ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS ASTROCITOMAS CEREBRALES

Dr. ENRIQUE ORREGO PUELLES 

RESUMEN
    
Presentamos los resultados del tratamiento quirúrgico de 120 casos de astrocitomas supratentoriales operados en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre 1984-1994. El objetivo del presente estudio fue determinar si existen factores pronósticos relacionados con los parámetros clínico y tratamiento. La población de estudio estuvo conformada por 61 mujeres y 59 hombres; 23 fuerón niños y 97 adultos; con una edad media de 39`4 años; los síntomas y signos más frecuentes fuerón: cefalea 90,8%, deficit motor 42,5%, convulsiones 41,6%, papiledema 70,8%, diversos grados de hemiparesia 58,3%. Localización: Ióbulo parietal y frontal (24 y 18 casos); compromiso de dos o más lóbulos en 31 pacientes (25,8%); en cuerpo calloso y ganglios basases (14 en cada uno); región quiasmática y pineal en cinco y uno respectivamente.

Se realizó biopsia en 36 (30%) casos, resección subtotal en 69 (58%) y total en 15 casos (13%). Recibierón radioterapia 85 pacientes. La histopatología de Kernohan confirmó: grado I y II en 29 (24%) casos, grado III en 42 (35%) pacientes y grado IV en 49 (41%) pacientes. La mortalidad operatoria fue 10,8%. La media de sobrevida en 23 niños fue 24 meses y en 84 adultos fue 10 meses, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,008). Las mejores condiciones clínicas de Karnosfski en el preoperatorio, dieron los mejores resultados en el postoperatorio. La media de sobrevida en pacientes con astrocitomas grado I-II fue 43 meses, en el grado III, 16 meses y en grado IV fue 7 meses, con diferencias estadísticamente significativas entre grado I-II con el grado III (p<0,001) y grado IV (P < 0, 0001).

En 29 casos con astrocitoma grado I-II, la media de sobrevida en resección total (S casos), subtotal (14 pacientes) y biopsia (10 casos) fue 571 45 y 28 meses respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre resección total y biopsia (p<000,1).

En 37 casos con astrocitoma grado III, la media de sobrevida en resección total (S casos), subtotal (18 pacientes) y biopsia (14 casos) fue 72, 17 y ocho meses con diferencias estadísticamente entre resección total y biopsía (P<0,001).

En 41 casos con astrocitoma grado IV, la media de sobrevida en resección total (4 casos), subtotal (26 pacientes) y biopsia (11 casos), fue 20, siete y cuatro meses, con diferencias estadísticamente significativas entre resección total con resección subtotal y biopsía (p<0,001).

La condición de ser niños, el alto puntaje de Karnofski en el preoperatorio, la mayor extensión de la resección quirúrgico y el bajo grado de malignidad del tumor fueron factores de buen pronóstico en la sobrevida.

Palabras clave: * Astrocitoma grado I-II Astrocitoma anaplásico
* Glioblastoma multiforme Radioterapia * Karnofski 

SUMMARY
We have results of the surgical treamemnt of 120 cases of supratentorial astrocytomas operated in the Neopiastic Diseases Institute between 1984 and 1994. The objetive was risk , factors pronostic determination with treatment and clinic parameters. Population: 23 cases were children and 97 adults, the mean age was 39,4 years. The symptoms and signs more frecuent were headache, motor deficit degree and seaziurs in 90,8%, 42,5% and 41,6% respectively; papiledema and hemiplegy in 70,8% and 58,3%. Tpographic: parietal and frontal lobe (24 and 18 cases); two or more lobes in 31 patients (25,8%); in callosum body 14 cases, talamo 14, chiasmatic and pineal area (five and one respectively). In 36 patients (30%) was accomplished biopsy, in 69 cases (58%) partial resecction and 15 (13%) total resection. Received radiotherapy 85 patients. Histopathology (Kernohan): 29 degree I-II, 42 degree III and 49 degree IV. Expired 13 cases in the postoperatory. The global mean in 23 children was 24 months and in 84 adults 10 months, with significativa statistically diference (p<O,OOS). The conditions best of Karnofski in the preoperatory were best in the postoperatory. The survival mean in degree I-Ii, in degree Ill and degree IV astrocytoma were 43, 16 and seven months respectively, with significativa satatístically diferences between degree I-II astrocytoma with the degree III (p<0,001) and with degree IV astrocytoma (P<0,001).

