OFUDISMO EN UCAYALI Manrique-Chicoma H, Chunga D, Cáceres M, Espinoza E, Gutiérrez A, Catañeda-Niñez M.
RESUMEN Propósito: Mejorar el conocimiento de los aspectos clínicos y epidemiológicos del ofidismo en la región del Ucayali para optimizar su manejo clínico y establecer estrategias de prevención para su disminución en la zona. MATERIALES Y MÉTODOS: Se revisó las historias clínicas de pacientes atendidos en el Hospital de Apoyo N°1 de la ciudad de Pucallpa que egresaron con el diagnóstico de mordedura por serpiente venenosa durante enero de 1984 y diciembre de 1991. RESULTADOS: Se revisó 411 historicis clinicas, de las cuales 228 (55,4%) reunieron el 50% de la información requerida para ser incluidas en el estudio. El 75,5% comprendió a pacientes entre los 10 y 39 años de edad, varones en su mayoría (73,7%). El 34,2% resultó ser agricultores, seguidos de escolares (21,1%) y amas de casa (17,5%). El accidente se produjo realizando faenas agricolas (22.5%) o cortando maleza y/o abriendo trochas (17,5%). Los accidentes fueron más frecuentes durante la temporada de lluvias, especialmente entre las 9 y 12 horas (34,9%) y entre las 17 y 20 horas (27,8%). En la mayoría de ataques se identificó a especies del género Bothrops, especialmente al B. atrox. La mordedura se localizó principalmente en miembros inferiores (73,2%). Antes de su ingreso el 44,7% recibió suero antiofídico. Los métodos tradicionales se aplicaron en el 40%. El 61,3% ingresó dentro de las primeras 12 horas de producido el ataque. En la evaluación inicial el 75,9% se encontró en regular estado general y el 71% fue catalogado en el estadio clínico 1. Se observó adecuado prescripción de antibióticos en el 60,9%. El suero antiofídico se administró de forma inadecuada en el 87,9%. Las complicaciones y secuelas fueron escasas. El tiempo de hospitalización vario entre uno y siete días (79,8%). CONCLUSIONES: La región del Ucayali cuenta con una fauna ponzoñosa importante. El perfil epidemiológico reveló una mayor vulnerabilidad en la población masculina económicamente activa de la zona. La mayoría de los casos no mostró la gravedad esperada. No existe un adecuado manejo inicial del cuadro, incluyendo el correcto uso de la sueroterapia especifica. Palabras clave: ofidismo, serpiente, envenenamiento, suero antiofídico. SUMMARY PURPOSE: Improvig the knowledge of the clinical and epidemiologist looks of the snake bites in the region of the Ucayali for optimist the clinical handling of like squares and establish strategies of prevention in orden to decrease these accidents in the zone. Material and Methods: We was revised the clinical stories of patient attended in the Hospital of Support N° 1 of the city of Pucallpa that go out with the diagnosis of snike bites during the period understood between January 1984 to December 1991. Outputs: We revised 411 clinical stories, of the which 228 (55,4%) the gathered the 50% of the information required in order to be included in the study. The 75,5% understood to patient between 10 to 39 old years, males in their majority (73,7%). The 34,2% they resulted be farmer, consecutive from scholars (21,1%) and owners of house (17,5%). The accident was produced carrying out form tasks (22,5%) or cuffing overgrovv1h und/oropening track (17,5%. The accidents were more frequent during the season of rains, especially between 9 to 12 hours (34,9%) and between 17 to 20 hours (27,8%). In the majority of affacks was identified to species of the Bothrops gender, especially the B atrox. The bite was located mainly in inferior members (73,2%). Before their enter, the 44,7% received antipoison serum. The traditional methods worked hard in the 40%. The 61,3% entered within the first 12 hours of producing the attack. In the initial evoluation the 75,9% met in regulating general state and the 71% is classified in the Clinical State I. Was observed adequate prescription of antibiotics in the 60,9%. The antipoison serum was administered of inadequate form in the 87,9%. The complications and consequences was scarce. The times of hospitalization oscillated between 1, to 7 days (79,8%). Conclusions: The region of the Ucayali relies on a poisonous important fauna. The profile epidemiologist revealed an old injure in the masculine population economically active of the zone. The majority of the cases didn´t show the prospective graveness. An adequate initial handling of the square doesn't