PATOLOGÍA CEREBROVASCULAR EN EL NIÑO
(Continuación)

Malformaciones venosas:

CAVERNOMAS INTRACRANEALES

Son malformaciones en las que los vasos sanguíneos aparecen dilatados, agrupados y separados entre sí por paredes de grosor variable. Dado que no se rellenan de contraste en la exploración arteriográfica ni flebográfica, el diagnóstico se lleva a cabo por TC o RM. En la edad infantil, constituyen el 25% de todos los cavernomas [83] y la mayoría de los pacientes tienen edades superiores a 10 años. Se localizan en cualquier estructura intracraneal, preferentemente en hemisferios cerebrales, cerebelo y tronco cerebral [185]. Otras localizaciones más raras son el seno cavernoso, espacios intraventriculares y ángulo pontocerebeloso [239].

Pueden producir sintomatología de efecto de masa por su capacidad expansiva, que dependerá de su localización, y, especialmente, por su tendencia a sangrar. La hemorragia intraparenquimatosa se presenta con mayor frecuencia en niños que en adultos, siendo en los primeros en el 30% y 80% de los casos según diferentes autores [90,252], a diferencia de las cifras mucho más bajas en adultos, como del 12,6% [234]. Los cavernomas quísticos pueden alcanzar un volumen gigantesco y pueden acompañarse de otras malformaciones, observándose habitualmente en niños [107,176].

Las características fundamentales más frecuentes en la visualización de los cavernomas por RM incluyen [210]: a) Imágenes de hiperseñal tanto en T1 como en T2. b) Hiposeñal periférica, que se visualiza mejor en T2. c) Ausencia de efecto de masa. D) Edema moderado o ausente. e) En casos de cavernomas múltiples, posibilidad de observar cavernomas de diferentes épocas por su distinto aspecto.

Desde el punto de vista etiopatogénico, los cavernomas deben diferenciarse de los hemangiomas cavernosos. Los primeros son malformaciones venosas que se encuentran en el sistema nervioso central y que son consecuencia de una anomalía de la embriogénesis en un estadío precoz (segunda y tercera semana de gestación), donde el sistema embrionario está formado de una red angioblástica que se cruza progresivamente antes de diferenciarse de arterias y venas, y suelen anmentar de tamaño con el tiempo. Los hemangiomas cavernosos, por el contrario, son lesiones proliferativas del endotelio vascular que aumentan de tamaño en forma predecible y luego sufren una involución espontánea, son esporádicos y no tienen una base genética.

Si bien los cavernomas suelen presentarse en forma aislada, existen casos de cavernomas múltiples, ya sean concomitantes o de aparición sucesiva [240]. Pueden presentarse de forma esporádica o con carácter familiar y dominante, asociado generalmente a una mutación en el cromosoma 7q11.2-q21 [53,75,100,125], especialmente en sujetos de origen hispano, con otras localizaciones genéticas en otras etnias. El tratamiento de elección para los cavernomas es la gamma-radioterapia cuando su tamaño lo permite (diámetro inferior a 3.5 cm) y por ser únicos, y especialmente cuando son profundos e inabordables quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico estaría indicado en caso de cavernomas corticales o subcorticales únicos, voluminosos, que sangran con facilidad o que producen crisis epilépticas con mala respuesta al tratamiento farmacológico. Resultan difíciles o imposibles de extirpar los situados en el tronco cerebral (Fig. 10), glándula pineal, seno cavernoso y ganglios de la base [88].

Fig. 10: RM en proyección coronal que muestra un cavernoma voluminoso que ha sangrado en tronco cerebral y un pequeño cavernoma en hemisferio cerrebral derecho, en zona adyacente al hueco dejado por la extirpación dos años antes de otro cavernoma que también había sangrado.

SINUS PERICRANII

Es una malformación congénita que afecta a las venas diploicas, consistente en una colección de vasos sanguíneos venosos no musculares o hemangiomas venosos, adheridos íntimamente a la superficie externa del hueso craneal, que comunica directamente con un seno venoso intracraneal. La sangre le llega de un seno venoso intracraneal y vuelve al mismo seno venoso. El nombre de "sinus pericranii" fue dado en la primera descripción que se conoce en la literatura sobre esta patologóa [218], que definía al problema como un quiste cuyo contenido era sangre circulante. Posteriormente, este trastorno ha recibido diferentes nombres, tales como "variz espúrea" circunscrita a las venas diploicas frontales, "hematocele pencranii", etc. El sinus pericranii se localiza preferentemente en zona frontal y so diagnostica generalmente en los primeros meses o años de la vida. El signo clínico habitual es el abultamiento pulsátil local de variable tamaño que aumenta cuando la cabeza está en posición baja, cuando se comprime la yugular, con el llanto y con la tos.

