EFICACIA DEL TRAMIENTO PRECOZ Y
MASIVOCON DOXICICLINA Eberth Quijano- Gomero1,
Dora Arias-Barandiarán1,
Introducción En el mundo es conocido que la infección por Chlamydia trachomatis es actualmente una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) tratable más frecuentemente reportadas. La infección es más común en mujeres jóvenes sexualmente activas con un promedio de edad de 23 años 1. La presencia de C. trachomatis es de tal magnitud que en países como Estados Unidos, se informa que el 40% de las mujeres sexualmente activas tienen anticuerpos contra C. trachomalis, lo que significa la exposición a este agente en alguna oportunidad de su vida.Un hecho importante es que el 85% de infecciones por clamidia en mujeres y 40% de infecciones en hombres son asintomáticas, y pueden persistir por meses o años en una mujer no tratada. Por tanto la búsqueda activa de ETS en personas con conductas de riesgo, especialmente en trabajadoras sexuales es necesaria2,3, como también lo es cuando la incidencia es mayor o igual al 2% en un grupo poblacional4. En el Perú está normada la búsqueda activa de clamidiasis cervical en trabajadoras sexuales5, hallándose en Lima incidencias entre 10,4% (Holmes, 1994, usando Elisa de antígeno para clamidia) y 12,8% (Getaneh, 1996, usando LCR en orina)6. En el Callao se encontró 7,7% en trabajadoras sexuales controladas y 20,5% en no controladas (Quijano y Zunt, 1997, usando PCR de cérvix)y, 0,8% en trabajadoras sexuales controladas y 8% en no controladas (Suárez y col, 1998, usando anfigeno de clamidia en cérvix)7.La clamidiasis se diagnostica en el laboratorio por pruebas cultivables y no cultivables, como microscopía, búsqueda de cuerpos elementales en el examen directo con la colaboración Wright, inmunofluorescencia, búsqueda de anticuerpos, detección de antígenos como el examen de Elisa, y detección de secuencias de ácidos nucleicos como PCR o LCR. Los test que son más sensibles para la detección de clamidiasis son los que utilizan la amplificación de ácidos nucleicos (30% más sensibles que el cultivo)8,9. El Elisa para antígeno de clamidia tiene una sensibilidad mayor cuando las prevalencias alcanzan más del 5% en un grupo estudiado, alcanzando un aproximado de 70% de sensibilidad y una especificidad entre 97 a 99%10. Aún cuando en el Centro de Salud "Alberto Barton", Centro de Referencia para ITS de la Dirección de Salud I Callao, es usada la técnica de Elisa por antígeno, a partir de un hisopado cervical, se continúa con el diagnóstico rápido usando el examen directo para recuento de leucocitos polimorfonucleares que permite la sospecha de cervicitis cuando se hallan más de 50 polimorfonucleares por campo en trabajadoras sexuales, brindándose tratamiento sindrómico para cervicitis que abarca clamidia y gonorrea. La terapia actual para clamidiasis incluye la doxicidina, azitromicina, eritromicina y ofioxadna, entre otros. El Programa Nacional de Control de ETS y SIDA provee tratamientos gratuitos con doxiciclina o azitromicina para el tratamiento de clamidiasis, diagnosticada etiológicamente por medio de Elisa por antígeno, o cervicitis cuando se diagnostica por examen directo para obtener recuento de polimiorfonucleares. En esta última situación se agrega ciprofioxacina para cubrir la posibilidad de gonorrea. El tratamiento precoz de las ITS -diagnosticadas, es una estrategia reconocida para disminuir la infección por el VIH. Dentro de este contexto la OMS permite tratamientos masivos 11,12, como por ejemplo el enfoque sindrómico de las cervicitis usando el laboratorio y, como sucede en todo tratamiento masivo, generalmente ocurre mayor número de casos tratados en relación a los que realmente están infectados, constituyéndose en sobretratamientos.Aún cuando el Perú ha sido reconocido por la OMS como uno de los países que está efectuando la lucha contra el VIH/SIDA con un programa adecuado, y siendo una nación en vías de desarrollo, está sujeto a dificultades de tipo económico, que conllevan a variaciones en los elementos principales dentro de la dinámica de transmisión de las ETS que puede medirse por la tasa básica de reproducción constituida por el: RO = B. C. D Donde:B es la eficiencia de la transmisión