PROYECTO DE PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE NIÑOS
Y ADOLESCENTES CON ESQUIZOFRENIA  

Por CECILIA ADRIANZEN¹, ROXANA VIVAR² Y BEA TRICE MACCIOTTA³

1 Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes.
2 Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Departamento de Niños y Adolescentes, instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Lima, Perú.  
3 Psiquiatra General y Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú.

RESUMEN

Se presenta un protocolo de atención para niños y adolescentes con esquizofrenia ya sea de inicio temprano o de inicio durante la adolescencia. El propósito es realizar evaluaciones completas y formular un plan terapéutico individualizado que incluya tratamiento farmacológico e intervenciones psicosociales a la luz de los conocimientos actuales sobre esta enfermedad. Se releva la utilidad de usar instrumentos para el seguimiento de los pacientes y para detectar los efectos secundarios de la medicación.

SUMMARY

An attention protocol for children and adolescents with schizophrenia or childhood-onset schizophr­enia is presented. The purpose of this study is to perform complete evaluations as well as to propose individualized therapeutic plans with pharmacological treatment and psychosocial interventions according to the current knowledge of this disease. The benefits of the use of tools to follow-up patients as well as to detect medication secondary effects is highlighted.

PALABRAS CLAVE: Esquizofrenia, esquizofrenia de comienzo temprano, antipsicóticos, intervenciones  psicosociales, instrumentos.
KEY WORDS: Schizophrenia, childhood-onset schizophrenia, antipsychotics, psychosocial   interventions, tools.                            

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia de inicio temprano fue descrita a comienzos del siglo XX por BLEULER y KRAEPELIN. Posteriormente, en 1906 DE SANCTIS, describió la Dementia precoxcissima y un poco después, HELLER escribió sobre demencia infantil. A partir de la descripción de autismo infantil, realizada por KANNER en 1943, se originó un periodo de confusión; no se diferenciaba autismo de cuadros psicóticos infantiles; por esta razón no se pudo avanzar en el conocimiento sobre esquizofrenia en la infancia¹. En 1971, KOLVIN et al., demostraron claramente la identidad de las psicosis infantiles y la similitud entre la esquizofrenia infantil y la del adulto'. Desde la publicación del DSM-HI en 1980, el diagnóstico de esquizofrenia en niños se realiza usando los mismos criterios que para los adultos'.

Se llama esquizofrenia de inicio temprano a la aparición de síntomas psicóticos antes de los 12 años de edad con un funcionamiento social, laboral (educacional), o de autocuidado, por debajo de lo esperado para la edad. Se ha descrito casos en niños menores de 6 años; se sabe que es un trastorno poco frecuente (se presenta con una prevalencia de 115 de la del adulto) y tiende a la cronicidad¹³. Estudios sistemáticos en pacientes con esquizofrenia, han demostrado que cuando este trastorno se presenta en niños, existe carga genética más fuerte, una mayor intensidad de injurias ambientales como infecciones vírales intrauterinas, influencias endocrinas prematuras en el desarrollo cerebral y mayor estrés psicosocial¹⁴.

La prevalencia de vida de esquizofrenia en población general es de 1%; afecta tanto a hombres como a mujeres y se ha observado que la edad de inicio más frecuente para varones es entre los 15 y 25 años, mientras que para las mujeres oscila entre los 25 y 35 años⁵. Esta enfermedad es de naturaleza deteriorante y de curso crónico. Los niños y adolescentes afectados dejan de desarrollar aspectos básicos en el área social, cognoscitiva y psicológica por presentar síntomas positivos y negativos (ver glosario), imposibilitando un desarrollo integral ^{5, 27}.

El inicio es generalmente insidioso; los síntomas en la fase aguda incluyen interés reducido por el entorno, afecto aplanado o distorsionado, actividad motora inusual o peculiar, ansiedad difusa con fobias, quejas somáticas vagas, alucinaciones, pensamiento extravagante, tendencia a magnificar fantasías y a dar respuestas incompletas⁶. Sobre curso y pronóstico existen pocos datos, en adultos se ha encontrado que cerca del 20% presentan remisión; 30% remisión parcial y en 50% la evolución es tórpida y deteriorante⁷.

