apropiadamente la función de las vesículas seminales
debido a que la determinación de la fructosa seminal, que es la que se usa en casi todos
los laboratorios del mundo como marcador de la función de las vesículas seminales, no
resulta ser el parámetro más adecuado, debido principalmente al hecho de que la
concentración de fructosa seminal correlaciona de manera inversamente proporcional con el
conteo de espermatozoides22,26,51. A nuestro conocimiento no existe asociación
entre la función de las vesículas seminales y la producción de espermatozoides.
Además, la asociación inversa entre el conteo de espermatozoides y la concentración de
fructosa seminal puede ser explicada por la fructólisis o consumo de fructosa por los
espermatozoides eyaculados durante el periodo en que se encuentran en el frasco de
laboratorio antes de ser procesado. Así, las muestras oligozoospérmicas metabolizan
menos fructosa que las normozoospérmicas, consecuentemente al momento de medir la
fructosa en el laboratorio, la concentración de fructosa seminal será mayor en los
oligozoospérmicos que en los normozoospérmicos22,25,26,51. Por lo tanto la
asociación entre el conteo de espermatozoides y la fructosa sería un artefacto y no una
real asociación biológica.
Para corregir este factor de interferencia se desarrolló un método simple que consiste
en multiplicar el logaritmo del conteo de espermatozoides por la concentraci6n de
fructosa, y al valor que resulta se le denomina "Fructosa Corregida"26,29,32,33,35.
Los niveles de fructosa corregida seminal en varones con líquido seminal normal se
relacionan con la movilidad de los espermatozoides26. Así, los sujetos con
menores niveles de fructosa corregida seminal tienen menor movilidad de los
espermatozoides29. Los sujetos con astenozoospermia tienen de manera asociada
niveles disminuídos de fructosa corregida26,35. Del mismo modo, se han
encontrado niveles bajos de fructosa seminal corregida en varones con concentraciones
bajas de testosterona23,36, y en aquellos con proceso obstructivo del tracto
reproductivo29. El hecho de que la concentración de prolactina seminal, otro
producto de las vesículas seminales, está significativamente reducida en varones con
niveles disminuidos de fructosa corregida seminal28 es sugestivo de que la
fructosa corregida se relaciona a la función de las vesículas seminales.
La hipofunción de las vesículas seminales ha sido asociada también a la
leucocitospermia29,32, hipoandrogenismo leve24 a la hiperviscosidad
seminal33,34 y a la hiperestabilidad de la cromatina35. Estos
estudios sin embargo, revelan una correlación entre estas variables pero no
necesariamente una asociación causa-efecto. En tal sentido, es necesario demostrar una
asociación causa-efecto entre la función de las vesículas seminales y la función
espermática. Esto puede realizarse provocando una estimulación de las vesículas
seminales y observando una respuesta en las variables de interés (movilidad espermática,
viscosidad seminal, y estabilidad de la cromatina espermática). Lo anterior es necesario
pues permite establecer un rol para las vesículas seminales en la infertilidad, y las
posibilidades de tratamiento.
Las vesículas seminales responden al estímulo androgénico, por lo que el uso de
sustancias que favorezcan un incremento endógeno de la testosterona puede favorecer la
función de las vesículas seminales. El citrato de clomifeno es un estrógeno débil que
antagoniza la acción de los esteroides endógenos inhibiendo la retroalimentación
negativa a nivel hipotalámico, favoreciendo de esta manera la síntesis y secreción de
la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). Ésta a su vez favorece la síntesis y
secreción de la hormona luteinizante (LH) y de la hormona folículo estimulante (FSH) por
parte de las células basófilas de la adenohipófisis54.
La LH actúa sobre las células de Leydig en el testículo favoreciendo la síntesis y
secreción de testosterona. Esta testosterona ingresa a las células de las vesículas
seminales y en su interior debe transformarse, por accion de la 5 alfa reductasa, en
5-dihidrotestosterona (5-DHT). La 5-DHT sería la hormona que estimularía la síntesis y
secreción de los productos de las vesículas seminales.
Si bien la hipofunción de las vesículas seminales medida por niveles bajos de fructosa
corregida seminal ha sido consistentemente asociada a la astenozoospermia26,28,32,35,
y que cuando se evalúan muestras normales, se observa correlación entre la
concentración de fructosa corregida seminal y la movilidad de los espermatozoides26;
sin embargo cuando se evalúan muestras de astenozoospérmicos no se encuentra
correlación entre la movilidad espermítica y la concentración de fructosa corregida
seminal35.
En el líquido seminal se encuentran tanto espermatozoides móviles como inmóviles. Se ha
demostrado que la concentración de fructosa seminal correlaciona negativamente con los
espermatozoides móviles, sugiriendo que son los espermatozoides móviles los que consumen
la fructosa44,51. Lo anterior puede deberse al hecho de que los espermatozoides
de pobre movilidad no consumen la fructosa51, por lo que al incluir en el
cálculo de la fructosa corregida a espermatozoides de poca movilidad o inmóviles
estaríamos sobreestimando el valor verdadero de la fructosa corregida. Por ello en el
presente estudio se calculará la "fructosa corregida verdadera" en base a la
multiplicación de la concentración de fructosa seminal por el logaritmo de la
concentración de espermatozoides móviles, y se determinará su relación con la
movilidad de los espermatozoides, la viscosidad seminal y la estabilidad de la cromatina
espermática, en condiciones basales y en respuesta al citrato de clomifeno.
