"DIAGNÓSTICO NEUROLÓGICO DE LA MUERTE. NECESIDAD DE
UNA LEGISLACIÓN EN EL PERÚ"

Dr. José Orrego Puelles

Introducción

    El concepto de muerte no puede determinarse exclusivamente por criterios médicos. Debemos separar las esferas de la Medicina y la Filosofía, ya que ninguna de ellas puede ignorar sus respectivas contribuciones. Decir que un individuo esta vivo o muerto puede depender del entendimiento que se tenga del concepto de muerte. Este concepto puede variar según las diferentes culturas, religiones o principios científicos. Puede estar definida como «destrucción de todas las estructuras físicas », pérdida de la capacidad de interacción social», «pérdida irreversible de la conciencia», «pérdida de la integración corporal», etc. Cualquier cambio de definición de muerte, trae consigo cambios en los criterios y pruebas diagnósticas del estado de muerte.

Estos criterios solo pueden tener un verdadero significado si derivan de un concepto apropiado e inequívoco. El concepto debe especificar la pérdida irreversible de determinadas funciones y evitar la falsa situación en la que el individuo estaría muerto según unos determinados criterios y vivo dc acuerdo con otros. La muerte debe ser definida como la pérdida irreversible de la función del organismo humano como un todo. El concepto biológico implica la pérdida de reacción: aconsciencia y arreflexia, la pérdida irreversible de la capacidad de respirar: apnea y por tanto, de mantener un latido cardiaco espontáneo: asistolia.

Antecedentes históricos

El concepto de muerte se basa en el funcionamiento integral del organismo como un todo, estamos obligados a determinar en que órgano reside dicha integración. Las pruebas encaminadas a medir o estimar las funciones de ese órgano son de interés trascendental para el diagnóstico de la muerte.

Hasta los años 50 había dominado la concepción cardiorrespiratoria de la muerte. El paro cardiaco, la desaparición del pulso y de la respiración, se consideran por si mismos criterios diagnósticos validos del estado de muerte.

Desde entonces muchos pacientes que se hubiera dicho que estaban muertos, hoy no muestran los signos de paro cardiorrespiratorio gracias al empleo de técnicas de reanimacion y de maquinas de respiración controlada. Sin embargo, en ellos, ya se produjo el fallo cerebral irreversible, lo cual no conlleva signos externos visibles para cualquier observador.

Una persona conectada a un respirador pasa del estado de vida al estado de muerte, por fallo cerebral irreversible, sin perder el «aliento» y sin que su corazón deje de latir.

Se dió un paso muy importante al establecer que es el cerebro y no el corazón, el órgano crítico cuyo fallo irreversible define la muerte. El primer antecedente está en las publicaciones de Mollaret y Goulon (19) en 1959 y de forma casi simultánea de Wertheimer, Jouvet y Descotes (12). Así surge la definición de la muerte del ser humano como resultado del cese irreversible de todas las funciones cerebrales o encefálicas, con o sin mantenimiento de las funciones circulatorías y respiratorias por medios artificiales. Estos autores franceses describieron la situación de varios pacientes a los que ellos denominaron «coma dépasse». Se trataba del estado de un cuerpo humano que mantenía funciones cardiorrespiratorias merced a la asistencia de un respirador y otras medidas de reanimación circulatoría, pero en el cual no había evidencia ni indicio alguno de función cerebral ni clínica ni paraclínicamente ( silencio eléctrico cerebral).

En la decada de los sesenta se confirmaría la experiencia de Mollaret y Goulon con las grandes series de seguimiento de pacientes en coma. De otro lado, con los progresos en la reanimación cardiaca y respiratoría, aparecía un mayor número de enfermos con lesiones irreversibles, pero no totales del encéfalo que evolucionaban a estados de coma crónico o estado vegetativo persistente.

Surgió la necesidad de determinar claramente la diferencia entre lesiones totales e irreversibles del encéfalo (Cerebro y Tronco Cerebral) y las lesiones irreversibles pero no totales del encéfalo. La frontera entre la vida y la muerte, el punto de no retorno, tuvo que ser definido con toda precisión. Se abrió paso la convicción de que la muerte del encéfalo es sinónimo de muerte del individuo. En 1968 aparece el primer protocolo diagnóstico elaborado por el comité de la Universidad de Harvard (1) designado para tal efecto, donde se enumeran los criterios de lo que se denomino «coma irreversible», término que se propuso como nueva definición de muerte. 

Según el Comité Ad hoc de Harvard, los cuatro requisitos que debían cumplirse para calificar el coma irreversible eran: ausencia de respuesta cerebral a cualquier estímulo, ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, ausencia de respiración espontánea y ausencia de reflejos tendinosos profundos y del tronco cerebral. Recomendaban, la presencia de un electroencefalograma plano y la exclusión de condiciones de hipotermia y de intoxicación por fármacos.
Posteriormente se publicaron diversos trabajos sobre el tema. Silverman (24) continuaba defendiendo la validez del electroencefalograma plano como signo de valor confirmatorio para el diagnóstico del « Síndrome de Muerte Cerebral».

El término de muerte cerebral (<<Brain Death») fue acuñado y cobró carta de naturaleza en todo el mundo anglosajón.

En 1971, Mohandas y Chou (18), fueron los primeros en afirmar que el diagnóstico de la muerte puede realizarse exclusivamente por procedimientos clínicos; este trabajo no fue aceptado en los Estados Unidos por razones de tipo técnico. Pero no se debe negar el mérito que tuvo de sentar una conclusión conceptual original que ha sido confirmada posteriormente por la experiencia acumulada en los últimos 27 años. Además, se constituyó en el germen del actual Código del Reino Unido sobre Muerte Cerebral que es el punto de Vista y de referencia que defienden la mayoría de los neurólogos.