Aunque no hay acuerdo respecto a la naturaleza de este trastorno, se admite que hay un verdadero sinus pericranii que desaparece con la presión externa, y un pseudo-sinus pericranii, que parece corresponder a un angioma o cavernoma de componente venoso y que no desaparece completamente con la presión [241]. Se considera que el verdadero sinus pericranii tiene un origen congénito y es un verdadero angioma, aunque hay autores que preconizan una predisposición congénita quo es favorecida por otras alteraciones, tales como traumatismos, vómitos, tos y otros esfuerzos. La diferencia histológica entre los casos congénitos y los de etiología traumática es que los primeros tienen paredes de origen vascular y en ellos se han observado venas finas que comunican con algún seno venoso intracraneal, mientras que en los segundos no existen paredes vasculares, al menos al principio, pero después se forma una cápsula de tejido conjuntivo.

En el momento actual, la resonancia magnética angiográfica es el estudio diagnóstico de elección y permite ver la malformación con suma claridad incluso en el recién nacido, observándose el vaso venoso comunicando el seno longitudinal superior con el sinus pericranii.

El tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la malformación [237]. Una coagulación de los pedículos transóseos dejando exangüe la zona operatoria facilita la extirpación sin problemas [12]. En algunos casos hay que rellenar el hueco óseo con diversas sustancias tras la extirpación del quiste sanguíneo.

Algunas malformaciones congénitas que conllevan una masa líquida son capaces de provocar anomalías en la morfología y en la situación de los vasos. Las dos entidades principales son el síndrome de Dandy-Walker y los quistes aracnoideos.

SÍNDROME DE DANDYI WALKER

Es una malformación congénita de la fosa posterior, que ocurre durante las primeras seis semanas de gestación [165]. La presencia de una formación quística en la fosa posterior desde una época embrionaria tan temprana impide el descenso del inion a una posición normal, quedando situado definitivamente en una posición muy alta. Ello hace que los senos laterales y el seno recto también queden en posición muy alta y sigan una trayectoria de abajoarriba en su curso antero-posterior. Con ello, la prensa de Herófilo adquiere una configuración en Y invertida en vez de la T invertida que se ve en los sujetos normales [170]. Esta anomalía va acompahada de escasez de vascularización venosa procedente de la fosa posterior.

QUISTES ARACNOIDEOS

Pueden asentar en cualquier parte de la cavidad craneal, siendo sus localizaciones preferentes la fosa posterior, las zonas silvianas, el espacio interhemisférico, la región suprasellar y la zona de la lámina cuadrigeminal. En cualquiera de estas localizaciones, especialmente en los quistes aracnoideos de localización retro y supracerebelosa, el sistema venoso presenta las mismas alteraciones descritas en el síndrome de Dandy-Walker [164].

2.1.2. Malformaciones asociadas a síndromes neurocutáneos.

SÍNDROME DE STURGE-WEBER

También denominado angiomatosis encéfalofacial o meningofacial, se caracteriza por la presencia de un nevus flammeus congénito, de color rojo vinoso, que compromete el área facial inervada por la primera rama sensitiva del nervio trigémino -con o sin compromiso de otras zonas faciales homo o contralaterales-, la retina y la meninges homolateral. Otros hallazgos clínicos incluyen crisis epilépticas que se presentan entre el 75% [27] a 90% [163] de los casos, fundamentalmente de inicio focal, hemiparesia o hemiplejía contralateral al angioma leptomeníngeo, y retraso mental en aproximadamente el 60% de los casos [159]. Frecuentemente se observan calcificaciones ipsilaterales y hemiatrofia cerebral progresiva, secundarias al crecimiento del angioma leptomeníngeo. El curso clínico de los pacientes afectados guarda una relación directa con los cambios neurorradiológicos. Usualmente se compromete la región parieto-occipital, aunque puede afectarse todo el hemisferio cerebral. Las alteraciones oculares que pueden presentarse consisten en buftalmia, glaucoma, y pérdida de la visión en el mismo lado que el nevus facial y la lesión cerebral, en el caso de que exista un angioma coroideo, que se encuentra en el 40% de los casos. La presencia de nevus flammeus bilateral puede estar asociada a compromiso intracraneal uni o bilateral [159]. Este trastorno suele ser esporádico y su origen es desconocido. Algunos autores sostienen que el nevus flammeus podría representar una condición telangiectásica de los capilares, que correspondería más a una alteración congénita de sus paredes que a un verdadero angioma [14,197].

Se han descrito también casos de angioma leptomeníngeo en ausencia de nevus flammeus facial, cuya presencia puede sospecharse por el hallazgo de calcificaciones intracraniales [9,159,162]. No se acompaña de anomalías oculares, ya que éstas se hallan presentes sólo en aquellos pacientes con síndrome de Sturge-Weber con nevus flammeus que compromete el párpado superior [159]. Si bien resulta un tema controvertido incluir estos casos dentro del síndrome de Sturge?Weber por la similitud de las alteraciones intracraneales, está generalmente aceptado en la actualidad. Tal vez en un futuro próximo los estudios de genética molecular permitan confirmar o descartar el diagnóstico de síndrome de SturgeWeber, determinando si se trata de una variedad de la misma enfermedad.