Materiales y métodos.-
El estudio tiene un diseño experimental prospectivo donde cada sujeto es su propio
control. Se han estudiado 42 varones que asistieron al Laboratorio de Andrología en el
Instituto de Investigaciones de la Altura, Lima, ya sea porque ellos o sus esposas eran
infértiles, y en quienes se aplicó la prueba del citrato de clomifeno. La edad promedio
de los sujetos fue de 34.57±5.22 años (media±desviación estándar). El 71.67% de los
sujetos tenían infertilidad primaria y 28.33% infertilidad secundaria. Del total de
sujetos estudiados, el 56.52% tuvieron historia de enfermedad de transmisión sexual o de
infección de glándulas sexuales accesorias.
Los sujetos participantes del estudio no recibieron ninguna medicación en los tres meses
previos a la prueba de estimulación con citrato de clomifeno. Todos los sujetos incluidos
en el estudio recibieron por vía oral dos tabletas de 50 mg cada una de citrato de
clomifeno (Genozym®, Argentia, Argentina) en dosis única cada día por un total de cinco
días. Esta dosis es la usual utilizada para la evaluación de la reserva hormonal
testicular53.
MUESTRAS SANGUÍNEAS Y SEMINALES Y MEDICIÓN HORMONAL
Análisis Sanguíneo:
Las muestras de sangre y de semen se obtuvieron antes de empezar el tratamiento y un día
después de concluido el mismo. Las muestras de semen fueron colectadas por masturbación
después de una abstinencia sexual de tres días, tanto para la muestra basal como para la
obtenida posterior al término del tratamiento. La sangre fue obtenida de la vena de la
flexura del codo en un volumen de 10 ml. La muestra de sangre venosa fue centrifugada a
3000 RPM durante 10 minutos y el suero fue separado y guardado en alícuotas hasta el
momento de las determinaciones hormonales.
Las determinaciones de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH)
fueron realizadas por radioinmunoensayo utilizando reactivos proveídos por el Programa de
Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud. Estos reactivos utilizan
como marcador radioactivo, a la hormona marcada con iodo-125. El rango normal para LH y
FSH en varones es de 1.2 a 5.0 mUl/ml. El coeficiente de variación intraensayo para LH es
de 3.49%, y para FSH de 4.05%. La sensibilidad del ensayo para LH es de 0.25 mUl/ml y para
FSH de 0.20 mUl/ml15.
La testosterona sérica total y libre fueron medidas por radioinmunoensayo (RIA). La
testosterona marcada con iodo-125 es utilizada como marcador radioactivo. El ensayo se
realizó utilizando kits comerciales (Diagnostic Products Co, Los Angeles, CA, USA). Todas
las muestras fueron analizadas en un mismo ensayo para evitar la variación inter-ensayo.
El coeficiente de variación intra-ensayo para T total fue de 4.6%, y para T libre de
3.8%. El rango normal para la testosterona sérica total en nuestro laboratorio es de 3-10
ng/mL30, y para testosterona libre de 16-50 pg/ml. La sensibilidad del método
para testosterona total es de 0.04 ng/ml y para testosterona libre de 0.15 pg/ml15.
Se considera como respuesta normal al citrato de clomifeno cuando los niveles de
testosterona sérica total se incrementan sobre 1 ng/ml del valor basal previo (Gonzales y
col, 1998). Varones con valores de T total sérica menor de 3 ng/ml o de T libre menor de
16 pg/ml son considerados como portadores de hipoandrogenismo.
Análisis Seminal:
Las muestras seminales son mantenidas en reposo en el laboratorio durante 30 minutos para
permitir que ocurra la licuefacción.
La viscosidad seminal se mide aplicando una punta de pipeta sobre el líquido seminal de
acuerdo a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud58. Si el líquido
seminal se eleva como un hilo en una longitud menor o igual a 2 cm se considera como
normal; en caso contrario se define como muestra de consistencia aumentada o
hiperviscosidad.
El volumen del eyaculado, la movilidad de los espermatozoides, la morfología de los
espermatozoides, y la concentración de espermatozoides fueron analizados de acuerdo a las
guías recomendadas por la Organización Mundial de la Salud. La integridad funcional de
la membrana se evaluó a través de la prueba hipo-osmótica utilizando la técnica
descrita por Jeyendran y col41. La hipospermia se define cuando el volumen
seminal es igual o menor de 2 cc.
Los leucocitos son medidos en semen en fresco con el método de la peroxidasa utilizando
azul de ortotoluidina de acuerdo a las guías sugeridas por 0MS58. Se define la
leucocitospermia cuando el conteo de neutrófilos peroxidasa positiva es mayor de un
millón/ml.
La movilidad de los espermatozoides fue definida en cuatro grados:
-Grado 3, si el espermatozoide tiene un movimiento lineal progresivo y rápido.
-Grado 2, si el espermatozoide tiene un movimiento lineal lento u ondulante, o un
movimiento no lineal.
-Grado 1, para el movimiento in situ, no progresivo; y
-Grado 0, para el espermatozoide inmóvil.
Para el cálculo de la concentración de espermatozoides móviles se multiplica la
concentración de espermatozoides por el porcentaje de espermatozoides con movilidad
progresiva (grado 2+3).
