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Acta Cancerológica
© Sociedad Peruana de Cancerología y del Instituto de Enfermedades Neoplásicas.
ISSN versión impresa 1033-5545


Acta Cancerológica
    2003; 32 (2) : 5-15


TUMOR CARCINOIDE DEL ESTOMAGO
CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA.
LESIONES PRECURSORAS. INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS


Dr. Juvenal Sánchez Lihón *

RESUMEN

Se estudian 2 7 pacientes con Tumor Carcinoide del estómago atendidos en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas. No se encuentra diferencia en el sexo. La edad de presentación fue entre los 23 y 87 años, con mayor frecuencia entre 51 y 60 años (36%). En ninguno de los pacientes se presentó Síndrome Carcinoide ni Síndrome de Zollinger Ellison. En cuatro pacientes (14.8%) los carcinoides fueron múltiples y en tres de ellos la mucosa gástrica presentó gastritis crónica atrópica con hiperplasia de células neuroendocrinas y en un paciente además displasia de células neuroendocrinas. Estos resultados son importantes en la patogénesis de estos tumores y pueden tener implicancias en el tratamiento de estos pacientes.  


SUMMARY

We reviewed the clinico –pathologic features of 27 patients with primary gastric carcinoid tumor from the files of the Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Altere were no differences regarding sex. Carcinoid tumors occurred in adults with an age range of 23-87 years and a peak incidence betwen 51 and 60 (36% oí cases) years. None of the patients presented with Carcinoid Syndrome and or Zollinger -Ellison Syndrome. 4 patients (14.8%) had multiple camino tumors and in 3 of them there was chronic atrophic gastritis with associated neuroendocrine cell luperplasia. In one patient were observed neuroendocrine cell dysplasia. These findings may be important in the pathogenesis and treatment oí gastric carcinoid tumors.

 

  El tumor carcinoide de estómago es un tumor neuroendocrino que antiguamente eran el 4 % del número total de carcinoides del tracto gastrointestinal. En la actualidad estos tumores son más comunes y llegan del 11 al 30 % de carcinoides del tracto digestivo (1) (2)

Según la OMS (3) se reconocen 3 tipos de Carcinoides gástricos. Tipo I asociado con gastritis crónica atrófica autoinmune (A-CAG). Tipo II asociado con Neoplasia endocrina múltiple (MEN -1) y Síndrome de Zollinger Ellison (ZES). Y Tipo III esporádico, no asociado con hipergastrinemia o A-CAG. El tipo I representa el 74% de los tumores endocrinos gástricos. Y es más frecuente en mujeres (Relación MF 1:2.5) El tipo II de 6% y no tiene predilección por el sexo. El tipo III de 13% y principalmente ocurre en hombres (Relación MF 2.8: 1)

Los carcinoides de estómago pueden ser divididos clínico patológicamente en dos categorías; los que están asociados a gastritis crónica atrofies y los no asociados a esté tipo de patología (4)

Los asociados a gastritis crónica atrófica se desarrollan más frecuentemente en la mucosa fúndica y en asociación con hiperplasia de células neuroendocrinas. Estos tumores tienen a ser múltiples pequeños y limitados a la mucosa y submucosa, rara vez son malignos y tienden a regresionar cuando los niveles de gastrina decrecen generalmente por resección del antro. Este tratamiento no es útil cuando no hay incremento de gastrina (5).

Solcia y colaboradores (6) en 61 carcinoides encuentran a 18 asociados a gastritis crónica atrofies tipo A. 23 de 35 carcinoides asociados tanto con gastritis crónica atrofies como con anemia perniciosa tenían metástasis. La mayoría de metástasis se dio en ganglios linfáticos regionales.

Otros estudios han demostrado que los carcinoides asociados con gastritis crónica atrofies son de mejor pronóstico que los no asociados a este tipo de patología (7). En Japón el carcinoide gástrico ocupa el segundo lugar (8). La hipergastinemia por si sola es insuficiente para el desarrollo de carcinoide gástrico. En el síndrome de Zollinger -Ellison puede haber carcinoide gástrico pero solo se reporta un paciente con neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo 1. (9). El desarrollo de carcinoide gástrico en estos pacientes puede ser como consecuencia del defecto genético que causa el MEN 1 (9)(10).

Los carcinoides esporádicos generalmente son simples, únicos, no están asociados con gastritis crónica atrofica ni hipergastrinemia, ni con hiperplasia neuroendocrina.