El estado de muerte es la consecuencia del fallo irreversible de la totalidad de la función cerebral, ya sea por que el paro irreversible cardiopulmonar conduce secundariamente al fallo cerebral irreversible, o porque primariamente sucumbe definitiva e irreparablemente toda función cerebral, aunque la máquina mantenga durante horas o días (nunca mas de nueve dias) la función respiratoria y circulatoria.

En la Legislación de Inglaterra sobre diagnóstico neurológico de la muerte, destacaron los artículos publicados Mohandas y Chou en 1971 y los de la Conference of Royal Colleges del Reino Unido en los años 1976-1979 (7, 8). En ellos se defiende que basta el diagnóstico de muerte irreversible del tronco del encéfalo para inferir la muerte del encéfalo como totalidad y por tanto, la muerte del individuo. Además, se afirma en esos documentos que tal diagnóstico puede llevarse a cabo por criterios y pruebas exclusivamente clínicas, sin necesidad de procedimientos instrumentales complejos.

En julio de 1981 la Comisión nombrada por el Presidente de los Estados Unidos para el Estudio de problemas Eticos en Medicina y para la Investigación Conductual (22) elaboró un informe en el que se afirma: « Está muerto un ser humano al que ha sobrevenido, bien una interrupción irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias, bien una interrupción irreversible de las funciones cerebrales, incluyendo las del tronco cerebral. La determinación de la muerte ha de ser hecha de acuerdo con los estándares médicos establecidos». Se constituyó así una base sólida para aceptar y comprender esa nueva forma de morir, a la vez que se estableció que la muerte se puede definir y determinar por criterios diagnósticos estrictamente neurológicos.

En la mayoría de los países se acepta hoy que, desde el punto de vista médico y legal, la muerte del encéfalo es equivalente a la muerte del individuo como conjunto. Esta acep-
tación no supone la existencia de un nuevo concepto de muerte. Puede decirse que hay una nueva forma de morir pero no una nueva forma de estar muerto. Se reitera que la muerte como tal no admite grados ni adjetivos. Se trata mas bien de la reformulación de un concepto, de una definición o una explicación donde previamente no existía ninguna. La concepción tradicional del paro cardiorrespiratorio no aportaba criterios diagnósticos absolutamente válidos. Mas o menos latente existía la idea de muerte aparente y vida real que a tantas personas angustió y que dio origen a tanta historia novelada o no de enterramientos y actos funerarios de personas con vida. La nueva situación de vida aparente (merced al respirador) y muerte real (neurológicamente incontrovertible) ha disipado toda duda al respecto. 

El paro cardiorrespiratorio puede ser primario y conducir al fallo cerebral irreversible, como es la forma mas habitual de morir; pero también ocurre a la inversa. Lo importante es comprender que en ningún caso el hecho crucial para la definición de la muerte radica en el paro cardíaco. Esta demostrado que « un cadaver que se mantiene artificialmente con soporte respiratorio y circulatorio tiene un paro cardíaco definitivo (asistolia) en horas o en días, pero nunca más allá de nueve días» . Así pues cuando se constata, a traves de los signos neurólogicos apropiados, que un individuo sufre una lesión destructiva total e irreversible de su cerebro y tronco cerebral, las técnicas artificiales solo consiguen retrasar horas o días el cese funcional del resto de los órganos que tradicionalmente constituían signos de vida (pulso y aliento).

Criterios neurológicos de muerte

Se podrá considerar el diagnóstico de muerte por fallo cerebral completo e irreversible, sólo cuando se están poniendo en práctica todas las medidas de reanimación, recuperación o resucitación de tal fallo; entonces se debe plantear la valoración de las pruebas neurológicas clínicas o paraclínicas que determinen si la muerte se ha producido o no.

Los requisitos previos para la aplicación de los criterios neurológicos de muerte son:

1.-   Exclusión de intoxicación exógena o endógena potencialmente curable.
2.-   Ausencia de hipotermia. 
3.-   Ausencia de shock cardiovascular.
4.-   Exclusion en razón de la edad. 

    El cerebro de los niños (peso corporal inferior a 30 kg.) resiste el fallo funcional durante más tiempo que el del adulto. Por tanto, los criterios neurológicos de muerte pierden consistencia o inmediatez en casos de niños menores de 5 años. 

Sólo se puede considerar el diagnóstico de muerte por fallo cerebral completo e irreversible como resultado de un intento de reanimación o resucitación. Por tanto. la persona que ha muerto o está en trance de morir, ha de encontrarse conectada a un respirador mientras se contempla el diagnóstico de vida o muerte.

Las causas más frecuentes de fallo cerebral que, a pesar de los intentos de resucitación, pueden conducir a la muerte son enfermedades cerebrovasculares, traumatismos encefalocraneanos, procesos expansivos intracraneales y paro cardíaco y respiratorio responsables de anoxia cerebral. También las intoxicaciones endógenas y exogénas y las infecciones del sistema nervioso central pueden llevar a un enfermo a requerir la reanimación dentro de la cual sobrevenga la muerte. Se debe seguir un protocolo cada vez que se realiza el examen neurológico. El siguiente corresponde al Protocolo elaborado en 1982 por la Sociedad Española de Neurología y que actualmente tiene vigencia:

A.- Nombre de la persona explorada:

Edad
Fecha de exploración
Hora de exploración
Médico examinador
Diagnóstico fundamental
y positivo del fallo cerebral.

Bases objetivas del diagnóstico (Historia clínica o pruebas paraclínicas).
(En ausencia de un diagnóstico positivo no ha de proseguirse con el protocolo).

