REPORTE DE UN CASO INUSUAL DE
BACTERIEMIA PERSISTENTE Ciro MMaguiña1,2,
César Henriquez3, Juan C Hinojoza3, Palmira Ventosilla1,4
Introducción La bartonelosis humana inicialmente fue asociada a la especie Bartonella bacilliformis, pero hoy en día se han descubierto hasta 18 especies de bartonelas que afectan al humano y a varios animales domésticos y silvestres, ocho de las cuales son patógenas al ser humano. Asimismo, se han encontrado otras Bartonellas sp. en diversos animales (vacas, toros, alces, ciervos, coyotes, perros, león americano, entre otros) procedentes de Estados Unidos, Francia, Suiza y Canadá. La Bartonella bacilliformis es un parásito bacteriano intracelular facultativo de los eritrocitos humanos y de las células endoteliales. La enfermedad de Carrión, fiebre de la Oroya o verruga peruana, son todos los términos que describen las consecuencias patológicas de la infección humana por Bartonella baciliformis. Aunque las infecciones que involucran especies de bartonella tales como Bartonella henselae y Bartonella quintana ocurren en todo el mundo, la enfermedad de Carrión únicamente es endémica en Sudamérica. las infecciones por B. baciliformis son un problema de salud en numerosas áreas rurales de Sudamérica, y para los viajeros que visiten estas regiones. Se han reportado brotes de bartonelosis en las regiones andinas montañosas y selváticas de Perú, Ecuador y Colombia.
En el Perú se presenta en los valles interandinos que se ubican entre los 500 a 3200 m.s.n.m., los valles occidentales entre los 800 a 3200 m.s.n.m. y los valles orientales del norte, así como algunas áreas de selva alta donde existen condiciones ecológicas favorables que permiten que vectores del género Lutzomyia transmitan la enfermedad 1,2,3.Existen zonas endémicas en los Departamentos de Piura, la libertad, Ancash, lima, Cajamarca, Amazonas, Junín, Huancavelica y se han reportado casos en Ayacucho y el valle del Mantaro. El departamento de Ancash es la zona endémica de mayor incidencia, reportándose casos en el Callejón de Huaylas y en el Callejón de Conchucos4,9. Las zonas "nuevas" donde se han reportado brotes se encuentran en San Ignacio (Cajamarca), Churuja (Amazonas) y en el valle de Urubamba, Calca y Quillabamba en Cusco10,12, considerándose en la actualidad como una enfermedad reemergente. El agente etiológico de esta enfermedad, Bartonella bacilliformis, es una bacteria aeróbica Gram negativa, pleomórfica, móvil, que mide 2 a 3 mm de largo y 0,2 a 0,5mm de ancho13,14. Penetra y parasita glóbulos rojos, observándose formas cocoides o cocobacilares en frotises de sangre periférica teñidos con coloración de Wright, Giemsa o Leishman15,16. En cuanto al diagnóstico de la enfermedad, puede ser presuntivo por epidemiología, clínica y examen del frotis de sangre. Sin embargo, el diagnóstico definitivo depende del crecimiento de colonias en cultivo, cuya duración es de dos a cuatro semanas. En cuanto a otros métodos diagnósticos, la búsqueda de anticuerpos contra la bartonella usando técnicas de ELISA e IFI encuentra positividad en más del 60% en pobladores nativos asintomáticos17,20. Otra ayuda diagnóstica parte de la biología molecular a través de técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa o PCR21,26.