In 29 cases with degree I-II astrocytoma, the survival mean in total resection (S cases), subtotal (14 patients) and biopsy (10 cases) was 57, 45 and 28 months respectively with significativa statistically diferences between total resection and biopsy (p<0,001).

In 37 patients with degree III astrocytoma, the survival mean in total resection (S cases), subtotal (18 patients) and biopsy (14 cases) was 72. 17 and 8 months respectively with significativa statistically diferences between total resection and subtotal or biopsy (p<0,001).

In 41 cases with degree IV astrocytoma, the survival mean in total resection (4 cases), subtotal (26 patients) and biopsy (11 cases) was 20, siete y four months respectively with significative statistically diferences between total resection and subtotal or biopsy (p<0,001).

In the study present, to be children, the performance best of Karnofski in the preoperator , more extention of the resection and the degree low malignancy, were factors of good prognostic in survival.

Key Words:    * Degree I-II astrocytoma * Anaplastic astrocytoma
Multiform lioblastoma *Radiotherapy * Karnofski





INTRODUCCIÓN

Los astrocitomas forman un heterogéneo grupo de tumores, con amplia diferencia en presentación clínica, microscopica y conducta biológica, son los más frecuentes y representan el 45% de los tumores intracraneales primarios (1,2).

Kernohan los clasifica en cuatro grados, el grado 1 y 2: bajo grado de malignidad, el grado III: astrocitoma maligno y el grado 4 glioblastoma multiforme (3).

La OMS-Zuich (4) clasifica los astrocitomas en tres grados; grado 1: De bajo grado de malignidad, grado 2: astroctíoma maligno y el grado 3: glioblastoma multiforme. Existe una equivalencia entre el astrocitoma grado I y II de Kernohan con el astrocitoma grado I de la OMS.

En niños, los tumores cerebrales son los tumores sólidos mas comunes, con una incidencia de 2,5 casos por cien mil, por año (Sociedad Americana de Cáncer), ello representa el 16% de todas las formas de cáncer en niños y los gliomas el 60% de los tumores cerebrales primarios (5).

En astrocitomas cerebrales < el objetivo del cirujano es lograr un efecto descompresivo y de citorreduccion; varios autores encuentran que la resección agresiva del tumor constituye un factor de buen pronóstico, seguida de radioterapia complementaria (6, 7, 8, 9, 10).

La media de sobrevida en glioblastomas multiformes es de 7-9 meses, en astrocitomas anaplásicos de 16-18 meses y en astrocitomas de bajo grado de malignidad es de 42-50 meses (11, 12, 13, 14).

La extensión de la resección quirúrgica de astrocitomas supratentoriales está limitada por la topografía. Para preservar la función neurológica en tumores localizados en áreas <<nobles» , se prefiere realizar una biopsia o resección parcial, en cambio cuando las lesiones se encuentran en otras áreas se puede realizar resecciones radicales.

La radioterapia ha sido constantemente asociada con una mayor sobrevida en pacientes con astrocitomas supratentoriales (15,16,17).

En general, factores como el grupo pediátrico, el buen puntaje de Karnofskí en el preoperatorio, la mayor extensión de la resección quirúrgica y el bajo grado de malignidad del tumor son factores de buen pronóstico en la sobrevida (18, 19,20).