de una ITS, y se modifica con el uso del condón. C es el intercambio de parejas sexuales, y se modifica por los cambios de comportamiento hacia conductos de menor riesgo. D es la duración de infecciosidad en una intervención, y se modifica por la búsqueda, diagnóstico y tratamiento de una ITS. Si Ro es mayor que 1, indica aumento en el número de casos; si es igual a 1 indica estabilidad, y si es menor de 1, disminución de casos de ITS. El objetivo del presente estudio es averiguar si hubieron cambios en la incidencia de clamidiasis cervical en los períodos de déficit de provisión de condones y medicamentos a las trabajadoras sexuales del Callao atendidas en el Centro de Salud "Alberto Barton”. Un objetivo adicional fue observar el impacto de ésta intervención de salud en la incidencia de clamidiasis en trabajadoras sexuales no controladas. Material y métodos En el Centro de Salud "Alberto Barton" de la Dirección de Salud I Callao, entre Julio de 1998 a Diciembre del 2000, se realizó un trabajo de observación de la incidencia mensual de clamidia, detectada en cérvix por el método de antígeno de clamidia, en trabajadoras sexuales controladas, definiéndose como tales -por norma del Programa Nacional de Control de ETS y SIDA, a quienes durante los 4 meses previos a la fecha del examen acudió a un mínimo de 2 controles, siendo citadas también por norma cada 28 días. Las trabajadoras sexuales no controladas también fueron examinadas en una unidad móvil equipada para efectuar exámenes ginecológicos, con toma de muestras para antígeno de clamidia y cultivo de gonorrea, y realizar diagnósticos de laboratorio rápido como exámenes directos de recuento de polimorfonucleares, directo de Gram, puntaje de Nugent y examen en fresco para diagnóstico de tricomoniasis, candidiasis, y RPR para diagnóstico de sífilis.
También fue objeto de observación el tratamiento precoz iniciado en el Centro de Salud y en la Unidad Móvil con provisión gratuita de Doxiciclina 100 mg, cada 12 horas por 7 días o Azitromicina 1 gr dosis única, acompañadas de Ciprofloxacina 500 mg, en dosis única. Este tratamiento precoz se realizó previo diagnóstico con una prueba rápida de examen directo para recuento de leucocitos polimorfonucleares tratándose de aquellas trabajadoras sexuales que tuvieron 50 o más polimorfonucleares por campo a 100 aumentos en el microscopio óptico. Se analizó la repercusión de¡ tratamiento precoz, diagnosticado rápidamente por recuento de polimorfonucleares sobre la incidencia de clamidiasis diagnosticada con Elisa para antígeno de clamidia, y se excluyeron a las trabajadoras sexuales no controladas (aquellas que en los últimos 4 meses no tuvieron ningún control o solo asistieron a uno), así como las seropositivas para VIH. Resultados Entre julio de 1998 y diciembre del 2000 en Centro de Referencia Alberto Barton, de la Dirección de Salud 1 Callao se realizaron 7 706 exámenes a trabajadoras sexuales, 5 268 correspondientes a trabajadoras sexuales controladas y 2 438 a trabajadoras sexuales no controladas. Dentro de los exámenes de laboratorio según normas de¡ Ministerio de Salud se les realizó recuento de linfocitos polimorfonucleares en examen directo de Gram y examen con antígeno de clamidia. Tabla 1. Las características principales de las trabajadoras sexuales controladas y no controladas que acudieron al Centro de Referencia A. Barton de la Dirección de Salud I Callao, entre julio de 1998 y diciembre del 2000 fueron, en las trabajadoras sexuales controladas: edad promedio 31,1 años, relaciones sexuales en promedio seis por día, lugar de trabajo sexual en prostíbulos 89%, bares o discotecas 7%, calle 0,2% y otros 3,8%. En las trabajadoras sexuales no controladas la edad promedio fue 24 años, el número de relaciones sexuales promedio fue 1 por día, el lugar de trabajo sexual fue prostíbulos 15%, bares o discotecas 75%, calle 9% y otros 3%.
En la Figura 1 se aprecia el número de casos de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas, tomado trimestralmente entre julio de 1998 y diciembre M 2000, además de la curva de la incidencia de clamidiasis diagnosticado en el mismo período. Nótese el mayor número de casos en períodos de déficit de medicamentos.
