VARIANTES ANATÓMICAS DURANTE LA
DISECCIÓN AXILAR EN PACIENTES MASTECTOMIZADAS
Milko Garcés Castre*; Mauricio León
Rivera*; Gastón Mendoza de Lama*.
Resumen.-
INTRODUCCIÓN
Durante la disección axilar se pueden dañar estructuras anatómicas tales como
nervios, vasos sanguíneos, pleura etc. que podrían alterar la recuperación total de los
pacientes, alterando la calidad de vida. Los libros de texto rara vez mencionan las
variantes anatómicas de la axila, lo que se traduce en morbilidad para el enfermo.
OBJETIVOS
Identificar las alteraciones anatómicas en pacientes que son sometidos a disección
radical de axila.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron 50 pacientes con diagnóstico de cáncer de mama,
sometidas a mastectomía radical modificada tipo Patey en el Instituto de Enfermedades
Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani" durante el periodo de junio del 2000
hasta mayo del 2001.
RESULTADOS
De acuerdo a la anatomía estándar descrita en los libros de texto de
50 pacientes, en 12 (24%) se observaron alteraciones anatómicas y 38 (76%) no la
presentaron. De las alteraciones anatómicas, 9 (18%) presentaron alteraciones a nivel de
los diferentes nervios de la axila, dos (4%) tuvieron alteraciones vasculares y dos (4%)
pacientes tuvieron alteraciones a nivel muscular.
DISCUSIÓN
El conocimiento de la anatomía de la axila facilita mucho su disección, evitando
secuelas quirúrgicas en los pacientes que son sometidos a disección radical de axila.
Sumary.-
INTRODUCTION
During axillary dissection, many anatomic structures such as nerves, arteries, veins,
pleura etc., can be injured, adding morbidity and altering the quality of life in patients
with breast cancer Text books rarely mention anatomic variations in the axilla, which can
lead to a high incidence of morbidity.
OBJECTIVES
To identify the anatomic variations in patients who have an axillary dissection.
METHODS
This study included 50 patients with the diagnosis of infiltrating breast cancer who had a
modified radical mastectomy in the Instituto de Enfermedades Neoplasicas "Eduardo
Cáceres Graziani" during June 2000-May 2001.
RESULTS
A total of 12 (24%) patients had anatomic alterations according to standard
characteristics described in textbooks. There were 9 (18%) patients with nerve
alterations, two (4%) patients with vascular alterations, and two (4%) patients with
muscular insertion alterations.
DISCUSSION
A adequate knowledge of the anatomy of the axilla can make the axillary dissection an easy
procedure with a low incidence of morbidity.
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Introducción.-
Tradicionalmente, el tratamiento quirúrgico del cáncer infiltrante de la mama comprende
la disección axilar (1). La información obtenida en este procedimiento no sólo sirve
para un adecuado estadiaje sino que es el indicador pronóstico más importante y es usado
como guía principal en el manejo posterior de las decisiones terapéuticas (2) . En
mujeres con ganglios axilares positivos, la disección axilar adecuada permite un control
regional de la enfermedad (3). Sin embargo, está asociada a morbilidad, que incluye
principalmente seromas, infecciones, alteraciones de la sensibilidad, disfunción,
retracciones de la piel por cicatriz quirúrgica, limitación funcional del brazo
comprometido y linfedema. (4)(5).
En la mayoría de textos no se hace referencia a las variantes anatómicas de la axila. Es
por eso que con sorpresiva frecuencia nos enfrentamos a ellas, incrementando
substancialmente el potencial de daño que, podamos ocasionar, a las estructuras axilares
tales como nervios y vasos sanguíneos.
El objetivo de este estudio es identificar las variantes anatómicas en las pacientes que
son sometidas a disección radical de axila.
Material y Métodos.-
En el presente estudio se han incluido 50 pacientes mujeres con diagnóstico de cáncer
infiltrante de la mama sometidas a Mastectomía Radical Modificada Tipo Patey en el
Instituto de Enfermedades Neoplásicas "Eduardo Cáceres Graziani" durante el
periodo de junio del 2000 hasta mayo del 2001.
Los criterios de inclusión fueron pacientes mujeres, con diagnóstico de cáncer
infiltrante de la mama candidatas a mastectomía radical modificada tipo Pate y durante el
periodo de junio del 2000 hasta mayo del 2001, con estadío clínico I y II. Se excluyeron
las pacientes con antecedente de haber recibido quimioterapia y/o radioterapia
preoperatoria y pacientes que recibieron tratamiento previo en otra institución.