exist, including the correct use of the specific therapy serum. Key words: snake bite, serpent, poisoning, serum antipoison. INTRODUCCION El ofidismo define al sindrome resultante de la inoculación de sustancias venenosas por parte de serpientes que pertenecen a los familias Viperidoe y Elapidae, como también de algunas especies que poseen colmillos posteriores (opistoglifas) y que pertenecen a la familia Colubridae. En el Perú, la diversidad de ecosistemas naturales condicionan la existencia de una fauna ponzoñosa variada y numerosa, especialmente en aquellas zonas convertidas en atractivos polos de desarrollo geopolítico y econórnico como es la selva peruana hacia la cual se han establecido constantes corrientes de migración que desencadenaron, en los últimas décadas, un acelerado proceso de colonización de áreas silvestres, haciendo inevitable un aumento sustantivo de los accidentes con ofidios venenosos. La importancia del ofidismo en Latinoamérica y, particularmente, en el Perú ha motivado el interés y la preocupación de instituciones y científicos, plasmándose en investigaciones que se inician en el Valle del Rímac y que se extendieron, posteriormente, a otras áreas geográficas que mostraron evidencia de contar con una importante fauna ponzoñosa: Cusco, Yurimaguas, Piura, Tarapoto e Iquitos. Asimismo, en el ámbito internacional se ubican algunos trabajos análogos con una importante cantidad de casos registrados. El departamento de Ucayali, ubicado en la parte central y oriental del Perú, cuenta con dos regiones naturales -Rupa Rupa o selva alta y la Omagua o selva baja- y tres ecorregiones -Selva Alta, Bosque Tropical Amazónico y la Sabana de Palmeras-y ha experimentado, en los últimos veinte años, el mayor crecimiento político y económico de toda la selva peruana. Sin duda alguna, esta zona reúne todas las características para albergar una importante fauna ponzoñosa y ser escenario de una alta incidencia de accidentes por envenenamiento, situaciones que no han sido investigadas en forma sistemática, agregándose un importante subrregistro de estos accidentes por parte de las instituciones prestadoras de salud en la región. Por tales razones se establece Ia necesidad de lograr un mejor conocimiento de los aspectos clínicos y epidemiológicosdel ofidismo en la región de Ucuyali, a partir de los casos atendidos en el centro asistencial más importante de la zona: el Hospital de Apoyo N° 1 de la ciudad de Pucallpa, capital política de la región. Dentro de este marco, nuestra investigación se propone los siguientes objetivos: • Entre los aspectos epidemiológicos más relevantes se recopilará y analizará:
• Entre los aspectos clínicos derivados del envenenamiento se recopilará y analizará:
MATERIALES Y MÉTODOS Nuestro estudio, de carácter descriptivo y retrospectivo, consistió en lo revisión de las historias clínicas pertenecientes a los pacientes atendidos, en el período comprendido entre 1984 y 1991, en el Hospital de Apoyo N° 1 de Pucallpa. Se incluyó en el estudio los expedientes que tuvieron un diagnóstico definitivo de egreso como mordedura por serpiente venenosa y contaran por lo menos con el 50% de la información requerida. Se recopiló la siguiente información: • Sobre el paciente: edad, sexo, procedencia y ocupación laboral. • Sobre las circunstancias del accidente: lugar, fecha, hora y actividad que desarrolló la víctima en el momento del ataque. • Para la descripción e identificación del animal agresor se consideró:
• Aspectos clínicos:
Se hizo los análisis multivariados usando la prueba de chi cuadrado. Los resultados fueron ordenados de acuerdo a intervalos y secuencias establecidas previamente ajustándose a las características de las variables. Se usó el porcentaje, el promedio, y la tasa (por 1000 habitantes) como medidas de valor para la interpretación de los resultados. Se empleó el programa EpiInfo versión 5.0. para el procesamiento de los resultados obtenidos. RESULTADOS Se revisó un total de 411 historias clínicas comprendidas en el período enero de 1984 a diciembre de 1991, de los cuales 228 (55,4%) reunieron más del 50% de lo información requerida. El promedio anual de pacientes atendidos fue de 57,8. La Figura 1 muestra la distribución de casos por años. El 75,5% de los afectados tuvieron edades entre los 10 y 39 años (Figura 2). La distribución por sexo mostró el predominio de los varones (73,7%) en relación a las mujeres (26,3%).