B.- ¿Está la persona en respiración controlada? (En caso negativo no proseguir en el intento diagnóstico de vida o muerte).

¿Cuál es la temperatura corporal en el momento de la exploración? (Si es inferior a 33 grados centígrados no proseguir en el intento diagnóstico de vida o muerte).

¿Está la persona en shock profundo cardiovascular con tensión arterial no superior a 80/40? (Si la respuesta es afirmativa no proseguir en el intento diagnóstico de vida o muerte).

C.- Cumplidas las condiciones de los apartados A y B, se procede a constatar los criterion basados en el examen clínico neurológico demostrativo de ausencia de funcion cerebral de cualquier tipo:

1. ¿Existe coma, aconsciencia demostrada por falta absoluta de reactividad conductual, motora, refleja o vegetativa a estímulos nociceptivos? (excluir estados de desaferentizacion, curarizacion, etc).

2. ¿Existe hipotonía muscular generalizada de cabeza, tronco y extremidades?.

3. ¿Estan las pupilas dilatadas con al menos 3 mm de diámetro, y totalmente arrefléxicas? (excluir enfermedad pupilar preexistente.)

4. ¿Están abolidos todos los reflejos integrados en el tronco cerebral (corneal; audio-ocular, labial, maseterino, nauseoso, tusígeno-estímulo traqueal, deglutorio).

5. ¿Están abolidas las reacciones óculocefálicas tras movimientos bruscos de lateralización y flexo-extensión de la cabeza?.

6. ¿Existe ausencia de toda respuesta ocular a la estimulación vestibular con 50 cc. de aqua helada debidamente aplicada en ambos conductos auditivos externos? (excluir enfermedad otológica laberíntica previa).

7. Si las respuestas a los puntos 1 a 6 son inequívocamente afirmativas, puede procederse a comprobar la existencia de apnea. Para ello se ha de hacer respirar a la persona que se está examinando con oxígeno puro, al 100 por ciento, durante 20 minutos. Al cabo de este tiempo simultáneamente se desconecta el respirador y se aplica un catéter con 02 endotraqueal que administre 6 litros por minuto. Se observa durante 10 minutos. ¿Existe apnea absoluta durante todo este tiempo de observación? (excluir apnea posthiperven tilación).

8. ¿No se modifica la frecuencia cardíaca tras un bolo intravenoso de 2 mg de atropina?
Si se cumplen los criterios 1 al 8, puede firmarse el certificado de defunción.

9. La aparicion de hipotermia, colapso cardiocirculatorio, diabetes insípida o trastornos electrocardiográficos no son criterios diagnósticos a tener en cuenta.

La temperatura corporal y la circulación sistémica pueden mantenerse normales durante horas después de haber ocurrido la muerte.

10. Verificada la muerte pueden existir reflejos de automatismo medular que varíen desde una simple flexión plantar lenta de los dedos del pie tras la estimulación nociceptiva hasta complejas respuestas masivas. Su aparición va ligada a la etiopatogenia de la muerte por la afectacion bulbomedular o modular en cada caso. lgualmente guarda relación con el tiempo en que se mantengan artificialmente las funciones cardiorrespiratorias. 

11. La asistolia, paro cardíaco, se produce en horas o días (máximo 9 días) pese a todo intento de mantenimiento artificial de la función circulatoria.

12. Se puede recurrir a pruebas confirmatorias, como el silencio eléctrico cerebral del electroencefalograma (EEG), el trazado nulo o isoelectrico. Otras pruebas confirmatorias (angiografía flujo sanguíneo cerebral, potenciales evocados, etc.) no aportan datos más precisos y operativos en el diagnóstico neurológico de la muerte.

Caso de que los hallazgos exploratorios definidos en los puntos 1-8 y 12 sean incuestionablemente positivos, se han de recoger en un debido escrito y firmar por los tres médicos que llevaron a cabo la exploración. Pasadas las 6 horas, se ha de repetir el examen clínico neurológico y el registro electroencefalográfico. Se dejará constancia escrita y firmada de la persistencia y concurrencia de los criterios neurológicos de muerte.

El criterio del factor tiempo en el diagnóstico neurológico de la muerte:

hay diferencias entre los diversos códigos existentes de diagnóstico neurológico de la muerte con respecto a cuándo los criterios han de ser estimados y en cuándo tiempo han de cumplirse o corroborarse. El período de seis horas es el más generalizado en todos los países que gozan con una Legislación clara de este tema.

Discusión de los criterios de diagnóstico neurológico de la muerte:

Las descripciones originales de la mal llamada «muerte cerebral» produjeron, como se ha comentado, una verdadera conmoción en el mundo médico y no médico, en los que tardo varios años en aceptar que el fallo cerebral total e irreversible, adecuadamente diagnósticado, es sinónimo de muerte del individuo. Incluso hoy, a pesar de las evidencias acumuladas, la legislación de algunos países no acepta el certificado de defunción basado en el diagnóstico neurológico de la muerte. Hay que tener en cuenta que la definición de la muerte en sentido genérico y abstracto, o de cuándo una persona humana deja de serlo, o de cuánto cerebro debe destruirse para que una persona pierda su condición específicamente humana, requiere abordajes metodológicos distintos. EI diagnóstico neurológico de la muerte no pretende determinar en qué momento esta se está produciendo, ni tampoco definir en que consiste el proceso que está teniendo lugar. El diagnóstico neurológico de la muerte unicamente permite afirmar si una persona ha muerto o no. Por ello, desde el punto de vista médico es suficiente el método empírico de la correlación anátomo-clínica y clínico-evolutiva que permite afirmar y determinar por criterios clínicos cuándo se ha producido de forma irreversible la destrucción de la porción crítica del cerebro que es incompatible con la vida.