El objetivo del presente estudio retrospectivo es determinar la existencia de factores pronósticos en pacientes con astrocitomas supratentoriales, teniendo en cuenta la edad del paciente, los síntomas al ingreso, el estado neurólogico preoperatorio, la localización del tumor, el tipo de resección quirurgica, el grado histopatológico y la radioterapia.

MATERIAL Y MÉTODOS 

Población y selección de Pacientes:
Entre Enero de 1984 y Diciembre de 1994, se operaron 141 pacientes con astrocitoinas supratentoriales. Se excluyeron del presente estudio 10 pacientes por no tener un seguimiento controlado y 11 casos por diagnóstico histopatológico incompleto. El presente análisis se realizó con 120 casos, 59 hombres y 61 mujeres (23 niños y 97 adultos), la edad media fue 39,4 años (rango 3-79 años).

Los síntomas más frecuentes fueron cefalea, deficit motor y convulsiones (91% ,43% y 42% ); a su ingreso se encontró papiledema, hemiparesia y afasia (71%, 58% y 8% ). Topografia: lobulo parietal 24 casos, frontal 18, temporal 12 pacientes; compromiso de dos o más lóbulos en 31 pacientes; a nivel del tálamo, hipotálamo y ganglios basases en 14 pacientes, en el cuerpo calloso en 14, en la región quiasmática y pineal en cinco y uno respectivamente. Fig. 1. 2. 3. TAC(/ RM de astrocitomas grado I-II,III y IV la histopatología confirmó: 29 de grado I-II, 42 grado III y 49 grados IV. De acuerdo al diagnóstico tomográfico o por resonancia realizó biopsia, resección subtotal 0 total del tumor. La resección se vio favorecida en lesiones captadoras de contraste y con bordes delimitabas y con localización prefrontal, bifrontal, temporal no dominante y occipital. Todos los pacientes tuvieron una calificación en la escala funcional neurológica de Karnolski en el preoperatorio y en el seguimiento, para definir si las mejores condiciones al momento de operarse favorecieron los resultados del postoperatorio y determinar posteriormente calidad de vida. Manejo quirúrgico y terapia complementaria:

Ver Figura 1-3

Se realizó resección total en 15 casos (125%), resección subtotal en 69 (57,5%) y biopsía en 36 (30%) pacientes.

Trece pacientes fallecieron en el postoperatorio (mortaIidad operatoria 10,80%); 85 pacientes recibieron radioterapia (en 77 casos de 50-60 Gys y en ocho casos menos de 40 Gys); 22 pacientes no recibieron radioterapia, por mal estado general o rehusaron por factores culturales o económicos. Sólo dos pacientes completaron 12 cursos de quimioterapia (un caso con CCNU y el otro con Vincristina-Procarbazina).

Histopatología

Se usó la clasificación de Kernohan, de cuatro grados, determinado por celularidad incrementada, pleomorfismo, mitosis, proliferación vascular endotelial y necrosis: grado I-II (Fig.4), grado III (Fig.5), grado IV (Fig.6). El grupo estuvo confomado por 29 astrocitomas grado I y II, 42 grado III y 49 grado IV (glioblastoma multiforme) de Kernohan.

Ver Figura 4-6

Parametros para el Análisis: los siguientes parametros fueron considerados para el análisis: edad del paciente, síntomas al ingreso, duranción de los síntomas. Karnofski en el pre y post operatorio, hallazgos en el TAC o RM, procedimiento quirúgico (biopsia, resección subtotal y resección total), grado histopatológico y radioterapia complementaria. La información adicional acerca del estado actual de algunos pacientes que no volvieron a la consulta, la obtuvimos con información telefónica o con visitas a su domicilio.
La calidad de vida fue analizada la Escala de Kamofski.

Análisis Estadístico:
El punto referente para este estudio fue la fecha del procedimiento quirúrgico y el punto final fue Ia sobrevida o la muerte o la fecha de la última entrevista en consultorio externo o en su domicilio. La observación final o seguimiento concluyó el 31 de diciembre de 1996; de esta forma los últimos pacientes operados a finales de 1994 tuvierón un seguimiento máximo de dos años, que en astrocimas grado III y IV está dentro de la medida de sobrevida postoperatoría.

