REPORTE DE UN NUEVO INSTRUMENTO DE
PRESIÓN POSITIVA Y ALARMA ELÉCTRICA PARA LOCALIZAR EL ESPACIO EPIDURAL EN UN ESTUDIO
PILOTO
Dr. José Carlos Chávez Fajardo*; Dra.
Ena Ysla Che*; Dr. Rafael Miguel**
Resumen.-
Con el propósito de reducir él numero de perforaciones de la
duramadre y dar comodidad al anestesiólogo durante la localización del espacio epidural
se desarrolló el equipo EM. El mencionado equipo funciona mediante la pérdida de
presión positiva, generando un impulso eléctrico, el cual enciende una alarma luego de
que se perfora el ligamento amarillo permitiendo de esta manera reconocer el espacio
epidural.
Luego de finalizado el diseño y confección del equipo EM, se procedió a la
comprobación de su funcionabilidad en un modelo animal (cerdo), con una posterior
comprobación radiográfica, utilizando sustancia de contraste, donde se visualiza el
espacio epidural. Finalmente se desarrolló un estudio piloto en el cual se incluyó 18
pacientes, ASA I-II, con diagnóstico de cáncer de cérvix o endometrio, a las cuales se
les administró anestesia epidural para colocación de radiun intracavitario. Estos
pacientes fueron agrupados en un primer grupo de 7 pacientes en el cual se les localizó
el espacio epidural utilizando la técnica standard y un segundo grupo de 11 pacientes en
las cuales se utilizo el equipo EM.
Como resultado se localizó el espacio epidural en el 100% de pacientes de ambos grupos,
sin ninguna complicación. Con el uso de este equipo se ha cambiado la apreciación
subjetiva de pérdida de resistencia en la técnica estándar por un automático y
eléctrico que nos da información objetiva. El hecho de que no se observaran falsos
positivos o negativos durante el estudio piloto, probablemente se deba al tamaño de la
muestra.
Sumary.-
In order to reduce the number of perforation of the Duramater and give
comfort to the anesthetist during the location of the epidural space the EM equipment was
developed; the mentioned equipment works through the loss of positive pressure, causing an
electrical urge, which turns on an alarm after perforation of the yellow ligament,
allowing you to recognize the epidural space.
After finishing the design and manufacture of the EM equipment. We proceeded to the
verification of its functionability in an animal model (pig), with a posterior
radiographic comprobation, using contrasts substance, where the epidural space was
visualized. Finally, we developed a pilot study in which 18 patients, ASA I-II, diagnosed
with cancer of cervix or endometrium were included. They were administered an epidural
anesthesia in order to place the intracavitary radium, the patients were grouped in a
first group of 7patients to whom the epidural space was located using the standard
technique and a second group of 11 patients to whom the EM equipment was used.
As a result, the epidural space was located in 100% of patients of both groups, without
complication. With the use of this equipment the subjective appreciation of loss of
resistance in the standard technique was changed by an automatic and electrical system
which gives us an objective information; the fact that there are no positive or negative
falses during the pilot study could be affected probably by the size of the sample.
|
Introducción.-
El presente informe contiene el reporte de un trabajo experimental realizado en tres
partes: La primera trata sobre el diseño y confección del sistema eléctrico EM que
trabaja mediante perdida de presión positiva generando un impulso eléctrico y encendido
de alarma eléctrica de luz y sonido para localizar el espacio epidural, diferente en su
principio y diseño a otros instrumentos diseñados para este fin, realizado por el Dr.
Chávez. La segunda sobre su funcionalidad en un modelo animal con comprobación
radiográfica utilizando sustancia de contraste, realizada en el H.Lee Moffitt Cancer
Center & Research Institute con asesoramiento y colaboración del Dr. Rafael Miguel. Y
la tercera parte sobre su uso clínico en un estudio piloto de tipo experimental, abierto,
para administrar anestesia epidural, realizado en el Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas "Dr. Eduardo Cáceres Graziani", con colaboración y asesoramiento
de la Dra. Ena Ysla Che, con resultados satisfactorios. El mencionado equipo es de bajo
costo y diseño propio del autor.