Inicialmente el concepto de «muerte cerebral» no hizo distinciones ni énfasis sobre que parte del cerebro era verdaderamente esencial para marcar el punto de no retorno en el proceso hacia el paro cardíaco irremediable y el cese funcional de todos los demás órganos. De alli que el término «total» aplicado a la lesión del sistema nervioso en las primeras definiciones tenía un carácter de extensión máxima. Así por ejemplo, se exigía la arreflexia total (criterios de Harvard), cuando poco después se tuvieron evidencias de que los reflejos espinales podrán persistir. Esta circunstancia se tuvo en cuenta en la redacción de otros protocolos y se empezó a hablar de la lesión del sistema nervioso por encima del « agujero occipital».
Años después ya se, hizo evidente que el concepto de lesión total del cerebro para un diagnóstico empíco operativo de la muerte no implicaba necesariamente una lesión de todas y cada una de las neuronas del cerebro, sino sólo del desenlace fatal inevitable. Esto fue perfectamente expresado por Mohandas y Chou en 1971: «Lo que estamos intentando definir más allá de toda duda razonable es el estado de lesión irreversible del tronco cerebral; este es el punto de no retorno». Este punto de vista fue aceptado por la Conferencia del Royal College Británico en 1976 y ha sido ampliamente expuesto y argumentado por Pallis (20).

Hoy sigue vigente en los países de influencia británica, no ha sido invalidado por nadie y se ha ido extendiendo a Europa y los Estados Unidos. Este es actualmente uno de los principales puntos de controversia y tiene origen en la confusión semántica a que da lugar la utilización del termino anglosajón de «brain death». Los británicos, frente a los norteamericanos, definieron la muerte cerebral (Brain death) en términos de muerte del tronco cerebral (brain stem death). Posteriormente, igualaron el concepto de muerte del tronco cerebral con el de muerte de la persona, en razón de facilitar la donación para el transplante de órganos. Lang y Shewmon (14, 23) defienden que no puede declararse la muerte de una persona mientras no se haya confirmado el cese funcional irreversible de la totalidad del encéfalo, cerebro y tronco cerebral; desde este punto de vista, afirman que en el enfermo con lesión irreversible del tronco cerebral, pero con actividad cortical residual demostrada en el EEG, estaría justificado retirar las medidas de reanimación, pero la extracción de órganos impares supondría una verdadera práctica homicida de eutanasia. Grigg (10) asevera que una actividad eléctrica 
residual que se origina en una corteza desaferentizada, no puede considerarse como vida cerebral».

La preservación de ciertos acúmulos neurales, corticales o subcorticales, con eventual traducción bioeléctrica, no puede sustentar el concepto de vida personal y, por tanto. contradecir el de muerte de la persona. En la amplia revisión realizada por Plum y Posner (21)
sobre 877 pacientes que cumplían los criterios clínicos de muerte cerebral, ninguno de ellos sobrevivió, a pesar de que en 43 se registro actividad residual en el EEG. Por otro lado, siguiendo el camino contrario, Jennet (21) estudia 1.939 pacientes en coma, demostrando qlue de los 1.0003 que sobrevivieron ninguno había satisfecho en momento alguno los criterios estrictamente clínicos de muerte cerebral. Los mismos resultados fueron obtenidos por Levy (15) sobre una serie de 500 pacientes, de los que 121 sobrevivieron. Unicamente se ha publicado un caso en el que un enfermo que cumplía los criterios clínicos de muerte cerebral y que se presentaba un EEG isoeléctrico, se recuperó posteriormente, sin embargo, la prueba crucial de si existía o no apnea, se había realizado incorrectamente.

Quedó establecido que la parte esencial del cerebro que debe estar totalmente lesionada para poder sentar el diagnóstico neurológico de la muerte es el tronco cerebral y que tanto el coma (aconsciencia) como el cese funcional cortical son secundarios a la anulación del tronco cerebral. La consecuencia lógica que se deduce es que las pruebas diagnósticas destinadas a con 11 actividad electroencefalográfica, fallece siempre, y pronto, por asistolia. La aparición de actividad eléctrica cerebral después de producirse la «muerte cerebral» ha sido descrita en numerosas ocasiones y se ha establecido, mediante estudios con registro de EEG continuado que la apnea de muerte precede en la mayoría de los casos al silencio eléctrico. Puede decirse entonces que la presencia de actividades eléctricas residuales no contradicen el diagnóstico clínico neurológico de muerte.

Papel de los Potenciales Evocadon del Tronco (PET) en el diagnóstico neurológico de la muerte: como se ha repetido varias veces, la porción esencial del encéfalo cuya lesión irreversible conlleva la muerte del individuo es el tronco cerebral, se podría argumentar que los potenciales evocados auditivos y somestésicos del tronco (PEAT y PEST) serían útiles como prueba confirmatoria de los criterios clínicos. Fue Jouvet (12) en 1959 el primero en estudiar las respuestas sensoriales en pacientes en coma, incluido el coma dépasse. Desde entonces muchos autores han puesto gran atención en este tipo de respuestas en pacientes con alteración del nivel de consciencia y en la determinación de «muerte cerebral». La experiencia acumulada hasta ahora, permite afirmar que, si bien los PEAT y PEST son útiles en el estudio de la fisiopatología de los estados de coma y en el diagnóstico de las lesiones del tronco cerebral, no son superiores, ni más objetivos, ni reemplazan a los criterios clínicos en el diagnóstico de la muerte.

Consideraciones Eticas. Decisiones ante la vida y la muerte. 

