MUERTE SÚBITA POR CARDIOMIOPATIA CHAGASICA EN UN AREA
 NO ENDEMICA DE ICA, PERÚ

CLARENSE CAMPOS B. MÉDICO INTERNISTA, FERNANDO CARRANZA Q. MÉDICO CARDIÓLOG0,
Luis SUÁREZ O. MÉDICO EPIDEMIÓLOGO, PEDRO SALINAS B. MÉDICO INTERNISTA, 
RUFINO CABRERA CH. BIÓLOGO, SILVIA, VEGA CH. BIÓLOGO

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo es comunicar un caso de muerte súbita ocurrido en un paciente con cardiomiopatía  chagásica crónica, que ha sido atendido en el Hospital de Apoyo Departamental de Salud Ica, Perú, y diagnosticado mediante evaluación clínica, electrocardiográfica, radiográfica y por detección de anticuerpos específicos contra Trypanosoma cruz¡ mediante pruebas de Ensayo Inmunoenzimático (ELISA), Hemaglutinación Indirecta (HAI) e Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). El paciente procedía de una área endémica del departamento de Arequipa, y habitaba en el distrito de San Juan de Marcona, zona no endémica de la enfermedad de Chogas en el departamento de Ica. El presente caso demuestra la importancia de la sospecha de cardiomiopatía chogásica crónica en pacientes migrantes de zonas endémicas a áreas no endémicas con enfermedad cardiovascular compatible con la etapa crónica de Chagas. El manejo oportuno de estos casos puede mejorar el pronóstico de vida.

Palabras clave: Enfermedad de Chogas, muerte súbita, cardiomiopatía chagásica, salud y migración.

ABSTRACT

The present work has got the objetive to present a case of sudden-death wich was observed in a patient who suffer from chronic chagasic cardiomyopathy and who was evoluoted in the Hospital de Apoyo Departamental Salud Ica, Peru. He was examined by carrying on a clinic, electrocardiographic and rodiographic evoluation; and by detecting specific antibodies to Trypanosomo cruz¡. This was done by cipplying the following test Enzyme linked Immunocissay (ELISA), Indirect Hernagglutination OHA) and Indirect Immunofluorescence (11F). The case appeared in Arequipa wich is an endemic area but the patient ¡¡ved the non endemic zone of the Chagas'disease of Son Juan de Marcona in Nasca (Ica). This case shows us the importance about the suspect of cronic chagasic cardiomyopathy in cardiovascular precedent patients who migrate from endemic to low-risk zones. It is advisoble to take appropiate ways so as to make severe compromise prognosis be longer.

Key words: Chagas'disease, suciden death, chagasic cardiomyopathy, health and migration, Peru.

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas o tripanosomiosis americana constituye un problema de salud en los departamentos de la región sudoccidental del Perú, donde el único vector conocido es el Triatoma infestan. En el departamento de Ica, Nazca es una de las provincias más afectadas, pero afortunadamente el distrito de San Juan de Marcona no ha sido señalada como una zona infestada por el vector, esta área presentaría características ecológicas desfavorables para el mismo.

Las comunicaciones sobre casos de muerte súbita de pocientes con cardiomiopatía chogásica en migrantes de localidades endémicas de la enfermedad de Chogas a áreas de bajo riesgo, son escasos en esta parte del país; por esta razón, creemos conveniente documentar un caso procedente de una área chogásica del departamento de Arequipa, diagnosticado como portador de una cardiomiopatía chogásica crónica en el Hospital de Apoyo Departamental de Salud lca y que falleció por una muerte súbita, como contribución al mejor conocimiento de la frecuencia de la mortalidad ocasionada por la enfermedad de Chogas en áreas no endémicas del Perú.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 38 años de edad, nacido en Vítor (Arequipa), fue derivado del Hospital I "María Reiche Newman" EsSalud del distrito de San Juan de Marcona, provincia de Nazca (Ica), en Mayo de 1998, al servicio de emergencia del Hospital de Apoyo Departamental de Salud Ica, con diagnóstico de infarto agudo de miocardio y fibrilución auricular. los síntomas de inicio del paciente fueron: dolor torácico, disnea y tos de inicio insidioso y curso progresivo de cinco días de evolución. A la anomnesis, refiere haber sido picado en Vítor por la "chirimacha" (T.infestans), donde vivió durante sus primeros ocho años, luego, vivió en la ciudad de Arequipa hasta los 12 años. A esa edad, viajó con sus familiares a San Juan de Marcona (Nazca), donde se desempeñó como buzo por 15 años. Cuatro años antes de su ingreso presentó taquicardia; dos años después fue sometido a una prueba serológica paro la enfermedad de Chagas en un hospital de Lima, pero no recibió un manejo adecuado. Negó haber sido transfundido, pero sí refirió haber donado sangre a tres personas. Después de salir de Arequipa, no vivió en otra zona endémica para la enfermedad de Chagas.

En la exploración física se encontró, frecuencia cardiaca (FC) de 60 por minuto y arrítmica. Cuello: ingurgitación yugular a los 45 ºC y se palpó choque de punto desplazado hacia el octavo espacio intercostal ya dos cm por fuera de la línea media clavicular izquierda, auscultándose ruidos cardiacos irregulares y asincrónicos. No se evidenció soplos. Hubo dolor en hipocondrio derecho donde se palpó el hígado a 3 cm debajo del reborde costal derecho de la línea media clavicular.

El hemogroma mostró valores normales de leucocitos, neutrófilos  abastonados, linfocitos, monocitos y eosinófilos. La hemoglobina fue de 13,6 g/L y el hemotócrito del 43%. El examen de la urea, creatinina y glicemia en la sangre arrojó valores normales. Se detectó un incremento sobre el valor normal de la creatinfosfoquinasa total (292 U/L) y de la creatinfosfoqu¡nasa basal MB (45 U/L).

