GANGLIO CENTINELA EN CÁNCER DE
MAMA: EXPERIENCIA EN EL INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
Gastón Mendoza, Cecilia Aguilar, Milko
Garcés, Mauricio León, Luis León, Roque Cano, Rosanna Morales, Carlos Vigil, Raúl
Velarde, Julio Abugatas, Delfina López, Idelso Carlos.
Resumen.-
La biopsia del ganglio centinela con el método combinado
(radiofármaco y colorante vital) es un procedimiento quirúrgico con alta sensibilidad
para la detección de metástasis en la axila en pacientes con cáncer de mama. El
propósito de este estudio fue evaluar los resultados de la biopsia de este procedimiento
en el lapso de un año. Se realizó la biopsia del ganglio centinela en 20 pacientes con
diagnóstico de cáncer de mama, con lesiones de hasta 5 cm y axila clínicamente
negativa, usando el método combinado. Sólo en un paciente no se encontró el ganglio
centinela (1/20) y hubo dos falsos negativos. En tres pacientes el resultado del estudio
de congelación fue positivo y se corroboró en parafina. El estudio de biopsia de ganglio
centinela es un método que está cambiando el enfoque quirúrgico en el manejo del
cáncer de mama y abre un nuevo horizonte en el tratamiento de esta enfermedad.
Palabras clave: Biopsia del Ganglio Centinela, Método combinado, Radiofármaco, Colorante
Vital, Dextran, Tecnecio 99 metaestable, Disección Ganglionar Axilar, Inyección
intradérmica, Contador gamma.
Sumary.-
The sentinel node biopsy using a combined technique (blue dye and
radiopharmaceutical) is a surgical procedure with high sensitivity for detection of
axillary node metastases, in patients with breast cancer. The purpose of this study was to
evaluate this procedure in the first year. The sentinel node localisation was done in
twenty breast cancer patients, with tumours measuring less than five cm. and negative
axillary nodes on clinical examination. A combined technique was used for this procedure.
The sentinel was not found in one patient and there two false negative studies. The
paraffin study confirmed frozen section findings in three patients. Sentinel node biopsy
is a new method that is changing surgical management in breast cancer patients.
KEY WORDS: Sentinel node biopsy, Combined method,
Radiopharmaceutical, Blue dye, Dextran, Tc 99m, Axillary node dissection, Intradermal
injection, Portable ganmma probe.
|
Introducción.-
En cáncer de mama, la disección ganglionar axilar ha sido por mucho tiempo el
procedimiento quirúrgico estándar. Éste permite precisar el estadío clínico, lograr
el control local de la enfermedad y tener un beneficio en la sobrevida de pacientes con
ganglios positivos (1). En estadíos tempranos, el 70-75% de los pacientes no tiene
compromiso ganglionar en el momento de la disección (2).
El reciente desarrollo de la biopsia del ganglio centinela puede eliminar el procedimiento
de rutina de realizar disección radical de axila en pacientes con cáncer de mama
invasivo, especialmente en aquellos con tumores pequeños (3).
El concepto del ganglio centinela fue dado a conocer por Morton y col (4) en melanoma y
extendido al cáncer de mama por Krag y col (5), Giuliano y col (6,7) y Veronesi (8). Se
conoce como ganglio centinela al primer o primeros ganglios donde drena un tumor primario.
En cáncer de mama, de acuerdo con esta hipótesis, si estos ganglios fueran negativos, se
garantizaría la negatividad del resto de los ganglios regionales, lo que evitará la
disección radical de axila, disminuyendo las complicaciones, entre las cuales se
incluyen: seromas, retracción de la cicatriz, infección, injuria nerviosa, restricción
en la movilidad del hombro, edema del miembro superior y además de alteraciones
cosméticas desagradables (9,10).
Desde la descripción de la biopsia del ganglio centinela a comienzos de los 90, los
resultados en cáncer de mama han sido reportados en varias series independientes; estos
son prometedores y en la mayoría de los pacientes, el estudio del ganglio centinela ha
podido predecir la ausencia o presencia de enfermedad en los ganglios axilares remanentes
(11).
La biopsia del ganglio centinela es un método mínimamente invasivo para estudiar
pacientes con cáncer de mama (1,2,6,7), esta técnica utiliza un colorante vital (13), un
radiofármaco (2,14,15) o la combinación de ambos (6,5,8, 10). Después de la inyección
peritumoral, el agente penetra a los linfáticos de la mama y se concentra inicialmente en
uno o dos ganglios regionales (1) (ganglios centinela). La linfoscintigrafía de la mama
con inyección intradérmica (16) ha sido también efectiva para detectarlos (2).
