Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 
Vol.1 Nº2 Abril-Junio 2001


REFLEXIONES PARA LA INVESTIGACION CUALITATIVA 
EN SALUD PUBLICA. PRIMERA PARTE.


Hernán A. Sanabria-Rojas


INTRODUCCION

Investigación es un proceso y a la vez un producto de creación de nuevo conocimiento con el propósito de llegar (o aproximarse) a la verdad. Hasta la actualidad los estudiantes de ciencias de la salud han convivido fundamentalmente con la llamada "investigación cuantitativa". Es evidente que el paradigma cuantitativo que se ha venido utilizando con este tipo de investigación científica ha permitido un gran desarrollo a la humanidad. El paradigma cuantitativo está basado en el positivismo y como tal, tiene estrategias propias para llegar a la verdad científica -hard science-; en algunas circunstancias el termino "investigación cualitativa" no es sino una estrategia para algunas autores y no propiamente un método de aproximación a la verdad - soft science-. Otras veces es excluida de lo que es ciencia. Pero es cierto también que llámese como se llame, las "estrategias" pueden llegar a ser tan diferentes, que otros autores prefieren diferenciarlas como metodologías de investigación "cuantitativas y cualitativas". En todo caso, es un problema para la epistemología y solo convendría decir que en la actualidad la investigación en salud tiene dos enfoques: cuantitativo y cualitativo.

Así pues, la investigación científica de las ciencias de la salud se ha desarrollado -y continua haciéndolo- bajo la hegemonía del enfoque cuantitativo. Sin embargo, en los últimos tiempos la corriente científica proveniente de las ciencias sociales y la antropología ha empezado a introducir su bagaje de conocimientos dando pie al nacimiento del enfoque cualitativo en el
área de salud. En realidad, cada vez más los intelectuales que tenemos que ver con los aspectos biomédicos, nos encontramos con estudios que corresponden al enfoque cualitativo. De allí la importancia de hacer algunas reflexiones sobre esta aproximación a la verdad dentro del quehacer científico y universitario en el área de la salud y particularmente de la salud publica.

Se puede percibir que estamos ingresando a un debate importante entre ambos enfoques en cada una de las profesiones de la salud y conexas a ella. De modo general, el enfoque de la investigación cuantitativa es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre las variables de estudio; la investigación cualitativa evita la cuantificación, vale decir, es una investigación sin medición. Con el método cualitativo se registran observaciones y narraciones de fenómenos en vez de medir variables. Las observaciones y narraciones son a su vez estudiados mediante técnicas del enfoque (v.g. entrevistas a profundidad, observación participante, grupos focales, etc.). Los registros se mantienen literalmente tal como se dio el fenómeno, grabado en audio o video, para luego transformarlo a códigos y finalmente hacer el análisis correspondiente, que es el análisis de la situación observada o del discurso.

Paradigma cuantitativo y cualitativo

Todo periodo de desarrollo se sustenta sobre un de-terminado cuerpo de conocimientos, los mismos que se dan dentro de determinados paradigmas. Se debe entender por paradigma a las síntesis científicas, filosóficas y religiosas que sirven de referencia para constituir modelos a seguirse en una época o grupo social, vale decir, que ese cuerpo de conocimientos influirá en la manera de pensar y de vivir la villa. El debate en lo s tiempos se ha centrado en las postura paradigmáticas, pero también en los aspectos técnicos de ambos enfoques cuantitativo y cualitativo. A continuación se tratará de hacer una historia sucinta de lo que constituyen los paradigmas básicos para entender de donde se origina el enfoque cuantitativo y el cualitativo de investigación científica.