El objetivo del presente trabajo es el estudio de tumor carcinoide gástrico en pacientes del Instituto de Enfermedades Neoplásicas (INEN).

MATERIALES Y MÉTODOS

arriba

  Se estudian 27 casos de pacientes con tumor carcinoide primario de estómago. Se revisan las historias clínicas en relación a los síntomas, signos y molestias en general. Todos los casos son del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el periodo de 1981 al 2001, se correlaciona el tumor con el sexo, edad procedimiento de diagnóstico, tipo de tratamiento, seguimiento y sobrevida.

Se ha revisado los preparados histológicos con hematoxilina eosina catalogando los tipos morfológicos y variedades. En 10 casos se hace estudios de inmunohistoquímica con marcadores como queratina, cromogranina y sinaptofisina. Se usa el método Streptavidin -biotin peroxidasa (LSAB2) DAKO, usando diamino benzidina tetrahidroclorido como substrato de la peroxidasa.

  De los 27 casos estudiados, 13 pacientes son varones y 14 mujeres, la edad de presentación fue entre los 23 y 87 años con mayor incidencia entre los 51 y 60 años, 9/27 (33.3%).

Ver cuadro Nº 1

Clínicamente la mayoría de pacientes tienen dolor epigástrico, generalmente tipo ardor, en algunos casos cuadro ulceroso y en dos casos con melenas. Otros síntomas nauseas, vómitos, dos de ellos con hematemesis. Llenura precoz, astenia, anorexia y en tres casos diarrea.

Endoscopicamente: en 8 pacientes las lesiones fueron polipoides elevadas y en tres de ellas polipoides múltiples; en 9 pacientes las lesiones era polipoides nodulares y ulceradas de mayor tamaño llegando hasta 8 cmt. de diámetro mayor; en 6 pacientes además eran proliferativas irregulares y de gran tamaño hasta 9.5 x 8.5 x 2.7 cm; 3 pacientes fueron derivados y operados en otro hospital y se confirmó el diagnóstico en la revisión de las láminas en Patología. En 7 pacientes el diagnóstico endoscópico fue de Cáncer Bormann III.

De los 27 pacientes; uno de ellos, el caso N° 13, sólo tuvo endoscopia y biopsia. Tenía además metástasis en Hígado y falleció a los tres meses de llegar al hospital. Tres pacientes tuvieron laparatomía exploradora, los casos 6, 11 y 25, en dos de ellos había metástasis en hígado y los tres tenían ganglios positivos. Cuatro pacientes tuvieron polipectomía por resección endoscópica. Catorce pacientes tuvieron Gastrectomía Subtotal y cinco Gastrectomía Total.

De catorce pacientes tratados con gastrectomía subtotal uno de ellos no tenia neoplasia residual, dos pacientes fueron operados en otro hospital y derivados al INEN, uno de ellos con recidiva de la neoplasia, masa abdominal y carcinomatosis y falleció a los tres meses. El otro paciente está en control y vivo mas de un año. En los once pacientes restantes, la localización del tumor fue en antro ocho, antro y cuerpo dos, solo en cuerpo uno y solo en fondo dos. El tamaño del tumor fue variable, el más pequeño de 8mm comprometía mucosa y submucosa y tenia un ganglio con metástasis. El más grande de 12 x 10 cmts. En ocho, pacientes el tumor comprometía serosa, en seis de ellos había metástasis en ganglios linfáticos y en cuatro metástasis en hígado.

Cinco pacientes tuvieron gastrectomía total, uno de ellos vivo 15 años y los otros tres, vivos tres y un año y uno perdido de vista. Del total de 27 pacientes el tumor más pequeño fue de 0.5 cm. intramucoso y resecado endoscopicamente. El más grande de 12 x 10 cmts. Sometido a gastrectomía subtotal y otro de 12 x 9 x 4 cm. a gastrectomía total. En trece pacientes había metástasis en ganglios linfáticos regionales.

En ocho paciente había metástasis en hígado. Siete pacientes fallecieron, ocho perdidos de vista y 10 vivos, dos de ellos por 15 años.

Desde el punto de vista anatomopatológico, macroscópicamente los tumores más pequeños (0.5 cm) son polipoides y los más grandes (12 x 10 cm) masas nodulares algunas de ellas ulceradas. La localización fue antro 6 casos, cuerpo 5, antro y cuerpo 5, cuerpo y fondo 2 y sólo fondo 3 casos. En 6 pacientes no se consignó localización. Microscópicamente todos los casos mostraron los patrones clásicos de tumor carcinoide predominando los patrones trabecular, acinar, microlobular, insular con algunas áreas de tipo tubular, cribiforme, sólido o anestésico.