El tiempo de sobrevida se calculó con el método de Kaplan-Meier. Se usó análisis univariado para determinar factores pronósticos con cada una de las variables. La comparación de medidas de sobrevida se calculó con el Test del Logaritmo del Rango. Se usó el Software SPSS 7,5 - Windows 98.

RESULTADOS 
Mortalidad y Complicaciones del Post-operatorio
Trece pacientes fallecieron en los 30 días siguientes al procedimiento quirúrgico (mortalidad operatoria (10,8%), 13 pacientes sufrieron un deterioro neurológico rápido y fallecieron entre el segundo y tercer mes del post-opera torio (siete sometidos a biopsia y seis a resección subtotal).

Edad del Paciente y Sobrevida: 
En 23 niños menores de 16 años la medida de sobrevida fue de 24 meses y en 84 adultos, fue de 10 meses; Gráfico 1 muestra ambas curvas de sobrevida con diferencias estadísticamente significativas (p< 00)8).

GRAFICO  1 ASTROCITOMAS CEREBRALES: 23 NIÑOS Y 84 ADULTOS CURVAS DE SOBREVIDA: KAPLAN-MEIER

Puntuación en la Escala de Karnofski (PEK):
El 74% de pacientes con Karnotski de 70-100 en el pre-operatorio, subió a 86 % en el post-operatorio. Del 26% de pacientes con Karnofski de 40-60 en el pre-operatorio , el 14% subió su puntuación a 70 - 80 en el post -operatorio y el el 12% restante se mantuvo en esta baja puntuación y fue el grupo de pacientes que falleció al segundo y tercer mes del post operatorio. El mejor estado funcional del paciente en el pre-operatorio, se tradujo en mejores resultados en el post -operatorio.

Grado de anaplasia del tumor y sobrevida
En 29 pacientes con astrocitoma grado I y II, la medida de sobrevida fue de 43 meses; la sobrevida a 36 meses y 48 meses fue de 62.5% y 38%.

En 37 pacientes con astrocitoma grado III, la medida de sobrevida fue 16 meses; la sobrevida a 12 y 24 meses fue 59 % y 32.5 % respectivamente.

En 41 casos con astrocitoma grado IV, la medida de sobrevida fue siete meses; la sobrevida a 12 meses fue de 26.5 %.
Existierón diferencias estadísticamente significativas en sobrevida de pacientes con astrocitoma grado I-II y pacientes con astrocitoma grado III (p<0.001 y grado IV (p<0.0001),gráfico 2.

GRAFICO 2 ASTROCITOMAS CEREBRALES GRADO I-II-III Y IV CURVAS DE SOBREVIDA: KAPLAN - MEIER

Tiempo se sobrevida y tipo de resección:
En 29 casos con astrocitoma grado I y II: la media de sobrevida en resección total (S casos), subtotal (14 pacientes) y biopsia (10 casos) fue de 57. 45 y 28 meses respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre resección total y biopsia (p<0.001), gráfico 3.

GRAFICO 3 ASTROCITOMAS CEREBRALES GRADO I-II: RESECCION TOTAL, SUBTOTAL Y Bp. CURVAS DE SOBREVIDA: KAPLAN -MEIER: 29 Casos

En 37 pacientes con astrocitoma grado III: la media de sobrevida en resección total (S casos). Subtotal (18 pacientes) y biopsia (14 casos) fue de 72, 17 y 8 meses respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre resección total con resección subtotal y biopsia (p<0.001), gráfico 4.