Actualmente continúa la polémica en torno a los criterios exactos para el diagnóstico de la muerte; la discusión se centra especialmente en la actitud a seguir en el caso de los niños. Se han publicado recientemente tres protocolos que se diferencian fundamentalmente en lo que se refiere al tiempo necesario de observación para determinar la irreversibilidad del proceso y, también, en la necesidad de aplicar o no los tests de confirmación.

El comité « Ad Hoc» del Boston Children's Hospital recomienda el uso del EEG, la angiografía o los potenciales evocados en los casos de cada duda. Para Ashwall y Schneider (5) se requiere la confirmación electroencelalográfica en niños menores de 2 meses, y, en los menores de 2 años el EEG debe repetirse a las 24 horas.

Las conclusiones de la Academia Americana de Pediatría afirman que los criterios clínicos no son útiles en los siete primeros días de vida. Sí lo son más tarde si están apoyados por un EEG practicado a las 48 horas, en los menores de 2 meses, o a las 24 horas cuando la edad está entre los dos meses y el año.

Freeman y Ferry (9) han revisado el tema en un editorial reciente. Según ellos no existe jusficación para aceptar los tiempos y pruebas de confirmación que se han sugerido y el diagnóstico de la «muerte cerebral pediátrica» debería ser fundamentalmente clínico.

Alvarez (3) ha estudiado el papel del EEG en niños menores de cinco años; afirma que los criterios clínicos utilizados para los adultos pueden aplicarse en niños mayores de tres meses y no es necesario repetir el EEG una vez que se ha demostrado el silencio eléctrico cerebral. Sin embargo, por debajo de los tres meses de edad debe actuarse con mayor cautela, especial mente en la primera semana de vida, en la que, hasta el momento, no existen criterios claros, para la determinación de la «muerte cerebral».

En lo que se refiere a los adultos, el protocolo publicado recientemente por el Comité del Congreso Canadiense sobre Muerte Cerebral (6) viene a confirmar la postura que se ha defendido en este trabajo; según el citado protocolo, los criterios clínicos son suficientes cuando se aplican adecuadamente por médicos calificados. Por lo cual, las técnicas de confirmación electro-fisiológicas o angiográficas no son necesarias.

La interrupción de las técnicas de reanimación y mantenimiento cardiorrespiratorio en la práctica clínica diaria ha obligado a médicos, legisladores, filósofos y teológos a enfrentarse a la nueva situación de la muerte de la persona humana cuando todavía persisten sus funciones homeostáticas básicas: la respiración y la circulación. Más aún, la sociedad entera se enfrenta al vital dilema de cuando interrumpir ciertas medidas terapéuticas o de como asegurar que una persona esta realmente muerta antes de la extracción de sus órganos para transplante. La respuesta a estas preguntas solo puede venir de la convicción de que el diagnóstico de la muerte por criterios neurológicos, utilizando la terminología acertadamente propuesta por Shewmon, es cierto, inequívoco y fácilmente verificable por cualquier médico experimentado.

La sociedad está hoy preparada para aceptar desde cualquier punto de vista filosófico, o desde cualquiera de las principales tradiciones religiosas que la destrucción irreversible del cerebro supone la muerte de la persona. No porque en él residan las cualidades más específicas e indistinguiblemente humanas, sino porque el funcionamiento del organismo como un todo y lo hace capaz de sustentar la vida humana, sea cual sea la concepción filosófica o teológica de la rnisma. Tanto la Iglesia católica, como la protestante, como la tradición Judia Ortodoxa reconocen la muerte del cerebro como la muerte de la persona. Como afirmó el Papa Juan Pablo 11 (13) en su alocución al Congreso de la Academia Pontificia de Ciencias, en 1989 « no es fácil llegar a una definición de la muerte comprendida y aceptada por todas» y « en modo alguno el cuerpo humano puede ser tratado como algo de lo que se dispone a capricho; los científicos, los analistas y los eruditos deben continuar sus investigaciones a fin de determinar lo más exactamente posible el momento exacto y la señal irrecusable de la muerte». Precisamente, la aplicación de los criterios neurológicos permite establecer cuando una persona ha muerto, sin tratar de definir una nueva concepción de la muerte. La constatación del cese funcional irreversible del tronco cerebral permite asentar cuando el organismo ha dejado de funcionar como un todo y, por tanto, es incapaz de sustentar la vida humana como tal, llámese a esta unión de alma y el cuerpo, principio vital principio organizador de las interacciones de los átomos entre si.

No debemos caer en la tesis planteada por Shewmon, que defiende la existencia de vida humana mientras persisten la inteligencia y la voluntad, supuestamente albergadas en reducidas áreas corticales de asociación terciaria.

Según esta concepción, se consideraría muerta a la persona en la que de dichas áreas estuvieran lesionadas, como ocurre en los pacientes con enfermedades de Alzheimer, en los anencefálicos o en los estados vegetativos. Tampoco sería ético secundar el fanatismo que pretende mantener a toda costa el latido del músculo cardíaco consiguiendo como único efecto el conservar la temperatura del cadáver. Por otro lado, la confirmación de la muerte de todas y cada una de las células cerebrales es clínicamente irrealizable, y caso de defenderse esta postura, entonces porque no exigir también la muerte de todas las células del organismo.
La aplicación estricta y meticulosa de los criterios neurológicos clínicos permite establecer de modo inequívoco y seguro la destrucción irreversible del tronco cerebral y la muerte de la persona.

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de los modernos hospitales han salvado vidas en proporciones y dimensiones que hace no más tres décadas médico alguno pudiera soñar. Sostener una vida humana cuando hay un hábito de esperanza es una tarea que cumplen admirablemente médicos y enfermeras intensivistas. Pero al propio tiempo ante cada enfermo críticamente emplazado entre la vida y la muerte se ven comprometidos con valores morales inimaginables para los familiares del paciente y para la opinión pública. Iniciar unos cuidados intensivos básicos o avanzados porque existe una esperanza real de culminar una reanimación no ofrece problemas.