La disección axilar fue realizada en continuidad con la mastectomía en todos los casos,
incluyendo los grupos ganglionares I, II y III. Se individualizó la vena axilar desde el
ligamento costoclavicular hasta el borde anterior del latissimus dorsi (m. dorsal ancho)
(6). El nervio intercostobraquial fue reconocido y preservado en los 50 pacientes según
la descripción de Kahtri para la identificación del mismo (7). Se registraron todas las
variantes anatómicas de la axila correspondientes a nervios, arterias, venas y músculos.
Resultados.-
En las pacientes estudiadas, encontramos 13 variantes anatómicas en 12 de ellas: Dos
pacientes tuvieron doble vena axilar (Foto 1), 2 pacientes tuvieron una banda anormal de
músculo del dorsal ancho (esta banda va desde el músculo dorsal ancho, cubre a la vena
axilar parcialmente y llega hasta el músculo pectoral menor medialmente, insertándose en
el proceso coracoides). En 4 pacientes el nervio toracodorsal (nervio del dorsal ancho) se
encontró 2-3 centímetros por dentro de los vasos del dorsal ancho y se unieron cerca del
punto de llegada dentro del músculo. En un paciente se encontró que el nervio torácico
largo estaba a solo 1 cm por debajo del nivel de la axila (Foto 2). En dos casos el nervio
intercostobraquial estuvo a 4 cm hacia delante de la vena axilar (Foto 3). En la tabla 2
se resumen las variantes anatómicas.
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Foto N° 1: Se
aprecia la dpble vena axilar. |
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Foto N° 2: El
nervio del serrato mayor de localización superficial es señalado por la segunda pinza
(de derecha a izquierda) y se observa también la localización atípica del nervio del
sorsal ancho. |
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Foto N° 3: Se
observa el nervio intercostobraquial. |
De los doce pacientes con alteraciones
anatómicas de la axila, 9 (75%) presentaron alteraciones a nivel de los nervios tóraco
dorsal, torácico largo e intercostobraquial. Un paciente presentó doble variante
anatómica a nivel del nervio tóraco dorsal y del nervio torácico largo. El promedio de
ganglios resecados fue de 30,2 (DE +/7).
Los resultados encontrados en nuestro estudio son similares al reporte de M.A.
Kutiyanawala et al. (8) en donde se identificaron variantes anatómicas hasta en un 29% de
los pacientes estudiados.
Discusión.-
Los cirujanos mastólogos frecuentemente ignoran el alto índice de variantes anatómicas
registradas en la literatura médica con escasa difusión. Este desconocimiento puede
originar secuelas quirúrgicas irremediables y el tiempo quirúrgico por este imprevisto
se prolonga (Figura 1).
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Figura 1: Anatomía
Normal. |
En este estudio vemos que 24% de las
pacientes presentaron variantes anatómicas, de las cuales, la mayoría se presentó como
alteraciones en la localización de los nervios de la axila. Esto traduce una
consecuencia; un cirujano inexperto podría dañar alguno de estos nervios ocasionando
daños irreversibles tales como escápala alada (daño en el nervio torácico largo),
síndrome del intercostobraquial (por lesión del nervio que tiene el mismo nombre y que
se traduce en parestesias en la cara interna del brazo) o lesión del nervio tóraco
dorsal.
El 4% de las pacientes presentaron variantes anatómicas a nivel de la vena axilar (doble
vena axilar), por lo que aumenta la posibilidad de lesión a dicho nivel. En el 4% de
pacientes se observó variante a nivel del músculo dorsal ancho lo que dificulta la
disección axilar y posible injuria de los vasos y nervios.
Variantes anatómicas |
N. de Pacientes |
% |
Doble vena axilar
Banda muscular
Nervio del dorsal ancho lateralizado hacia adentro
Nervio del Serrato mayor de localización superficial
Nervio intercostobraquial de localización baja
Sin alteraciones |
2
2
4
1
4
37 |
4%
4%
8%
2%
8%
74% |
TOTAL |
50 |
100% |
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Tabla N° 2: Variantes
anatómicas según origen. |
En el presente estudio, se pueden evitar
complicaciones teniendo conocimiento de las posibles variantes anatómicas, y teniendo en
cuenta los resultados antes mencionados obviamente, la disección axilar debe ser una
intervención quirúrgica con una morbilidad que se puede mejorar.
Ver
Bibliografía
*Instituto de Enfermedades Neoplásicas
"Eduardo Cáceres Graziani"
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