Revista de Neuro-Psiquiatría del Perú - Tomo LXIV Junio, Nº 2  2001

 

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EN EL PERÚ. ESTUDIO INTRAHOSPITALARIO DE 1517 PACIENTES

Por LUIS DEZA*, RAQUEL ALDAVE** y JUAN BARRERA**

*Hospital Guillermo Almenara y Pontificia Universidad Católica del Perú. Ideza@pucp.edu.pe
** Hospital Guillermo Almenara

Resumen

Pocas publicaciones en el Perú han tratado detalladamente el tema de la enfermedad vascular cerebral (EVC). No obstante, la mayor parte de los médicos admite que tal enfermedad es un problema clínico frecuente. Por tal motivo, en 1987 iniciamos el estudio sistemático de todas las personas internadas en el Servicio de Neurología del Hospital Guillermo Almenara, con el diagnóstico de EVC. Hasta diciembre de 1998 el número llegó a 1517 Pacientes (1045 varones y 472 mujeres). Los datos contenidos en tales fuentes documentales son analizados y expuestos en la presente publicación. La intención es proporcionar una visión, basada en evidencias, acerca de los aspectos más significativos de la historia natural de la EVC en nuestro país. Obviamente, el material revisado, puede ser sesgado, desde el punto de vista epidemiológico, por tratarse de una muestra exclusivamente hospitalaria. No obstante, creemos que tal error es poco significativo, por la elevada cifra de pacientes incluidos y en consecuencia nuestras conclusiones deben de ser cercanas a las de la población naciónal con EVC. Los hallazgos de nuestra investigación abarcan varias características de la EVC, debiendo destacarse, por su singularidad, la mayor frecuencia de hemorragia intracerebral y la menor presencia de placas ateromatosas carotídeas, en comparación con los datos aportados en estudios similares, entre pacientes de los países industrializados de occidente.

Summary


Few Peruvian medical publicacións have discussed, in detail, cerebro-vascular diseases (stroke). The majority of physicians, however, admit that this illness is a frequent clinical problem. For this reason, in 1987 we began a systematic study of all in-patients at the Neurological Service of the Guillermo Almenara Hospital, who had stroke diagnosis. The number came up to 1517 until December 1998 (1045 men and 472 women). The data contained in these documentary sourc es are analyzed and presented in this article. Our intención is to provide a vision, based on evidence, about de most significant aspects of the natural history of stroke in our country. Obviously, the material received may seem slanted since it is based on an exclusively hospital material. However, we believe that due to the high number of patients, this error is not significant and, therefore, our conclusions must be near those of the naciónal populación suffering a stroke. The findings of our research include several characteristics of stroke, and it should be noted -because of their singularity- the greater frequency of intracerebral haemorrhage and the small presence of atheromatose carotid plaques, in comparison with the data contributed by similar studies among patients in developed countries in the West.

PALABRAS-CLAVE: Enfermedad vascular cerebral, hemorragia intracerebral, placas ateromatosas carotídeas.

KEY WORDS: Stroke, intracerebral haemorrhage, atheromatose carotid plaques.

Introducción


La enfermedad vascular cerebral (EVC) es una de las tres primeras causas de mortalidad y discapacidad funcional de los seres humanos, siendo las otros dos la enfermedad coronaria y el cáncer. El devastador efecto que produce la EVC deteriora en grado significativo la calidad de vida de quien la padece, e indirectamente repercute en forma negativa en el nivel económico y social de la población. Tales deletéreas características de la EVC se han encontrado en diferentes comunidades estudiadas (industriales, agrícolas, urbanas y rurales) y son además independientes de variables poblacionales (étnica, económica, cultural)1,2. No obstante, las investigaciones epidemiológicas, tanto descriptivas como analíticas de la EVC, revelan que los porcentajes y otros aspectos clínicos pueden ser disímiles cuando se comparan los resultados de diferentes grupos humanos estudiados3,4,5.

