MICROORGANISMOS PRESENTES EN CÉRVIX UTERINO MATERNO 
Y SACOS CONJUNTIVALES NEONATALES

 
ZELAYA-TREBEJ0 L1, ZELAYA-VARGAS JL2, MIRANDA-SOBERÓN U, GUILLERMO-ALBITES , 
ZELAYA-VARGAS A, ROJAS-VIZARRETA G 

RESUMEN
El presente estudio se realizó para determinar los agentes infecciosos más comunes en el cérvix materno y en la conjuntiva neonatal. Durante marzo y abril de 1993, en dos hospitales MINSA de la ciudad de Ica, se examine, al azar, a 81 gestantes, en horas previas al parto; y a sus 81 neonatos, dentro de los 10 minutos siguientes al nacimiento y antes de que recibieran profilaxis oftálmica. Se tomó muestras del cuello uterino y de ambos sacos conjuntivales. Se realizó tinciones Gram y Giemsa, luego se hizo cultivos en placas de Agar. El 95,1% de las muestras conjuntivales tuvo cultivos positivos a microorganismos. Se diagnosticó Chlamydia trachomatis, en 16 niños (19,7%). En las conjuntivas neonatales se halló: estafilococos 74,1%, estreptococos 23,4%, Enterobacter aerogenes 3,7%, Escherichia coli 38,3%, Proteus morganii 4,9% y Candida albicans 59,2%. La E. coli descrito raramente como una causa de oftalmía neonatorum, fue hallada en un alto porcentaje (38,3%). La C. albicans se encontró en 81,5% de las madres, apareciendo en los ojos de los recién nacidos en 59,2%. En la población materna, el 100% tuvo resultados positivos. En las muestras cervicales se aisló: estafilococos 86,4%, estreptococos 19,8%, Enterobacter aerogenes 1,2%, E. coli 33,3%, P. morganii 1,2% y Candida albicans 81,5%. El riesgo de contaminación neonatal par la madre varió entre 2,13 y 27,3. No se logró hallar asociación significativa de C. trachomatis con retardo del crecimiento intrauterino ni con parto pretérmino o con ruptura prematura de membranas, como lo reportan otros autores. Los datos correspondientes al peso, sexo, valor Apgar, edad gestacional y tiempo de ruptura de membranas no influyeron significativamente en los resultados. Así, pues la profilaxis Credé, es necesaria, para evitar una posible infección de las conjuntivas neonatales, ya que se observe que la mayoría tienen microorganismos potencialmente patógenos. Palabras clave: Conjuntivitis bacteriana, Oftalmía neonatorum.

SUMMARY
The present study was made to determine the most common infectious agents present in maternal cervix and neonatal conjunctive. During March and April, 1993, we examined, 81 pregnantwomen, randomized, in previous hours to delivery and their 81 newborns, in 10 minutes following the birth and before they received ophthalmic prophylaxis. With sterile pellets we took samples of cervix and both conjunctivae sacs. Gram and Giemsa stains and then cultures were made (in plates of: blood agar, "chocolate" agar, McConkey agar, Mannitol salt agar and Sabouraud agar). 95,1% of conjunctive samples had positive cultures and 4,9% presented negatives ones. Chlamydia trachomatis was diagnosed in 16 newborns (19,8%). In neonatal conjunctivae we found: Staphylococci 74,1%, Streptococci 23,4%, Enterobacter aerogenes 3,7%, E. coli 38,3%, Proteus morganii 4,9% and Candida albicans 59,2%. E. coli that is rarely describe like a cause of ophthalmia neonatorum was found in a high percentage (38,3%). In maternal population, 100% had positive results. In cervical samples were isolated: Staphylococci 86,4%, Streptococci 19,8%, Enterobacter aerogenes 1.20%, Escherichia coli 33,3%, Proteus morganii 1,2% and C. albicans 81,5%. Risk of neonatal contamination by mother varies between 2.13 to 27,3. We didn't find any relationship of C. trachomatis with preterm delivery, delay intrauterine growing neitherwith preterm rupture of membranes, as other authors report. Data corresponding to weight, sex, Apgar, gestation age and preterm rupture of membranes didn't influence on results significantly. So, Crede prophylaxis, is useful to avoid a possible neonatal conjunctivae infection, because according to our study most of them had potentially pathogen microorganisms.

INTRODUCCIÓN
La oftalmia neonatorum es una afección grave capaz de llevar a la ceguera. La etiología puede ser química, mecánica o bacteriana, causada por gérmenes comunes o de transmisión sexual procedentes de la madre-durante el pasaje por el canal del parto, o por infección desde el medio ambiente 3,4,10.