Utilizando el mapeo linfático con colorante vital, radiofármaco o ambos, los ganglios
centinelas son identificados en manos expertas en más del 90% de los casos (93-99% en las
mejores series) (17). La tasa de falsos negativos en estudios institucionales tiene un
rango de 0-18% (18).
Algunos estudios han prescindido de la linfoscintigrafía como parte del procedimiento del
ganglio centinela, pero el interés en esta modalidad ha ido creciendo debido a que es
capaz de mostrar un mapeo linfático preoperatorio señalando el lugar exacto del ganglio
centinela, el que luego es encontrado usando un contador gamma en sala de operaciones
(19). Se han descrito técnicas utilizando varios tipos de partículas, diferentes
tamaños de las mismas, tiempo, volumen y lugar de la inyección (16,17). Diversos autores
concluyen que la biopsia con colorante vital y radionúclidos (método combinado) es la
mejor técnica para identificar el o los ganglios centinela en el cáncer de mama (8,17).
Si en la biopsia por congelación, el ganglio centinela es negativo, la disección radical
de axila debería ser omitida. Con el aporte de la inmunohistoquímica, se ha aumentado la
sensibilidad para detectar las micrometástasis en ganglios centinela (3,20,21,22).
El propósito del presente estudio ha sido evaluar los resultados del procedimiento en los
primeros veinte pacientes en los que se empleó la técnica combinada en la detección del
ganglio centinela.
Material y Métodos.-
Entre Junio del 2000 y Mayo 2001 se seleccionaron a veinte pacientes mujeres que
cumplieron con los siguientes criterios: Diagnóstico anatomopatológico de cáncer de
mama, Estadíos Clínicos I-II, axila clínicamente negativa, ser candidatas a
mastectomía radical o cirugía de conservación (tumorectomía + disección radical de
axila). Los criterios de exclusión fueron el de haber tenido biopsia en otra institución
(bp. escisión, incisión, tumorectomía), y el haber recibido quimioterapia y/o
radioterapia previa.
En las veinte pacientes se efectuó la linfoscintigrafía preoperatoria en el Centro de
Medicina Nuclear IPEN-INEN, infiltrando 1 mCi (37 MBq) de Tc99m-Dextran en un volumen de
0.2 ml por vía intradérmica en cuatro puntos alrededor del tumor o cicatriz operatoria
(ver fotos 1 y 2). El Dextran es un polisacárido, conocido expansor plasmático, cuyo
tamaño molecular, una vez infiltrado es adecuado para drenar por los capilares
linfáticos sin penetrar a los vasos sanguíneos, por lo que es muy útil para la
linfoscintigrafía (22). Posterior a la inyección intradérmica, se efectuó un masaje a
la mama afectada (ver foto 3) y se colocó un blindaje de plomo sobre el área de
inyección del radiofármaco (ver foto 4); luego se realizaron adquisiciones en Cámara
Gamma en proyección oblicuo anterior, adquiriéndose imágenes planares, cada 10 minutos
hasta los 60 minutos (ver foto 5). Esta posición permite disociar la región axilar de la
zona de inyección y es especialmente útil si el tumor se encuentra cerca de la axila
(12). Durante estas adquisiciones se visualizaron el o los ganglios centinela,
ubicándolos con un marcador radiactivo e infiltrando con tinta china el lugar del ganglio
centinela localizado por linfoscintigrafía (ver foto 6).
En la sala de operaciones se utilizó un contador de radiación gamma (NAVIGATOR"
G.P.S.), cuya probeta está constituida por un cristal de centelleo tipo Geiger que
detecta la actividad gamma de una superficie puntual; es muy sensible para discriminar el
punto de mayor radiación, permitiendo localizar el o los ganglios centinela. Cuando el
paciente está bajo los efectos de la anestesia general, se aplica en cuatro puntos
alrededor de la lesión de manera peritumoral 2 cc. de colorante vital (metano trifenil),
0,5 cc por punto (ver foto7); luego se realiza un masaje suave a la mama, ubicando con el
NAVIGATOR" la zona donde probablemente se encuentra el ganglio teniendo como
referencia la marca con tinta china (ver foto 8). Posteriormente se ubica el ganglio
centinela realizando una incisión menor de 3 cm. sobre el sitio identificado, donde se
visualizan coloreados por el colorante azul, los canalículos aferentes y el ganglio
centinela (ver foto 9). En el acto quirúrgico, el ganglio centinela se identifica como un
ganglio azul, azul y radiactivo, o sólo radiactivo (11). El procedimiento concluyó
cuantificando la radiación del ganglio centinela fuera del campo quirúrgico (ver foto
10) y enviando el ganglio a estudio por congelación, debidamente rotulado y protegido de
acuerdo con las normas de protección radiológica.