La procedencia fue consignada en 221 casos, encontrándose que el 75,4% procedían de la provincia de Coronel Portillo, y de este total el 50,4% residía en el distrito de Callería, dentro del cual se halla la ciudad de Pucallpa. Los agricultores resultaron ser los más afectados (34,2%), seguidos de estudiantes (21,1%) y amas de casa (17,5%). La denominación de estudiantes se consignó para la población en edad escolar. Sólo 40 historias consignaron la actividad que realizaba la víctima al momento del accidente, destacando la deambulación por un sendero (30%), realizando faenas de cosecha (22,5%) y cortando maleza y/ o abriendo trocha (17,5%). TABLA 1
El lugar donde se produjo el accidente fue consignado en 183 casos, volviendo a predominar la provincia de Coronel Portillo (68,3%) y dentro de ésta, el distrito de Campo Verde (27,9%). La mayor tasa de ataque se registró en el distrito de Irazola (6,7 x 1000 habitantes) ubicado en la provincia del Padre Abad, seguida del distrito de Campo Verde (4,6 x 1000 habitantes), El 55,4% de los accidentes se produjo durante la temporada de lluvias (período noviembre-abril), con un promedio de 8,3% mensual (Figura 3). En 183 historias se consignó la hora del ataque, que resultó más frecuente entre las 17y 20 horas (34,9%) y entre las 9 y 12 horas (27,8%) como se muestra en la Figura 4. El animal atacante fue descrito por el paciente en 153 casos, predominando la familia Viperidae con 147 accidentes (96,1%), siendo probablemente el Bothrops atrox la especie agresora más común (87,6%) como se muestra en la Tabla 1. Cabe señalar que en ningún registro se consignó el reconocimiento del reptil por parte del personal de salud que atendió al paciente. En 219 historias se menciona la localización de la mordedura (Tabla 2); 167 pacientes (73,2%) sufrieron el ataque en los miembros inferiores y 48 (21,0%) lo experimentaron en los miembros superiores.
En 85 historias se describe el tratamiento previo al ingreso hospitalario. La aplicación de suero antiofídico fue el más usual (44,7%); se consignó el tiempo de aplicación después del accidente en 16 casos, el que vario entre la aplicación inmediata y las 12 horas. Los métodos tradicionales o empíricos se utilizaron en el 40% de los casos (Tabla 3). El tiempo transcurrido desde el accidente hasta la admisión en el hospital se consignó en 194 historias, encontrándose un acumulado de 119 (61,3%) que acudió en las primeras 12 horas (Figura 5). TABLA 2
Al momento del ingreso, el 75,9% de los casos presentó un estado general calificado como regular, 13,2% ingresaron en buen estado y solo un 10,5% lo hicieron con sus funciones vitales comprometidas. Los signos y síntomas locales más frecuentes al ingreso fueron la inflamación (93,4%) y el dolor (86,4%). La asociación más frecuente fue el dolor más la inflamación en el 55,3% de los casos. Los signos y síntomas generales sólo se consignaron en 57 casos; predominando la gingivorragia (42,1%) y la fiebre (35,1%).
TABLA 3
Por estudios clínicos: 162 pacientes (71%) permanecieron en el estadio I, 62 (27,2%) en el Estadio II y solo dos (0.9%) ingresaron al estadio III. TABLA 4
Durante el primer dia de hospitalización los fármacos administrados y los procedimientos instaurados están consignados en la Tabla 4. La asociación terupéutica más utilizada comprendió: antibióticos + sintomáticos + corticoides + gluconato de calcio + fluidos endovenosos en 32 casos (14%), seguido por el grupo que incluyó antitoxina y toxoide tetánico (6,6%). El antibiótico más usado fue la penicilina G sódica en 139 pacientes (60.9%), seguida de la Lincomicina en 40 casos (17,5%). Luego del ingreso, el suero antiofídico fue utilizado en 157 casos, de los cuales 155 (98,7%) correspondieron al antibotrópico polivalente y dos (1,3%) al antilachésico monovalente. La dosis total administrada más usual fue de 10 ml en el 87,9% de los casos. El régimen y via de administración más utilizados fueron: medio vial intramuscular seguido de medio vial endovenoso en el 45,2% de pacientes. Asimismo un 26,7% Recibió un solo vial intramuscular y un 14% recibió un solo vial endovenoso. Los complicaciones locales solo se mencionan en 26 casos. El sindrome compartimental se presentó en 11 pacientes (42,3%), seguido de la gangrena en siete pacientes (26,9%). Las complicaciones sistémicas se registraron en 8 pacientes, tres de los cuales (37,5%) desarrollaron septicemia y otros tres (37,5%) fallecieron, no consignandose la causa de su muerte.