GRAFICO 4 ASTROCITOMAS CEREBRALES GRADO III: RESECCION TOTAL, SUBTOTAL Y Bp. CURVAS DE SOBREVIDA: KAPLAN -MEIER: 37 CASOS

En 41 pacientes con astrocitomas grado IV: la media de sobrevida en resección total (4 casos), subtotal (26 pacientes) y biopsia (11 casos) fue de 20, siete y cuatro meses respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre resección total con resección subtotal y biopsia (p<0,001), Gráfico 5.

RAFICO 5 ASTROCITOMAS CEREBRALES GRADO IV: RESECCION TOTAL, SUBTOTAL Y Bp. CURVAS DE SOBREVIDA: KAPLAN -MEIER: 41 casos

DISCUSIÓN

La mayoría de sistemas de grados tienen algunas desventajas: los criterios histológicos son subjetivos y la aplicación de estos se encuentra estandarizado, es así que varios grados son usados entre varios patólogos; por estas razones los grados se superponen, como ocurre por ejemplo con el grado II-III o el grado III-IV, que son frecuentemente usados (21,22). Muchas variables histológicas en astrocitomas muestran asociación en el pronóstico que incluye celularidad, células gigantes, anaplasia, mitosis, proliferación vascular con o sin proliferación endotelial y necrosis (23).

Daumas-Duport and Szikia (24) han ideado un sistema de grados numérico, objetivo y simple, basado en atipia nuclear, mitosis, proliferacion endotelial y necrosis.

Burger y Vogel clasifican las neoplasias astrocíticas de acuerdo a su localización: hemisferio cerebral, región del tercer ventrículo, cerebelo, tronco cerebral y nervio óptico, con los subgrupos que incluyen predominancia fibrilar, protoplasmático, pilocítico, variantes anaplásicas, subependimario a celulas gigantes y subependimoma (22,25).

En el presente estudio se usó la clasificación de Kernohan, evitándose confusiones si hubiéramos incluido otras clasificaciones.

En Estados Unidos de Norte-america, la incidencia global de tumores cerebrales es de 7,5 casos nuevos por cien mil habitantes, por año (Sociedad Americana de Cancer). En el Perú no disponemos de cifras reales de incidencia ni prevalencia en tumores cerebrales en general, ni en astrocitomas en particular. El presente estudio pretende mostrar una incidencia relativa Institutional de estos tumores en un centro de referencia nacional (Instituto de Enfermedades Neoplásicas) e insistiremos en la necesidad de crear un Registro Nacional de Tumores Cerebrales, con la ayuda de todos los servicios de Neurocirugía de los hospitales del país.
Existe una asociación entre pacientes jovenes y viejos, con mejor sobrevida en los primeros en astrocitomas de bajo grado o anaplásicos (12,18,26). En varios artículos publicados, algunos autores no mencionan la edad del paciente, siendo difícil correlacionar este parámetro con la sobrevida (27,28). Otros autores comunican una importante asociación entre la edad y la sobrevida, cuando la edad fue analizada como variable independiente, pero falla cuando analizan la asociación entre el tipo de resección quirúrgica y sobrevida (26,29,30). Varios autores han encontrado mejor sobrevida en jovenes que en viejos cuando se sometían a amplias resecciones quirúrgicas (31,32,33,34).

En el presente artículo encontramos diferencias estadísticamente significativas de sobrevida entre niños y adultos, con una medida de sobrevida de 24 meses en niños y de 10 meses en el segundo grupo. 

Varios estudios comunican mejor sobrevida en pacientes con un buen puntaje de Karnofski (PEK) en el pre-operatorio (10,14,32). Otros autores han sugerido que el estado funcional de Karnofski puede influir sobre la selección de diferentes terapias quirúrgicas en los pacientes. (35,36). También encontramos un gran número de estudios donde omiten el estado funcional de Karnofski, en pacientes que fueron sometidos a amplias resecciones quirúrgicas (37,38). El Grupo de Estudio de Tumores Cerebrales (GETC), encuentra qlue el mejor puntaje en la escala de Karnofski y el tipo de cirugía estuvieron significativamente relacionados con la sobrevida (39). En la presente serie se obtuvo buenos resultados en el post-operatorio cuando el paciente tenía un alto puntaje de Karnofski en el pre-operatorio.