La astenozoospermia se define cuando las muestras seminales muestran < 50% de
espermatozoides con movilidad progresiva (grado 2+3) y <25% de espermatozoides con
movilidad lineal progresiva y ripida (grado 3). Con esta definición se ha calculado la
prevalencia de astenozoospermia antes y después del tratamiento con clomifeno.
La oligozoospermia se define cuando la concentración de espermatozoides es menor de 20
millones/ml. La polizoospermia se define cuando la concentración de espermatozoides es
mayor de 250 millones/ml.
La teratozoospermia cuando el porcentaie de espermatozoides de morfología normal es menor
de 50%.
DETERMINACIÓN DE LA FRUCTOSA SEMINAL
La fructosa ha sido medida en semen por espectrofotometría usando el método del
resorcinol.
La fructosa corregida es calculada multiplicando el logaritmo de la concentración de
espermatozoides por la concentración de fructosa seminal tal como ha sido descrito
previamente32. El rango normal de fructosa corregida es de 3.0-8 mg fructosa/106
espermatozoides/mL36.
La fructosa corregida verdadera es calculada multiplicando el logaritmo de la
concentración de espermatozoides inmóviles grado 2 + 3 por la concentración de fructosa
seminal. El rango normal de la fructosa corregida verdadera es de 10-8.0 mg fructosa/106,
espermatozoides móviles/mL. Sobre la base de los resultados se calculó la prevalencia de
sujetos con niveles disminuidos de fructosa (< 1.2 mg/ml), fructosa corregida (< 3.0
mg fructosa/106 espermatozoides/mL), y fructosa corregida verdadera (<3.0 mg
fructosa/106 espermatozoides móviles/ml) antes y al final del tratamiento con
clomifeno.
ESTABILIDAD DE LA CROMATINA ESPERMÁTICA
Las muestras seminales fueron analizadas 30 minutos después de la eyaculación. Se
colocan en cada uno de tres tubos Falcon (5 mL) (Becton Dickinson, Lincoln Park, NJ), 20
ul de semen fresco. Al primer tubo (tubo control), se le agrega 180 uL de buffer borato
0.05 M, pH 9.0; al segundo tubo (tubo SDS), se le agrega 180 uL SIDS (1 % sodio dodecil
sulfato en buffer borato 0.05 M, PH 9.0); y al tercer tubo (tubo SIDS y EDTA), se le
agrega 180 uL SDS conteniendo 6 mM EDTA. Las tres preparaciones se incubaron por 60
minutos en un baño de agua a 37°C 7,9,43.
La decondensación fue detenida por la adición de 200 uL de 2.5% de glutaraldehido en
0.05 M de buffer borato, a pH 9.0, por 10 minutos. Después se toma una gota de 30 uL de
cada tubo (control, SIDS, y SDS + EDTA) y se coloca separadamente en cada una de tres
láminas de vidrio, y después de ser secadas, se fijan los frotices en metanol por 5
minutos y coloreadas con Giemsa por 40 minutos34,35.
Las muestras fueron observadas en un microscopio compuesto a una magnificación de x1000
usando aceite de inmersión. En cada lámina de vidrio son contados 100 espermatozoides,
los cuales son clasificados como estable (grado 0), moderadamente hinchado (grado 1) y
grandemente hinchado (grado 2). Los datos son presentados como porcentajes.
Se considera que hay hiperestabilidad de la cromatina cuando el porcentaje de
espermatozoides estables (grado 0) después de SDS + EDTA fue = 30%38. Se
define como respuesta normal al citrato de clomifeno cuando la diferencia del porcentaje
de espermatozoides grado 0 con SDS+EDTA antes y después del tratamiento con citrato de
clomifeno fue de una reducción de 5 unidades porcentuales (Valores que están por encima
del percentil 75 para la respuesta de los espermatozoides grado O antes y después del
tratamiento con clomifeno)35,36.
Análisis estadístico.-
Los datos han sido ingresados en un programa de base de datos (FoxPro2) y analizados
usando el paquete estadístico STATA (version 3.1) para PC (Stata Corporation, 702
University Drive East, College Station, TX).
Las diferencias entre prevalencias de la población con función normal de las vesículas
seminales y aquella con hipofunción de las vesículas seminales se realizó mediante la
prueba z para diferencias de dos proporciones.
Para el caso de datos cuantitativos, se ha analizado previamente la homogeneidad de
varianzas usando la Prueba de Bartlett. Si las varianzas fueron homogéneas se utilizó la
prueba paramétrica de análisis de varianza de una vía, y la diferencia estadística
entre pares de medias se realizó usando la prueba de Scheffe. Si las varianzas no fueron
homogéneas se utilizó la prueba de rangos de Wilcoxon.
Se ha utilizado el análisis multivariado para determinar el efecto de difererentes
variables independientes sobre a probabilidad de respuesta de la moviliclad de los
espermatozoides, porcentaje de espermatozoides estables frente al SIDS+EDTA, y de la
fructosa corregida verdadera, al citrato de clomifeno.
Se ha usado el análisis de regresión logística para determinar el efecto independiente
de la edad cronológica, y los parámetros seminales sobre la probabilidad de tener o no
tener respuesta al clomifeno. Se usó la función de máxima probabilidad para estimar el
modelo. Se crearon modelos multivariados, y se seleccionó aquel modelo con mayor
coeficiente de determinación (R2). Se considera que una diferencia es
significativa cuando p<0.05.