El tiempo de hospitalización se consigna en la Figura 6, estableciéndose un acumulado de 79,8% para el rango comprendido entre uno y siete dias. Las secuelas se consignaron en cinco pacientes: dos sufrieron amputación, otros dos quedaron con contractura en flexión y uno con retracción tendinosa permanente. Entre los hallazgos de laboratorio, obtenidos en las primeras horas luego del ingreso se observó leucocitosis (60,3%) y neutrofilia (84,6%). El hemotócrito presentó cifras menores al 34% en el 36,8% de los pacientes, y el tiempo de coagulación y sangria permanecieron sin alteraciones en el 85,7% de los casos. DISCUSION De los reportes publicados en el país, el Hospital de Apoyo N° 1 de la ciudad de Pucallpa ha registrado el mayor número de casos atendidos anualmente a nivel nacional, sin contar con el importante subrregistro de casos en la región y que nunca ingresaron al hospital o a otro establecimiento que reportara los accidentes. Ciertamente la región del Ucayali cuenta con una importante fauna ponzoñosa que, aunado a los vertiginosos procesos de migración y colonización existentes en la zona explicarían el elevado número de cosos encontrados. Durante el período que cubrió la investigación no se registraron diferencias de significación estadística entre un año y otro. Es probable que los desastres naturales, como el desborde de los ríos, no influyeran en un mayor riesgo de accidentes para la población en los años en que éstos se han producido. Al igual que otros reportes la población masculina en edad económicamente activa fue la más afectada, situación que está condicionada al tipo de labores que se acostumbran en las zonas rurales, refrendándose esta afirmación con el número elevado de agricultores afectados, los mismos que ingresan a los hábitats naturoles de las serpientes durante los faenas. En los resultados también se consigna un número importante de escolares, quienes al colaborar en las actividades agrícolas también se hacen vulnerables al encuentro con estos ofidios. Situación similar ocurre con las mujeres, que se identifican como amas de casa, sin dejar de cumplir otras actividades que los obliga a deambular por senderos o recolectar agua de los ríos. La actividad que cumplían los pacientes en el momento del accidente solo se menciona en el 17,5% de los archivos, pero revela algunas situaciones de riesgo como son las faenas agrícolas y el tránsito por caminos o trochas. Los accidentes fueron más numerosos durante la temporada de lluvias (noviembre-abril), hecho descrito por otros autores. Esto podría obedecer a la creciente de los ríos durante ese período, situación que obligaría a las serpientes ha movilizarse cerca de las viviendas ribereñas. Por otra porte, los terrenos se hacen húmedos y fangosos, circunstancia que favorece la movilización de estos animales en toda la zona, incluyendo los senderos y caminos. Las horas más frecuentes de los ataques (entre las 9 y 12 horas, y entre las 17 y 20 horas) puede explicarse por las costumbres nocturnas de los ofidios venenosos que, al movilizarse después de los 17 horas para capturar alimentos, tienen encuentros con el hombre cuando éste retorna de las faenas agrícolas; y por otra parte, los accidentes producidos en las primeras horas son desencadenados cuando la serpiente, que se encuentra en reposo, es alarmado por la cercanía del agricultor. La mayoría de los ataques se produjo en la Provincia de Coronel Portillo, estableciéndose una correlación aproximativa con el lugar de procedencia de los afectados, quienes resultaron ser oriundos de la zona en su mayoría. A nivel de distrito y localidad, predomina la zona adyacente a la carretera Federico Basadre que comunica a Pucallpa con la Carretera Central, y donde se han asentado numerosas colonizaciones en las últimos décadas. Al igual que otras publicaciones el género Bothrops fue el más involucrado en los ataques, y dentro de éste, la especie B. atrox fue, probablemente, la más frecuente en estos casos, lo cual corroboraría su amplia distribución en nuestra selva y la Amazonía en general. Los miembros inferiores, especialmente los pies, fueron los segmentos corporales más comprometidos. Esta observación se deriva de dos hechos: por un lado, a que la mayoría de los ofidios atacantes, pertenecientes al género Bothrops, se movilizan a ras del suelo y, por otra parte, a la costumbre muy común en la zona de caminar descalzo, desprotegiendo totalmente sus extremidades. El tratamiento previo más utilizado a la admisión fue la administración del suero antiofídico en cantidades no precisados, asi como procedimientos de incisión y succión, y el uso de antibióticos, los recursos tradicionales