También se han descrito casos raros de nevus flameus en localizaciones atípicas, como la región occipital, sin compromiso del área trigeminal, asociado a angioma leptomeníngeo [203].

La angio-RM cerebral suele mostrar anormalidades venosas en el parenquima cerebral del lado del angioma leptomeníngeo consistentes en pérdida de las venas corticales superficiales, tortuosidad de venas profundas y ocasionalmente curso bizarro de venas cerebrales; y a medida que se produce atrofia del hemisferio cerebral comprometido, se observa disminución del calibre o desaparición de las ramas arteriales intracraneales. El estudio por RM con gadolinio (Gd) permite objetivar la presencia del angioma leptomeníngeo, asf como la existencia de lesiones intraoculares, y se observan como zonas de hiperseñal a nivel de las leptomenínges comprometidas y del globo ocular. El angioma coroideo también puede ser diagnosticado por medio de la angiografía con verde-indocianina [193,196,247].

En algunos pacientes, el tratamiento del nevus flameus puede realizarse con láser, especialmente en casos poco extensos y no muy pigmentados. El angioma coroideo en los pacientes sintomáticos puede ser tratado con fotocoagulación, si bien en las últimas publicaciones la tendencia es a utilizar la radioterapia externa con fotones de alta energía en bajas dosis. El éxito de esta terapia depende del tiempo transcurrido desde la aparición de los primeros síntomas y el inicio del tratamiento, de la formación de fibrosis subrretiniana, y de la presencia de glaucoma secundario [96,256]. En pacientes con epilepsia intratable, especialmente en aquellos casos con herniparesia, podría estar indicada la cirugia -lobectomía, hemisferectomía o, menos efectiva, la callosotomía-. No obstante, los casos de mejor respuesta, incluso con control de las crisis, son aquellos que son tratados con lobectomía o hemisferectomía durante el primer año de vida.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 (NF1)

Es una enfermedad neurocutánea producida por una alteración a nivel del cromosoma 17 (17q11.2), que se hereda en forma autosómica dominante, aunque aproximadamente el 50% de los casos obedecen a mutaciones espontáneas. El resultado es una proteína deficiente, la neurofibromina, cuya función consiste en inhibir el desarrollo tumoral. Clínicamente se caracteriza por la presencia de manchas café con leche, presentes generalmente desde el nacimiento, efélides axilares e inguinales, neurofibromas cutáneos, subcutáneos y plexiformes, nódulos de Lisch en iris, alteraciones esqueléticas que incluyen escoliosis, pseudoartrosis de huesos largos, displasia esfenoidal; macrocefalia, baja talla, pubertad precoz, y predisposición para el desarrollo de neoplasias. A nivel de SNC, se observa mayor predisposición para presentar crisis epilépticas, cefalea, hidrocefalia debida a estenosis del acueducto de Silvio, trastornos del lenguaje, del aprendizaje y síndrome de déficit de atención con hiperactividad, así como glioma de vías ópticas, tronco y más raramente en otras localizaciones [168]. Pese a que las alteraciones vasculares se detectan pocas, veces en el estudio clínico de los pacientes con NF1, siendo referidas en el 9% de los casos en una de las primeras series en las que se buscó [58], las comprobaciones anatómicas en material de autopsia de estos sujetos han puesto en evidencia hallazgos de vasculopatía , habiendo series de pacientes autopsiados en las que un gran porcentaje de casos mostraban un mayor o menor grado de lesión vascular [190]. La posterior práctica rutinaria de angiografía convencional cerebral y renal ha permitido ver malformaciones y oclusiones arteriales en cualquier estructura. Desde la primera descripción de Hilal, et al [84] con demostración de la obstrucción de arterias cerebrales por angiografía convencional, se han referido anomalías de carótidas y/o de vertebrales en varias ocasiones [110,214,223,227,233,244], correspondiendo un gran número de casos a imágenes de moyamoya, fenomeno vascular poco conocido en aquellas épocas y, por ello, sin ser mencionado, en muchos de aquellos trabajos. Sabota et al [214] revisaban la alteraciones vasculares en 43 casos de la literatura asociados a NF1, pudiendo sacar algunas conclusiones, expresadas en una clasificación de los cambios vasculares en tres grupos: a) Lesiones oclusivas asociadas con el fenómeno de moyamoya. b) Cambios aislados de tipo aneurismático. c) Cambios de tipo aneurismático junto con otros estenóticos. El fenómeno moyamoya fue observado en el 70% con una edad significativamente menor (promedio de 14 años) que en los otros grupos (promedio de más de 40 años). La asimetría de las ramas vasculares en el círculo de Willis fue observada por angiografía convencional [244], pero se objetiva mucho mejor utilizando la resonancia magnética angiográfica.