El conocimiento de tal singularidad es imprescindible para disponer de indicadores médicos propios para poder priorizar la atención de prestaciones de salud en base a la real demanda. De esta manera, se logrará racionalizar estrictamente los gastos y de otro lado los programas preventivo-promocionales, que necesariamente deben organizarse, recién podrán ser evaluados en términos de costo-beneficio y sus posibilidades de éxito serán mejores.

La investigación de la EVC es abundante en los países industrializados de occidente, a diferencia de su escasez en los países en desarrollo. En el Perú no hay datos sobre epidemiología de la EVC a nivel naciónal. Las publicaciones existentes son descripciones epidemiológicas intrahospitalarias o relatos sobre algún aspecto de la historia natural de la enfermedad en el grupo poblacional estudiado. En ellas se reconoce el alto número de pacientes con EVC que acuden a los hospitales, lo cual indicaría tasas igualmente elevadas en la población, en concordancia con el Informe de la Organización Mundial de la Salud acerca de las causas más comunes de disminución de expectativa de vida y discapacidad de los países en vías de desarrollo. En el se destaca que el primer lugar en mujeres entre 45 y 59 años de edad, corresponde a la EVC y lo mismo a partir de los 60 años, tanto en hombres como en mujeres, superando porcentualmente a la enfermedad coronaria, el cáncer y las enfermedades infecciosas (en particular la tuberculosis). Desde luego que en los niños y en personas entre 14 y 44 años predominan las enfermedades infecciosas6.

En el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen la EVC ocupa los primeros lugares como causa de hospitalización, siendo creciente su significación porcentual en años recientes. En el sector de Emergencia la EVC ha sido referida como la primera causa de defunción en los dos años consecutivos que comprendió la evaluación7. En tanto que en el Servicio de Neurología es la primera causa de hospitalización y la primera causa de mortalidad8. Por tal motivo a partir de 1987 iniciamos el estudio descriptivo y analítico de la EVC y lo hemos continuado hasta la actualidad. Tenemos en consecuencia una apreciable base de datos cuya característica e importancia se presenta en esta publicación. Lo aprendido en los años transcurridos ha sido motivo de varias publicaciones sucesivas, las que serán descritas en la sección de Discusión. La importancia de disponer de datos sobre nuestra realidad, es tan obvia que no requiere mayor disquisición. Además, estos mismos informes son elementos de comparación para evaluar con criterio objetivo el esfuerzo realizado en mejorar la calidad de atención brindada a los pacientes con EVC que se atienden en el Servicio. Tenemos la impresión que la EVC hasta la fecha no ha sido atendida en nuestro medio en su real dimensión como problema de salud pública. El costo de capital humano (gastos de recuperación de salud y merma por lo que deja de producir el enfermo) motiva una marcada preocupación en países de gran desarrollo económico9,10 contrastando con la exigua asignación de recursos dedicados a la EVC, en países como el nuestro que justamente debería cuidar igual o mejor a su capital humano.

Desde que la EVC es mucho más que un problema de asistencia hospitalaria, hemos planteado11 la necesidad de desarrollar un "Programa de Prevención (primaria, secundaria y terciaria) y Tratamiento de la EVC" dentro del cual están incluidos como aporte sustantivo, los datos que hemos detectado en la investigación que empezó en abril de 1987 y para los fines de este trabajo finalizó en diciembre de 1998, abarcando 1517 pacientes.

Método


El presente es un estudio prospectivo acerca de la historia natural de la EVC, iniciado en abril de 1987 y cerrado para los fines de esta investigación en diciembre de 1998. El análisis incluyó 1517 pacientes (1045 varones y 472 mujeres) con el diagnóstico de EVC, hospitalizados en el Servicio de Neurología del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen (Es Salud).

Los pacientes fueron examinados por un especialista, registrándose los datos en una historia uniforme. Todos sin excepción fueron sometidos a tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro, lo más precozmente posible, y en algunos pacientes, para confirmar el diagnóstico, fue preciso efectuar resonancia magnética. Además se realizaron exploraciones complementarias que se consideran necesarias en el estudio de la EVC: hemograma, hemoglobina, velocidad de sedimentación, recuento plaquetario, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, lipidograma, electrolitos, glicemia, serológicas, radiografía de pulmones, estudio inmunológico y cardiológico. En algunos pacientes, se completó el examen con: doppler de arterias cerebrales, arteriografía, electroencefalograma y punción lumbar.