El caso N° 21 las biopsias endoscópicas mostraron un patrón tubular y el diagnóstico fue adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado; en la pieza operatoria el tumor además tenía patrón trabecular y los estudios de Inmunohistoquímica fueron muy positivos para cromogranina.

En diez casos se realizaron estudios de inmunohistoquímica con marcadores para cromogranina y sinaptofísina todos ellos positivos. En tres casos se hizo queratina que fue positivo en algunas células.

En relación a la clasificación de los carcinoides gástricos la mayoría de nuestros pacientes 23 casos tuvieron sólo una lesión tumoral y corresponden al tipo III o carcinoide esporádico. En cuatro pacientes (casos N° 15, 16, 20 y 26), los tumores carcinoides fueron múltiples, mayores de 10 lesiones en estómago resecados por gastrectomía subtotal y total; en dos de ellos había metástasis en ganglios linfáticos a pesar de corresponder a lesiones polipoides que como el caso N° 16 el tamaño fue de 0.5 cm y comprometía sólo submucosa.

La mucosa adyacente y el resto de mucosa de la región fundica en cuatro casos (N° 5, 16, 20 y 26) de Carcinoides múltiples, según la clasificación de la OMS (3) corresponden al tipo I; histológicamente además se encontró gastritis crónica atrófica. En los casos N' 16 y 26 había hiperplasia de células neuroendocrinas y en el caso N° 20 Gastritis Crónica Atrofies con hiperplasia y displasia de células neuroendocrinas. En los casos 15 y 16 había además trombos tumorales.

En el estudio de estos 27 pacientes con Carcínoide Gástrico no hemos encontrado ninguno asociado a Síndrome de Zollinger Ellison (ZES) o a Neoplasia Endocrina Múltiple (MEN-1) que corresponde a Carcinoide Gástrico tipo II.

En relación a metástasis encontramos metástasis en ganglios linfáticos en 48% (12/27) y metástasis en hígado en 32% (8/27).

Con respecto a evolución sobrevida y fallecimiento 11 pacientes están perdidos de vista, 7 fallecidos y 9 vivos.

     Es importante los avances y conocimientos en este tipo de patología de Tumores Neuroendocrinos donde se ubican los Carcinoides en especial los primarios del estómago, que son menos frecuentes que en apéndice cecal, intestino delgado y recto (7, 11, 12). En cuanto al sexo no hay mayor diferencia. En relación a la edad en nuestra casuística el mas joven de 23 años y el de mayor edad 87 años (7).

La década de mayor presentación fue entre los 51 y 60 años de edad, 9 casos (36%) (7) ninguno de nuestros pacientes tuvo en cuadro clínico típico de Síndrome Carcinoide o Síndrome de Zollinger Ellison. Los síntomas y signos en los pacientes son muy generales como dolor, nauseas vómitos, hematemesis, astenia, anorexia, llenura precoz, melenas y diarrea. (7).

La localización de los tumores sólo en antro en 6 casos, antro y cuerpo 5, sólo cuerpo 5, cuerpo y fondo 2, y sólo fondo 3 casos. Como se observa hay mayor tendencia de localización en cuerpo y fondo (7, 11, 12,13).

En relación al manejo de los pacientes y tratamiento. Uno de ellos tuvo sólo endoscopía y biopsia, con metástasis hepática y falleció a los tres meses. Tres con solo laparatomía exploradora con metástasis en ganglios linfáticos y dos con metástasis en hígado. Cuatro, con polipectomía a través de resección endoscópica. Catorce pacientes tuvieron gastrectomía subtotal y cinco gastrectomía total.

El tamaño de los tumores fue muy variable de 5 mesa. el mas pequeño hasta 12 x 10 cm el mas grande. Los pequeños y polipoides son resecados endoscópicamente y los más grandes generalmente sometidos a gastrectomía subtotal o total. Borch (13) en 11 pacientes 9 de ellos fueron tratados endoscopicamente incluso un caso con endoscopías repetidas. Un paciente Con múltiples tumores carcinoides tuvo gastrectomía total. Otro paciente con laparatomía exploradora tuvo resección radical local con un tumor de 30 mm.