Breve historia del paradigma cuantitativo 

Ciertamente hubo un modelo que marco la línea de conducción de la investigación en salud en los siglos XIX y XX. A continuación trataremos de ver como es que se genero este modelo. Desde el siglo XVII, con la filosofía de Descartes y la matemática de Newton, la naturaleza teórica del conocimiento científico se ha encaminado hacia una esfera de "desarrollo causal" que aspira a la formulación de leyes a través de la observación de regularidades, con miras a prever el comportamiento futuro de los fenómenos. Esta ideas tienen como base el orden y la estabilidad del mundo. Las ciencias de la salud e incluso las propias ciencias sociales, siguieron las leyes de la ciencia moderna que son del tipo de "causa formal". Estas privilegian el "como funciona" (en epidemiología corresponde al modo de propagación de la enfermedad) en detrimento de cuál es el origen -fuente primaria- o el fin de las cosas. Este es el paradigma que ha servido como modelo funcionalista en salud. El enfoque cuantitativo es positivista; el positivismo como filosofía afirma que se pueden lograr explicaciones objetivas del mundo, usando el método hipotético deductivo; además tiene un carácter particularista, pues está orientado a los resultados y al supuesto de la objetividad. En síntesis, al positivismo le corresponde el paradigma de las ciencias naturales. El enfoque cuantitativo lleva rigor metodológico y de procedimientos.

En relación a la construcción de este "conocimiento moderno", SANTOS (1988) aclara que el mundo de la materia según la mecánica newtoniana es visto como una maquina cuyas operaciones pueden ser determinadas exactamente por medio de leyes físicas o matemáticas; de este modo se puede ver un mundo estático y eterno. Este mundo fue tomado por el racionalismo cartesiano donde la lógica lo torna conocido a través de su descomposición de los elementos que lo constituyen. Surge pues la gran hipótesis universal de la época moderna: el mecanicismo. Así, es fácil comprender como este progreso actual está cimentado en la capacidad de dominar y de desarrollo tecnológico, en desmedro a la capacidad de comprender profundamente lo real. En este enfoque cuantitativo la realidad objetiva se caracteriza por fenómenos estables y pronosticables; esta realidad está sujeta a leyes y fuerzas universales y donde el científico es un observador externo necesariamente; en este caso la investigación se sustenta en un marco teórico y una hipótesis. El enfoque hace énfasis en la precisión, validez y pronostico, con lo cual busca hacer observaciones generalizables.

Con este modo de aproximación a la realidad de las cosas se acredito que todos los grandes fenómenos podían ser conocidos en detalle, desde que se desmontasen las piezas y se examinasen sus componentes básicos. Así la disección de cadáveres posibilito el conocimiento del cuerpo de sus órganos, aparatos, genes, lo que dio una conocimiento vasto conexo con el proceso salud-enfermedad. No se puede negar entonces que ese paradigma ha dado grandes realizaciones a la humanidad. Sin embargo, existen muchas interrogantes relacionadas con la vida y la salud que no responden a una disección dentro del modelo fragmentario cartesiano.

Historia de lo cuantitativo hacia lo cualitativo 

Ciertamente, existen muchas interrogantes relacionadas con la vida y la salud que no responden a una disección dentro del modelo cartesiano que fragmenta el modo de pensar, sin considerar al ser y a las circunstancias de manera holística. El enfoque cualitativo busca encontrar respuestas a preguntas que se centran en la experiencia social, como se va creando y como se va dando significado a la vida humana. El enfoque cualitativo asume una postura fenomenológica global, inductiva, estructuralista, subjetiva, orientada al pro-ceso y es fundamental para las disciplinas que tienen como tema de estudio la dimensión psicosocial de lo humano. A veces se tiene discusiones ontológicas y hay quienes afirman que la investigación con enfoque cualitativo no es científica.