La TAC y la resonancia, se usaron para confirmar el tipo de lesión (infarto o hemorragia), su tamaño y localización. Asimismo, en base a los datos clínicos y los exámenes auxiliares mencionados, el diagnóstico de EVC y el subtipo correspondiente fue ajustado a las denominaciones recomendadas por la Organización Mundial de la Salud para clasificar tales afecciones1, y a las definiciones propuestas por Adams en 199312.

Se investigó la existencia de factores de riesgo de EVC, tanto en el infarto como en la hemorragia. Evaluamos las complicaciones durante la fase aguda de la enfermedad (considerando las dos primeras semanas tras el inicio de la focalización neurológica). Destacamos la presencia de las crisis epilépticas que ocurrieron en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. Finalmente, se analizó la mortalidad durante la hospitalización (menor de 30 días) en cada tipo de EVC y los factores de riesgo asociados a la misma.

Se ha realizado el análisis estadístico descriptivo de variables cuantitativas de la totalidad de la muestra estudiada, y posteriormente el análisis univariado aplicando la prueba de chi cuadrado (X2), con nivel de significación del 5% para determinar la existencia de la asociación entre los factores de riesgo de mortalidad en la EVC isquémica así como en la EVC hemorrágica. Se utilizó además la medida del Riesgo Relativo (RR), con intervalo de confianza (IC) del 95%.

Resultados


En total, se hospitalizaron 3973 pacientes en el Servicio de Neurología, en el periodo comprendido entre abril de 1987 y diciembre de 1998, de los cuales el 38.10% correspondió a EVC. La Figura 1, resume el porcentaje de pacientes con EVC isquémica y hemorrágica. Cuando se analizaron en subtipos de infarto se encontró una diferencia porcentual significativa entre la EVC por ateroesclerosis (69.9%), arterioloesclerosis (15.7%), cardioembolismo (11.25%) y otras causas (3.11 %) (Figura 2).

 

Figura 1

 

Figura 2

 

En relación a los factores de riesgo, la hipertensión arterial fue el más frecuentemente observado en la EVC isquémica (69.46%), asimismo en la hemorrágica (71.5%), como se muestra la Tabla 1. El estudio por separado de los subtipos de EVC isquémica mostró variaciones características; así en la ateroesclerosis, 587 pacientes de los 808 estudiados presentaron hipertensión arterial, lo que constituyó el 72.65%, seguido de dislipidemias con el 32%. En la arterioloesclerosis 138 pacientes (75.82%), de los 182 estudiados presentaron también hipertensión arterial como primer factor, ocupando el segundo lugar el tabaquismo con el 23.08%. En el cardioembolismo, de los 130 pacientes, 113 (87.69%) tenían antecedente de fibrilación auricular, siendo el primer lugar en la lista de factores de riesgo, precediendo a la hipertensión arterial con 78 pacientes (60%) (Tabla 2).

 

Tabla 1
Factores de riesgo en la enfermedad vascular cerebral

Isquémica (1156)

Factores de riesgo                          N                                  %

Hipertensión Arterial                     803                           69.46
Dislipidemias                              302                           26.13
Tabaquismo                                216                          18.70
Diabetes Mellitus                         179                           15.50
Fibrilación Auricular                      125                           10.80
Alcoholismo                                  86                            7.46
Valvulopatías                                41                             3.55
Prótesis valvular                           23                             2.00
Enfermedad del tejido
conectivo                                       4                              0.56
Otros factores                               16                             1.38
No detectados                              170                           14.70

Hemorrágica (361 pacientes)

Factores de riesgo                              N                               %

