EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE
LABORATORIO DE LAS Luis Núñez1, Alfonso Soto2,
Erick Calmet3,
Introducción La Pseudomonas aeruginosa, germen gramnegativo, es causa frecuente de infecciones agudas y oportunistas en pacientes cuyas barreras defensivas están disminuidos o alteradas(1). Al parecer la lesión inicial provocada por la P. aeruginasa al epitelio respiratorio y otras mucosas está mediada por pili o fimbrios y por un exopolisacórido mucoide conocido como alginato. Existen receptores de estas adhesinas en las células epaeliales. El microorganismo produce diversas enzimas extracelulares como la proteasa alcalina, elastasa, fosfolipasa, citotoxina y exoenzimas A y S. la alteración de los tejidos del huésped por estos productos bacterianos extracelulares crea las condiciones necesarias para la proliferación e invasión bacteriana y la consiguiente destrucción del tejido 2 La Pseudomonas aeruginosa frecuentemente ocasiona infecciones adquiridas en el hospital, prolongando el período de hospitalización, incrementando los costos médicos, particularmente en pacientes inmunocomprometidos o críticamente enfermos3. Estas infecciones son difíciles de tratar debido a que las cepas responsables pueden ser resistentes a múltiples antibióticos, incluyendo cefalosporinas de tercera generación4. Puede ocurrir resistencia antibiótica durante o después del tratamiento de las infecciones por P. aeruginosa5.El espectro clínico de las infecciones es muy cambiante y está influenciado por factores dependientes del huésped, el agente y el medio ambiente, por ello es importante revisar periódicamente las características clínicas y microbiológicas de las infecciones como parte de un sistema de vigilancia epidemiológica y control de las mismas. El objetivo del presente estudio es evaluar las características clínicas y los patrones de resistencia antibiótica de las infecciones por P. aeruginosa en el Hospital Arzobispo Loayza en el período de estudio; as¡ como determinar las localizaciones más frecuentes de las infecciones por P. aeruginosa. Pacientes y métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el Hospital Arzobispo Loayza teniendo como población a todos los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios de éste, desde el lo de setiembre hasta el 30 de noviembre de 1999, de acuerdo con el siguiente criterio: cultivo positivo para P. aeruginosa. PROCEDIMIENTO De todas las muestras enviadas al servicio de microbiología del laboratorio central del hospital, se seleccionaron aquellas que resultaron positivas para P. aeruginosa, a las que se les practicó un antibiograma mediante la técnica de Kirby-Bauer de sensibilidad in vitro utilizando discos de sensibilidad. Posteriormente se ubicó a los pacientes y se procedió al llenado de una ficha clínica que sirvió para su seguimiento hasta la fecha del alta. Definiciones operacionales: 1. Infección del tracto urinario: 6 si se presentaron por lo menos dos de los siguientes criterios; a) fiebre mayor de 38°C; b) dolor lumbar y/o suprapúbico; c) disuria y/o poliaquiuria; d) leucocitosis con desviación izquierda.2. Neumonía: 6 Si se presentan por lo menos dos de los siguientes criterios: a) fiebre mayor de 38°C; b) tos con expectoración purulenta o cambios en la característica del esputo; c) auscultación anormal con crepitantes, roncantes o respiración soplante; d) radiografía anormal con infiltrados nuevos; e) leucocitosis con desviación izquierda.3. Sepsis: 6 Por lo menos dos de los siguientes criterios: fiebre mayor de 38°C; b) taquicardia (mas de 90 latidos cardiacos por minuto); c) polipnea (frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto); d) leucocitosis con desviación izquierda.4. Infecciones dérmicas y de partes blandas (úlceras, quemaduras, heridas operatorias, etc) 6 por lo menos dos de los siguientes criterios: a) secreción purulenta; b) eritema o edema; c) dolor, d) decoloración negruzca o violácea; e) fiebre, f) leucocitosis con desviación izquierda.ANÁLISIS DE DATOS: La información obtenida fue tabulada y analizada con el uso de promedios y medidas de tendencia central para las variables continuas mediante el uso del paquete estadístico Epi-Info6. Resultados Durante el período de estudio se registraron 33 casos de cultivos positivos solo para P. aeruginosa, las características clínicas y microbiológicas de éstas se presentan a continuación. La edad de los pacientes varió entre 4 meses y 92 años con un promedio de 53 + 23 años. Más de la tercera parte de los casos de infecciones por Pseudomonas se dio entre los 65 y 80 años de edad. las infecciones por Pseudomonas se observaron más frecuentemente en el sexo femenino, con una relación varón/mujer de 1,36/1. El tiempo transcurrido desde el ingreso al hospital y el cultivo positivo fue en promedio 23 días. Sólo cuatro pacientes no utilizaron ningún antibiótico antes del cultivo de Pseudomonas, los 29 restantes utilizaron como promedio dos antibióticos diferentes antes del aislamiento de Pseudomonas,