En resumen, cada uno de estos enfoques metodológicos tienen sus partidarios y usuarios, alguno de los cuales a su vez, son detractores del otro enfoque. Se supone que la adhesión a un paradigma proporciona los medios adecuados y exclusivos de escoger entre los dos enfoques. Por cierto que si las consideraciones sobre el mundo son distintas en ambos paradigmas, entonces es razonable que las opciones metodológicas también lo sean. Así, ambos tipos de paradigmas son mutuamente exclusivos y casi exhaustivos. Empero, lo sustancial es que los paradigmas no son los determinantes únicos de las elecciones del enfoque metodológico, por lo que no se debe olvidar la situación y el tema de estudio. Reicharet y Cook demuestran que no existe conexión lógica entre paradigma y tipo metodológico, abogando por la popularidad metodológica, en la que la situación y el tema de estudio supongan los principales determinantes de la estrategia metodológica. Una manera de aliviar o en todo caso colaborar en esta discusión es la denominada "triangulación", que veremos mas adelante. Pero, a pesar de los logros alcanzados, los conocimientos no son suficientes para la comprensión total de los aspectos de la vida y la salud. Estos son bienes invalorables para la humanidad y la ciencia, por lo que adquiere relevancia todo aquello que se encuentre conexo. Desde el punto de vista epistemológico, el abordaje estrictamente medico, positivista, parece ser insuficiente para asegurar la salud y la vida. El modelo biomédico se torna aun mas difícil cuando se habla de calidad, condiciones o satisfacción de vida dentro de un contexto individual y social. En Latinoamérica el abordaje del enfoque cualitativo de investigación ha estado interrumpido durante varias décadas, prácticamente desde los 60’s. Ahora se acepta que las ciencias de la salud requieren un cuerpo epistemológico y metodológico basado en el ser humano y par tanto, en la sociedad. A diferencia del paradigma de las ciencias naturales, las ciencias sociales no pueden establecer leyes universales porque los fenómenos sociales son históricamente condicionados y culturalmente determinados. Así las ciencias sociales no pueden producir previsiones fiables porque los seres humanos modifican su comportamiento en función del conocimiento adquirido previamente. Los fenómenos sociales son de naturaleza subjetiva y como tal no se dejan captar por la objetividad de su comportamiento. Creemos que la Universidad esta llamada a abrir sus puertas para el desarrollo de todas las corrientes teóricas y sus correspondientes enfoques y técnicas. Al final, se presenta algunos diferencias importantes de estos dos enfoques (ver Tabla 1).

Tabla 1. Métodos cualitativos y cuantitativos comparación esquemática

Características     Cuantitativo      Cualitativo

1. Nivel de realidad analizado Objetivo Subjetivo
2. Causa del fenómeno colectivo Leyes Contingencia
3. Tipo de conocimiento Explicativo Comprensivo
4. Nivel de análisis Macro Micro
5. Forma de amnálisis Deductivo Deductivo Inductivo
6. Tipo de conceptos Definido Direccional
7. Tipo de ciencia social
Explicativa y sintética
Descriptiva, exploratoria y analitica

Fuente: Roberto Castro (1996). Director de Salud Comunitaria y Bienestar Social. Centro de Etudios en Sistemas de la Salud. Instituto Nacional de Salud Pública, México. Supuestos, Alcances y limitaciones de análisis cualitativo. Colegio de México.p57-85


Tipos de abordaje de la investigación cualitativa

Si entendemos por metodología al camino propio con sus correspondientes técnicas e instrumentos para abordar la realidad, entonces podemos estar hablando de investigación cualitativa. Inclusive se puede lanzar supuestos hipotéticos acerca de cuales son los puntos clave del habla, relevantes dentro del universo. A continuación se presenta en forma resumida en algunos casos, los diversas abordajes de la investigación cualitativa.

La fenomenología

Es el investigador quien partiendo de una filosofía diferente a la que hemos venido hablando, se interesa por el ¨mundo vivido¨. Se debe comprender al hombre en su mundo ad integrum. Mediante este abordaje se debe acoger las opiniones, ideas, sentimientos del otro, pero básicamente tratando de comprender como es que el otro ve, siente y piensa sobre su presencia en el mundo o los acontecimientos vividos. En otras palabras, la fenomenología en su contexto sociológico, se ocupa de lo que piensa la gente. Dado que este abordaje se está utilizando en salud es que extenderemos sus aspectos teóricos. Al desarrollar la investigación se parte de la interrogación que es esto? Importante es que el investigador deje de lado lo que ya conoce al respecto del fenómeno en otras palabras, suspensión de toda y cualquier creencia sobre el fenómeno -epoche-. Luego se van construyendo los datos a partir de la experiencia del investigador y las descripciones de los sujetos investigados. La descripción en este caso es el relato del hecho, lo mas próximo a como sucedió. Luego se busca los significados de los hechos vividos par los sujetos investigados, lo cual se obtiene al preguntar sobre la percepción que tienen sobre los expresiones descritas para el investigador. El significado expresado por los sujetos sobre sus experiencias pueden variar de sujeto a sujeto y así llega un momento en que los significados son percibidos par el investigador como equivalentes. La fenomenología ha hecho posible el estudio de una gran diversidad de temas en el área de salud, particularmente en la practica de enfermería; así, se ha desarrollado un campo de conocimientos relacionados con el paciente y la profesión, lográndose comprender mejor el sufrimiento de la persona. En la bibliografía se puede encontrar un estudio bajo esta corriente sobre la familia realizado en la ciudad de Trujillo y otro relativo a las condiciones de vida en personas que tuvieron secuela de lepra realizado en Lima.