Resultados.-
PREVALENCIA DE HIPOFUNCIÓN DE LAS VESÍCULAS SEMINALES DE ACUERDO A DIFERENTES MARCADORES
La prevalencia de hipofunción de las vesículas seminales es significativamente mayor
utilizando, como marcador la fructosa corregida verdadera; esto es, calculado en base a la
concentración de espermatozoides móviles. La menor prevalencia de hipofunción de las
vesículas seminales se obtiene cuando se usa la fructosa seminal no corregida (Cuadro 1).
La prevalencia de astenozoospermia en la muestra estudiada fue del 42.85% (18/42). La
fructosa corregida verdadera tiene mayor capacidad de discriminar la astenozoospermia
(66.67%). La hipofunción de las vesículas seminales basada en la medición de la
fructosa seminal, se detecta en 1 de las 18 astenozoospermias (5.55%).
TABLA 1
Prevalencia de Hipofunción de las vesículas seminales basada en diferentes maracadores y
prevalencia de Hipofunción de vesículas seminales en astenozoospermia |
Marcador de
función de vesículas seminales |
Prevalencia de
hipofunción de vesículas seminales |
Prevalencia de
hipofunción de vesículas seminales en astenozoospermia |
Fructosa seminal mg/ml
Fructosa corregida seminal mg/mlx 106 spz/m
Fructosa corregida seminal verdadera mg/mlx 106 spz/m |
4/42 (9.5)
17/42 (40.5)*
20/42 (47.6*) |
1/18 (5.55)
8/18 (44.44)
12/18 (66.67)*,** |
*P<0.01 con respecto a la
prevalencia obtenida cuando se utiliza fructuosa como marcador de la función de las
vesículas seminales
**P<0.05 con respecto a la prevalencia obtenida cuando se utiliza fructuosa corregida
como marcador de las vesículas seminales |
De 4 sujetos con niveles disminuídos de
fructosa seminal (<1.2 mg/ml), solo 1 tenía asociada la astenozoospermia (25.00%). De
17 sujetos con fructosa corregida seminal disminuída (<3.0 mg/ml x millón
espermatozoides/ml), 8 presentaron astenozoospermia de manera asociada (47.09%). De 20
sujetos con fructosa corregida verdadera seminal disminuída (<3.0 mg/ml x millón de
espermatozoides móviles/ml), 12 presentaron concomitantemente astenozoospermia (60.00%).
En el cuadro 2 se observan las diferentes ecuaciones de regresión obtenidas al
correlacionar el porcentaje de espermatozoides muy móviles (grado 3) con cada uno de los
marcadores de función de las vesículas seminales: la fructosa, la fructosa corregida y
la fructosa corregida verdadera. Se encontró correlación significativa sólo cuando se
relacionó el porcentaje de espermatozoides muy móviles con la fructosa corregida
verdadera seminal (r=0.36; p=0.012). Al correlacionar la concentración de espermatozoides
móviles con cada uno de los marcadores de función de las vesículas seminales, con los
tres marcadores utilizados, sólo la fructosa corregida verdadera correlacionó con la
concentración de espermatozoides móviles (r=0.45; p=0.001 ).
TABLA 2
Ecuaciones de regresión entre el porcentaje de espermatozoides muy móviles y marcadores
de la función de las vesículas seminales y entre la concentración de espermatozoides
muy móviles y marcadores de la función de las vesículas seminales |
| Porcentajes de
espermatozoides muy móviles |
Marcador de las
vesículas seminales |
Intercepto |
Coef. de regresión |
R2 |
P |
Regresión 1
Regresión 2
Regresión 3 |
Fructosa
F.C
F.C.V |
2.49
3.77
1.81 |
-0.001
0.012
0.044 |
-0.0004
0.01
0.13 |
0.89
0.44
0.01 |
| Concentración de
espermatozoides muy móviles |
Marcador de las
vesículas seminales |
Intercepto |
Coef. de regresión |
R2 |
P |
Regresión 1
Regresión 2
Regresión 3 |
Fructosa
F.C
F.C.V |
67.98
28.787
20.38 |
-4.46
6.78
11.39 |
0.006
0.05
0.20 |
0.58
0.10
0.001 |
F.C : Fructuosa corregida
F.C.V : Fructuosa corregida verdadera |
CARACTERÍSTICAS SEMINALES Y HORMONALES
DE LOS VARONES SEGÚN LA FUNCIÓN DE LAS VESÍCULAS SEMINALES
En base a los resultados obtenidos en los cuadros 1 y 2, de aquí en adelante, la función
de las vesículas seminales se evalúa mediante la medición de la fructosa corregida
verdadera seminal. Los varones con hipofunción de las vesículas seminales presentan en
mayor proporción que los controles, hiperviscosidad seminal, hipospermia (volumen seminal
disminuído), astenozoospermia, hiperestabilidad de la cromatina espermática frente al
SDS+ EDTA, y leucocitospermia. En estos sujetos es también más prevalente el
hipoandrogenismo (Cuadro 3).
Entre las causas de hipofunción de las vesículas seminales, se puede observar que en la
población en estudio con hipofunción de las vesículas seminales es más prevalente la
leucocitospermia (63.6%) que el hipoandrogenismo (20%).