La Tabla 2 permite comparar la incidencia de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas entre los años 1998,1999 y 2000. Vale decir que, en el año 1998 hubo un suministro adecuado de medicamentos y condones, realizándose tratamiento con doxiciclina 100 mg, cada 12 horas, por 7 crías, suministrado por el personal del Centro de Salud Barton a aquellas que tuvieron diagnóstico de cervicitis, mientras que, entre mayo a diciembre de 1999, hubo una falta de distribución gratuita de medicamentos. Posteriormente, durante el año 2000 hubo un suministro gratuito de azitromicina 1 g Vía oral dosis única y vigilada. Entre setiembre y noviembre del año 2000 hubo déficit en la distribución gratuita de condones; se nota la mayor incidencia por 100 de clamidiasis en las trabajadoras sexuales no controladas.
La Figura 2 permite apreciar el impacto de la intervención de salud con un descenso gradual pero sostenido de la incidencia en trabajadoras sexuales no controladas con excepción de un pico donde coincide el período donde no hubo provisión de medicamentos gratuitos. La curva en trabajadoras sexuales controladas tiende a ser estable con excepción en períodos de falta de medicamentos. Se halló que el riesgo relativo para adquirir infección por clamidia detectado por la técnica de antígeno aumentó 3,1 en los meses que no hubo provisión de medicamentos en forma gratuita; mientras que en los períodos que hubo deficiencia en la entrega de condones el riesgo relativo aumentó a 1,7. Se correlacionó los diagnósticos de antígeno de clamidia con los diagnósticos rápidos de recuento de polimorfonucleares mayor de 50 que indica diagnóstico de cervicitis, hallándose una correlación entre 58 a 85% cuando las incidencias de clamidiasis fueron mayores al 6%; y con una correlación entre 36 y 47% cuando las incidencias de clamidiasis fueron menores al 3% como se muestra en la Tabla 3 y las Figuras 3 y 4. Discusión En el mundo, la estrategia para el control de clamidiasis más aceptada en países desarrollados es el despistaje o búsqueda activa de clamidia en grupos considerados con riesgo para tener clamidiasis, como son las mujeres sexualmente activas y reclutas entre otros, habiéndose reportado éxito en países como Estados Unidos y Suecia 13-15. Los métodos de laboratorio más aceptados en estos países para el despistaje son el PCR o LCR. Tales métodos de amplificación de ácido nucleico tienen una sensibilidad elevada. En países en vías de desarrollo como el Perú, los esfuerzos para el control de clamidiasis se hacen mediante manejo sindrómico en la población en general y se ha normado la búsqueda activa de casos solamente en trabajadoras sexuales, usando el Elisa de Antígeno de Clamidia, que tiene una sensibilidad cercana al 70%, dependiendo de la prueba de confirmación o gold standard utilizado, y la incidencia mayor o menor de clamidiasis, hallándose más sensible cuando la incidencias son mayores de 5 x 100. Para aumentar la cobertura de casos tratados y a la vez hacer un tratamiento en base a un diagnóstico rápido, se usa además el examen directo para recuento de polimorfonucleares. Si se hallan más de 50 PMN se da tratamiento para cervicitis. La cervicitis es un síndrome que incluye manejo de gonorrea y clamidia, pero también puede ser producida por estreptococos, herpes genital y Papiloma virus, entre otros. En el Perú se ha señalado la mayor validez de la prueba de ELISA en trabajadoras sexuales no controladas del Callao, grupo en el que seria más útil por su mayor prevalencia7; en nuestro trabajo observamos mayor coincidencia entre diagnósticos de cervicitis por examen directo de recuento de linfocitos y examen de antígeno de clamidia especialmente durante el año 1998 cuando la incidencia de clamidiasis en trabajadoras sexuales no controladas era mayor al 6%, llegándose a una concordancia de¡ 85%. Pero cuando la incidencia de clamidiasis era menor al 3% se llegó a una concordancia o coincidencia de entre el 36 al 47% (Tabla 3). Cuando se administra tratamiento sindrómico, por lo general, existe sobretratamiento de casos, pero se logra aumentar la cobertura de casos tratados. En nuestro trabajo se llegan a diagnosticar y tratar más de¡ 32% de casos de cervicitis basándonos en la microscopía, por tanto podemos hablar de un manejo masivo de casos y de un tratamiento