En Leipzig, Crede (1881) introdujo el uso del nitrato de plata, como una medida preventiva para evitar la oftalmia neonatorum 11. Posteriormente, debido a la poca eficacia y toxicidad de este, se propuso el uso de terapias alternativas como: tetraciclina y eritromicina5. Sin embargo, en algunos países desarrollados la profilaxis ocular ha sido abandonada debido a la baja prevalencia de infección gonocócica materna 7,17. Pero en países en vías de desarrollo, como el nuestro, en donde viven más del 90% de las personas ciegas 18, estas infecciones podrían haber aumentado su prevalencia en los últimos años, tal vez originadas por la falta de una profilaxis extendida 12.

El presente trabajo se realizó para determinar los agentes infecciosos más comunes que pueden encontrarse en la conjuntiva neonatal durante los primeros minutos de vida, en dos hospitales de Ica, ciudad al sur de Lima, y examinar algunos aspectos epidemiológicos, puesto que se carece de esta información; comparándose a la vez la flora conjuntival del recién nacido con la de la cervix de sus respectivas madres.

MATERIAL Y MÉTODOS 

Población de estudio

Fueron examinadas 81 madres gestantes, escogidas al azar, en las horas previas a la labor de parto; así como a sus 81 neonatos, nacidos vía vaginal, dentro de los 10 minutos siguientes al nacimiento y antes de que recibieran alguna profilaxis oftálmica. El estudio se realizó en los Hospitales del Ministerio de Salud: "Santa Maria del Socorro" y Regional N°2, de la ciudad de Ica, durante los meses de marzo y abril de 1993, en esos dos meses hubo 576 partos vaginales. Resultando una muestra con 99% de nivel de confianza, para una frecuencia esperada de 40% y un peor aceptable de 27%.

Encuesta

Se elaboró fichas de evaluación para cada caso, anotándose datos del recién nacido y de la madre.

Recolección de muestras

• Muestras de cuello uterino. Con un espéculo vaginal y dos torundas estériles se tomó muestras del borde cervical.
• Muestra conjuntival del recién nacido. Con dos torundas estériles se tomó una muestra del saco conjuntival derecho y otra del izquierdo.

Examen directo

Con cada una de las torundas, tanto del cuello uterino como de ambos sacos conjuntivales, se realizó dos extendidos en laminas portaobjetos; una para tinción de Gram y otra para tinción Giemsa. Con la tinción de Gram se pretende visualizar los grupos bacterianos presentes en la muestra 8. Con el método de Giemsa se observará las inclusiones intracitoplásmicas de C. trachomatis 12.

Cultivos

Las torundas con ambos tipos de muestras fueron transportadas, dentro de las 12 horas de ser tomadas, en tubos que contenían caldo tioglicolato, al Laboratorio de Microbiología (Facultad de Ciencias de la UNI-CA), donde luego de ser incubados por 24 horas a 37 °C fueron inoculadas sobre:
• Placas de Agar Sangre. Para aislar estreptococos 13. 
• Placas Agar Chocolate. Para aislar N. gonorrhoeae 12. 
Ambos fueron incubados al 5% de C02 (jarra de anaerobiosis por extinción con vela) a 37°C durante 24 horas 8,13.
• Placas de Agar McConkey Para aislar enterobacterias. 
• Placas de Agar Manitol con sal. Para aislar estafilococos. Estos últimos, incubados a 37°C por 24 horas". 
• Placas de Agar Sabouraud. A las que se agregó cloramfenicol 0,05 mg/mL, con la finalidad de aislar hongos y levaduras. Incubadas a 37°C durante 48 a 72 horas 2,8.

Identificación de los cultivos

• Identificación de Neisserias: Las probables colonias de Neisseria gonorrhoeae fueron identificadas por su morfología y tinción de Gram 8.
• Identificación de estreptococos: Se identificó por su morfología colonial, tinción Gram y grado de hemólisis 8.
• Identificación de Enterobacterias: Se tomó colonias de las placas de Agar McConkey, y se confirmó en:

 - Agar Fierro Triple Azúcar (medio TSI) en el que se observe la fermentación de lactosa, sacarosa y glucosa; producción de gas a partir de glucosa y la producción de hidrógeno sulfurado 2.
- Agar Citrato de Simmons, para ver el uso de citrato como fuente de carbono por las bacterias 2. 
-Caldo urea más caldo Triptona (1:1), donde se observó la hidrólisis de la urea y la producción de indol 2.