El electrocardiograma (ECG), mostró fibrilación auricular con repolarización variable, bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo de rama izquierda y bloqueo auriculoventricular de II grado, compatible con cardiomiopatía chagásica crónica. La radiografia del tórax en vista frontal demostró cardiomegalia global congestivo y derrame basal derecho (Figura l).

La ecocardiografia en modo del bidimensional sugiere una dilatación de la aurícula derecha y ventrículos (Figura 2).

Para confirmar la sospecha de enfermedad de Chogas, se realizó exámenes serológicos utilizando como antigenos los epimostigotes de Trypanosoma cruz¡ en fase de crecimiento logaritmico, mantenidas en cultivo de agar sangre en el Laboratorio de Chogas y Leishmania del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima. las pruebas serológicas realizadas fueron el ensayo inmunoenzimático (ELISA), hemaglutinación indirecto (HAI) e inmunofluorescencia indirecto (IFI) de acuerdo a la metodología de Serisola.

Además, se procesó el ELISA de Winner Lab. (Argentino), detectándose anticuerpos IgG anti-T. cruz¡ en todos las pruebas. La lectura de IFI se realizó utilizando un microscopio de epifluorescencia Carl Zeiss modelo Axiolab y los conjugados anti-lgG humano usadas fueron de Sigma (EE.UU.).

El xenodiagnóstico utilizando cuatro especímenes de ninfas III de T. infestans, fue negativo a los 30 y 60 días. El diagnóstico definitivo fue cardiomiopotía chogásica crónica basándose en las evidencias clínicas, electrocardiográficas, radiográficas y de laboratorio.

Debido a su solicitud y por mejoría clínica fue dado de alta en junio de 1998. A los pocas horas de haber salido el paciente sufrió muerte súbita por realizar un esfuerzo fisico (relación sexual), y no se le practicó la necropsia.

DISCUSIÓN

Las alteraciones electrocardiográficas, radiográficas, ecocardiográficas y la sintomatología presentada por nuestro caso, son compatibles con cardiopatía chogásica grave (6). Estos hallazgos se comprobaron serológicamente. La cardiomiopatía dilatada congestivo es una importante manifestación en la etapa crónica de la enfermedad de Chagas (7).

El valle de Vitor, localizado en la provincia y departamento de Arequipo, es una zona endémica ampliamente conocida para la enfermedad de Chagas (2,8), los indicadores entomológicos como el índice de infestación domiciliario por T. infestans (IID) y el índice trypano-triatomínico (ITT) son elevados, y los reservonos más importantes son los cobayos y los roedores sinantrópicos, estos factores favorecen la endemia chagásica y el mantenimiento de la enzootio en los animales. Basado en estos antecedentes, planteamos la posibilidad de que nuestro paciente se habría infectado por vía vectorial en Vítor, durante sus primeros 8 años de vida, ya que no existe antecedente de riesgo de infección transfusional.

Existen escasos datos sobre las causas de las muertes súbitas en los pacientes de nuestro país con cardiopatía chogásica crónica. El caso que observamos tenía antecedentes de arritmia, cordiomegalia congestiva e insuficiencia lo que nos permite cotalogarlo como un caso con pronóstico de muerte súbita esperada(MSE), y murió durante el acto sexual al realizar un esfuerzo físico. La muerte súbita podría deberse a una fibrilación ventricular y/o taquicardia paroxística debido a la arritmia, ésta es una causa común de muerte súbita en chagásicos crónicos. De acuerdo a Lopes, la mayoría de pacientes que sufren muerte súbita presentan fibrilación como la etapa final de la arritmia, y señala como una de las causas de muerte al esfuerzo fisico.

Este es el primer caso de muerte súbita en un paciente con cordiomiopatio chogásica crónica que se reporta en el departamento de Ica, y es un caso importado por tratarse de un inmigrante procedente de Arequipa, una de las áreas chogásicas más importantes del país, pero que ha sido detectado en una localidad no endémica del departamento de Ica. Los casos de cardiomiopatía chogásica crónica se presentan cada vez con mayor frecuencia en ciudades donde no existe el vector. Este incremento se debe a la migración de la población rural afectado a ciudades libres de infestación triatomínica, en busca de mejores oportunidades económicas, fenómeno que se observa en otros países latinoamericanos afectados por la enfermedad de Chagas. Comunicaciones similares como el que nos ocupa la presente, se han notificado en otros países no endémicos como en los Estados Unidos, a través de inmigrantes latinoamericano. Uno de los problemas más serios que represento estos pacientes en áreas no endémicos, es sin duda el riesgo de transmisión transfusional de T. cruz¡ a personas sanas, lo que ha ocurrido con el presente caso.

La detección de anticuerpos específicos contra T. cruz¡ en potenciales donantes de sangre en áreas no endémicas de Ica, en áreas endémicas, y en los bancos de sangre de los hospitales de Ica, demuestra que la transfusión es una vía de transmisión importante en lca, lo que obliga usar pruebas serológicas de alta sensibilidad y especificidad para realizar el control adecuado.

Por lo expuesto, se recomienda tener en cuento los antecedentes de áreas de residencia en los pacientes con patología cardiovascular y que viven en áreas no infestadas, con el propósito de hacer un manejo oportuno y adecuado para mejorar el pronóstico. El desarrollo de vías de comunicación ha favorecido la migración interna en el país, por lo que personas como el caso que nos ocupa han vivido su infancia en áreas chogásicas y han migrado a otras donde no existe el vector, constituyendo una fuente potencial de infección cuando deciden donar sangre.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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