Reportamos el primer caso de barionelosis causado por la Bartonella bacilliformis en un paciente foráneo, posespienectomizado por PTI, a la vez que discutimos a través de una revisión de la literatura, las circunstancias de persistencia de bacteriemia así como datos epidemiológicos y clínicos acerca de esta enfermedad. Caso clínico ARE, varón de 56 años, mestizo, técnico electricista, natural de Trujillo y procedente de Huallanca, con un tiempo de enfermedad de dos semanas antes del ingreso caracterizado por fiebre cuantificada en 40°C, escalofríos, debilidad, mialgias, polipnea y malestar general. Refiere el antecedente de una estadía por 2 meses en Huallanca en el departamento de Ancash (Figura 3). Estando previamente asintomático nota la aparición, seis semanas atrás, de sensación de alza térmica, malestar general, debilidad y mialgias, por lo que acude a la posta médica de Huallanca, siendo diagnosticado de bartonelosis aguda por frotis de sangre periférica, recibiendo tratamiento por dos semanas con clorarrifenicol, mejorando sintomatología. Sin embargo, hace dos semanas recurren síntomas por lo que acude al IMT Mexcinder von Humboldt donde se decide su hospital¡zación. En cuanto a los antecedentes patológicos tuvo diagnóstico de PTI hace 20 años en Hospital Guillermo Alemenara, refractario a tratamiento con corticoides por lo que se le realizó esplenectomía, presentando un aumento en el recuento plaquetario a la semana de realizada la intervención, para disminuir más adelante. No recibió tratamiento posteriormente. Al examen físico se evidenció: frecuencia cardiaca, 120 por minuto, frecuencia cardíaca, 30 por minuto, presión arterial, 110/50 mm Hg; y temperatura oral, 39°C. El paciente lucía en mal estado general, disneico y piel con leve ictericia. Se evidencia cicatriz oblicua en flanco derecho. Resto del examen no contributorio. Los exámenes de laboratorio (Tabla 1) demuestran leucocitosis con desviación izquierda, bilirrubinas discretamente elevadas e incremento en la fosfatasa alcalina y transaminasa glutámico-pirúvica. Así mismo, se realizó un frofis en el cual se observaron formas bacilares infectando un 90% de eritrocitos por campo, se obtuvo PCR positivo utilizando los primeros de la región del espacio intergénico 16S, 23S y del gen citrato sintasa (Figura 1), Western blot positivo (Figura 2) y cultivo en agar Columbia sangre, se observa colonias de Bartonella bacilliformis. Se realizó un estudio ecocardiográfico en el cual no se evidenció efusión pericárdica ni alteraciones en la contractilidad miocórdica. la radiografía de tórax no mostró anormalidades.
Evolución Se inició tratamiento con ciprofioxacina 500 mg, vía ora, cada 12 horas; se evidenció una caída de la fiebre y disminución notable de artralgias, cefalea y malestar general a las 12 horas de iniciado el tratamiento. Fue dado de alta a la semana con frotis negativo y con tratamiento por tres días más. Sin embargo, acudió nuevamente a consultorio externo por recurrencia de sintomatología inicial a la semana de culminado el tratamiento. Se realizó un frotis de sangre periférica y se observó formas cocobacilares compatibles con Bartonella bacilliformis (parasitemia de 10%). Se inició nuevamente tratamiento con ciprofioxacina y se extendió la duración del tratamiento por tres semanas mas. A las tres semanas, el control de frofis de sangre periférica fue negativo y se logró remisión sintomatológica, El paciente deja de tomar ciprofloxacina por quince días y nuevamente presenta malestar, fiebre, escalofríos, palidez y cansancio. Se realiza un nuevo frotis y se obtiene presencia positiva a B. bacilliformis por lo que se da un nuevo curso de ciprofloxacina, 500 mg, dos veces por día por 14 crías; la sintomatología mejora a los tres días. Luego de culminada la terapia se le administró ciprofloxacina 250 mg por día, lo que viene tomando por dos meses sin volver a presentar síntoma alguno. Discusión La clínica de la enfermedad de Carrión es muy variada, muchos pacientes no presentan síntomas y otros tienen las dos formas clásicas: Fase aguda hemática y fase eruptiva crónica. Clásicamente el periodo de incubación ha sido considerado en 21 días, pero según nuestros estudios la media es de dos meses (límites: 10 y 270 días). La lutzomyia verrucarum introduce al huésped, la Bartonella bacilliformis, que se localiza principalmente en los endotelios capilares y linfáticos (células de Strong) y luego penetran activamente a los glóbulos rojos para residir dentro de ellos (endoglobulares); esto estimula el sistema retículo endotelial y hace que los histiocitos y macrófagos produzcan una intensa erítrofagocitosis del complejo hematíe-bartonella, que puede llevar a una anemia severa de tipo hemolítico y extravascular. Una vez que un paciente susceptible es picado por el insecto transmisor, puede cursar sin síntomas o desarrollar diferentes y variados síndromes clínicos.
Estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos y adultos jóvenes son las más afectados. En relación al sexo predomina el masculino en ambas fases. Respecto al tiempo de enfermedad la mayoría de pacientes en fase aguda presentan un menor tiempo en relación a los pacientes en fase eruptiva. Fase aguda De inicio brusco o insidioso, dura aproximadamente cuatro semanas. Los síntomas de la fase aguda son diversos, destacando los de un proceso infeccioso general tales como fiebre, molestar general, palidez, hiporexia; desarrollando anemia severa, hepatoesplenomegalia, ictericia, linfoadenomegalia; en ocasiones pueden presentar derrame pericárdico, anasarca y convulsiones. La depresión transitoria de la inmunidad celular durante la fase aguda, explica la presencia de algunas infecciones oportunistas como es la reactivación de la toxoplasmosis. Las complicaciones más frecuentes son las producidas por los microorganismos oportunistas, tales como salmonellas tíficas y no tíficas, Plasmodium vivax, Mycobacterium tuberculosis, Pneumocistis carinii, Toxoplasma gondil, Histoplasma capsulatum, entre otros. La mortalidad fue más del 90% en la era preantibiótica. Actualmente, la letalidad en pacientes hospitalizados es de 8,8%, pero continúa como un problema de salud pública. El tratamiento en esta fase es muy efectivo con antibióticos como clorarrifenicol solo o combinado con penicilinas. El uso de ciprofloxacino es de gran util¡dad. Fase eruptiva La fase crónica eruptiva conocida como verruga peruana, es muy frecuente a nivel pediátrico, muchos niños preescolares y escolares de las zonas endémicas presentan en cara, extremidades superiores e inferiores diversas formas de verruga. Las formas descritas son: miliar (pequeños), mular (grande) y nodular (subdérmico). Éstas muchas veces curan solas en tres a seis meses; ocasionalmente se ha detectado en algunos pacientes (13%) con verruga peruana, presencia de bartonellas en sangre sin cuadro anémico severo. Los signos y síntomas que destacan son: sangrado de las verrugas, palidez leve, fiebre, malestar, prurito, dolor articular y linfoadenomegalia. La letalidad es excepcional en esta fase. Las lesiones eruptivas se confunden con tumores cutáneos tales como: granuloma piogénico, angiomatosis bacilar, varicela, molusco contagioso, sarcoma de Kaposi, hemangioma, tumor de Spitz, fibrosarcoma y otros. Clásicamente se usó para el tratamiento la estreptomicina, pero se ha demostrado que la rifampicina logra en un menor tiempo la disminución y desaparición de las verrugas, tal como se confirma en el caso reportado. En los últimos años, la ciprofloxacina también se ha usado con éxito. Además, hemos observado algunos pacientes con diagnóstico de verruga peruana tratados y curados adecuadamente, que han recurrido con un nuevo episodio, lo cual era desconocido. La enfermedad de Carrión continúa siendo una enfermedad interesante, no sólo por sus diversas y variadas presentaciones clínicas, muchas de ellas atípicas o desconocidas, sino por las complicaciones inusuales, es por ello que reportamos por primera vez un paciente esplenectomizado infectado por Bartonella bacilliformis, en el que se ha demostrado bacteriemia persistente por métodos microbiológicos, inmunológicos y moleculares Es conocida la utilidad del bazo como órgano linfoide y su acción fagocitaria contra gérmenes capsulados y eritrocitos dañados. Tal importancia lo demuestra la ocurrencia de sepsis por neumococo y Haemophilus en los pacientes que no reciben protección inmunológica a través de vacunas para dichos gérmenes. Los primeros estudios en perros esplenectomizados, inoculados con Bartonella canis, demostraron infecciones severas persistentes que produjeron anemias severas fluctuantes o la muerte, siendo el modelo animal más próximo para bacteriemia persistente 27. Nuestro paciente, en fase aguda de la infección, no presentó anemia. Sin embargo tenía una bacteriemia de 90%, que persistió postratamiento. Esto podría explicarse por la falta de eliminación de eritrocitos infectados y deformados por la infección, denotando una inadecuada capacidad fagocítica del RES para eliminar la bartonella sin ayuda del bazo.Con respecto a los métodos diagnósticos, el frotis sanguíneo resultó un método bastante sensible por el alto nivel de baderiemia, siendo confirmado por métodos más específicos como Western blot y PCR, aislándose la cepa en cultivo. Clásicamente el tratamiento en la fase aguda ha sido el empleo de cloramfenicol, pero debido a la resistencia de la Bartonella bacilliformis (vista en algunos casos) y a las diversas complicaciones bacterianas (salmonellas, shigellas, sepsis a Enterobacter, a Pseudomonas, etc.). Desde hace unos años, empleamos la ciprofloxacina tanto en la fase aguda como en la eruptiva, demostrando ser de gran utilidad en el control de la bartonelosis y de las superinfecciones oportunistas asociadas. Debido a la ausencia del bazo, este paciente tuvo varios episodios de bacteriemia persistente, lo que obligó al uso repetido de la ciprofioxacina, y luego del último episodio, nos vimos obligados a usar en forma crónica la ciprofloxacina a dosis bajas, con lo cual se ha controlado por el momento la enfermedad recurrente. A pesar que la Bartonella bacilliformis no es un encapsulado como los neumococos o el Hemophilus influenza, en todo paciente posesplenectomizado se lo debe considerar. Correspondencia Dr Círo Maguiña Vargas: cirom@upch.edu.pe Agradeciemientos Agradecemos a la fundación Instituto Hipólito Unanue por su valiosa contribución a la realización de este Trabajo.Bibliografía 1. Instituto de Medicina Tropical
“Alexander Von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia |
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