TABLA 3
Prevalencia de anomalías seminales y de hipoandrogenismo en varones que acuden a un
servicio de infertilidad clasificados de acuerdo a la función de las vesículas seminales |
Patología |
Función normal de
las vesículas seminales |
Hipofunción de
las vesículas seminales |
Valor Z |
P |
Hipostermia
Hiperviscosidad seminal
Astenozoospermia
Leucocitospermia
Hiperestabilidad de la C.E
Hipoandrogenismo |
3/22 (13.6)
3/22 (3.16)
5/22 (22.7)
1/10 (10.0)
3/22 (13.6)
1/22 (4.0) |
8/20 (40.0)
6/20 (30.0)
13/20 (65.0)
7/11 (63.6)
8/19 (42.1)
4/20 (20.0) |
4.20
2.81
6.02
7.76
4.47
2.17 |
0.0001
0.0025
0.0001
0.0001
0.0001
0.0015 |
| C.E: Cromatina espermática |
RESPUESTA AL CITRATO DE CLOMIFENO
Los niveles de LH (4.30±2.33 vs 6.80±3.78 mUl/ml), FSH (5.02±3.22 vs 6.99±3.62
mUl/ml), testosterona total (5.96±1.92 vs 8.18±4.86ng/ml) y T libre (30.3±8.1 vs
35.4±8.6 pg/ml) en suero se incrementan significativamente después del tratamiento con
el clomifeno.
El tratamiento durante cinco días con clomifeno reduce significativamente la prevalencia
de hiperviscosidad (de 26.3% a 16.4%; p<0.05), astenozoospermia pura (de 37.5% a 6.2%;
p<0.001), e hiperestabilidad de la cromatina (de 27.5% a 12.5%; p<0.01). La
espermaglutinación (de 6.4% a 4.2%), la teratozoospermia (de 37.7% a 28.9%) y la prueba
hipo-osmótica anormal (26.1% a 19.6%) no revierten por el tratamiento con citrato de
clomifeno (P:NS).
El análisis del porcentaje de espermatozoides muy móviles en las muestras con viscosidad
normal (36.02±1.85%; media desviación estandar, n=28) y anormal (30.12?0.77%, n=11), no
muestra diferencia significativa (P:NS); sin embargo cuando se analiza el porcentaje de
astenozoospérmicos en cada uno de los grupos se encuentra que en las muestras con
viscosidad aumentada hay 63.6% de astenozoospérmicos, un valor significativamente mayor
(Z=3.86; P<0.001) al observado en muestras con viscosidad normal, donde sólo se
observan 35.7% de astenozoospermia.
En el análisis multivariado controlando una serie de variables seminales se puede mostrar
que existe un aumento en el porcentaje de espermatozoides muy móviles (Grado 3) en
respuesta al citrato de clomifeno, cuando es mayor el pH seminal y la fructosa corregida
verdadera seminal basal y cuando es menor el porcentaje de espermatozoides muy móviles
basal (Cuadro 4). Igualmente el análisis multivariado permite demostrar que el clomifeno
puede disminuir el porcentaje de espermatozoides estables frente al SDS+EDTA cuando la
testosterona total basal, la fructosa corregida verdadera seminal y la fosfatasa ácida
seminal son altas en concentración (Cuadro 5).
TABLA 4
Análisis multivariado de la respuesta de la movilidad de espermatozoides Grado 3 al
estímulo con clomifeno en varones que acuden a un servicio de infertilidad |
Variable dependiente:
Movilidad grado 3
(post-clomifeno-basal) |
Coeficiente de
regresión |
Error estándar |
P |
Volumen seminal basal
Consistencia seminal basal
Conc. Espermatozoides basal
Tetosterona total basal
Fructosa corregida verdadera basal
PH seminal basal
% espermatozoides muy móviles basal
Constante |
1.21
-2.65
0.01
1.09
2.50
16.99
-0.41
-127.73 |
1.28
4.00
0.02
1.02
0.75
8.15
0.09
62.24 |
0.35
0.51
0.85
0.29
0.002
0.045
0.0001
0.048 |
La variable dependiente es
movilidad espermática grado 3 (post-clomifeno-basal)
Número de observaciones = 41. R2 = 0.44; P<0.0028 |
TABLA 5
Análisis multivariado de espermatozoides estables frente al SDS+EDTA al estímulo con
citrato de clomifeno en varones que acuden a un servicio de infertilidad |
Variable dependiente:
% espermatozoides estables
(post-clomifeno-basal) |
Coeficiente de
regresión |
Error estándar |
P |
Edad
Conc. Espermatozoides basal
Tetosterona total basal
F.C.V.B
Fosfatasa ácida seminal basal
Constante |
0.58
0.01
-2.69
-1.39
-0.01
7.05 |
0.34
0.02
0.97
0.76
0.01
16.17 |
0.11
0.70
0.010
0.078
0.068
0.666 |
La variable dependiente es % de
espermatozoides estables frente al SDD+EDTA (post-clomifeno-basal)
Número de observaciones = 41. R2 = 0.44; P<0.0044
F.C.V.B: Fructosa corregida verdadera basal |
En el Cuadro 6, se muestra el análisis
de regresión logística para la probabilidad de ausencia de respuesta de la
hiperviscosidad seminal ante el tratamiento con citrato de clomifeno, controlando diversas
variables independientes. La baja concentración de testosterona total basal y la baja
concentración basal de fructosa corregida verdadera seminal predicen la falta de
respuesta de la viscosidad seminal al citrato de clomifeno.