En esta serie, la mayoría de complicaciones se presentó entre el segundo y tercer mes del post-operatorio, donde fallecieron 13 pacientes como resultado de la enfermedad de fondo; las causas más frecuentes fueron hernia transtentorial por edema severo y neumonía por aspiracíon.

En un gran número de artículos publicados existe confusión acerca de la mortalidad operatoria, algunos autores consideran a esta como la muerte ocurrida en los primeros 30 días de la operación (6,30,35). Otros la definen como la muerte que ocurre entre el tercer y séptimo día de la operación (36). Para otros, como la muerte en los 10 días siguientes al acto operatorio y muchos otros autores no definen esta variable en sus publicaciones (37,38,39).

Jelsma y Bucy (29.30) reportan una mortalidad operatoria en astrocitomas cerebrales (primeros 10 días del post-operatorio) del 3% - 4%. En nuestra serie fue del 10,8%, considerando como mortalidad operatoria a las muertes ocurridas en los 30 días siguientes a la operación.

Patología: en la presente serie, existieron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) en sobrevida de pacientes con astrocitoma grado III (medida de sobrevida de 43 meses), en relacion con astrocitoma grado III (16 meses) y grado IV (7 meses); estas cifras se acercan a la de varias comunicaciones internacionales (5,6,10,11,32).

En varios estudios publicados, se debe considerar que en la búsqueda de asociación entre la patología y sobrevida existen factores confusos que incluyen sistemas de clasificación histológica múltiple en la categorización de estas neoplasias; diferencias entre estudios en pacientes con tumores de diferente grado histológico y la no especificación del sistema de clasificación histológica usado (21,25,33).

Extension de la reseccion:

El objetivo del neurocirujano es obtener material tisular para diagnóstico patológico y a la vez realizar un efecto descompresivo y de citorreduccion cuando sea posible ya que la resección agresiva del tumor constituye un factor de buen pronóstico en sobrevida (40); sin embargo hay limitaciones por la topografía del tumor. Para preservar la función neurológica en tumores localizados en áreas «nobles» se prefiere realizar una biopsia o resección parcial, en cambio cuando las lesiones se encuentran en otras áreas, se realiza resección total, que pueden incluir lobectomias parciales o totales, (41,42,43).

Nazzaro (39) reporta que de siete recientes estudios de investigación para observar la importancia de la extensión de la resección quirúrgica, usando tres grados de clasificación histológica; cuatro artículos comunican una asociación importante entre la extensión de la resección quirúrgica y el periodo de sobrevida, relacionado con la captacion de contraste del tumor. En la presente serie, la medida de sobrevida en astrocitomas grado I-II fue de 57 meses cuando se realizo reseccion total y de 45 y 28 meses cuando se realizo reseccion subtotal y biopsia. Cifras similares se presentaron en astrocitomas grado III, medida de sobrevida de 72 meses en reseccion total; 17 y ocho meses en reseccion subtotal y biopsia; y en astrocitomas grado IV, la media de sobrevida fue de 20, siete y cuatro meses en reseccion total, subtotal y biopsia respectivamente; confirmandose que la agresividad en citorreducción produjo mejores resultados en sobrevida.

En resumen la mayoría de estudios encuentran una asociación entre la resección total del tumor y mayor sobrevida (6,7,13,14,28).

Radioterapia: La radioterapia ha sido constantemente asociada con una mayor sobrevida en pacientes con astrocitomas cerebrales de bajo o alto grado (8,9,15,16,44,45); esta asociación fue sugerida en varios estudios retrospectivos (8,9,15,-16,44,45,46). Sin embargo Roth (38) no encuentra diferencias en el tiempo de sobrevida en pacientes irradiados y no irradiados, sometidos a reseccion subtotal o total, tampoco discute las características de sobrevida en los pacientes sometidos a biopsia. Green (27) y Taveras (47) notaron una leve diferencia en sobrevida de pacientes que recibieron radioterapia después de resección total versus biopsia, sin embargo no realizaron ningún análisis estadístico. En otro estudio, la sobrevida de pacientes sometidos solamente a descompresión quirúrgica fue casi similar que el grupo que además recibió radioterapia (14).