precoz de clamidiasis con azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina 100 mg VO, cada 12 horas, por 7 días, y ciprofloxacina 500 mg en dosis única para gonorrea. En la literatura internacional se señala que el uso de una evaluación de riesgo, examen clínico, microscopia, la tira reactiva para leucocito esterasa, usados solos o en combinación, son de limitada utilidad en mujeres asintomáticas con bajo riesgo, lógicamente donde pudiera esperarse incidencias bajas de clamidiasis17 Sin embargo, en el grupo poblacional que hemos estudiado queda evidente que la microscopía óptica con coloración de Gram ha permitido mediante un manejo masivo mantener una incidencia baja de clamidiasis, medida por el método de antígeno de clamidia, en trabajadoras sexuales controladas y, lo que es más resaltante, un impacto en las trabajadoras sexuales no controladas, se nota claramente la tendencia a una disminución en la incidencia de clamidiasis usando la misma metodología. También algunos investigadores peruanos, buscando un mejor costo-beneficio, han realizado variantes del Papanicolaou para diagnóstico de clamidia, con resultados satisfactorios18 aunque la literatura dirigida a las ITS, considera los métodos que no son de amplificación de ácidos nucleicos como pocos sensibles y aún anticuados para el diagnóstico de clamidiasis8.Mientras que en nuestro trabajo existió provisión de tratamiento en forma gratuita y se inició una terapia en el mismo centro de referencia desde el inicio de la intervención, abarcando el periodo de julio de 1998 a abril de 1999, usando la doxiciclina en el tratamiento de cervicitis se mantuvo una incidencia baja de clamidiasis en trabajadoras sexuales controladas, disminuyendo la existente en trabajadoras sexuales no controladas, deduciendo que hubo aceptación por la paciente, y eficacia con el uso de doxiciclina en el manejo masivo de casos. Sin embargo, en la época que hubo escasez de doxiciclina, de mayo a diciembre de 1999, se observa que la clamidiasis se incrementó; se deduce que la trabajadora sexual no asumió la compra de doxiciclina, probablemente por sentirse asintomática, y no percibió su infección por clamidia como productor de enfermedad, entre otras razones que podrían ser motivo de otro estudio. Pero, cuando se vuelve a dar tratamiento gratuito, esta vez con azitromicina, de diciembre de 1999 a diciembre de¡ 2000, se observó que la incidencia de clamidiasis disminuyó otra vez y se halló que también hubo una buena respuesta al manejo masivo con azitromicina. Aún cuando no ha sido objetivo del presente estudio hacer una diferenciación entre los tratamientos aplicados, hallamos similar eficacia tanto con la doxicidina como con la azitromicina, basándonos en la disminución de incidencias de clamidiasis mientras hubo provisión de medicamentos y en la intervención de salud analizada en el presente trabajo, corroborando lo descrito en otros estudios, sin embargo habría menor tolerancia de los pacientes con la doxiciclina y menor cumplimiento de la dosis que no afectada la eficacia cuando se incumple el tratamiento por más de 24 horas, en tanto que la azitromicina es más costosa pero seda en dosis única y puede supervisarse el cumplimiento del tratamiento 19-11. Una observación que desprendemos de nuestro trabajo es que dentro de los tratamientos masivos, el destinado para clamidiasis tendría una rápida respuesta disminuyendo la incidencia, pero concluido la intervención masiva en grupos con conducta de riesgo, esta incidencia volvería a aumentar mostrando una respuesta parecida al manejo masivo de la gonorrea y el chancroide, pero diferente al de la sífilis donde si se ha demostrado la eficacia del tratamiento profiláctico masivo11,12. Sin embargo, creemos que si la intervención en salud para el control de clamidiasis fuera permanente, y luego de vados años, habría una mayor eficacia que depende de un trabajo efectivo en el manejo de contactos y de la identificación y manejo de reservorios de clamidiasis no intervenidos, como las parejos afectivas de la trabajadora sexual entre otros. Sin embargo, la idea de universalizar los tratamientos masivos deben obedecer no sólo los principios médicos sino también éticos y legales, por lo que no estamos de acuerdo en estrategias usadas para universalizar la profilaxis contra