Después de este procedimiento todas las pacientes del estudio fueron sometidas a
mastectomía radical modificada o a cirugía de conservación como parte del manejo
estándar del Departamento de Senos Huesos y Tumores Mixtos.
El estudio anatomopatológico se realizó con las coloraciones convencionales
(hematoxilina y eosina) tanto en las muestras de congelación como en las de parafina; no
se utilizó inmunohistoquímica.
Resultados.-
Las variables clinicopatológicas están resumidas en la tabla 1. La edad promedio de las
pacientes fue de 51.23 años con una desviación estándar de 12.01 (rango de 27-74). El
tiempo transcurrido entre la linfoscintigrafía y la biopsia del ganglio centinela fue en
promedio de 3,5 horas (rango de 2-6h). De las 20 pacientes, en tres, la marca con tinta
china no coincidió con la localización del NAVIGATOR.
TABLA N° 1
Variables Clinicopatológicas e Identificación del Ganglio Centinela |
| Variables |
N° de Casos |
Tasa (%) de
identificación del GC |
Edad
Í 35
36-50
Ê 51 |
d
1
11
8 |
dg
100
91
100 |
Tamaño del Tumor (cm)
0,0-2,0
2,1-3,0
3,1-5,0 |
d
9
6
5 |
dd
89
100
100 |
Tipo de Cirugía
M.R.M |
d
15
5 |
dg
jjjjj
nnnn |
Bp excisión Previa
Si
No
Tumorectomía
Localización con arpón |
d
3
14
2
1 |
dgd
100
93
100
100 |
Grado Histológico
I
II
III |
d
0
15
5 |
d
0
94
100 |
En una paciente no se identificó el
ganglio centinela (1/20), ni con colorante vital ni con linfoscintigrafía. En otra
paciente, se identificó el ganglio centinela sólo por el método radiactivo. La tasa de
identificación del ganglio centinela fue de 95%.
Se resecó en doce pacientes un ganglio centinela, en seis dos ganglios centinela y en una
paciente cuatro ganglios centinela (ver tabla 2).
De los 19 ganglios centinela enviados a estudios por congelación se encontró enfermedad
en tres y el estudio de parafina lo corroboró.
En el estudio histológico de los ganglios no centinela, se encontró enfermedad
ganglionar en dos casos que habían sido reportados como negativos tanto en estudio por
congelación como en parafina, encontrando en este análisis del total de la muestra dos
falsos negativos (2/20). El promedio de ganglios resecados fue de 30.22 con una
desviación estándar de 9.55.
TABLA N° 2
Técnicas de Biopsia de Ganglio Centinela en Cáncer de Mama: estudios usando
radioisótopos |
Autor |
n |
Tipo de Vol coloide (ml) |
Dosis (mCi) |
Sitio inyección |
Visualización
linfoscintigráfica |
Drenaje C.M:I. |
Tasa identificación |
Tasa falso (-) |
| Mendoza/ Aguilar |
20 |
DX |
0.2 |
1.0 |
ID |
95 |
0 |
95 |
10 |
Krag
Schmidt
Mertz
Offdile
Miner
Mertz
Crossinn
Rubio
Snider
Roumen
Sandrucci
Reuhl
Rull
Borgstein
Veronesi
Zurrida
Krag |
22
30
32
41
41
47
50
55
80
82
84
96
100
130
163
376
443 |
sc
scf
scf
DX
SC
SC
SC
SC
SC
NC
AH
NC
LS
NC
AH
AH
SC |
0.5
16.0
0.4
0.5
4.0
0.4
4.0
4.0
4.0
2.0
0.25
0.5
2.0
4.0
0.2
0.2
4.0 |
0.4
0.8
0.05
1.0
1.0
0.05
1.0
1.0
1.0
1.6
0.1
1.5
0.3
1.1
0.2
0.2
1.0 |
PT
PT
PT
IT
PT
SA
PT
PT
PT
PT
SD
PT
PT
PT
SD
SD/PT
PT |
NR
90
88
NR
NR
85
NR
NR
NR
80
90
91
NR
89
NR
NR
NR |
NE
NE
NE
NE
5
NE
NE
2
1
11
NE
2
17
16
NE
4
4 |
82
97
97
98
98
98
84
96
88
69
89
80
97
94
98
99
93 |
0
0
10
0
14
0
13
12
7
4
6
18
5
5
5
7
11 |
| SD: sulfuro coloidal, DX:
dextran, AH: albumina humana, LS: linfoscintigrafía, NC: nanocoloide, ND: no dado, NS: no
estadificado, PT: peritumoral, SA: subareolar, SCF: sulfuro coloidal filtrado, SD:
subdermal, ID: intradermal. |
Discusión.-
Los resultados de este trabajo muestran una tasa de ubicación del ganglio centinela en el
orden del 95% (ver figura 2), la cual coincide con reportes de la literatura (ver tabla
3). El éxito del procedimiento se puede deber a la marca efectuada con tinta china sobre
la posible ubicación del ganglio centinela, al reducido volumen total (2.2 cc) de la
combinación del radiofármaco con el azul patente, a la aplicación intradérmica del
Teenecio-Dextran y finalmente a la destreza quirúrgica de los cirujanos.