Este cuadro vascular asociado a síndrome de moyamoya en sujetos con NF1 es más frecuente en mujeres que en varones. Nosotros lo hemos encontrado en niñas de pocos meses de edad.

Hay muchos casos en los que la obstrucción de las arterias carótidas y/ o vertebrales, e incluso de los senos cavernosos, pueden verse comprimidos por tumores extensos que afectan al quiasma y al hipotálamo [161], pero las lesiones vasculares en la NF1 son básicamente primarias [73], habiéndose encontrado casos con proliferación de la capa íntima y fragmentación de la capa elástica, que conducirían a alteraciones de tipo estenótico y aneurismático respectivamente. En los útimos años hay trabajos de investigación que hacen sugerir la influencia que pueden tener las isoformas de la neurofibromina sobre los vasos sanguíneos [154,217].

SÍNDROME DE PASCUAL-CASTROVIEJO II

La primera descripción de este síndrome fue realizada por Pascual-Castroviejo en 1978 [169], y en 1996 presenta una nueva serie de 17 casos, proponiendo el nombre de síndrome hemangioma vascular complejo [166]. Numerosas publicaciones posteriores han aportado nuevos casos [15,60,143,178, 228].

Se caracteriza por asociar la presencia de hemangioma cutáneo capilar o cavernoso, anomalías vasculares intra o extracraneales -entre las cuales son las más frecuentes la persistencia de arterias embrionarias intracraneales, la agenesia o hipoplasia de los troncos supraórticos (habitualmente carótida y vertebral ipsilateral al hemangioma), distribución anómala de las arterias intracraneales a partir de los troncos carotídcos o vertebrales que entran en la cavidad craneal, y la coartación de aorta- y malformaciones cerebrales, especialmente de fosa posterior, como la malformación de Dandy-Walker, o la hipoplasia cerebelosa. También se ha asociado a trastornos de la migración neuronal. En muchos casos se asocian además cardiopatía congénita, anomalías oculares ipsilaterales a un hemangioma facial (cataratas, atrofia de nervio óptico) y/o defectos de cierre de la pared abdominal y del esternón.

El hemangioma cutáneo sigue la evolución típica de estas lesiones vasculares, con un rápido crecimiento en el periodo neonatal (Fig. 11) y una lenta regresión posterior, con una regresión completa en el 95% de los casos antes de los 9 años de edad. Los voluminosos hemangiomas faciales pueden dejar una piel muy laxa y fea (Fig. 12). Los hemangiomas capilares (o nevo en frambuesa) son lesiones bien delimitadas, de color rojo intenso, protuberantes y compresibles. Pueden estar presentes al nacer o aparecer en los dos primeros meses de vida, precedidos por una mancha eritematosa o una zona pálida. Los hemangiomas cavernosos son lesiones de localización más profunda, por lo que tienen un aspecto más difuso y peor definido que los hemangiomas capilares. Las lesiones son quísticas, duras o compresibles, y la piel que las recubre puede tener un color normal o una tonalidad azulada. Los hemangiomas mixtos tienen un componente profundo con un hemangioma capilar superpuesto. Las arterias intracraneales pueden mostrar ensanchamiento considerable de su luz (Fig. 13) y sufrir con el tiempo la misma reducción de tamaño (Fig. 14) que la observada en la piel.

Fig. 11: Gram proliferación y volumen del hemangioma facial derecho a los pocos meses de vida.

Fig. 12: Mismo caso a los 28 años de vida. Secuelas cutáneas severas tras la involución del hemangioma.

Estas características clínicas de los hemangiomas permiten diferenciarlos fácilmente de otras alteraciones vasculares, como el nevus flammeus del síndrome de Sturge-Weber. El tratamiento de los mismos en general no es necesario dada su evolución a la regresión espontánea, aunque en algunas oportunidades, como cuando se comprometen órganos vitales o son muy deformantes, puede ser necesaria la utilización de corticoesteroides.

Fig. 13: Angiografía conven- cional en el mismo caso de las figuras 11 y 12. Gran ensanchamiento con aspecto mega-arterial de todas las ramas intracraneales de la carótida derecha.

Fig. 14: RM angiográfica de proyección axial 27 años más tarde del estudio de la figura 13. Brutal ensanchamiento de todas las ramas intracraneales en territorios carotídeo y vertebral derreschos incluso con la desparición de muchas de las arterias.