Dentro de la anestesia regional o por conducción tenemos la anestesia epidural en la cual
se inyecta anestésico local en el espacio epidural. Teniendo que seguir un curso
anatómico desde la piel hacia adentro, pasando por el tejido subcutáneo, ligamento
supraespinoso, ligamento interespinoso , flavun y llegando así al espacio epidural.
Ubicado entre el flavun y duramadre. Esta última puede ser perforada en forma no
intencional en el 1 % de los casos cuando se intenta localizar el espacio epidural (1).
Convirtiéndose esto en un accidente y pudiendo llegar esto ha tener complicaciones
fatales.
Así desde la técnica táctil descrita por Fidel Pages en 1921, y seguida luego diez
años más tarde por la técnica de la pérdida de resistencia por Doggliotti (2),
continúa la descripción de otros métodos e instrumentos como de la gota pendiente por
Gutiérrez, la técnica del balón descrita por Castanos (3), hasta los trabajos de J.A.
de Andres quien usó un detector electrónico llamado episensor, diseñado para detectar
una presión negativa en el espacio epidural, dicho dispositivo tiene una falla del 6.4%
no detectándose el espacio epidural y causando perforación dural en dicho porcentaje
reportado en un estudio comparativo del método de detección en anestesia epidural:
Episensor vs. pérdida de la resistencia (4,5). Todos estos intentos para localizar el
espacio epidural han buscado dar comodidad al operador y reducir el número de
complicaciones sin lograr mejorar o igualar los resultados de la técnica standard
utilizada actualmente (Pérdida de la resistencia).
Hemos postulado la teoría de que el espacio epidural es un espacio virtual con una
resistencia menor a la de los tejidos circundantes; más que un espacio con presión
negativa y que esta presión negativa se puede crear al separar la duramadre del flavun
(Ligamento amarillo) al momento de introducir la aguja epidural. Pero que dicha presión
negativa no existiría antes, por ello la incidencia elevada de perforación dural con el
episensor descrito por J.A. de Andres basado en la detección de presión negativa, el
cual tiene que registrar una presión negativa. Así, además dicho episensor utiliza una
alargadera (alargador) de 50 cm para conectarse a la aguja epidural, lo que produce
demasiado defecto al intentar localizar el espacio epidural con este equipo llamado
episensor.
De esta forma se reconoce el problema de no contar con un sistema de detección del
espacio epidural libre de subjetividad del operador, que supere al standard utilizado
actualmente (Pérdida de la resistencia) y seguro en su uso clínico. Orientado a reducir
el número de perforaciones no intencionales de la duramadre y con ello la morbilidad de
ésta técnica anestésica y además dar comodidad al anestesiólogo.
Por lo expuesto anteriormente se procedió a diseñar y construir el equipo EM de presión
positiva con alarma eléctrica para reconocer el espacio epidural. Dicho dispositivo
detecta un cambio o pérdida de resistencia en el espacio epidural luego de penetrar el
flavun (Ligamento amarillo). Comprobado su funcionamiento primero en un modelo animal y
posteriormente en pacientes humanos.
Material y Métodos.-
DISEÑO Y CONFECCIÓN DEL SISTEMA EM:
El dispositivo EM para localizar el espacio epidural fue diseñado en marzo del 2001 en el
H.Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute por el Dr. José Carlos Chávez
Fajardo, Médico residente del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas Eduardo
Cáceres Graziani.
Para ello se construyó un dispositivo eléctrico en el interior de un cartucho de una
jeringa de plástico de 5 cc. El cual está conectado a un sistema de alarma de luz y
sonido utilizándose para ello los componentes de una radio eléctrica portátil. (Fig.
1).