No se pudo visualizar un ganglio con
linfoscintigrafía y el colorante vital, esto podría deberse a que el tumor drenó a la
cadena mamaria interna (18,24), también podría explicarse por una mala técnica de
aplicación del trazador radiactivo o del colorante vital y finalmente debido a una mala
técnica quirúrgica. Es necesario tener en cuenta que las enfermedades del sistema
retículo endotelial pueden afectar el drenaje linfático y de esta manera evitar la
detección de un ganglio centinela (22).
En 16/19 casos hubo coincidencia de la marca con tinta china y la ubicación real del
ganglio centinela.
En tres casos no coincidió la marca de la tinta china con la real ubicación del ganglio
centinela; esto ocurrió en los primeros pacientes, por lo que se puede atribuir esta
discordancia al proceso de aprendizaje de la técnica.
Ludwing (18) demostró dos tipos principales de relación entre los vasos linfáticos y
los ganglios. En el primer tipo, el ganglio linfático recibe linfa del ducto aferente,
filtra y luego lo descarga dentro del canal eferente. En el segundo tipo, los vasos
linfáticos discurren a través del ganglio o sobre su superficie sin descargar su
contenido. El hecho que el primer ganglio linfático al cual llega el canal aferente no
siempre sea el que reciba directamente las células tumorales, puede ser una de las
razones que expliquen la presencia de un ganglio centinela falso negativo.
Se encontró enfermedad en ganglios axilares de dos pacientes cuyo estudio por
congelación y parafina de los ganglios centinela era negativo. Esto se explicaría porque
en estos pacientes existe enfermedad microscópica que sólo puede detectarse por
citoqueratina o que no se encontró el verdadero ganglio centinela. Actualmente el estudio
con citoqueratina aumenta la eficacia diagnóstica de las micrometástasis (25), en un
estudio de 210 pacientes con cáncer de mama, se encontró 9% de muestras positivas
adicionales a las encontradas con hematoxilina eosina (20).
Definitivamente es imperativo contar con el estudio de citoqueratina para detectar
micrometástasis en los falsos negativos.
La muestra de este estudio preliminar es pequeña, por lo que no es conveniente establecer
la sensibilidad y especificidad del método.
Hemos empleado 0.2 cc de radiofármaco con inyección intradérmica y 2 cc de colorante
vital, lo que hace un volumen total de 2,2 cc a diferencia de otros autores que usaron
hasta 16 cc de esta combinación (9,11) (rango 2-16 cc). La utilización de poco volumen
del radiofármaco y del colorante vital evita disturbios en la fisiología del flujo
linfático, por lo que la visualización durante la linfoscintigrafía es mejor (24). De
los veinte ganglios estudiados, uno no fue hallado, otro no se coloreó y 18 fueron
impregnados de colorante vital, lo que permite afirmar que el volumen y la inyección
intradérmica utilizados fueron adecuados para ubicar el ganglio centinela.
Finalmente se concluye que la detección del ganglio centinela está cambiando de manera
sustancial el enfoque quirúrgico del cáncer de mama, el que está virando de una
cirugía radical a una cirugía mínima.
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