En el Perú, VALVERDE estudió los aspectos clínicos de 25 pacientes menores de 18 años con diagnóstico de esquizofrenia que acudieron al Departamento de Niños y Adolescentes del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" entre 1982 y 1992. Encontró antecedentes familiares de esquizofrenia en el 48% y antecedentes premórbidos de personalidad en 72%. En el 80% el inicio fue insidioso; la edad promedio de aparición de los síntomas fue de 8.5 años y de diagnóstico, 11.4 años. Los síntomas más frecuentes fueron alucinaciones auditivas en 76%, trastornos del pensamiento en 56%, afecto inapropiado en 56%, y delusiones en 48%. En el seguimiento de 4 a 13 años, se encontró evolución continua con predominio de síntomas psicóticos en el 80%; en el 88% el funcionamiento adaptativo fue pobre o muy pobre y el funcionamiento actual fue moderado a marcadamente deteriorado también en el 88%²².

A pesar de la casi media centuria de uso de antipsicóticos típicos (ver glosario) y de su comprobada efectividad en adultos, son pocos las investigaciones realizadas con niños y adolescentes. Los estudios realizados en este grupo etáreo, demuestran superioridad de los fármacos empleados: haloperidol, loxapina, tiotixeno y tioridazina sobre placebo. Los efectos adversos son semejantes a los observados en adultos. Los antipsicóticos de alta potencia causan menor sedación y efectos autonómicos pero mayores síntomas extrapiramidales; mientras que el perfil de efectos secundarios de los de baja potencia, es a la inversa^6,7. Los efectos secundarios más graves en niños son: sedación, compromiso de la función cognoscitiva, aparición de síntomas extrapiramidales y el desarrollo de disquinesia tardía. La prevalencia informada de disquinesia tardía y de disquinesia del retiro en niños y adolescentes tratados con haloperidol fluctúa entre 12 a 29%1. Otros efectos secundarios menos estudiados pero igualmente importantes, son el compromiso de la función cognoscitiva y los cambios en la conducta lo que suele repercutir en el funcionamiento psicosocial⁹.

KING y NOSHPITZ en 1991, revisaron la literatura sobre uso de antipsicóticos en niños y adolescentes, y encontraron que el porcentaje de resistencia al tratamiento fluctuaba entre 40 a 60%; además estos medicamentos no tenían mayor efecto sobre los síntomas negativos; o peor aún, los empeoraban¹⁰. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado a los siguientes antipsicóticos típicos para ser usados en niños y adolescentes: clorpromazina, tioridazina, trifluoperazina, haloperidol y pimozide¹¹.

Actualmente se cuenta con los llamados antipsicóticos atípicos (ver glosario) con un perfil de efectos secundarios diferente a los típicos. En el Perú, se comercializa risperidona, olanzapina, quetiapina y clozapina. Se recomienda olanzapina y risperidona como fármacos de primera elección en niños y adolescentes con esquizofrenia¹². Como efectos colaterales de risperidona se describe: somnolencia, parkinsonismo, visión borrosa, compromiso de la concentración, ganancia de peso y hepatotoxicidad^13,14; y como efectos secundarios de olanzapina se ha identificado: aumento del apetito y de peso; estreñimiento, náuseas y vómitos; cefalea; somnolencia, insomnio; dificultad para la concentración, taquicardia transitoria, intranquilidad y aumento transitorio de transaminasas¹² . El uso de estos fármacos es aún restringido y se requieren estudios con muestras mayores en número.

La clozapina, aprobada por la FDA para adolescentes mayores de 16 años, produce escasos efectos extrapiramidales, no parece causar acatisia significativa o disquinesia tardía y puede reducir las disquinesias preexistentes. Está indicada en casos de esquizofrenia refractaria a antipsicóticos típicos, en pacientes con intolerancia a medicación típica y en diskinesia tardía. El uso de clozapina fue restringido en muchos países debido a que puede producir leucopenia severa con consecuencias fatales; se conoce que este efecto secundario se presenta con mayor frecuencia durante las primeras 18 semanas de uso, razón por la cual actualmente se utiliza bajo un estricto sistema de fármacovigilancia y que consiste en la realización de hemogramas semanales durante las primeras 18 semanas y luego hemogramas mensuales; y sistematización de los recuentos de neutrófilos con pautas precisas a seguir en caso de detectarse alguna disminución. Este fármaco ha sido ampliamente estudiado en esquizofrénicos adultos refractarios o intolerantes al tratamiento con antipsicóticos clásicos con mejorías que van de 30 a 60%.