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Fig. 1: Rquipo
EM de presión positiva con alarma eléctrica para localizar el espacio epidural. |
COMPROBACIÓN DE FUNCIONABILIDAD EN UN
MODELO ANIMAL:
Se comprobó la funcionabilidad del equipo EM primero en un modelo animal, usándose un
cerdo de 20 semanas y 24 Kg. de peso sin ningún problema médico o quirúrgico que
dificulte la localización del espacio epidural. El animal fue colocado en posición de
cubito lateral, localizándose el interespacio L2-L3, e insertándose una aguja epidural
N°20 en el ligamento interespinoso con el mandríl de plástico puesto, el cual luego se
retiró. A continuación, se procedió a conectar el equipo EM previamente cargado con 1
cc. de aire comprimido (15 mmHg ) y conectado a una fuente de corriente eléctrica. Se
abrió la llave conectora entre la aguja y el equipo se introdujo la aguja lentamente
hasta el encendido de la alarma eléctrica de luz y sonido (Fig. 2). Posteriormente se
comprueba que el espacio localizado es el espacio epidural, tomándose un control
radiográfico luego de inyectar sustancia de contraste donde se puede ver en la placa de
Rx. el contraste muy por detrás de los cuerpos vertebrales y en un área de bordes
irregulares (Fig. 3), así quedo comprobado su funcionabilidad en un modelo animal.
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Fig. 2: Comprobación
de la funcionabilidad del equipo EM en un modelo animal (cerdo de 24 semanas). |
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Fig. 3: Comprobación
radiográfica de la localización del espacio epidural con sustancias de contraste luego
de usar el equipo EM. |
ESTUDIO PILOTO EN EL CAMPO CLÍNICO:
El estudio piloto fue realizado durante el mes de mayo del 2001 en el Instituto Nacional
de Enfermedades Neoplásicas Eduardo Cáceres Graziani. Se seleccionó 18 pacientes
mujeres entre 18 y 70 años, con un riesgo anestesiológico ASA I-II (Tabla 1), a las
cuales se les administró anestesia epidural para recibir Radium intracavitario por
Cáncer de Cérvix o Cáncer de endometrio.
TABLA N° 1
Características del Grupo de Estudio |
| |
Grupo 1 |
Grupo2 |
EDAD
Media
Mediana
Desv. Típica |
vvvv
41
41
6.9 |
vvvv
43.3
42
7.8 |
ASA
I
II |
vvvv
6 (85.5%)
1 (14.5%) |
vvvv
9 (81.8%)
2 (18.2%) |
DIAGNÓSTICO
Ca de Cérvix
Ca de Endometrio |
vvvv
6 (85.5%)
1 (14.5%) |
vvvv
11 (100%)
vvvv |
INTERESPACIO
L3-L4 |
vvvv
7 (100%) |
vvvv
11 (100%) |
No existió ninguna contraindicación
para anestesia epidural, ni condición médica, quirúrgica o anatómica que dificulte la
localización del espacio epidural (Eje. Obesidad, escoliosis, trauma o cirugía previa de
columna).
Se propuso reconocer las siguientes variables: Como independiente el método empleado para
identificar el espacio epidural. Se tomaron dos grupos al azar Grupo A (Control), formado
por 7 pacientes en las que se localizó el espacio epidural con la técnica standard de
pérdida de la resistencia. Grupo B (experimental), formado por 11 pacientes en las que se
utilizó el dispositivo EM. (Tabla 1). Como variable dependiente el espacio localizado
existiendo tres posibilidades: 1) primero que se trate realmente del espacio epidural, en
cuyo caso se comprobará la pérdida de resistencia tanto por el método estándar. Como
por el equipo EM y se obtendrá el nivel de anestesia requerido luego de la
administración de anestésico; 2) segunda posibilidad que se produzca una punción dural
en cuyo caso se observaría salida de LCR o un nivel alto de bloque sensitivo y motor
luego de la administración de anestésico en el espacio subaracnoideo; 3) tercera
posibilidad que se trate de un falso espacio, en este caso no se observará ningún nivel
de anestesia.