• Identificación de estafilococos: Las probables colonias se identificaron por su morfología, coloración de Gram y fermentación del manitol 8.
• Identificación de hongos y levaduras: Se identificaron las probables colonias por su morfología 8. 

Para el análisis estadístico se aplicó las pruebas Chi cuadrado y Kruskal-Wallis. Se aplicó el módulo de factor de riesgo para la medición de la probable contaminación de la conjuntiva por la madre o el medio ambiente. Con los resultados obtenidos se confeccionó una base de datos, mediante el programa Epi-Info Versión 5.10. Para el análisis descriptivo se calculó las medias y desviaciones estándar, además de los intervalos. Con los datos se confeccionó cuadros para la presentación de resultados.

RESULTADOS

Características de la población
Se consideró en el estudio a 81 recién nacidos, 43 (53,10%) pertenecían al sexo masculino y 38 (46,90%) al femenino (Tabla 1). Con respecto a los antecedentes obstétricos, el número de gestaciones fue 2,58 ± 1,99 y el de partos fue 1,35 ± 1,77; el numero de abortos fue 0,24 ± 0,48 y el periodo intergenésico fue 32,17 ± 31,62 meses. En cuanto a datos ginecológicos, se observó que la ruptura de membranas se presentó a las 7,92 ± 7,03 horas. Todas las secreciones vaginales fueron mucosanguinolentas, consideradas "normales".
Los neonatos que ingresaron al estudio nacieron por vía vaginal; 90,10% de parto eutócico y 9,90% de parto distócico por circular simple (6,20%) y circular doble (3,70%). El 95,06% de las muestras conjuntivales tuvieron cultivos positivos a microorganismos y 4,94% presentaron cultivos negativos. Se observó que aparentemente no hubo relación entre el grado de contaminación de la conjuntiva del recién nacido con su sexo, lo que podría indicar que ambos sexos tuvieron igual grado de contaminación. El 49,38% de los neonatos presentaron tres y cuatro microorganismos. El 74,07% de neonatos tuvo mas de un solo germen (Tabla 2).

En la Tabla 3 se observa que los estafilococos (74,07%) eran los gérmenes más comunes en el estudio; no fue posible realizar la prueba de coagulasa para determinar si era Staphylococcus aureus o no. En segundo lugar se halló Candida albicans (59,25%). Luego se halló otros bacilos gramnegativos (44,44%), se consideró bajo esta denominación a aquellos que no pudieron ser identificados bioquímicamente. Para la identificación del estreptococo sólo se observó el halo de inhibición, no se contó con otros criterios (como la prueba de la optoquina)13. No hubo diferencia entre los gérmenes hallados en uno u otro ojo ni tampoco relación significativa entre el número de microorganismos y el antecedente materno de aborto. Pero, si hubo aumento del numero de microorganismos en el neonato cuando presentaba circular simple o doble, lo que podía deberse a un tiempo prolongado de permanencia en el canal del parto. Se diagnosticó C. trachomatis, por el método de tinción Giemsa, en 16 niños (19,75%); pero no se encontró relación significativa entre la presencia de C. trachomatis y el peso del neonato (los neonatos con cultivos positivos tuvieron en promedio 3390,29 ± 311,96 g y los con cultivos negativos 3393,60 ± 259,15 g; KW = 0,551, p = 0,457814), tampoco para la longitud ni la edad gestacional neonatal.

En general, la mayor cantidad de microorganismos del neonato fueo obtenida de la madre. Al parecer habría un mayor riesgo de contaminación del niño por la madre con: Enterobacter (RR = 27,33, LC = 9,00-83,00, p = 0,04) y Proteus (RR = 25,33, LC = 8,36-76.80, p = 0,05). Sin embargo, los microorganismos más comunes fueron estafilococo, C. albicans, bacilos gramnegativos, E. coli y estreptococos. Se consideró como contaminación externa a aquella en donde el recién nacido fue positivo a un germen determinado cuando la madre era negativa al mismo; así, los estafilococos (36,36%) serian los mayores contaminantes ambientales del neonato seguido par E. coli (27,77%) y otros bacilos gramnegativos (26,78%). Contaminación materna fue aquella en la cual el neonato era positivo a un microorganismo y la madre también; entonces, estafilococos, Candida y otros bacilos serian los primeros gérmenes transmitidos por la madre (Tabla 4).