Los estudios realizados con niños y adolescentes por KUMRA", FRAZIER et al.¹⁶, KOWATCH et al.¹⁷, y KREIENKAMP et al.¹⁸, muestran la superioridad de clozapina sobre placebo y sobre otros fármacos en reducir síntomas positivos y negativos de esquizofrenia. BIRMAHER al revisar la literatura al respecto, encontró que hasta 1996, 100 adolescentes con esquizofrenia refractaria habían recibido clozapina (dosis entre 75 a 800 mg/día) con respuestas positivas en 50 a 80%. Como efectos secundarios más frecuentes describe sedación, ganancia de peso, sialorrea nocturna, hipotensión postura], mareos, síntomas gastrointestinales, anomalías en la función hepática, enuresis, estreñimiento, fiebre, aumento de la frecuencia cardiaca, cambios electrocardiográficos y electroencefalográficos. Además informó sobre dos casos de leucopenia severa en niños que estaban recibiendo antibióticos concomitantemente¹⁹. La clozapina es un agente efectivo para ser usado en niños y adolescentes con esquizofrenia refractaria y en pacientes sensibles a los efectos colaterales de los antipsicóticos típicos, pero debe ser usado bajo el sistema de farmacovigilancia, se debe tener en cuenta la amplia gama de efectos secundarios descritos en niños y adolescentes y se deben hacer ECG y EEG seriados ^20,21.

Concluimos que: 1) La esquizofrenia de comienzo temprano es una entidad clínica poco frecuente y puede ser muy grave y deteriorante; 2) Se presenta en etapas cruciales del desarrollo limitando seriamente el desarrollo integral del individuo; 3) Se asocia a mayor carga genética, familiar y mayor intensidad de insultos ambientales; 4) Se asocia a menor protección familiar y mayor estrés psicosocial; 5) Hay altos porcentajes de mala respuesta a antipsicóticos típicos; 6) Durante la adolescencia la prevalencia de esquizofrenia se incrementa notablemente; 7) El uso de antipsicóticos típicos y atípicos se asocia a efectos secundarios que pueden ser muy severos y limitantes en el desarrollo de un niño y adolescente; y 8) Existen pocos estudios publicados sobre esta enfermedad en nuestro medio.

Por todo lo anterior, consideramos que es necesario que en las instituciones y servicios de psiquiatría, se protocolice atención de los pacientes menores de 18 años con esquizofrenia, ya sea de inicio temprano o de inicio durante la adolescencia. Se podrá brindar una atención completa que incluya evaluaciones completas y planes terapéuticos farmacológicos y psicosociales. Si bien cada niño tiene que ser visto como un caso individual, resulta útil tener sistematizadas y actualizadas las conductas a seguir en cada caso. La protocolización de la atención del paciente niño y adolescente con esquizofrenia además facilitará los estudios clínicos como características clínicas de los niños esquizofrénicos peruanos, respuesta terapéutica, seguridad y tolerancia de los fármacos empleados, estudios de familia, etc.; y posibilitará nuevas investigaciones.

OBJETIVOS

Objetivo general

Protocolizar la atención de los pacientes menores de 18 años con diagnóstico de esquizofrenia en instituciones y servicios de psiquiatría.

Objetivos específicos

1.  Detección precoz del caso.

2.      Determinar las características sociodemográficas de los pacientes esquizofrénicos: edad, sexo, características étnicas, nivel de instrucción, religión y ocupación.

3.      Determinar las características clínicas de la población estudiada: edad de inicio de la enfermedad, forma de inicio, curso, cuadro clínico, comorbilidad médica y psiquiátrica; factores de orden   genético y familiares.  