En 16 casos la infección no estuvo asociada al uso de catéteres, tubos o sondas. Las cuatro infecciones respiratorias y 10 de las 11 infecciones urinarias estuvieron asociados al uso de tubo endotraqueal y sonda foley respectivamente. (En 18 casos no existió una condición clínica predisponente identificable. La diabetes fue el factor más frecuentemente asociado, encontrándose en cinco de los casos, correspondiendo tres de ellos a infección urinaria y dos a infección en la piel. Discusión La distribución por edad y sexo de los pacientes mostró un amplio rango de edad, con una concentración en la tercera edad, lo que guarda relación con la mayor frecuencia de procesos debilitantes subyacentes en este grupo etáreo 7. La predominancia de casos en mujeres sobre varones dependería de que el Hospital Loayza atiende una mayor proporción de población femenina en general.En cuanto a la distribución de los casos según el sitio primario de infección no resulta llamativo el hecho que la mayor parte de aislamientos se hayan realizado en piel y tracto urinario, en contraste con los pocos casos registrados en sangre y tracto respiratorio. La Pseudomonas aeruginosa se ha aislado en diferentes aparatos y sistemas corporales, pero tiene predilección por el tracto urinario y la piel, donde encuentra medios más adecuados para su proliferación 8.El tiempo transcurrido desde la hospitalización de los pacientes hasta la realización del cultivo que detectó Pseudomonas varió entre 1 y 118 días, con un promedio de 23 crías, encontrándose que solo 3 de los 33 casos reportados tenían menos de 48 horas de hospitalización, por lo que más del 90% de los casos presentados corresponde a infecciones intrahospialarias. Este hecho es muy importante porque se sabe que a nivel hospitalario es donde se seleccionan las cepas de mayor resistencia que pueden asociarse con mayor letalidad de las infecciones 9.La mayoría de pacientes ya se encontraba recibiendo antibióticos al momento de la toma de muestra para el cultivo de Pseudomona, por lo general más de un antibiótico, siendo los más frecuentemente utilizados las cefalosporinas, quinolonas y clindamicina. Estos hallazgos guardan relación con la emergencia de cepas cada vez más resistentes a antibióticos que no hace más de una década eran muy efectivos para combatir las infecciones por Pseudomona. El uso indiscriminado de antibióticos es la principal causa de la aparición de multirresistencia, las causas de este hecho han sido muy bien estudiadas y demostradas 10 sin embargo resulta sumamente difícil de erradicar en nuestro medio debido a los múltiples factores involucrados. En cuanto a las características crónicas de las infecciones, es mejor estudiarlos según el sitio primario de infección. Las infecciones de piel estuvieron relacionadas principalmente con grandes quemaduras, intervenciones quirúrgicas y úlceras crónicas o escaras, esto resalta nuevamente la presencia de un contexto clínico, fundamental, debilitante y condicionante de la infección que ya ha sido mencionado6. En términos generales, la infección de herida quirúrgica, grandes quemaduras y traumatismo o celulitis, se encontraron en 72 % de los casos. Por otro lado casi todas las infecciones del tracto urinario estuvieron relacionadas con el uso de sonda Foley, un hecho que es muy bien conocido y ha sido estudiado extensamente por otros autores11. Finalmente la asociación entre intubación endotraqueal e infección por Pseudomonas se dio en los cuatro casos registrados, conociéndose la importancia y la fuerza de esta asociación a través de estudios previos12.
En cuanto a la presencia de enfermedades asociadas, se encontró que la diabetes mellitus fue el factor más frecuentemente asociado con infección por Pseudomonas, tanto en infecciones de piel como del tracto urinario. Estos hallazgos se relacionan con la alteración de la inmunidad en esta enfermedad que predispone a la infección por Pseudomonas 13. La Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por su baja susceptibilidad intrínseca a muchos antibióticos y su capacidad para adquirir mecanismos adicionales de resistencia frente a drogas usualmente activas14, debido a la baja permeabilidad de la membrana externa y la presencia de numerosas bombas múltiples de eflujo de drogas15. Este hecho la convierte en sujeto de estrecha vigilancia farmacológica debido al espectro creciente de su resistencia16. Actualmente la atención se centra principalmente en ceftazidima y cefalosporinas de cuarta y tercera generación, tradicionalmente muy activos frente a Pseudomonas. Estudios previos han reportado resistencias que varían entre 4%15 y 34%17 frente a ceftazidima, mientras que el presente estudio reporta una resistencia de 41%, cifra bastante elevada y preocupante tomando en cuenta que corresponde a un hospital general.Asimismo, la elevada resistencia frente a ciprofloxacina y amikacina, nos lleva a considerar a estos antibióticos como drogas de segunda o tercera línea, ya que existen otros antibióticos que aún muestran eficacia y serían el tratamiento de elección en estas infecciones. Cabe mencionar además, la resistencia a cefpiroma y a cefoperazona/sulbactam. Por otro lado la escasa o nula resistencia a Aztreonam, Imipenem y Meropenem convierte a estos antibióticos en las armas más importantes para el tratamiento de infecciones por Pseudomona 16, teniendo como inconveniente principal su elevado costo, asimismo se presenta como riesgo su uso indiscriminado e irracional.En conclusión el sitio primario de infección
fue, en orden de frecuencia: piel, tracto urinario y tracto respiratorio. Por otra parte
se observó que la mayor parte de pacientes había recibido más de un antibiótico al
momento del aislamiento de Pseudomonas. Además al momento de realizarse el estudio la P.
aeruginosa presenta una alta resistencia frente a quinolonas y aminoglicósidos,
presentando además 41% de resistencia frente a ceftazidima, siendo casi completamente
sensible frente a aztreonam, meropenem e imipenem.
1.Residente Cuidados Intensivos Hospital
Arzobispo Loayza (HAL)
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