En cuanto al numero de microorganismos; estos aumentaban cuando la madre había estudiado sólo hasta secundaria y no mostraron variabilidad al relacionarlos con: ocupación materna, estado civil de la madre, numero de gestaciones, numero de partos, abortos, puntaje Apgar neonatal y tiempo de ruptura de membranas. Finalmente, se observó que muy pocos gérmenes se presentaron solos, la gran mayoría se presentó en combinaciones de dos a cinco; el germen más frecuente fue el estafilococo, la combinación más usual se dio para estafilococo Candida. La C. trachomatis observada por tinción Giemsa estuvo en algunas de las muestras (Tabla 5).

DISCUSIÓN
El estudio revela que el 100% de los cultivos vaginales y el 95,06% de los cultivos oculares tuvieron desarrollo bacteriano. Araneda y col 1 reportan 54,10% y 22,90%, respectivamente. Sin embargo, Vásquez 19 señala que 87,04% de los cultivos oculares son positivos. Las muestras fueron tomadas dentro de los diez minutos siguientes al nacimiento, a diferencia de otros estudios donde el lapso de tiempo varía de 20 minutos a 7 días 3.
Los gérmenes maternos obtenidos en este estudio no difieren en mucho de la serie reportada en otro estudio 1. Pero si hallamos diferencia en cuanto a los gérmenes hallados en las conjuntivas neonatales 15,17,19. En este estudio se determinó claramente que la fuente de contaminación de la conjuntiva ocular es esencialmente la madre. El niño se contaminaría al pasar por el canal del parto, esto es importante para el recién nacido, ya que los microorganismos procedentes de la madre no obstante ser potencialmente patógenos, generalmente, no le producen enfermedad. Esto sucede porque, a través de la placenta, recibe anticuerpos que lo protege de la flora normal de la madre y continuara recibiendo diferentes sustancias defensivas contra los mismos al iniciar y mantener la lactancia materna. Esto ultimo, hace a la leche materna esencial para el desarrollo inmunológico del recién nacido.
La E. coli, descrita raramente como una causa de oftalmia neonatorum, fue hallada en un alto porcentaje (38,27%). El grupo de otros bacilos gramnegativos aislados en 44,44% de neonatos, podría haber correspondido a Alcaligenes faecalis, Citrobacter freundii, Corynebacterium sp, Propionibacterium sp o Lactobacillus acidophilus; tal como reportan otros autores 3,19. El porcentaje de Proteus morganii (4,93%) es alto al compararlo con el estudio de Solberg y cot. (0,6%). La C. albicans se encontró en 81,50% de las madres apareciendo en los ojos de los recién nacidos en 59,25%; Casaretto 3 reporta 16% para la C. albicans en neonatos. Otros investigadores no alcanzan a reportar su incidencia en conjuntivas normales 4,11.
En contradicción con algunos reportes 9,16, no se logró hallar asociación significativa de C. trachomatis con el retardo del crecimiento intrauterino ni con el parto pretérmino, ni tampoco con ruptura prematura de membranas. La tinción por el método de Giemsa, ha sido señalada como método de elección para el diagnóstico de las infecciones oculares por clamidias 12; sin embargo, en un estudio reciente se afirma que la capacidad de esta tinción para detectar casos positivos es baja, así como su confiabilidad; y se recomienda utilizar la inmunofluorescencia directa 14.

En la muestra estudiada se encontró que los datos de sexo, peso, valores Apgar, edad gestacional, tiempo de ruptura de membranas y practica anticonceptiva previa no dan diferencia estadísticamente significativa en los resultados de los cultivos. A esta misma conclusión llegaron otros investigadores.
Así pues, la profilaxis de Credé, es necesaria, para evitar una posible infección de las conjuntivas neonatales; ya que se observó que la mayoría tienen microorganismos potencialmente patógenos 5-7,11,17,20.

CONCLUSIONES
1. De los 81 recién nacidos a los que se les tome muestra de secreción conjuntival, el 4,94% resultó con cultivos negativos y el 95,06% con positivos a por lo menos un microorganismo.
2. Los microorganismos encontrados en la conjuntiva de los neonatos incluye: estafilococos 74,07%, estreptococos 23,45%, Enterobacter aerogenes 3,70%, E. coli 38,27%, P. morganii 4,93% y C. albicans 59,25%.
3. En la población materna, el 100% tuvo resultados positivos. En las muestras cervicales se aisló: estafilococos 86,4%, estreptococos 19,8%, Enterobacter aerogenes 1,2%, E. coli 33,3%, P. morganii 1,2% y C. albicans 81,5%.
4. El riesgo de contaminación neonatal por la madre varía entre 2,13 y 27,33.
5. Los datos correspondientes al peso, sexo, puntaje Apgar, edad gestacional y tiempo de rupturas de membranas no influyeron significativamente en los resultados.


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