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL Y LINDAU (VHL)

VHL es un trastorno hereditario por vía autosómica dominante con susceptibilidad heredada para varias formas de cáncer. El locus de la enfermedad fue localizado próximo al locus del oncogen RAF-1 en el cromosoma 3p25 [201]. La anormalidad genética, a defective tumor suppressor gene, ha sido identificado y localizado en el cromosoma 3p25-p26 [119]. Las lesiones que pueden presentarse en sujetos con VHL incluyen: hemangioblastoma retiniano, cerebeloso, de tronco cerebral o médula, quistes o carcinomas renales, feocromocitoma, quiste hepático, quiste o adenoma pancreático, tumor de los islotes de Langerhans, quiste o adenoma del epidídimo, adenoma, angioma o hemangioblastoma renal, quiste o adenoma óseo, y hemangioblastoma de la piel. Estas lesiones pueden variar mucho en número, tamaño, localización y cantidad de órganos afectados [158].

El hemangioblastoma es una fina red vascular de canales o cavernas endoteliales, generalmente sin la presencia de células neuronales o gliales. En el cerebelo puede ser quístico con contenido de fluido xantocrómico. En la pared del quiste se encuentra habitualmente un pequeño nódulo altamente vascular. Las lesiones están bien delimitadas y generalmente no son localmente invasivas ni suelen metastatizar.

A nivel ocular, la lesión tfpica de VHL es el hemangioblastoma de la retina. La lesión ocular se presenta con una frecuencia que oscila entre un 22% [32] y 54% [37]; es bilateral en el 30% y unilateral pero múltiple o recurrente en el 30%. Pueden descubrirse en la infancia o en la vejez [54]. Hay lesiones que, tras su diagnóstico, pueden permanecer estáticas hasta 10 años [104], aunque lo habitual es que tengan un crecimiento rápido o a medio ritmo. Las lesiones se localizan la mayoría de las veces en zonas periféricas de la retina, a veces en región macular. Cuando afectan al disco óptico, puede parecer que corresponden a edema, tumor o neuritis [95].

El hemangioblastoma del SN ocurre en el cerebelo, tronco cerebral, médula espinal y cerebro, constituyendo su lesión clásica. Constituyen del 42% [114] al 44% [151] de la totalidad de hemangioblastomas en VHL. Aunque muy raramente, el hemangioblastoma puede localizarse en los hemisferios cerebrales [141], nervio óptico [96], glándula pituitaria [44] y tercer ventrículo [123]. Los hemangioblastomas del cerebelo representan entre el 23% [99] y 40% [151]. El diagnóstico de estos tumores se realiza usualmente en adultos jóvenes, aunque muy ocasionalmente se ha visto en niños por debajo de 10 años [93]. El síntoma más frecuente son las cefaleas. Los signos habituales del hemangioblastoma del cerebelo son: ataxia, edema papilar, nistagmus, estrabismo convergente bilateral, parálisis facial y demencia, encontrándose con menos frecuencia disminución del nivel de conciencia, paresia de miembros inferiores, disminución de la agudeza visual y disartria [99]. Algunos casos pueden presentar eritrocitosis, secundaria a la producción de eritropoyetina por el hemangioblastorma. Los hemangioblastomas cerebelosos son la causa de muerte en el 82% de los pacientes con VHLI [114,151], pero una detección temprana del tumor puede mejorar el pronóstico. Ello se consigue en la actualidad gracias a los estudios de detección de portadores de la enfermedad por genética molecular e investigación por métodos de imagen en los sujetos afectados de VHL, habiéndose encontrado hemangioblastomas del CNS en alrededor del 50% [151]. Entre el 42% [151] y el 50% [57] presentan lesiones múltiples. La sintomatología de afectación de fosa posterior aparece unos 15 años antes en los casos de hemangioblastoma del SNC en casos de VHL que en los esporádicos [151]. Más del 50% de los sujetos con VHL presentan hemangioblastoma de cerebelo [114], siendo el 75% de tipo quístico, usualmente con pequeños nódulos murales, y el 20% sólidas; 10% son múltiples, y 10% recurrentes. Los hemangioblastomas de tronco constituyen aproximadamente el 5% del total de los tumores en VHL. La sintomatología va a depender fundamentalmente de su tamaño, pero predomina la afectación de pares craneales y de vías piramidales y sensitivas. Pueden ser interpretados el cuadro clínico y las imágenes quísticas bulbares como siringobulbia. Los hemangioblastomas espinales se presentan con una frecuencia tres veces más que la de los de localizaci6n bulbar [114]. La localización del hemangioblastoma es intramedular en casi dos tercios de los casos, intramedular extradural en un cuarto y el resto extradural.