Hipertensión Arterial                      259                          71.75
Diabetes Mellitus                            35                            9.70
Alcoholismo                                   32                             8.86
Dislipidemias                                 31                             8.59
Tabaquismo                                   20                            5.54
Cardiopatías                                  12                             3.32
Coagulopatías                                 5                             1.39
Otros                                             9                              2.49

 

Durante la fase aguda de la EVC, esto es, las primeras dos semanas después del ictus, 249 pacientes de los 1517 hospitalizados presentaron complicaciones, destacando las infecciosas tales como neumopatía en 108 pacientes (72.9%) con EVC isquémica y en 68 pacientes (63.30%) con EVC hemorrágica, seguido por orden de frecuencia infección urinaria y sepsis. Porcentualmente no se observaron diferencias significativas en ambos grupos (Tabla 3).

 

Tabla 3
Complicaciones durante el periodo agudo de la enfermedad vascular cerebral ocurridas en 249 de 1517 pacientes (16.41%)

 

Las crisis epiléptica como complicación de la EVC reveló características predominantes, como la frecuencia mayor en hemorragia intracerebral (14.69%) en contraste con el infarto (2.60%); sin embargo, la distribución por subtipo evidenció cifras elevadas en el cardioembolismo (10.77%) en relación con la ateroesclerosis (1.99%). En los pacientes con arterioloesclerosis y los indeterminados no observamos crisis (Figura 3). En 86.67% de pacientes con infarto y en el 64.15% con hemorragia, la crisis tuvo lugar en el inicio del cuadro clínico (Tabla 4). La valoración de las crisis como riesgo de mortalidad en la EVC fue la siguiente: para EVC isquémica, 30 pacientes de los cuales fallecieron 13 (43.35%), con riesgo relativo (RR) de 9.96, con intervalo de confianza (IC) 95%: 6.09-16.29. Para EVC hemorrágica, 53 pacientes con crisis, 16 (30.19%) fallecieron, RR= 1.31, IC 95% =1.21-2.07. Las diferencias son significativas a favor de los infartos, los datos sugieren la existencia de una asociación fuerte entre la aparición de crisis en el periodo agudo de tales lesiones y el riesgo de mortalidad (P < 0.001) (Tabla 5).

 

Figura 3
Crisis epilépticas durante el periodo agudo de la enfermedad vascular cerebral en 83 de 1517 pacientes

 

Tabla 5
Riesgo de mortalidad asociada a las crisis epilépticas en el periodo agudo de la enfermedad vascular cerebral (EVC)

 

Las Tablas 6 y 7, muestran las manifestaciones clínicas en la EVC y el riesgo de mortalidad. Se encontró que los pacientes con pérdida de conciencia al inicio del cuadro clínico tuvieron un riesgo alto de mortalidad, demostrado por las pruebas estadísticas de RR y X2. En la EVC isquémica: RR=35.73, IC 95%=16.51-77.32, X2=216 y P<0.001. En la EVC hemorrágica: RR=7.26, IC 95%=3.61-14.54, X2=49.9 y P<0.001. Observamos también que los pacientes que debutaron con crisis hipertensiva en la EVC isquémica tuvieron un riesgo significativo de mortalidad (P<0.001), no así los pacientes con EVC hemorrágica (P=0.10). De otro lado la presencia de deficit motor no fue factor de riesgo en el desenlace fatal de los pacientes, P=0.70 en EVC isquémica y P=0.90 en EVC hemorrágica.

La mortalidad total en la población estudiada fue de 149 pacientes, 62 (5.36%) en infarto y 87 (24.10%) en hemorragia (Figura 1). Si consideramos sólo los subtipos de EVC isquémica encontramos la mortalidad más alta en la ateroesclerosis (6.93%), y ningún paciente portador de arterioloesclerosis falleció (Figura 4). La Tabla 8 exhibe el número y porcentaje de pacientes hospitalizados por primer episodio y por recurrencia de EVC. De los 1156 pacientes con infarto 947 (82%) se hospitalizaron por primer episodio y 209 (18%) por recurrencia, predominaron aquellos relacionados a ateroesclerosis 162/808 (20%) y cardioembolismo 25/130 (19%). En relación a la hemorragia, destacó en forma significativa la hospitalización por primer episodio; de los 361 pacientes, 329 (91%) en contraste con 32 pacientes (9%) hospitalizados por recurrencia.