TABLA 6
Análisis de regresión logística para la probabilidad estimada de una ausencia de
respuesta después del tratamiento con citrato de clomifeno en varones con hiperviscosidad
seminal |
| Variable |
OR ± ES |
Valor P |
Edad cronológica (años)
% de espermatozoides muy móviles
Tetosterona total basal
Tetosterona post-clomifeno
Fructosa corregida verdadera basal
Fosfatasa ácida basal
PH seminal basal
Historia de ETS |
0.95 ± 0.12
0.99 ± 0.03
0.27 ± 0.14
1.88 ± 0.80
0.57 ± 0.18
1.00 ± 0.00
0.31 ± 0.90
1.00 ± 0.33 |
0.69
0.65
0.01
0.14
0.06
0.21
0.69
0.99 |
OR: Odds Ratio (Razón de
probabilidades). ETS: Enfermedad de transmisión sexual
R2 = 0.45; P: 0.0110; n = 33 |
RESPUESTA DE LAS GLÁNDULAS SEXUALES
ACCESORIAS AL CITRATO DE CLOMIFENO
La prevalencia de hipofunción de las vesículas seminales se reduce significativamente
después del tratamiento con citrato de clomifeno de 42.9% a 26.2% (Z=2.49; p<0.01).
El 35.7% de los sujetos estudiados incrementaron los niveles de fructosa corregida
verdadera después del tratamiento con el citrato de clomifeno. De los sujetos que
aumentan los niveles de testosterona sérica post-clomifeno sólo el 40% incrementaron los
niveles de fructosa corregida verdadera seminal.
En los sujetos que incrementan la función de las vesículas seminales post-clomifeno se
observa una reducción significativa en la prevalencia de hiperviscosidad seminal (de
42.8% a 21.4%; p<0.001), astenozoospermia (50.0% a 28.6%; p<0.002) e
hiperestabilidad de la cromatina espermática frente al SDS+EDTA (de 40.0% a 13.3%;
p<0.0001). En los sujetos que no incrementan la función de las vesículas seminales
post-clomifeno no se modifica la prevalencia de hiperviscosidad seminal, astenozoospermia,
y de hiperestabilidad de la cromatina espermática (datos no mostrados).
Discusión.-
MARCADOR DE LA FUNCIÓN DE LAS VESÍCULAS SEMINALES
Los resultados del presente estudio revelan la importancia de las vesículas seminales en
la infertilidad masculina, tal como ha sido descrito previamente27,32,33,36.
Hasta la década pasada el marcador que se utilizaba para medir la función de las
vesículas seminales era la concentración de la fructosa seminal. La medición de
fructosa por ser relativamente rápida y poco costosa es utilizada de manera amplia en la
mayoría de los países del mundo, particularmente en países en vías de desarrollo que
no pueden implementar técnicas más costosas51.
La fructosa seminal varía inversamente con el conteo de espermatozoides25,26,51.
Esta diferencia es debida a la utilización de fructosa por los espermatozoides eyaculados51.
En un intento de corregir este efecto del conteo de espermatozoides, es que se calculó la
fructosa corregida, que consiste en multiplicar el logaritmo de la concentración de
espermatozoides por la de fructosa. Así, se pudo apreciar que la fructosa corregida
correlacionaba de manera lineal y directa con la movilidad de los espermatozoides, cuando
la movilidad era normal25,26. Sin embargo, cuando se estudian muestras
patológicas, particularmente astenospérmicas, la relación del porcentaje de
espermatozoides móviles con la fructosa corregida desaparece35.
Rajalakshmi y col51 han demostrado que la tasa de utilización de fructosa es
baja cuando la movilidad de los espermatozoides es pobre. Esto sugiere que la fructosa es
utilizada mayormente por los espermatozoides móviles, por lo que la corrección de la
fructosa debe calcularse en base a la concentración de espermatozoides móviles. A valor
obtenido después del cálculo basado en la concentración de espermatozoides móviles se
le denomina "fructosa corregida verdadera".
Utilizando la fructosa como marcador de las vesículas seminales se detecta hipofunción
de las glándulas sólo en el 9.5% de los casos; con la fructosa corregida se detecta
40.5% de casos de hipofunción de las vesículas seminales, en tanto que con la fructosa
corregida verdadera se detecta 47.6% de casos de hipofunción de las vesículas seminales.
De los tres marcadores utilizados, la fructosa corregida verdadera discrimina mejor los
casos de astenozoospermia. Así, con la fructosa seminal como marcador de las vesículas
seminales sólo se pueden detectar como asociado a hipofunción de las vesículas
seminales a 1 de los 18 casos de astenozoospermia, mientras que con la medición de la
fructosa corregida verdadera es posible asociar 12 de los 18 casos de astenozoospermia.
El hecho de que la concentración de la fructosa corregida verdadera y no la de fructosa,
ni la de fructosa corregida correlacionan con el porcentaje de espermatozoides móviles y
con la concentración de espermatozoides móviles refuerzan la idea de que la fructosa
corregida verdadera es mejor marcador de las vesículas seminales que la concentración de
fructosa corregida o que la concentración de fructosa no corregida. De acuerdo a lo
anterior es recomendable la utilización de la fructosa corregida verdadera seminal como
marcador de la función de las vesículas seminales.