El diagnóstico se realiza actualmente con gran facilidad mediante estudio por resonancia magnética (RM) y por RM angiográfica (RMA) que nos proporcionan imágenes muy fidedignas sobre la localización, tamaño, estructura sólida o quística, localización del nódulo, vías de alimentación y de evacuación vascular, y relación con otras estructuras. La RM enriquecida con Gadolinio (Gd-DTPA-RM) es capaz de demostrar mayor número de lesiones, de separar la zona tumoral de la edematosa, asi como los componentes quísticos de los sólidos. La RMA constituye un estudio imprescindible preoperatoriamente ya que define alimentación y evacuación sanguínea con buena diferenciación de los vasos, y confirma la naturaleza de las lesión. Además, es capaz de estudiar la lesión vascular cualquiera sea su localización en el cuerpo, incluida la retina, en la que falla la RM incluso cuando se enriquece con Gd?DTPA, en un alto número de casos [57].

El tratamiento de las lesiones oculares incluyen la fotocoagulación y la crioterapia [10]. Las lesiones muy grandes pueden responder a la resección transescleral [172], pero las muy avanzadas en fase tardía pueden necesitar diatermia o enucleación [246]. Los hemangioblastomas del cerebelo son más fácilmente abordables que los de localización bulbar y modular. Aunque la resección en los tumores únicos es exitosa en un alto porcentaje de casos, el resultado final depende de varios factores, tales como naturaleza del hemangioblastoma -mejores resultados en el quístico que en el sólido-, localización y tamaño. La mortalidad más alta se observa en los tumores sólidos del cuarto ventrículo [114]. Las técnicas de microcirugía y las nuevas estrategias de neurorradiología terapéutica con embolización preoperatoria de los vasos que alimentan al hemangioblastoma, han mejorado considerablemente el pronóstico de estos tumores. Sin embargo, su alta tendencia a la multifocalidad y a la recurrencia son serios problemas, que quedan aún por resolver.

SÍNDROME DE PROTEUS

Es un trastorno poco frecuente del crecimiento celular que afecta a los tejidos ectodérmicos y mesodérmicos, debido a una mutación somática durante el desarrollo temprano, determinando un mosaicismo, por lo que las anomalías que presenta son muy variables [19]. Se caracteriza por la presencia de un crecimiento excesivo y asimétrico de casi cualquier parte del cuerpo, gigantismo parcial de manos y pies, nevus verrugosos epidérmicos lineales, nevos pigmentados, hipopigmentados, o angiomatosos, hamartomas lipomatosos subcutáneos, múltiples linfangiomas, múltiples hemangiomas intra o extracraneales, engrosamiento de los huesos y crecimiento excesivo de los músculos sin debilidad, de la piel y de los tejidos subcutáneos, con hiperplasia plantar de aspecto cerebriforme, e hipoplasia dérmica [80]. A nivel del SNC la patología es diversa: atrofia cerebral unilateral, hemimegalencefalia, lipoangiomatosis meníngea, polimicrogiria, porencefalia y calcificación cerebral [52]. Los signos oculares incluyen microftalmía unilateral, heterocromía de iris, anisocoria, miopía severa, desprendimiento retiniano, cataratas, coriorretinitis, estrabismo y ceguera, entre otros. Algunas de las complicaciones incluyen deformidades esqueléticas, lipomas invasores, tumores benignos y malignos y trombosis venosa profunda, con riesgo elevado de tromboembolismo pulmonar [20,213]. Ejemplos de este síndrome están representados en el Quasimodo de Victor Hugo en el Jorobado de Notre Dame, y en el famoso hombre elefante, Joseph Merrik, que por mucho tiempo fue mencionado en la literatura médica como un ejemplo de neurofibromatosis.

2.1.3. Alteraciones vasculares en enfermedades del metabolismo.

ENFERMEDAD DE MENKES

La enfermedad de Menkes es un trastorno de herencia recesiva ligada al X, que afecta al transporte de cobre. Se produce por una mutación en el gen ATP7A que codifica una ATPasa de transmembrana transportadora de cobre. Las mutaciones detectadas son numerosas [76]. Hay niveles bajos de cobre en suero y en los tejidos, especialmente hepático, y de ceruloplasmina, con gran aumento del cobre a nivel de la mucosa intestinal y del riñón. La anormalidad de las proteínas transportadoras de cobre o el secuestro del cobre en las células entéricas impedirían el acceso del mismo a las enzimas cobre?dependientes, que juegan un papel importante en la función neuronal y en la arquitectura vascular, lo que produciría su disfunción, con las consecuentes alteraciones clínicas. Estas incluyen la presencia de una facies peculiar con un cabello fino rizado hipopigmentado característico, que se fractura cerca de su nacimiento, aunque se han descrito algunos casos en que las alteraciones del cabello no se observan. Presentan, además, retraso mental, convulsiones, retraso del crecimiento y alteraciones esqueléticas con osteopenia. Las grandes arterias del cerebro, las vísceras y los miembros muestran elongación, tortuosidades, y zonas de dilatación y de estrechamiento. Un defecto de la formación de la elastina fragmenta y duplica la lámina elástica interna, lo que produce alteraciones degenerativas tempranas. Existe gran atrofia cortical cerebral con degeneración de la sustancia gris y desmielinización secundaria. Los mecanismos fisiopatológicos de la degeneración neurológica son desconocidos. Se ha sugerido que la misma sería consecuencia de [89]: a) Flujo sanguíneo errático y turbulento como consecuencia de la tortuosidad de los vasos, lo que predispone a la trombosis vascular y al embolismo arterio?arterial con el subsecuente infarto cerebral. B) Aumento de los radicales libres con efectos citotóxicos, como consecuencia de la alteración en la función de las enzimas superóxido?dismutasa y citocromo-C-oxidasa.