Discusión

La Figura 1 muestra la cifra global de los pacientes, 1517, entre hombres y mujeres y constituye la "base de datos" que sustenta la actual publicación. El método de estudiar los aspectos clínicos de la enfermedad vascular cerebral mediante la formación y desarrollo de una base de datos, es recomendado desde hace varios años13 y ha validado su importancia, tanto en el plano poblacional como hospitalario. Así, se le relaciona en función directa con la declinación de la EVC, también al conocimiento de la historia natural de los infartos cerebrales en diferentes territorios vasculares, a los subtipos de EVC isquémica, a las variaciones clínicas de la hemorragia cerebral, y a la importancia de la fibrilación auricular como mecanismo predominante en las embolias cardiogénicas. Ademas, con tal recurso, se obtiene la precisa documentación acerca de la frecuencia de presentación, las tasas de morbi-mortalidad, los factores de riesgo en la aparición de EVC y otras variables. En muchos aspectos estas son disímiles entre comunidades de diferentes lugares y aun etnias del mundo. De otro lado, los informes de la base de datos por el hecho de ser basado en evidencias, son el mejor instrumento para auditorias poblacionales y en instituciones como hospitales y otras. Por tal motivo, desde abril de 1987 empezamos nuestra base de datos, de la cual, posteriormente obtuvimos el material para varias publicaciones acerca de la EVC en nuestro medio8,11,14-20.

La actual, es por consiguiente, el resultado de un estudio prospectivo, de tipo epidemiológico descriptivo y analítico intrahospitalario del grupo o "serie" de pacientes incluidos (cohorte).

En 19908 la cantidad total de pacientes atendidos (a partir de 1987) fue de 782, de los cuales 208 (26.6%) tuvieron el diagnóstico de EVC. En 1995 la cifra de hospitalizados en el Servicio de Neurología por EVC fue 1003 (36.5%) del total de 244714. En 1997 el número de pacientes con EVC en la base de datos era 1247 (38.5%) del total de 3231 (cifras no publicadas). En diciembre de 1998 la cantidad de EVC fue de 1517 (38.10%) del total de 3973 pacientes (Figura 1). De acuerdo a lo señalado, la EVC ha sido la principal causa de hospitalización en el Servicio de Neurología del Hospital Guillermo Almenara, de modo constante en los últimos 11 anos, con tendencia a aumentar porcentualmente. Sin embargo, la cifra de pacientes con EVC internados en el resto del hospital fue mucho mayor en el mismo periodo. De acuerdo a un estudio realizado en nuestro Servicio de Neurología15, la cantidad de atendidos, al mismo tiempo, por EVC en otros servicios médicos del hospital, mediante "interconsultas", fue aproximadamente 10 veces más alta. Este porcentaje sigue vigente, siendo la mayor demanda procedente de los Servicios de Medicina Interna y Emergencia, con 65% de las interconsultas. En consecuencia únicamente el 10% de los pacientes con EVC internados en el hospital queda bajo el cuidado directo del Servicio, especializado de neurología. En tanto que el 90% restante recibe solo la opinión expresada como "interconsulta".

La causa de tal distorsión es debida en gran parte, al insuficiente número de camas asignadas a Neurología, que no llega al 2% del total de camas disponibles en el Hospital. Dejando de lado los aspectos asistenciales que puedan derivarse de tal situación, otra consecuencia, es el contenido recortado al 10% de nuestra base de datos sobre EVC. Sin embargo, el lado positivo, es que ella es de alta confiabilidad diagnóstica, por las características inherentes a todo Servicio Neurológico especializado en tal patología. Adicionalmente, los porcentajes son concordantes y con las atingencias del caso pueden ser aceptadas como indicadores epidemiológicos constantes. Así en el trabajo citado15 las interconsultas por EVC abarcan el 40% del total de interconsultas, porcentaje cercano al 38.10% encontrado entre pacientes hospitalizados en Neurología por tales afecciones.