4. Detectar esquizofrenia u otros trastor­nos psiquiátricos en la familia.

5. Brindar tratamiento farmacológico precoz y efectivo.

6.     Evaluar respuesta clínica al tratamiento farmacológico, la seguridad, tolerancia y perfil de efectos  secundarios.

7.  Determinar factores de riesgo, de protección y predictores de respuesta clínica.

8.      Proporcionar información y educación al paciente y a su familia sobre la enfermedad y su tratamiento.

9.      Brindar tratamiento psicosocial a través del programa de rehabilitación que comprende desarrollo de habilidades sociales, actividades de la vida diaria, terapia ocupacional, terapia a través del arte, actividades deportivas y recreativas.

10. Realizar consejería genética y sexual.

11. Brindar evaluación y terapia pedagógica.

12.  Sensibilizar e informar a la comunidad sobre esta enfermedad (campañas de información, de detección de casos).

13. Recopilar experiencia clínica y comunicar los hallazgos.

14. Elaborar un directorio de pacientes para labor de seguimiento y futuros estudios e intervenciones.

MÉTODO

Población

Pacientes menores de 18 años con diagnóstico de esquizofrenia según criterios DSM-IV y/o CIE-10 (Apéndice 1).  

Criterios de inclusión  

1.      Pacientes ambulatorios u hospitaliza­dos, varones y mujeres menores de 18 con diagnóstico de  esquizofrenia, en sus diferentes subtipos.

2.   Modalidad de atención ambulatoria u hospitalización.

3.   Consentimiento informado firmado por padres o tutores de los pacientes (Apéndice 2).

Criterios de exclusión

Pacientes cuyos padres o tutores presenten dudas, poca disposición, no colaboren con las actividades del programa o se nieguen a firmar el consentimiento informado. En estos casos se trabajará primero con los padres brindándoles mayor información y apoyo.

Condiciones especiales

1.      Pacientes con comorbilidad somática serán integrados al programa y recibirán la atención médica  requerida.

2.      Pacientes con comorbilidad psiquiátrica, consumo de alcohol u otras sustancias psicotrópicas, serán incorporados al programa y se trabajará en conjunto con profesionales que se dediquen al área de la farmacodependencia.

3.      Pacientes adolescentes mujeres que estén gestando o dando de lactar recibirán atención especial y consejería genética.

Instrumentos

Se evaluará a los pacientes usando los siguientes instrumentos:

1.  Escala de síntomas positivos y negativos de esquizofrenia (PANSS) (Apéndice 3 y glosario).

2.      Escala de Impresión clínica global para severidad de la enfermedad (ICG-SE) y para mejoría global   (ICG-MG) (Apéndice 4).

3.      Escala de movimientos anormales (EMA) (Apéndice 5).

4.  Escala de Barnes para acatisia (EBA) (Apéndice 6).

5.  Escalas de efectos secundarios de antipsicóticos (Apéndices 7, 8, 9 y 10)²⁴.

6.      Entrevista diagnóstica para esquizofrenia y trastornos afectivos para niños y adolescentes, diagnóstico actual y a lo largo de la vida (K­SADS-PL).

7.  Escala de Funcionamiento Global para  niños.

PROCEDIMIENTOS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN DE ESQUIZOFRENIA

Triaje

Generalmente realizado por el personal de enfermería quienes reciben al paciente y a sus familiares.

Evaluación Médica

1.      Realizada por el psiquiatra quien excluirá enfermedades orgánicas o consumo de sustancias como   causas del trastorno.

2.      Diagnóstico de esquizofrenia con criterios DSM-IV y/o CIE-10; revisión de criterios de inclusión, de  exclusión y condiciones especiales.

3.  Lectura y firma del consentimiento informado.

Actividades del Programa

1. Historia clínica completa.

2.      Evaluación neurológica, realizada en primer lugar por el psiquiatra infantil. De considerarse   necesario, se solicitará evaluación de neuropediatría.