también se utilizaron con frecuencia. Es probable que muchos casos fueran atendidos inicialmente en un establecimiento periférico (centro o puesto de salud), lo que explicaría el uso de suero antiofidico en una importante proporción de pacientes. Sin embargo, la dosis y la vía de administración no fueron las adecuadas. La mitología en torno a las serpientes venenosas es complejo y se expresa en la medicina popular que utiliza recursos naturales de la zona y acostumbra aplicarlos con el procedimiento usual de «emplastos». No cabe duda que la gravedad variable de los accidentes permitan cierta credibilidad a estos «tratamientos» cuya validez terapéutica deberá ser investigada en un futuro próximo. La cercanía geográfica y el radio de influencia del hospital de referencia, justificarían que una proporción importante de pacientes arribará dentro de las primeras seis horas de producido el accidente. Al momento del ingreso, la mayoría de las víctimas se hallaban en regular estado general, situación derivada del stress inevitable en tales circunstancias y de la evidencia de un signo o síntoma producto del envenenamiento. Asimismo, los signos y síntomas locales (inflamación y dolor) se presentaron en la casi totalidad de los casos, consignándose una escasa presencia de signos y síntomas generales de poca gravedad, agregándose las escasas alteraciones en las pruebas de laboratorio solicitadas, que se reducen a una leucocitosis con neutrofilia, hallazgos que son previsibles frente a una injuria seguida de una infección secundaria que puede instalarse en los primeras horas. Frente a tales situaciones era evidente que la mayoría de los pacientes fueran enmarcados en el estadio clínico I, reduciendo los cuadros más severos a una minoría de casos. Dentro de los esquemas terapéuticos utilizados en el primer día de internamiento, se encontró un adecuado uso de los antibióticos. Por otra parte, se observó la persistencia de fármacos como el gluconato de calcio que no represento beneficio alguno para el paciente, así como un uso indiscriminado de corticoides, que deben reservarse para situaciones clínicas especificas. El suero antiofidico se utilizó en el 68,9% de los pacientes atendidos. Tánto la dosis como la vía de administración no fueron adecuadamente indicadas en la mayoría de los casos. Es probable que la escasa gravedad del envenenamiento en la mayoría de los pacientes haya desembocado en una credibilidad para estos regímenes que no se ajustan a los conceptos actuales inherentes al manejo de estos cuadros. Como era de esperarse se encontró una escasa presencia de complicaciones y secuelas. La estadía hospitalaria fue menor a los siete días en la mayoría de los casos, similar a lo encontrado en otros reportes. CONCLUSIONES 1 . La región del Ucayali cuenta con una fauna ponzoñosa importante que sumado a los procesos de inmigración y colonización que continúan vigentes provocarán un incremento importante en el número de casos para los próximos años. 2. Los características epidemiológicas del envenenamiento son similares a las reportado en otras investigaciones efectuadas en el medio, se establece una vez más que lo población económicamente activa -agricultores oriundos de la zona-, fue la más afectado y que el encuentro con las especies agresoras se produce en circunstancias ligadas a sus actividades habituales (faenas agrícolas y apertura de trochas). 3. La mayorío de los casos registrados no revistieron la gravedad esperada, observación basada en el regular estado general al momento del ingreso que presentó la mayoría de pacientes, el estadio clinico alcanzado por los mismos y las escasos complicaciones y secuelas reportadas. 4. No existe un adecuado manejo inicial del cuadro, y más específicamente de la sueroteropia, por parte del personal de salud de los establecimientos periféricos y del propio hospital de referencia. RECOMENDACIONES 1. Deberá desarrollarse una política de planificación para el uso racional de las áreas silvestres que permita disminuir los accidentes y preservar los nichos naturales de las diferentes especies, incluyendo las ponzoñosas. 2. La escasa información en la población residente de las zonas con mayor riesgo, aumento su vulnerabilidad a sufrir un accidente producto del encuentro con un ofidio. Es importante que los pobladores reciban información sobre las características biológicas de las especies venenosas y reconozcan Ias actividades y circunstancias de mayor riesgo para modificarlas. 3. Debe actualizarse al personal de salud de las zonas de mayor riesgo con respecto al manejo inicial de un cuadro de envenenamiento, incluyendo el adecuado uso de los sueros antiofidicos. |