En la Figura 1 se muestra la diferencia en la cantidad de infartos -1156- y hemorragias -361- entre los pacientes con EVC. En este, como anteriores trabajos nuestros, los casos de hemorragia no incluyen hemorragia subaracnoidea, que son atendidos en el Servicio de Neurocirugía8. Como se observa, la EVC isquémica es casi cuatro veces más frecuente que la hemorragia, similares hallazgos se reportan en otros estudios21; no obstante el porcentaje de pacientes con hemorragia intracerebral (23.80%), es mucho mayor que el 10% encontrado en los países industrializados de occidente21, nuestra alta cifra cercana a la citada en los países orientales, especialmente China22.

En anteriores publicaciones8,14,16 nos hemos referido a los porcentajes altos de la hemorragia intracerebral que ahora volvemos a constatar. En 19908 la cifra fue 28.8%, en 199514 fue 24.5%, y en 1997 llegó a 24.7%16. A estas evidencias se suma el porcentaje de 25.1% y 25.3% de hemorragias entre 767 y 784 pacientes con EVC estudiados mediante interconsultas, fuera del sector de hospitalización de Neurología15.

Es pues evidente que la hemorragia intracerebral, por causas que estamos investigando, ocurre con una frecuencia desproporcionadamente alta entre los pacientes con EVC que atendemos en el Hospital Almenara y posiblemente el dato es aplicable al país. El porcentaje de 23.80%, como ya se ha señalado, es cercano al de China y otros países orientales. La razón de tal similitud nos es desconocida y asimismo no hay explicación en dichos países para las tasas altas de hemorragia cerebral, aunque existen varias hipótesis.

En China la EVC es cinco veces más frecuente que el infarto del miocardio23, y corresponde a la hemorragia cerebral el 30% del total. Por tal motivo la EVC ocupa el primer lugar como causa de muerte. No es posible atribuir el predominio de la EVC en China a la hipertensión arterial, considerada universalmente el primer factor de riesgo, ya que la prevalencia en el país es de 5 a 8%, es decir menor al 10 a 15% de los países industrializados de occidente. Tampoco puede atribuirse el hecho a factores étnicos. Sabemos que en China la población es relativamente homogénea, sin embargo la incidencia de EVC es tres veces mayor en las ciudades del norte comparada a las del sur del país".

Es posible que la diferente prevalencia de hemorragia cerebral, tenga relación con más de un factor, entre los cuales tendría gran influencia el ambiente y la nutrición. Así, en un estudio comparativo de cifras de EVC en Nuevo México (EE.UU.), entre "hispanos" y blancos "no hispánicos" se encontró que la hemorragia cerebral era mucho mas frecuente en los primeros". La explicación de tal diferencia podría encontrarse en los diferentes hábitos alimentarios de cada grupo poblacional estudiado y en el disímil nivel económico o en otros factores desconocidos.

En Japón, país, también, con cifras altas de hemorragia cerebral se ha vinculado el problema con los niveles séricos bajos de colesterol total25.

En animales de experimentación se ha encontrado que las dietas ricas en potasio reducen la aparición de hemorragia cerebral26, en cambio la alimentación hipoproteica aumenta el riesgo de aparici6n de EVC27.

La Figura 2 muestra los subtipos de EVC isquémica encontrados en la población de 1156 pacientes incluidos en el estudio sin separación por sexos. La clasificación se basa en la propuesta por Bamford28, la cual con algunas modificaciones fue admitida en 199312 como patrón uniforme para tipificar los subtipos de EVC isquémicos en base a las características clínicas, patogénicas y los exámenes auxiliares de cada uno de ellos.

La frecuencia y porcentaje de los subtipos de EVC isquémica mostrada en la Figura 2, destaca que el mecanismo patogénico predominante fue la ateroesclerosis de las arterias cerebrales grandes, detectado en 69.9% de los pacientes de la serie. La arterioloesclerosis comprendió 15.74% de los pacientes con isquemia; la embolia cardiogénica, 11.25%; y en valores menores estaban "otras causas" (determinadas y no determinadas) abarcando el 3.11 % del total.