3.      Aplicación de las escalas PANSS y ICG-SE para medir severidad de la enfermedad. En todos los      casos se aplicarán las escalas EMA y EBA; ya sea que estén recibiendo antipsicóticos o no (en el      último caso se tendrá un nivel basal).

4.   Aplicación de entrevista diagnóstica K-SADS-PL.

5.  Aplicación de la Escala de Funcionamiento Global en Niños y Adolescentes (Apéndice 14).

6.      Se solicitarán exámenes de laboratorio: hemograma, Hb y Hto; pruebas hepáticas; dosaje de      glucosa, úrea y creatinina; examen completo de orina; pruebas serológicas; EEG; ECG y      radiografías de cráneo y tórax. Se podrán solicitar otros exámenes o pruebas auxiliares que se      consideren pertinentes de acuerdo al caso. Si se considerara necesario se realizará evaluación      genética y de otras especialidades médicas.

7.  Confección del árbol genealógico del paciente. (Apéndice 13).

8.  Evaluación psicológica completa.

9.  Evaluación social.

10. Evaluación pedagógica.

Terminada la evaluación se seleccionará tratamiento farmacológico según Fluxograma 1 y se confeccionará plan de tratamiento psicosocial grupal e intervención individual y familiar.

PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Consideraciones para el empleo de antipsicóticos. ^5-9,11,12

1.      Descartar causa orgánica.

2.  Determinar síntomas blanco, positivos   y/o negativos.

3.  Considerar: estado clínico actual, nivel cognoscitivo, estadio de desarrollo y severidad de la   enfermedad.

4.      Antipsicóticos (AP) se usan en fase aguda y en el mantenimiento del episodio psicótico.

5.      La selección del AP depende de la respuesta anterior, historia familiar de respuesta, tolerancia de     los pacientes a los efectos secundarios.

6.      Se recomienda elegir antipsicóticos atípicos (AA) como olanzapina o risperidona para manejo de      primer episodio o reagudizaciones; y clozapina para los casos de intolerancia o refractariedad.

7.      Dentro de los antipsicóticos típicas preferir los de alta potencia (Cuadro 1).

8.      Evaluación pretratamiento: peso; talla; evaluación neurológica (tics, estereotipias, trastornos      extrapiramidales y disquinesia tardía); evaluación de laboratorio: Hemograma, urianálisis, función      renal y hepática; EEG y ECG.

9.      La dosis de inicio debe ser mínima, de preferencia ajustada al peso del paciente y se irá    aumentando gradualmente hasta: 1) conseguir respuesta terapéutica esperada; 2) el paciente  muestre algún signo de intolerancia.

10     Al inicio administrar de día y en varias tomas; para detectar precozmente la aparición de efectos secundarios. Evitar dosis nocturnas al inicio del tratamiento.

11.  La dosis terapéutica recomendada es de 0.5 a 9.0 mg/K/día de clorpromazina o su equivalente con otros fármacos (Cuadro l). En niños prepúberes la dosis inicial será de 0.5 mg/K/día y los incrementos posteriores serán graduales. En adolescentes se pueden usar dosis mayores.

12.  Una vez hallada la dosis terapéutica, y de ser posible, administrar de preferencia en una sola toma al día para facilitar el cumplimiento.

13.  Los efectos clínicos benéficos de la medicación pueden tomar hasta 8 semana y altas dosis, de modo que los cambios rápidos de medicación no son recomendables.

14.  Evitar uso de medicación de depósito, no se conoce su eficacia y seguridad en niños y adolescentes  reservarlos para casos de ideación homicida, suicida o en casos de no cumplimiento de la medicación.

15.  Monitorizar aparición de efectos secundarios (Cuadros 1 y 2); usar instrumentos en el seguimiento (Apéndices 5, 6, 7, 8,9 y 10)

16.  Si después de 8 semanas de tratamiento el paciente persistiera sintomático, ir aumentando poco a poco la dosis hasta encontrar la dosis óptima; cambiar de antipsicótico o agregar otro fármaco (Apéndice 11).

17.  Luego de 6 meses a un año de estabilidad clínica, sin síntomas psicóticos, se puede comenzar a disminuir la dosis gradualmente.