clamidiasis en clínicas que en el extranjero atienden la terminación del embarazo mediante el aborto22, pero si debe apoyarse la búsqueda activa de clamidiasis en el caso de puérperas o en centros de planificación familiar, con un manejo adecuado que incluya a los contactos23. Del mismo modo, al disminuir la sensibilidad de la microscopía y la incidencia de clamidiasis, el valor de métodos más específicos como el antígeno de clamidia, PCR, LCR u otros procedimientos que midan secuencias de ácidos nucleicos- aumenta porque nos permitirán diagnosticar etiológicamente más casos no deseados por métodos pocos sensibles. Sin embargo, éste es nuestro trabajo y nos da las pautas necesarias para poder argumentar que hasta ahora el uso de la microscopio y el manejo masivo de cervicitis ha brindado beneficios en la disminución de incidencias de clamidiasis, pero su eficacia correría peligro si se suspende físicamente, y podría limitarse al seguirse disminuyendo las incidencias de clamidiasis, debiendo agregarse nuevas estrategias para su control en las trabajadoras sexuales del Callao.Se observó que durante el déficit de provisión de condones hubo un combo menos significativo de incidencia de clamidiasis. Pensamos que a través del trabajo iniciado hace más de 20 años de intervención para el mercadeo social del condón, se ha logrado que la trabajadora sexual del Callao utilice el condón en un porcentaje elevado, de menos del 30% en 1987 a más del 90% en 1999 13. Sin embargo, hemos observado que las trabajadoras sexuales usan, en menor proporción, el preservativo con sus parejas afectivas, parejas estables o dientes conocidos, por lo que creemos que estos grupos de varones constituyen reservorios importantes de clamidiasis que provocarán, si no existen intervenciones permanentes en las trabajadoras sexuales, un incremento en el número de casos por tal razón.Asimismo, la duración de la infecciosidad, calculada en 1,5 años en el Perú, va a estar influida por la no percepción de su ITS por parte de las trabajadoras sexuales, especialmente si se trata de una clamidiasis que, por lo general, es asintomática si es que no existe un tratamiento precoz y aún mejor supervisado. La paciente aún no asume el gasto de sus medicamentos, por tanto no iniciará tratamiento y el número de casos de clamidiasis aumentará, quedándonos el reto de trabajar una mayor percepción de riesgo con respecto a infecciones comúnmente asintomáticas, como la clamidiasis. Conclusiones 1. El tratamiento para clamidia basado en el diagnóstico de cervicitis por medio del examen directo de recuento de polimorfonucleares, resulta ser un tratamiento masivo, llegando a tratarse más del 32% de casos expuestos en esta intervención. 2. El porcentaje de diagnósticos de recuento de linfocitos en examen directo con coloración Gram coincidente con los exámenes de antígeno de clamidia fue mayor (entre 58 y 85%) cuando la incidencia de clamidiasis fue mayor de 6%, y fue menor (entre 36 y 47%) cuando la incidencia estuvo por debajo de 3%. 3. El tratamiento precoz para la cervicitis por clamidia en el establecimiento de salud con doxiciclina o azitromicina resultó ser eficaz para bajar la incidencia mensual de clamidiasis, observándose también un impacto de la intervención, con el descenso de clamidiasis en trabajadoras sexuales no controladas. 4. Creemos que los tratamientos masivos para clamidia serían eficaces mientras dura la intervención de salud, y los casos volverían a incrementarse rápidamente si no hay intervención efectiva. Este comportamiento podría cambiar si también se interviene adecuadamente grupos poblacionales que actúan como reservorios. 5. El riesgo relativo para el aumento de incidencia de clamidiasis en períodos que no hubo provisión de doxiciclina o azitromicina fue 3,1, respecto a los períodos que sí hubo provisión adecuada de medicamentos, y el riesgo relativo en periodos de falta de condones fue de 1,7 con respecto a períodos en que se entregó 50 condones cada 28 días. AgradecimientosAl apoyo no pecuniario de la
Dirección de Salud I Callao, Del Centro de Salud Alberto Barton, del Círculo
Dermatológico del Perú, del Laboratorio Pfizer y del Dr. Víctor Suárez. 1. Centro de Referencia para ETS, CS A
lberto Barton, Dirección de Salud I Callao
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