CAUSAS DE LA HIPOFUNCIÓN DE LAS VESÍCULAS SEMINALES
La hipofunción de las vesículas seminales puede deberse a una insuficiente estimulación
o a una alteración a nivel de la secreción de sus productos. La falla en la
estimulación puede deberse a la presencia de hipoandrogenismo o falla en los receptores
androgénicos23. La falla en la excreción puede deberse a procesos
obstructivos, donde la mayor causa es por procesos inflamatorios post-infecciosos28-3228,32.
En el presente estudio, la principal causa de hipofunción de las vesículas seminales fue
la leucocitospermia. En efecto, el 63.6% de casos con hipofunción de las vesículas
seminales presenta leucocitospermia, en tanto que sólo el 20% de los casos de
hipofunción de las vesículas seminales presentan hipoandrogenismo.
Cates y col11 en un estudio multicéntrico encontraron que en América Latina
la infección de las glándulas sexuales accesorias es una importante causa de
infertilidad masculina. Azarian y col3 en Armenia encuentran que la infección
de las glándulas sexuales accesorias es la segunda causa de infertilidad masculina
después de la falla testicular primaria. Gonzales18 en otro hospital público
de Lima demuestra leucocitospermia en el 43% de los varones que acuden al servicio de
infertilidad. En el presente estudio se encuentra una prevalencia de 38%, lo cual indica
que los procesos inflamatorios del tracto reproductivo, continúan siendo una causa
importante de infertilidad en nuestro medio.
Los leucocitos seminales pueden alterar la función espermática a través de la
producción de especies reactivas del oxígeno47; ésto sin embargo
constituiría un efecto agudo. La infertilidad masculina probablemente se establezca como
consecuencia de un proceso inflamatorio crónico o como efecto de la secuela del proceso
inflamatorio.
La historia de ETS es igualmente de importancia como patognomónico de infertilidad
masculina producida por infecciones en las glándulas sexuales accesorias39,52.
En nuestro estudio 56.52% de los varones estudiados tuvieron historia de ETS o enfermedad
asociada a procesos obstructivos del tracto reproductivo masculino como gonorrea,
hepatitis, TBC39.
Las vesículas seminales son órganos efectores del estímulo androgénico12, y
la actividad secretoria de estas glándulas es una medida de la acción de la testosterona
en el tejido epitelial2. Las vesículas seminales poseen actividad 5 alfa
reductasa que favorece el metabolismo de testosterona a la molécula activa
dihidrotestosterona48. Es así que se ha podido demostrar una relación entre
los niveles de testosterona sérica y la función de las vesículas seminales23.
En el presente estudio se ha demostrado que los varones que tienen niveles de testosterona
sérica basal por debajo de lo normal presentan niveles menores de fructosa corregida
verdadera que aquellos varones con niveles normales de testosterona sérica. El
hipoandrogenismo si bien no es tan frecuente como causa de infertilidad masculina en los
diferentes estudios realizados52, cuando se presenta se asocia a hipofunción
de las vesículas seminales, tal como ha sido demostrado en el presente estudio.
EFECTOS DE LA HIPOFUNCIÓN DE LAS VESÍCULAS SEMINALES
Viscosidad seminal:
La incidencia de hiperviscosidad seminal in vitro varía de 11.3%57 a 29.4%37.
En el presente estudio se ha demostrado una incidencia de 22%. Existen resultados
conflictivos en relación al efecto de la hiperviscosidad seminal sobre la función del
espermatozoide. Algunos autores muestran que la hiperviscosidad seminal afecta la
movilidad de los espermatozoides1,33,34. En el presente estudio no se ha
encontrado diferencias en relación a la presencia de hiperviscosidad seminal y el
porcentaje de espermatozoides muy móviles; sin embargo cuando se analiza la prevalencia
de astenozoospermia se encuentra que en las muestras con hiperviscosidad, el 63.6% son
astenozoospérmicos, en tanto que las muestras normales sólo el 35.7% (p<0.001) lo
son. Se ha demostrado que la hiperviscosidad se asocia a la hipofunción de las vesículas
seminales33, y probablemente a través de esta disfunción es que se afecte la
fertilidad.
Aquellos sujetos que responden al citrato de clomifeno aumentando la función de las
vesículas seminales son los que revierten la hiperviscosidad seminal; en tanto que
ninguno de los siete sujetos con hiperviscosidad seminal al inicio de estudio y que no
respondieron sus vesículas seminales al citrato de clomifeno revirtieron la
hiperviscosidad seminal, sugiriendo una relación causa-efecto entre la función de las
vesículas seminales y la viscosidad seminal.
El análisis de regresión logística igualmente revela que el tener bajos niveles de
fructosa corregida verdadera basal o bajos niveles de testosterona sérica basal son
predictores de una falta de respuesta para revertir la viscosidad seminal frente al
citrato de clomifeno. Esto probablemente esté asociado a procesos obstructivos en las
vesiculas seminales, o a la ausencia de respuesta de las céulas de Leydig al citrato de
clomifeno.