La ateroesclerosis, provoca isquemia por alguno de dos mecanismos: estenosis u oclusión del vaso por la placa intraluminal que forma el trombo o por el desprendimiento de émbolos arterio-arteriales originados en la zona trombosada, comprometiendo vasos intracraneales y/o extracraneales29. Los datos disponibles de un estudio, como el nuestro, básicamente clínico y algunas exámenes auxiliares, no permite concluir sobre cual de los dos mecanismos patogénicos citados ocurrió con mayor frecuencia.

En lo referente al depósito, predominante, de las placas ateromatosas, en ésta como en anteriores publicaciones14,17 hemos destacado que en los pacientes con EVC isquémica hospitalizados en el Servicio, sólo por excepción,    encontramos     la presencia de "soplos" en los vasos del cuello o variaciones significativas en el Doppler de las mismas arterias. Por igual motivo, la referencia de los pacientes con infarto cerebral carotídeo, sobre episodios previos de isquemia cerebral transitoria, es rara. Estas observaciones permiten deducir que la mayoría de pacientes con EVC isquémica, por    ateroesclerosis, incluidos en el presente estudio tuvieron ateromas y trombos asociados dentro de los vasos intracerebrales grandes y medianos (polígono de Willis y ramas principales). Hallazgos similares han sido reportados en chinos30,31, japoneses32, "hispanos" en Estados Unidos y negros33,34. Contrariamente en poblaciones caucásicas o blancas, los ateromas se establecen con mayor frecuencia en las arterias cerebrales extracraneales. La explicación de tal     diferencia en la distribución de las placas ateroescleróticas es    desconocida,    pero podría vincularse a disímiles características alimentarias, al estilo de vida en cada grupo o a factores genéticos.

El segundo lugar entre los mecanismos fisiopatogénicos asociados a la isquemia cerebral, Figura 2, corresponde a la arterioloesclerosis. El nombre indica el trastorno fundamental de las arteriolas cerebrales. Por tal motivo el infarto resultante es pequeño, "lacunar" (lesiones con diámetro entre 1 y 15 mm) y el síndrome encontrado es también llamado lacunar. En la mayoría de los casos la lesión arteriolar consiste en engrosamiento de la capa media del vaso y degeneración hialina de la misma, como consecuencia, se estenosa o se ocluye la luz de la arteriola. Otras causas menos frecuentes de infartos lacunares son los microateromas localizados en las arteriolas penetrantes, embolias microscópicas y arteritis.

Al revisar, las publicaciones similares, sobre el tema, es destacable la disparidad de cifras y porcentaje asignado a cada subtipo de EVC isquémico35. No obstante, en tres importantes reportes, las cifras porcentuales de infartos lacunares son cercanas al 15.7% de nuestro estudio. Kunitz36 encontró 14%; Bogousslavsky37, 16%; y Marti-Villalta29, tomando el Registro de Barcelona de EVC, 13.7%.

La cifra porcentual de cardioembolismo de 11.25%, mostrado en la Figura 2, es significativamente menor que la ofrecida en casi todas las publicaciones internacionales, de oriente y occidente, que señalan porcentajes algo por encima de 20%29,35,38. La razón de nuestro bajo porcentaje, podría relacionarse a alguna peculiaridad de los pacientes con EVC que atendemos. Este aspecto deberá ser investigado, teniendo en cuenta la obligatoriedad de realizar en cada paciente con EVC isquémica, el más detallado estudio cardiológico posible. Además del servicio al paciente, tal medida descartaría la tendencia "hacia abajo" de la evaluación incompleta.

Las "otras" causas de EVC isquémica (determinadas y no determinadas) forman el 3.11 % de los 1156 pacientes, Figura 2. En todas las publicaciones sobre subtipos de isquemia se reserva un lugar para causas no determinadas, notándose cifras muy variables, de 1 % a 40%35, relacionadas a las características del estudio, siendo aquellos de tipo poblacional los de porcentajes mayores en comparación a los intrahospitalarios.