Pero retirar tales cuidados porque ya el enfermo esta desahuciado es una tarea ardua moral, legal y humanamente. Las órdenes de «no resucitar» en caso de complicación mortal generan graves e inquietantes problemas entre todas las personas que cuidan a un enfermo en la UCI.

Las situaciones de muerte conducen a situaciones de alto dramatismo. Por definición, la persona que muere realmente por fallo cerebral irreversible y total pero conserva una vida aparentemente por mantenimiento artificial de sus funciones respiratorias y circulatorias, esta en una cama de la UCI ¿Qué se ha de hacer cuando ya se ha constatado su muerte?. No se debe tener duda alguna que la persona está real y completamente muerta. Hay muerte o no la hay, aunque esté muy próxima. La clínica es la práctica y no la teoría de la medicina.

Lo más importante es iniciar cuanto antes una adecuada relación médico-familia. Ir dando la cuota de verdad que los familiares puedan asumir. No dar jamás falsas esperanzas por piadosas que parezcan.

 Insinuar la posibilidad de una donación de órganos si concurren las circunstancias debidas y los familiares son receptivos a la idea. Prever la desconección del respirador teniendo en cuenta todos los sentimientos, razonamientos y circunstancias que cualquier familiar aduzca. Ser exquisitos y delicados en no herir mas la pena de los familiares. Actuar con tanto y prudencia. Asumir como médicos el doloroso protagonismo que la escena exige. No descargar en la enfermera ni la relación con la familia ni el doloroso gesto de la desconección del respirador, preludio, en más o menos minutos, de la asistolia.

El médico debe comportarse como uno quisiera que se condujesen consigo mismo en caso de ser uno mismo el fallecido. No aferrarse a que este paro cardíaco ocurra por vía natural mientras el respirador se mantiene artificialmente.

Reflexionar que tan artificial fue la conexión al respirador como lo es su desconección. Involucrarse emocional y racionalmente en el drama humano.

Guiarse por una consciencia recta y formada, moral y profesionalmente. Ganar experiencia, enseñar a los más jovenes. Aprender cada día lo que ha de ser uso pero también puede ser abuso de una UCI.

DISCUSIÓN

Definido el concepto de esta nueva forma de morir «con el corazón latiendo», y a pesar de la amplia experiencia acumulada desde las primeras descripciones de coma dépasse de Mollaret y Goulon (1), sabemos que todavía persisten ciertas discrepancias en torno al tema de la «muerte cerebral». Logicamente resulta difícil, tanto para el médico como para los familiares y la opinión pública en general, la aceptación de la muerte de un individuo que presenta signos « tan virales» como el latido cardíaco, la respiración, la coloración o la temperatura corporal. Además, la polémica ha sido impulsada en alto grado por toda la temática del transplante de órganos. Se hace necesario legislar con criterios diagnósticos claros y precisos la tome de decisiones respecto a la interrupción o cambio de sentido de las técnicas de reanimación cardiorrespiratoria en personas muertas conforme a criterios neurológicos y por otro lado, definir el momento en que pudiera realizarse sin riesgo moral o legal la extracción de órganos impares, especialmente el corazón, para ser transplantados. Hoy día puede decirse que el diagnóstico de la muerte por cese total e irreversible de las funciones del cerebro y el tronco cerebral es simple, inequívoco, cierto y verificable por cualquier médico experimentado.

Nosotros en el Perú, a poco menos de dos años de culminar el presente milenio, no contamos con una adecuada legislación sobre muerte cerebral. En la mayoría de hospitales del país observamos casi diariamente como hacemos frente a un paro cardiorrespiratorio, luego conectamos al paciente a un respirador mecánico y muchas veces, después de realizar las pruebas clínicas que nos indican que estamos frente a un caso de muerte cerebral, sólo nos queda esperar horas o generalmente días hasta que se produzca el cese definitivo de las funciones cardiorrespiratorias, para poder declarar la muerte de la persona y recién extender el respectivo certificado de defunción. Esto representa el desembolso diario de grandes cantidades de dinero por parte de la familia (hospitales del Ministerio de Salud) o por parte del Estado (hospitales del IPSS o de las Fuerzas Armadas o Policiales). En un país tan pobre como el nuestro, deberíamos ahorrar todo ese dinero invertido por demás, muchas veces dando vida artificial a un cadáver, para asignarlo en otros rubros de real beneficio para los pacientes. Para ello tenemos que empezar con un anteproyecto de "Diagnóstico neurológico de la muerte cerebral" presentado en la Subcomisión de Salud del Congreso de la República, para que sean ellos quienes definan, con los asesores del caso (Colegio Médico del Perú, Sociedad Peruana de Neurología, Sociedad Peruana de Neurocirugía), si sería suficiente con una discusión directa y preliminar en dicha Subcomisión o con el nombramiento de un Comité Ad Hoc.

No deberíamos usar el término de muerte cerebral, puesto que ello puede inducir a pensar que cabe distinguir también muerte cardíaca, muerte pulmonar, etc. La muerte no puede conllevar adjetivos. Una persona esta viva o muerta. El paso de un estado al otro es un proceso mas o menos rápido, no se produce en un instante.