Se ha intentado la terapia de reemplazo de cobre con variable éxito, ya que el defecto del transporte intracelular de cobre no puede superarse sólo con la administración del mismo.

HIPERHOMOCISTEINEMIA

La homocistinuria es un raro trastorno del metabolismo debido a un déficit de la cistationina beta-sintetasa. Estos niños presentan precozmente patología cardiovascular y múltiples episodios de trombosis [148]. En las últimas dos décadas se han publicado multitud de trabajos que demuestran que la hiperhomocisteinemia es un factor independiente para la arterosclerosis, el ictus [26,202] y las trombosis venosas [49]. La mayoría de estos estudios han sido realizados en adultos, aunque también se ha demostrado que valores moderadamente elevados actúan como factor de riesgo para el ictus infantil [229].

2.2. Síndrome de moyamoya:

El síndrome de moyamoya es una forma de enfermedad oclusiva cerebrovascular caracterizada por hallazgos angiográficos de oclusión a nivel de la porción terminal de la arteria carótida interna junto con anormalidades en la red vascular de la base del cráneo [61]. La incidencia y prevalencia de esta enfermedad son de 0.35 y 3.16 casos respectivamente por 100.000 habitantes/año en Japón, manteniéndose prácticamente constante [245]. La enfermedad predomina en mujeres (1.8) [245]. Según la edad de aparición, podemos encontrar una forma de la infancia que se presenta por debajo de los 10 años (47.8% de los pacientes) y una forma del adulto que aparece entre los 25 y 49 años [245]. Aunque la mayoría de los estudios epidemiológicos han sido realizados en Japón, es claro que existen diferencias geográficas en cuanto a su prevalencia. Se han descrito casos en otras razas, pero ninguna muestra un incidencia tan alta como en la población japonesa. En la serie publicada por Lanthier de pacientes de Montreal, de 46 niños con ictus isquémico, 6 fueron diagnosticados de síndrome moyamoya [116].

Hasta el momento la patogenia es desconocida, estableciéndose un debate entre diferentes autores si se trata de una entidad congénita o adquirida [109,255]. Existen una serie de consideraciones generalmente aceptadas: en primer lugar la lesión primaria va a ser una progresiva estenosis u oclusión de las arterias del polígono de Willis y de las ramas distales de la carótida interna; en segundo lugar se va a formar una red de vasos anormales (vasos de moyamoya, por la similitud de la imagen angiográfica con el humo de los volcanes -moyamoya en japonés-) en la base del cerebro como respuesta a la progresiva isquemia cerebral; en tercer lugar los síntomas y signos clínicos son la manifestación de los eventos cerebrovasculares secundarios a las lesiones vasculares, incluyendo hemorragias intracraneales, infartos, y ataque isquémico transitorio (AIT); y por último el mayor componente celular y la delgada lámima de los vasos patológicos del polígono de Willis son células musculares lisas que proliferan y migran por un mecanismo todavía desconocido, aunque puede tener que ver con cambios bioquímicos y morfológicos observados en la matriz extracelular [132]. Se ban buscado factores hereditarios que puedan influir en esta anormal producción de células musculares por la alta incidencia en Japón [69], por formas de aparición familiar o formas asociadas a enfermedades congénitas tales como la anemia de células falciformes [200], la neurofibromatosis [113] y sfndrome de Down [142]. Fukuyama et al sugirieron un modelo multifactorial para explicar los casos familiares [63,64]. La mayoría de los casos, de cualquier modo, son esporádicos. Aunque hay factores hereditarios envueltos en la ocurrencia o susceptibilidad a padecer la enfermedad, la forma de presentaci6n clínica y el modo de progresión van a favor de una entidad adquirida. A través de series publicadas se han ido describiendo múltiples hipótesis patogénicas, entre las que se incluyen las vasculitis con o sin mecanismo autoinmunitario [102,220,221], infecciones (virus [251], bacterias anaerobias -Propionibacterium acnes- [250]), trombosis [86,87,253], arteriosclerosis juvenil [86,87], traumatismos craneoencefálicos [56], alteraciones en el sistema nervioso simpdático [108], estados postrradiación [22,175], etc.