Movilidad de los espermatozoides.-
Los espermatozoides que son liberados a la luz de los túbulos seminíferos son
inmóviles, por lo que son incapaces de fertilizar. Los espermatozoides presentes en la
cabeza del epididimo son todavía inmóviles, y conforme se encuentren en las partes más
distales del epididimo van adquiriendo su capacidad para la movilidad progresiva45.
Los espermatozoides adquieren su mayor movilidad progresiva después de la eyaculación.
Con la eyaculación, los espermatozoides se mezclan con las sustancias secretadas por las
vesículas seminales, que son liberadas en la última fracción de la eyaculación.
Una de las características funcionales de las vesículas seminales es que sus productos
de secreción como el bicarbonato49, la prolactina56 y las
prostaglandinas6 estimulan la movilidad de los espermatozoides, y que la
hipofunción de las vesículas seminales consistentemente se asocia a astenozoospermia26,28,29,32,35.
La hipofunción de las vesículas seminales puede deberse a una deficiente estimulación
androgénica o a un proceso obstructivo a nivel de los conductos excretorios de las
vesículas seminales. El proceso obstructivo es debido principalmente a la presencia de un
proceso inflamatorio29. Tal como, se ha demostrado en el presente estudio la
principal causa de hipofunción de las vesículas seminales en la población evaluada fue
la leucocitospermia y/o historia de ETS.
El presente trabajo también demuestra que los varones con bajos niveles de testosterona
sérica tienen también una menor movilidad de los espermatozoides, tal como ha sido
demostrado en anterior estudio23,26.
Estabilidad de la cromatina espermática.-
El eyaculado de varones fértiles contiene espermatozoides en diferentes grados de
estabilidad nuclear5. Cuando los espermatozoides de estos varones fértiles son
expuestos a un detergente como el sodio dodecil sulfato (SDS), se mantiene en alto
porcentaje (893%) la estabilidad de la cromatina nuclear10.
La inestabilidad de la cromatina espermática ha sido identificada como causa de
infertilidad masculina13,14,32,42,50. Normalmente, la descondensación de la
cromatina espermática y el hinchamiento del núcleo ocurre cuando el espermatozoide ha
penetrado el citoplasma del oocito59; si la descondensación ocurre antes de
este proceso se presenta la infertilidad4.
La cromatina nuclear en el espermatozoide es altamente condensada debido a las uniones S-S
entre sus unidades de histona46. La ruptura de estos enlaces se puede producir
in vitro cuando se incuban espermatozoides con sodio dodecil sulfato y el ácido etilen
diamino tetra acético (EDTA). El EDTA acúa sobre el zinc que está unida a los tioles
removiéndolos y dejando libre a los tioles, los que favorecen la descondensación38,58.
El núcleo de los espermatozoides al momento de la eyaculación capta una cantidad
apreciable de zinc8, que estabiliza la estructura cuaternaria de la cromatina
espermática40.
Cuando el espermatozoide penetra el oocito se activan los tioles endógenos los cuales
rompen los puentes sulfhidrilo y favorecen la descondensación de la cromatina. Es de
esperar, que si el espermatozoide penetra el oocito y no ocurre la descondensación de la
cromatina espermática se presente la infertilidad. Los estudios en nuestro laboratorio
han permitido identificar la existencia de hiperestabilidad de la cromatina, y se ha
asociado a esta situación como una causa también de infertilidad masculina35,36.
Gopalkrishnan y col38 han demostrado que los sujetos con hiperestabilidad de la
cromatina frente al SIDS+EDTA no lograron fertilizar los oocitos en un programa de
fertilización in vitro, lo que demuestra la importancia de esta patología como causa de
infertilidad masculina.
RESPUESTA AL CLOMIFENO
Los datos del presente estudio demuestran que el citrato de clomifeno produce un
incremento significativo en los niveles de LH, FSH, testosterona total y testosterona
libre. En nuestro grupo de estudio, el 11.9% de los varones no respondieron al citrato de
clomifeno con un incremento en los niveles de testosterona sérica. El hallazgo de que no
todos los sujetos respondieron al citrato de clomifeno aumentando los niveles de
testosterona sérica por encima del basal, está en concordancia con dos reportes previos23,25.
Es importante anotar que el 100% de los varones que no respondieron al citrato de
clomifeno tuvieron niveles basales de testosterona sérica dentro de los límites
normales.
La movilidad de los espermatozoides no mejora después del tratamiento con clomifeno en la
población global del presente estudio, pero sí en aquellos que aumentan la función de
las vesículas seminales como efecto del tratamiento con el citrato de clomifeno. Se ha
sugerido que la testosterona tiene un efecto sobre la movilidad de los espermatozoides16.
Los resultados de nuestro estudio demuestran que este efecto no es directo sino mediado a
través de secreciones de las vesículas seminales, entre otras.
En efecto, el análisis multivariado realizado para evaluar la respuesta de la movilidad
de los espermatozoides en función del estímulo con el clomifeno demuestra que la
movilidad mejora como una función del valor de la fructosa corregida verdadera y no de la
testosterona per se.
En resumen los resultados del presente estudio demuestran que la fructosa corregida
verdadera es un buen marcador de la función de las vesículas seminales, y que la
hipofunción de las vesículas seminales se asocia a hiperviscosidad seminal,
astenozoospermia, e hiperestabilidad de la cromatina espermática. El citrato de clomifeno
es un adecuado fármaco tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la
hipofunción de las vesículas seminales.
Ver Bibliografía
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