Sostenemos que el diagnóstico neurológico de la muerte, solo debería realizarse con criterios clínicos, por un médico experimentado, para evitar caer el uso y abuso del EEG, que como ha quedado demostrado no puede haber diagnóstico de la muerte cerebral. Actualmente rige así en la Legislación del Reino Unido y en la Legislación Canadiense. No se debe confundir el valor diagnóstico con el valor pronostico del no se debe confundir el valor diagnóstico con el valor pronóstico del silencio eléctrico cerebral: El silencio eléctrico cerebral recogido en las condiciones apropiadas, tiene un gran valor predictivo de la evaluación de la situación clínica. Así, por ejemplo, en el estudio cooperativo americano, ningún enfermo de los 503 estudiados con lesión estructural cerebral, sobrevivió después de un trazado EEG nulo de 30 minutos de duración. De 1.665 enfermos con EEG nulo, sólo sobrevivieron tres, y los tres eran comas tóxicos. El EEG, como otras pruebas instrumentales, tiene por tanto su valor en el estudio de los enfermos, a veces en el estudio de la etiología y, desde luego puede ayudar a predecir la evolución. Pero erigir el EEG en criterio supremo del diagnóstico de muerte, puede conducir, como se ha visto, a auténticas prácticas ni éticas ni deontológicas. Y viceversa, puede sustentar conductas terapéuticas superfluas, caprichosas e injustificadas ética y deontológicamente.

El EEG nulo no es una prueba más objetiva quo las maniobras clínicas: Nunca ha pasado por la imaginación de los legisladores el exigir un electrocardiograma para objetivar el paro cardiaco. Sin embargo, tal proceder, tendría mas sentido que exigir un EEG para el diagnóstico neurológico de la muerte. El diagnóstico de la muerte por paro cardíaco se basa en una sola comprobación clínica (la ausencia de latidos o ruidos cardíacos) que adquiere una categoría de prueba única y absoluta, mientras que el diagnóstico clínico neurológico de la muerte se basa en una serie reglada y sistemática de maniobras. Tales maniobras tratan de poner a prueba de
manera exhaustiva la reactividad refleja del tronco cerebral. Todas ellas y especial mente la comprobación de la apnea irreversible son absolutamente ostensibles, definitivas y objetivas cuando se realizan bajo la observación de médicos experimentados y cuando exige el cumplimiento riguroso y total del proceso diagnóstico. No debería existir la mas mínima duda ni por el gran público, ni para los legisladores o los médicos forenses acerca de la fiabilidad de las pruebas clínicas neurológicas del diagnóstico de la muerte, si se lleva a cabo la necesaria acción divulgativa y educadora. Son muchos los argumentos de orden técnico, fisiológico, clínico y cultural que pueden ser aducidos para tomar en consideración la no necesidad del registro del EEG en el diagnóstico neurológico de la muerte. Como se ha descrito anteriormente, los errores que pueden cometerse cuando el diagnóstico se basa en el electroencefalograma pueden ser diversos y graves. Sin embargo, tales situaciones anómalas, la del cadáver con actividad eléctrica cerebral o la de aquel sujeto que estando vivo presenta un EEG plano, se evitan cuando se siguen concienzudamente los criterios clínicos y de conclusión que ya han sido debidamente protocolizados.

Por otro lado, si la parte crítica del cerebro para mantener su función integradora es el tronco cerebral, el EEG, que solo muestra la actividad eléctrica cortical, probablemente generada en centros subcorticales, poco puede decir del funcionamiento del tronco. Este, por el contrario, si que puede determinarse de forma clara inequívoca mediante las correspondientes pruebas clínicas.

Las actividades eléctricas residuales en el EEG no anulan el diagnóstico clínico neurológico de muerte : Son numerosos los trabajos que refieren la aparición de actividad eléctrica cerebral en sujetos que cumplen los criterios neurólogicos de muerte. Ashwall y Scheneider (5) las habían demostrado en niños. En la serie de Plum y Posner (21), de 449 enfermos en coma apneico con todos los criterios clínicos de muerte, 27 presentaban durante algún tiempo diversas actividades elétricas en el EEG. Grigg (10) encuentra tres patrones EEG distintos en su serie de 56 pacientes con el diagnóstico clínico de muerte, 9 presentaban actividad theta o beta do bajo voltaje; 2 representaron actividad similar a la del sueño; y en uno de ellos el EEG mostró actividad alfa omega arreactiva y de predominio anterior. Independientemente de que presentaran actividad en el EEG o no, ninguno de los 56 pacientes se recuperó ni sobrevivió. Grigg ha atribuído las actividades residuales en el EEG a islotes neuronales corticales que han sido reperfundidos por circulación cortical colateral y les permite mantenerse viables durante un tiempo. Ambos autores concluyen que no hay que invalidar el concepto de «muerte cerebral), por estas actividades residuales en el EEG cuyo valor como test confirmatorio de muerte debe ser, por tanto, cuestionado. Estas observaciones refuerzan la idea de que las maniobras clínicas exploratorias de la función del tronco cerebral pueden demostrar la muerte del individuo antes de que haya ocurrido la muerte de cada una de las neuronas en el interior del cerebro. La muerte do una persona no puede definirse como la muerte de todos sus células, neuronalos o no. De todas es conocido el hecho de que en el cadáver crece la barba y aún en las uñas.