El avance en el conocimiento de tumor Carcinoide de Estómago ha llevado a la Organización Mundial de la salud (3) a reconocer tres tipos de Carcinoides Castrases. Tipo I asociado a gastritis crónica atrófica autoinmune (A-CAG) tipo II asociado con neoplasia endocrina múltiple (MEN 1) y Síndrome de Zollinger Ellison (ZES) y tipo III esporádico no asociado con gastritis crónica atrofies autoinmune (A-CAG) ni con hipergastrinemia.

Con fines prácticos es importante diferenciar el carcinoide Gástrico esporádico del asociado con hipergastrinemia mediante el siguiente cuadro:

Ver cuadro Nº 2

Hay numerosos estudios sobre Carcinoide Gástrico Borch y otros (13, 14, 15, 16) señalan que la prevalencia de carcinoide gástrico en gastritis crónica atrofies fundan aclorhidrica puede ser muy grande y que no ha sido previamente reconocida, Epiderniológicamente muchos carcinoides pequeños permanecen subclínicos, algunos casos han sido interpretados como subtipos de adenocarcinomas (17, 18). Muchos pacientes con gastritis atrofies tienen hipergastrinemia de origen antral e hiperplasia de mucosa fúndica argirófila de células endocrinas no argentafines (13, 19, 20, 21, 22) el producto de secreción de estas células así corno de las células en la mucosa normal no es conocida. Los carcinoides que ocurren en gastritis atrofies pueden desarrollarse en base a esta hiperplasia de células endocrinas las cuales están relacionadas a hipergastrinemias. La gastritis atrófica autoinmune (A-CAG) es una entidad clinicopatológica que generalmente se asocia a anemia perniciosa. Es una lesión progresiva heredada, autosómica dominante y con penetrancia incompleta. Afecta a pacientes con antecedentes étnicos del Norte de Europa y frecuente en personas con grupo sanguíneo A, con autoanticuerpos contra la mucosa gástrica oxintica y en algunos casos con ataque directo a las células parietales por linfocitos T sensibilizados. Los antígenos han sido identificados como las subunidades alfa y beta de la bomba de protones de las células parietales, así como de los pepsinógenos contenidos en las células principales. La perdida de la mucosa oxintica y la atrofia conlleva pérdida del factor intrínseco y falta de absorción de vitamina B 12 lo cual resulta en anemia perniciosa. La pérdida de producción de ácido gástrico resulta en estímulo de células G con hipergastrinemia. De esta manera la mucosa atrófica del fondo muestra hiperplasia de células neuroendocrinas. En algunos casos sigue Displasia de células neuroendocrinas, formación de microcarcinoides y carcinoides invasivos múltiples capaces de penetrar la pared del estómago y dar metástasis a ganalios regionales y al hígado (23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39.)

Las lesiones precursoras son para carcinoides tipo I y II, hipergastrinemia con el desarrollo de la secuencia de hiperplasia, displasia y neoplasia (3). En el presente trabajo tenemos cuatro pacientes con carcinoide tipo I con gastritis cónica atrofies con hiperplasia de células neuroendocrinas; en un paciente con demostrable displasia neuroendocrina.

El pronóstico del tumor carcinoide gástrico es muy variable y va desde las lesiones benignas de crecimiento muy lento hasta las muy malignas con metástasis y diseminación (3). Desde el punto de vista anátomo patológico todo tumor carcinoide es potencialmente maligno, los cambios morfológicos sólo celulares son relativos para catalogar benignidad o malignidad, excepto cuando observamos infiltración de la pared, trombos tumorales y metástasis; estas características indican malignidad. Es pues importante conocer la biología o historia natural de los tumores. El comportamiento benigno de estos tumores está asociado con el tamaño del tumor, menor de 1 cm. confinado a la mucosa y submucosa sin trombos tumorales no funcional, asociado a gastritis crónica atrófica autoinmune (CAG-A) o a MENI/2ES (3). en los 27 pacientes hemos encontrado metástasis en 48% (13127) en ganglios linfáticos y en hígado en 32% (8/25).

En conclusión de 27 pacientes con Carcinoide Gástrico cuatro corresponden al tipo I y 23 al tipo 111 o esporádico de peor pronóstico generalmente invasivo y metastásico.
 

Ver Galería de Fotos 1, 2 y 3

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arriba

* Jefe del Departamento de Patología del INEN.



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