18.  Considerar posibilidad de disquinesia del retiro. Generalmente se resuelve luego de algunas semanas de retirado el fármaco.

19.  Evaluar presencia de otros síntomas como obsesiones, depresión, etc. Considerar posibilidad de asociación de fármacos de acuerdo al cuadro comórbido y a la edad del paciente.

20.  De ser necesario se podrán emplear medicación antiparkinsoniana, benzodiazepinas, y    betabloquedores para el manejo de efectos secundarios como síntomas extrapiramidales y  parkinsonianos y acatisia.

21. Establecer alianza terapéutica con el paciente y sus padres o tutores.

22.   Evaluar aparición de otros efectos secundarios como compromiso cognoscitivo y de conducta.

Tomado y modificado de GREEN, W. Principles of Psychopharmacology and Specific Drug Treatment. En Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook. Edited by Melvin Lewis; Williams & Wilkins, second edition, Baltimore, 1996.  
* Efectos a-adrenérgicos y anticolinérgicos.  
*  Se excluye disquinesia tardía  
j    Antipsicóticos de alta potencia

Uso de antipsicóticos atípicos  
1.  Olanzapina y risperidona son considerados fármacos de primera elección en pacientes pediátricos¹².  
2.  Ambos requieren estudios de seguridad y tolerancia con muestras mayores.  
3.  Monitorizar presencia de efectos adversos y función hepática ^12,13. (Apéndices 8 y 9)  
3.     Dosis iguales o mayores de 6 mg/día de risperidona ocasionan efectos extrapiramidales.

Pautas para el empleo de clozapina

Indicada en casos de esquizofrenia refractaria, intolerancia a neurolépticos o en diskinesia tardía.  
Revisión de hemogramas semanales las primeras 18 semanas y luego mensual.  
Evaluación semanal de peso, frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura.  
Revisión de efectos adversos, usar instrumentos.  
Exámenes auxiliares a los 3 y 6 meses. EEG a los 3 meses o cuando se llegue a dosis de 300 mg/d.  

Criterios para hospitalización

1.  No respuesta a tratamiento ambulatorio.

2.  Alto potencial de auto o heteroagresividad o algún otro riesgo para el paciente o su familia.

3.  Falta de soporte social (no cooperación para la administración de medicación)

TERAPIA PSICOSOCIAL  

Programa de rehabilitación psicosocial Incluye:  

1.  Programa terapéutico de habilidades sociales, enfoque conductual.

2.  Programa de actividades de autocuidaido y de la vida diaria.

3.  Reuniones grupales.

4. Terapia ocupacional: decoración con globos, estampado de polos etc.

5. Terapia a través del arte: pintura, cerámica en frío y danza.

6.  Actividades recreativas y deportivas.

Para iniciar estas actividades la mejoría clínica debe ser mayor del 25% de las escalas PANSS e ICG-SE).

Otras intervenciones psicoterapéuticas

De acuerdo a plan individualizado:

1.  Terapia de apoyo.

2. Terapia individual de modificación de conducta.

3.  Orientación o terapia de familia.

4.  Consejería o terapia pedagógica.

Requisitos especiales:

1.      Los familiares o tutores de los pacientes deberán firmar el consentimiento informado para ingresar al programa.

2.      El presente protocolo será presentado para consulta, opinión y aprobación del Comité de Etica institucional,

Agradecimientos : Al Dr. Marco Grados, Director Médico del Instituto Kennedy Krieger, Baltimore, EE. UU. y al Dr. Xavier Castellanos, Psiquiatra Investigador de la Sección de Psiquiatría Infantil del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EE. UU, Bethesda, por su apoyo y valiosas sugerencias.

ZUSAMMENFASSUNG

Es wurde ein Protokoll für die Behandlung von Kindern und Adoleszenten mit früherer oder spaeterer Schizophrenie vorgestellt. Das Ziel der Untersuchung waere die Formulierung für eine individuelle und therapeutische Masnahme in der Krankheit. Die Verfasser behaupten, dass die Nachfolge der medikamentoese Nebenwirkungen bemerkenswert sei.

   

Ver Bibliografía

Apendice 1: Criterios DSM-IV 

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