El silencio eléctrico cerebral no debe ser una criterio esencial para el diagnóstico de la muerte: ya en 1969, un año después de publicarse los criterios de Harvard, en los que se mencionaba el valor confirmatorio del EEG, los integrantes de tal Comité eran unánimes al afirmar que esta exploración no era esencial para el diagnóstico de la muerte. La misma opinión ha sido expresada por numerosos autores. A pesar de la opinión popular de que el EEG plano es un indicador objetivo de la muerte, hay una clara tendencia en los hospitales británicos y americanos hacia el abandono de su empleo como test diagnóstico. Y esta tendencia se explica fundamentalmente por la experiencia clínica que ha puesto de manifiesto la gran cantidad de problemas prácticos que con lleva una actitud tan reduccionista como la de tratar de identificar la vida con la electricidad. El problema fundamental reside en la aparición de numerosos falsos positivos y falsos negativos. Como ya se ha mencionado, no sólo se han descrito casos de actividad residual eléctrica en pacientes diagnosticados de muerte, sino que también son numerosas las referencias de enfermos con EEG isoeléctrico que han sobrevivido a procesos de anoxia cerebral, traumatismos, meningitis estreptocócicas o encefalitis por herpes simple. Esta trágica posibilidad de un falso positivo ya había sido puesta de manifiesto en 1976 en el estudio de Powner sobre los fármacos que incluso a ni-veles bajos, podían dar lugar a períodos de «ausencia» de actividad eléctrica en el EEG. Agich (2) ha llegado a afirmar que incluso en ausencia de estas complicadas circunstancias, no existen evidencias suficientes para afirmar que los trazados isoeléctricos sean una indicación segura de muerte cerebral. Por otro lado, la supresión del silencio eléctrico cerebral como criterio diagnóstico se fundamenta también en la convicción de que es el tronco cerebral la parte esencial cuya destrucción es incompatible con la vida. El EEG no ofrece ayuda alguna en el estudio funcional del tronco encefálico. Si bien los signos clínicos demostrativos de la ausencia de los reflejos del tronco carecen por completo de ambiguedad para el médico experimentado, no puede decirse lo mismo en el caso del registro electroencefalográfico. El ambiente de las unidades de cuidados intensivos no es el adecuado para su obtención: «Las señales cerebrales registradas con ganancias altas han de competir con aquellas generadas por el respirador, la máquina de diálisis, el latido cardíaco, el electrocardiograma, el personal que entra en la sala e incluso por el personal que lleva ropa interior de nylon» . No existe una técnica de medida estandarizada para conseguir un trazado verdaderamente plano. Es más, se tienen dudas sobre si la obtención de tal registro es técnicamente posible. La supresión, dentro de un protocolo diagnóstico de muerte, del « electroencefalograma plano» puede producir sorpresa en el personal mal informado, médico y no médico. Sin embargo, esta sensación de inseguridad inicial, probablemente no es distinta de la que se produjo cuando se admitió que en el cadáver podían estar presentes los reflejos espinales. El shock emocional puede ser fuerte cuando se observa que un enfermo que ha sido declarado muerto por lo especialistas flexiona las piernas ante un estímulo. Lo mismo ocurre en el caso del electroencefalograma.

La experiencia acumulada en mas de 27 años permite definir, empíricamente, pero con absoluta certeza, a una persona como muerta cuando su tronco cerebral esta total e irreversiblemente lesionado, independientemente de que la médula espinal conserve todavía alguna actividad refleja o del estado del EEG que puede ser nulo o registrar alguna actividad eléctrica residual. La ley británica no la requiere y es un criterio optativo en los Estados Unidos. Tampoco tiene más valor en el diagnóstico neurológico de la muerte, los Potenciales Evocados del Tronco (PET), que un auténtico y bien realizado examen clínico neurológico. Mauguiére (17) describió los resultados de 80 pacientes en coma. El comprobó que, cuando los reflejos del tronco están abolidos, en ningún caso se obtiene el componente parietal N20 de los potenciales somatosensoriales, aunque persiste la onda N 14. López Pajares (16) tras estudiar los potenciales evocados de 14 pacientes en situación de muerte, llega a la conclusión de que
el cese de las funciones encefálicas y de su irreversibilidad se puede hacer por medios clínicos» y dan a los potenciales evocados un valor estrictamente legal.

Así pues, dado que nunca ha habido discrepancia entre los hallazgos clínicos y los de los potenciales evocados, es decir, que nadie ha demostrado que un paciente con lesión irreversible del tronco cerebral que cumpla los criterios de muerte haya presentado PET normales y se haya recuperado, la conclusión lógica es la de no proponerlos como una prueba necesaria para el diagnóstico de muerte. El registro eléctrico y la gráfica correspondiente, no pueden ser una prueba mas objetiva que los hallazgos de ocho reflejos del tronco explorados sistemáticamente por médicos experimentados. Probablemente, la introducción de los PET como criterio de confirmación complicaría innecesariamente el diagnóstico de muerte. Anziska y Cracco (4) han expresado este punto de vista: Dado que la muerte cerebral es un concepto en evolución puede esperarse que los estudios de potenciales evocados proporcionen información acerca de la integridad relativa de ciertas vías aferentes subcorticales en estos enfermos. Sin embargo, puesto que no hay ninguna prueba que sugiera que un enfermo que cumpla todos los criterios para el diagnóstico de muerte pueda tener ninguna recuperación funcional, no hay razón para registrar de rutina los potenciales evocados».

Un cambio radical en los conceptos actuales del diagnóstico neurológico de la muerte dependería de unas posibilidades terapéuticas nuevas para la recuperación de la función neuronal perdida, y no de progresos en el refinamiento tecnológico del diagnóstico que permiten explorar grupos neuronales que hasta ahora no eran accesibles a la clínica y que son muy útiles para el estudio de los enfermos neurológicos, pero que no modifican la definición neurológica de la muerte en su diagnóstico. Las nuevas técnicas se pueden aplicar antes de que la muerte haya ocurrido y, quizás, ayuden a comprender mejor y a prevenir el deterioro final del tronco cerebral. Pero en el momento en que la muerte ya se ha producido ya no superan a las pruebas clínicas.

En nuestro país, sería mejor utilizar los enormes gastos que generarían un caprichoso EEG seriado o estudio con PET; en recursos diagnósticos para estudiar a los pacientes vivos que a los sujetos muertos.



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