Walker (48) y Gehan (20) examinaron la asociación entre el tiempo de sobrevida y variables múltiples en pacientes que ingresaron a un estudio randomizado: grupo 1.- Pacientes que ingresaron solamente a cirugía; grupo 2.- Cirugía más radioterapia; grupo 3.- Cirugía más quimioterapia (BCNU) y grupo 4.-Cirugía mas radioterapia y quimioterapia (BCNU); encontró que todos los régimenes terapéuticos complementarios fueron superiores al tratamiento convencional de la cirugía. La biopsia quirúrgica fue negativamente correlacionada con la sobrevida; pero cuando se administró radioterapia complementaria, .mejoró la sobrevida.

Scallion y Taylor (49) en una serie de pacientes que ingresaron a amplias resecciones o biopsia no encontrarón diferencias en sobrevida con radioterapia complemetaria. Similarmente Coffey (32) encontró que la cirugía citorreductiva no fue factor significativo predictivo de sobrevida en pacientes que completaron radioterapia. Kinsella (50) reportó que la cirugía citorreductiva no tuvo efecto significativo en sobrevida en un estudio en el que el 94% de pacientes completaron radioterapia; estos hallazgos están en contra de la eficacia de la resección quirúrgica agresiva. Chang (15) encontró relación directa entre el tipo de cirugía y el periodo de sobrevida en 554 pacientes (Grupo Oncológico de Radioterapia y el Grupo Cooperativo de Estudios Oncológicos, protocolo collducido entre 1977-79).

Salcman (51) seleccionó 603 casos quirúrgicos de la literatura, en los cuales no se usó radioterapia complementaria; no se realizó la comparación estadística y concluyó que la mayor sobrevida ocurrió en pacientes sometidos a resecciones amplias, mientras que la menor
sobrevida se dio en pacientes sometidos a biopsia.

En la presente serie, de 107 pacientes que sobreviveron más de un mes, 13 casos fallecieron entre el segundo y tercer mes de la cirugía y por su mal estado general no recibieron radioterapia; de los 94 restantes, 85 pacientes recibieron esta forma de terapia complementaria, no se pudo realizar comparaciones por el reducido número de pacientes que no recibieron radioterapia. Todos los casos que recibieron radioterapia lo hicieron independiente del grado histológico y de la extensión de la resección quirúrgica.

Quimioterapia: ensayos clínicos y estudios randomizados prospectivos (52,53) han reportado efectos significativos de los agentes quimioterápicos específicos en sobrevida de pacientes con astrocitoma anaplásico y glioblastoma multiforme, sin embargo la eficacia de las drogas antineoplá-sicas pueden estar asociadas con efectos tóxicos secundarios, que pueden tener influencia adversa en la cali]dad de vida.

En nuestra serie, solo dos pacientes recibieron los 12 cursos programados de quimioterapia (uno con CCNU y el otro con Vincristina-Procarbazina), no pudiendo establecer comparaciones y sobrevida por el reducido número de casos.

En el Perú, debería realizarse un estudio prospectivo, randomizado y cooperativo en pacientes con astrocitomas cerebrales de los diversos hospitales del país, para responder a las preguntas acerca de la importancia de la agresividad quirúrgica o del beneficio en el uso de la radioterapia y la quimioterapia.

ver referencia bibliográfica

NEUROCIRUJANO. INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLASICAS 
AV. ANGAMOS ESTE 2520 - LIMA 34
 LIMA PERU 
JULIO - 2000.

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