La cifra baja de causas no determinadas en nuestra indicación se explica básicamente por ser el Servicio de Neurología del Hospital Guillermo Almenara un centro de referencia especializado en estudiar y atender pacientes con EVC. El porcentaje igualmente bajo de "otras" causas determinadas, podría deberse a que los pacientes con enfermedades sistémicas como las señaladas en la Figura 2, son atendidos mayormente en los Servicios de Medicina Interna del Hospital, sin ser transferidos a Neurología, quedando por tal motivo excluidos de nuestra base de datos.

La prevención de la EVC es un aspecto prioritario en todo Programa, cuidadosamente elaborado de salud personal y comunitario. La identificación de los factores de riesgo para luego disminuir o eliminar su impacto son esenciales para reducir la morbi-mortalidad provocada por la EVC1,9,39. Algunos factores de riesgo son genéticos, siendo en consecuencia difícil o imposible de ser cambiados (edad, sexo, raza, etc.), otros son ambientales y pueden ser prevenidos (infecciones), algunos se relacionan al estilo de vida, y son controlables (tabaquismo, consumo de licor), y finalmente otros resultan de la combinación de factores ambientales y familiares (hipertensión arterial, sobrepeso).

El análisis de la literatura médica sobre factores de riesgo, revela que algunos de ellos son específicamente geográficos, pero la mayoría se dan universalmente, aunque con variaciones porcentuales1,14.

La presencia en una persona de algún factor de riesgo, no significa que fatalmente desarrollará la EVC; tampoco la ausencia de factores conocidos de riesgo, asegura la ausencia de la enfermedad. Pero, las evidencias señalan que la presencia de los factores de riesgo, en forma aislada, aumenta significativamente la posibilidad de adquirir un EVC y la amenaza es mayor cuando se asocia más de un factor de riesgo en la misma persona1,9,39.

La Tabla 1 muestra que la hipertensión arterial es el factor de riesgo más frecuente implicado en la causa de la EVC isquémica. Fue encontrada en 803 de los 1156 pacientes con isquemia (69.46%). De acuerdo al subtipo de EVC, la hipertensión arterial fue detectada en 587 pacientes con ateroesclerosis (72.65%); en 138 de los 182 pacientes con arterioloesclerosis (75.82%); y en 78 de los 130 pacientes con EVC isquémica por cardioembolismo (60%). En este último subtipo la fibrilación auricular se encontró en 113 de los 130 pacientes ó87.69% (Tabla 2).

Las cifras, con pequeñas diferencias son parecidas a las ofrecidas en anteriores publicaciones nuestras y también con las de otros países, como las de Yip y colaboradores35 quienes asimismo estudiaron separadamente los factores de riesgo en cada subtipo de EVC isquémica. La diferencia más significativa, entre los factores de riesgo expuestos en este trabajo y la serie de Yip en China, se encuentra en la isquemia por ateroesclerosis, asociada en 20% de pacientes a dislipidemias en ese país, en comparación al 32% de nuestro estudio. Lamentablemente, desconocemos la prevalencia nacional de dislipidemias y en consecuencia, es demasiado especulativo cualquier comparación de los datos. De otro lado, la literatura internacional es casi siempre referida a factores de riesgo vascular cerebral isquémico, (con excepción de la publicación de Yip, citada varias veces) sin diferenciar el subtipo correspondiente. Seguramente, la insuficiencia de tal información específica será subsanada en los próximos años.

Los factores de riesgo relacionados a la hemorragia intracerebral (espontánea) están expresados en cifras y porcentajes en la Tabla 1. De los 361 pacientes estudiados, 259 (71.75%) tuvieron diagnóstico de hipertensión arterial. El alto riesgo asociado a este factor ha sido reiterado en todas las publicaciones sobre el tema, sin diferenciar el área geográfica en la cual se realizó la investigación1.



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