La Etnografía

Su desarrollo esta mayormente relacionado con la antropología. En estos casos el investigador estudia una comunidad con características especificas, observándola durante un tiempo mas o menos prolongado. En el caso de medicina y siguiendo esta corriente, entre otros, se podía descubrir plantas medicinales (efectos, aceptación y comercialización) utilizadas par algunas etnias, importantes para el desarrollo de la medicina natural. Otro ejemplo puede ser observar como es que tratan una mordedura de serpiente.

La Etnometodología

Se refiere a los métodos que utilizan las personas cotidianamente para vivir una jornada satisfactoria; considera que las personas usan un razonamiento practica para vivir su vida cotidiana. En otras palabras, la etno-metodología se centra en lo que hace la gente. Los etno-metodólogos reconocen que la acción suele ser rutinaria, relativamente irreflexiva, pero con un cuerpo de conocimiento de sentido común. Si bien este abordaje viene desde la década de los 40's a propuesta de Garfinkel, su importancia ha ido creciendo progresivamente. Recientemente la Universidad de Riberao Preto ha retomado el asunto. En este tipo de investigación de lo cotidiano, las técnicas de investigación se ajustan según el criterio y la imaginación del investigador, quien podrá utilizar documentos, observaciones, entrevistas, historias biográficas, incluso levantamientos de datos cuantitativos entre otros. En salud ocupacional puede ser interesante averiguar como es la rutina del trabajo en un determinado grupo profesional, o grupo que hace una actividad dentro de una empresa, entre otros. Recientemente tuvimos noticias de un proyecto de investigación con metodología cualitativa de investigación para averiguar las razones par las que los pacientes tuberculosos tienen fracaso terapéutico; el estudio servirá de tesis de bachiller en enfermería de la Escuela Académico Profesional de Enfermería de la UNMSM. 

Historicosocial

Su desarrollo esta ligado al desarrollo de la medicina social en América Latina. Este abordaje busca una explicación macroestructural y social de la practica de salud y del proceso salud-enfermedad a base de determinantes históricos generales y sociales. En la actualidad hay detractores y defensores de este abordaje que investiga la realidad a partir de sus contradicciones internas y de diversos niveles de relaciones. En este ultimo estudio investigadores del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Publica de la Facultad de Medicina de San Fernando estudiaron las siguientes categorías: salud, trabajo, vivienda, alimentación, educación recreación y relaciones intra e interfamiliares. 

Teoría fundamentada (en La realidad)

Su objetivo principal es generar una teoría que explique un patrón de conducta que sea relevante y requiera una propuesta de solución por parte de los involucrados. En otros términos, la teoría fundamentada postula que la realidad social debe ser abordada con el fin de descubrir problemas importantes y significativos que ocurren en ese momento y que no pudieron ser detectadas antes. La recolección de la información no es una etapa diferente del proceso de análisis. En otros términos, en la teoría fundamentada, todas las fases del proceso de investigación ocurren simultáneamente, acorde con las necesidades que vayan resultando de la ejecución del proyecto. Finalmente el investigador deriva de la información obtenida, los conceptos que mejor se adaptan a la realidad y que, por consiguiente, son relevantes y encajan para explicar lo que pasa.