El día del procedimiento se canalizó una vía venosa periférica, a través de la cual
se administró 500 ml. de solución salina 30 minutos antes del procedimiento, se registro
la PANI.FC.EKG.SP02. Luego se colocó a la paciente en posición sentada, se practicó
Asepsia, y Antisepsia con alcohol yodado sobre el espacio elegido (Fig. 4). Se insertó
una aguja epidural número 18 en el ligamento interespinoso a nivel del espacio L3-L4.
 |
Fig. 4: Paciente
en posición sentada y preparada para realizarse el procedimiento. |
Luego en el grupo A se engarza una
jeringa de vidrio de 10 cc. y ejerciendo presión constante sobre el émbolo con el dedo
pulgar de una mano y apoyando la aguja sobre la otra mano se avanza en dirección de la
columna del paciente, formando entre la aguja y la columna un ángulo recto, se continúa
hasta encontrar pérdida de la resistencia para luego administrar anestésico local. En el
grupo B se engarza el dispositivo EM en lugar de la jeringa de vidrio, previamente cargado
con 1 cc. de aire a una presión de 1415 mmHg. Se comprueba el funcionamiento del sistema
y se introduce la aguja de forma similar como en el grupo A. Hasta el encendido de la
alarma (Fig. 5). Luego se retira el sistema y se comprueba la pérdida de la resistencia
con 3 cc. de aire en una jeringa de vidrio de 10 cc. En ambos grupos luego de localizado
el espacio epidural se procede a administrar 15 cc. de Bupivacaína al 0.5%. Se continúa
con monitoreo, comprueba el nivel de anestesia y posteriormente se coloca el dispositivo
para el Radium intracavitario.
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Fig. 5: Localización
del espacio epidural utilizando el equipo EM. |
Resultados.-
En todos los pacientes de ambos grupos se logró localizar el espacio epidural sin ninguna
complicación como perforación dural, logrando el nivel de anestesia para el
procedimiento. El porcentaje de éxito es del 100% para este estudio empleando ambos
métodos.
Discusión.-
La presentación del sistema EM no pretende remplazar la habilidad del anestesiólogo para
localizar el espacio epidural, pero sí tiene el propósito de convertirse en un
instrumento de ayuda, donde se ha cambiado la apreciación subjetiva de pérdida de
resistencia en la técnica estándar por un sistema automático y eléctrico que nos dará
información objetiva, difiriendo de instrumentos anteriormente diseñados porque funciona
con presión positiva y al mismo tiempo, tiene una alarma eléctrica de sonido y luz.
TABLA N° 2
Métodos utilizados para localizar el espacio epidural |
| ghjkkk |
Método Standard
Grupo 1 |
Equipo EM
Grupo 2 |
Espacio Epidural
Pérdida de resistencia y nivel adecuado de anestesia |
7 (100%) |
11 (100%) |
Existe la posibilidad de que se presenten
falsos positivos y falsos negativos durante el uso de este sistema, estos casos pueden ser
por ejemplo: Falsos negativos cuando no se llega a encender la alarma por falta de
conexión de la fuente eléctrica, olvido de abrir la llave conectora entre la aguja
epidural y el sistema, obturación de la luz de la aguja con cualquier tipo de tejido,
introducción demasiado veloz de la aguja. Y falsos positivos como cuando existe
divulción previa del ligamento interespinoso al infiltrar anestésico local creando
falsos espacios y al retroceder la posición de la aguja cuando uno choca con hueso. Por
eso se recomienda cerrar la llave conectora al retroceder, no infiltrar anestésico local
demasiado profundo en el ligamento interespinoso previo a la inserción de la aguja
epidural.
La familiarización en el uso de este equipo podrá reducir posibles positivos o negativos
que hasta la fecha no se han presentado por el tamaño muestral del trabajo.
Conclusiones.-
a) El equipo diseñado demuestra ser de bajo costo y fácil de utilizar.
b) Su eficacia es del 100% aunque es necesario realizar un estudio de mayor escala.
c) Tiene una utilidad clínica marcada representando una forma adicional de localizar el
espacio epidural.
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Bibliografía
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