Las manifestaciones clínicas son secundarias a los eventos cerebrovasculares: AIT, infartos cerebrales, hemorragias intracraneales o más raramente crisis epilépticas. Existen pacientes asintomáticos que son diagnosticados por los hallazgos angiográficos, sobre todo en las formas familiares. En la forma de moyamoya infantil predomina la clínica isquémica (40% AIT y 29% infartos) siendo otras manifestaciones menos frecuentes: paresias motoras, alteraciones del nivel de conciencia y alteraciones sensitivas. El curso clínico puede ser tanto recidivante como progresivo. Algunos síntomas isquémicos tales como debilidad o parestesias pueden ser provocados por hiperventilación (llorar, tocar instrumentos de viento). Los infartos pueden precipitarse por infecciones respiratorias de vías altas [132].

En los niños los cambios angiográficos progresan con el tiempo a veces rápidamente. Las expectativas en cuanto a las actividades de vida diaria y supervivencia son aceptables, ya que es rara la presencia de infartos o hemorragias irreversibles. Algunas publicaciones hablan de series de niños con mala adaptación social por una pobre habilidad intelectual, desarrollo psicomotor o cambios en la personalidad. En general un inicio temprano de la enfermedad suele relacionarse con retraso psicomotor [132].

Hay varios trabajos que intentan buscar marcadores de laboratorio sin demasiado éxito por el momento. Se han propuesto marcadores infecciosos como anticuerpos (Porpionibacterium acnes [250], virus de Epstein Barr, CMV [251]) o DNA viral amplificado por PCR. También anticuerpos anticardiolipina, autoanticuerpos frente a fosfatidil-glicerol, que parecen mostrar títulos altos tanto en casos primarios como secundarios [132].

La prueba diagnóstica por excelencia es la angiografía, que va a mostrar la oclusión o estenosis bilateral de las arterias carótidas y los vasos de moyamoya. Takaku y Suzuki [220,221] han dividido la enfermedad en fases según los hallazgos angiográficos: 1. adelgazamiento de la luz de los sifones carotídeos, 2. aparición inicial de los vasos de moyamoya, 3. intensificación de los vasos de moyamoya, 4. minimización de los vasos de moyamoya, 5. reducción de vasos de moyamoya y 6. desaparición de los vasos de moyamoya y circulación colateral sólo procedente de la carótida externa. Los hallazgos en la TAC son variables, dependiendo del curso clínico. En las formas hemorrágicas veremos áreas de hiperdensidad en ganglios basales mientras que en las isquémicas veremos áreas de hipodensidad, generalmente confinada a áreas corticales y subcorticales [255]. La presencia de infartos lacunares es más frecuente en adultos. La administración de contraste perinite ver vasos sinuosos y curvilíneos a nivel de ganglios basales [132]. La RM y la angioRM son técnicas muy útiles ya que pueden demostrar lesiones no detectables por TAC, y lesiones de tronco. Además, con la angio-RM podemos ver los vasos de moyamoya en la mayoría de los pacientes (Fig. 15 y 16) [132].

Fig. 15: RM angiográfica en proyección lateral en un caso de moyamoya. Se observa el brusco estrechamiento de la carótida al pasar el sifón (flecha gruesa) y su continuedad coon una gruesa arteria oftálmica (flecha delgada). Abundante circulación colateral proveniente de ramas de la carótida externa (puntas de flechas).

Fig. 16: RM angiográfica en proyección axial en síndrome de moyamoya. Gran cantidad de arterias neoformadas en la zona de la base craneal (flechas delgadas) y alrededor del tronco cerebral, engrosamiento de las dos arterias oftálmicas (puntas de flechas pequeñas), gran cantidad de circulación intracerebral centrípeta proveniente de la carótida externa (flechas vacías).

La mayoría de los pacientes en algún momento van a requefir tratamientos quirúrgicos de revascularización (77%) [62]. Los esteroides han sido considerados efectivos en ciertos casos: 1) pacientes con movimientos involuntarios, 2) en fases activas de múltiples episodios de isquemia o hemorragia. Los antiagregantes se utilizan para prevenir la trombosis a nivel del polígono de Willis. Otros fármacos como los vasodilatadores o fibrino?líticos también han sido utilizados con el mismo objetivo. De todos modos, la eficacia de estos tratamientos nunca ha sido demostrada en ensayos clínicos. Los tratamientos quirúrgicos pueden ser de tres tipos: bypass quirúrgico directo, bypass quirúrgico indirecto, y la combinaci6n de ambos. El bypass directo se realiza entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media [254]. El problema de esta técnica es que requiere técnicas de microcirugía y muchas veces es imposible encontrar una rama cortical de la ACM con la que realizar la anastomosis. El bypass indirecto consiste en introducir flujo del territorio carotídeo externo en el territorio carotídeo interno a través de la unión de tejidos: la encefaloduroarteriosinangiosis [134] y la encefalomiosinangiosis [101] son los más coratinmente utilizados.

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