TUBERCULOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO. OBSERVACIONES SOBRE 1360 PACIENTES ESTUDIADOS EN TRES CENTROS ASISTENCIALES DE LIMA Por F. RAÚL JERI*; MARCO A. CASTAÑEDA*; FRANCISCO YALAN** Y HUGO HEINICKE*** Dedicamos este trabajo en homenaje al Profesor Jorge Voto Bernales, quien hace más de medio siglo publicó una excelente monografía sobre la Neurotuberculosis en nuestro país. *Servicio de Neurología. Hospital Nacional Dos de Mayo,
Apartado 1233. Lina 1, Telf: 441-2410. Fax: 328-1404. RESUMEN Objetivo: Relacionar la prevalencia de tuberculosis, durante catorce años consecutivos (1984-1997) con los casos de neurotuberculosis registrados durante dicho lapso, especificando las características clínicas de estos últimos. Método: Se recogió información en el Ministerio de Salud (MS), el Hospital Nacional Dos de Mayo (HN2M), el Instituto Nacional de Salud del Niño (MSN) y, el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásticas (INEN). Luego se analizaron las historias clínicas de 1360 casos de neurotuberculosis, examinados personalmente por los autores, durante los 14 años, siguiendo los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Resultados: Se comprobó incremento progresivo de la tuberculosis durante el período de observación. La tuberculosis del sistema nervioso reveló sintomatología proteiforme y muchos casos atípicos. Sin embargo, pudo dividirse en tres grupos principales: memngoencefalitis tuberculosa (1124 pacientes, 439 adultos y 685 niños); tuberculosis espinal con compresión radicular o medular (98 enfermos, 62 adultos Y 36 niños); Y tuberculomas (138 pacientes, 81 adultos Y 57 niños). Conclusiones: El aumento de la prevalencia de tuberculosis se debe probablemente a recidivas por abandono o interrupción del tratamiento, agravación de los problemas sociales de la población y aparición de la epidemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (V1H). La elevada mortalidad y morbilidad de los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso posiblemente obedece a que el paciente llega al médico en fase avanzada de la enfermedad Y a la aparición de cepas farmacorresistentes de m. tuberculosis. Objective: To gather statistical information on tuberculosis m the Health Ministry and in three hospitals during the last fourteen years (1984-1997) and to review the clinical aspects of neurotuberculosis during that period Method: The data were obtained from the Health Ministry the Dos de Mayo Hospital, the Children Hospital and the Institute of Neoplastic disease. The histories of patients with tuberculosis of the nervous system, personally examined by the authors, were analyzed according to the World Health Organization criteria. Results: Al though no complete information could be obtained in three centers, it was documented that tuberculosis had increased progressive during the period of observation. Neurotuberculosis revealed proteiform symptomatology; it was devided in three groups: 1124 patients (439 adults and 685 children) suffered tuberculous meningo- encephalitis; 98 patients suffered, from Pott's paraplegia; 138 patients showed signs of focal or expansive encephalic lesion (tuberculomas, abscesess or granulomas). Conclusions: M the patients who were treated for tuberculous meningoencephalitis, mortality N, was over 30% and morbility higher than 50%. Prognosis was better in patients who had tuberculomas or Pott's paraplegia. Two new problems have been observed lately the coinfection of tuberculosis with the acquiered inmuno deficiency symdrome (AIDS) and the appearance of cases of tuberculosis resistent to basic medication. PALABRAS-CLAVES Tuberculosis neurológica; Neurotuberculosis; Meningitis tuberculosa-, Tuberculosis espinal; Tuberculomas. KEY WORDS Neurological Tuberculosis; Neurotuberculosis; Tuberculous Meningitis; Spinal Tuberculosis; Tuberculomas. INTRODUCCIÓN La tuberculosis sigue siendo un serio problema de salud pública en el mundo. Las estadísticas de la Organización Mundial (le la Salud (OMS) señalan que en la actualidad existen 2000 millones de personas infectadas con el bacilo tuberculoso, 11 millones de las cuales padecen de enfermedad tuberculosa y 3 millones y medio mueren cada año de dicha afección. En América Latina hay 700,000 enfermos de tuberculosis. Los factores que han contribuido al incremento de la enfermedad tuberculosa en los últimos años. en esta parte del mundo, han sido el aumento descontrolado de la población, las sucesivas crisis económicas, las migraciones del campo a las ciudades, el abuso de alcohol y otras drogas, la pobreza extrema, la epidemia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el desarrollo de cepas resistentes a las drogas antituberculosas1,2. Tratar de controlar esta enfermedad es una tarea enorme que, rebasando los campos de la medicina, compromete las esferas de la economía, el planeamiento urbano y agrario, las migraciones, la ecología, las industrias, la educación, la seguridad social y la estructura del Estado. Sin embargo, el control es indispensable para lograr la recuperación económica y el bienestar de la población. Conocer la frecuencia y evolución de esta enfermedad. en nuestro ambiente, permitirá planificar métodos adecuados para controlar los graves estragos que ocasiona a los pobladores y los considerables desembolsos que representa para la economía individual y comunitaria. El público con elemental instrucción tiene algún conocimiento sobre los problemas de la tuberculosis pulmonar, en cambio existe escasa divulgación popular sobre las manifestaciones de dicha enfermedad cuando afecta al sistema nervioso. Por tanto. los enfermos llegan al médico cuando la neurotuberculosis ha progresado considerablemente. Dentro de la profesión médica la neurotuberculosis es conocida en teoría pero frecuentemente ignorada en la práctica, llegándose finalmente al diagnostico cuando la enfermedad está muy avanzada y el pronóstico se ha tornado ominoso3-4 . Es indispensable por tanto informar a los médicos acerca del reconocimiento precoz de las diversas formas de tuberculosis neurológica. El diagnóstico de los diversos cuadros clínicos de neurotuberculosis puede ser sencillo, aunque muchas veces es difícil, pues las formas atípicas son frecuentes. Varios investigadores peruanos4-11 han publicado trabajos sobre dichas patologías. generalmente basados en escasa casuística, limitada a seguimiento por períodos breves de tiempo. Nosotros hemos reunido observaciones de 1360 pacientes, examinados personalmente por los autores, durante un lapso de 14 años consecutivos. Esta investigación se hizo en tres centros hospitalarios: el Hospital Nacional Dos de Mayo (HN2M). el Instituto Nacional de Salud del Niño (MSN) y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). La finalidad del trabajo ha sido establecer la incidencia de neurotuberculosis en los hospitales mencionados, especificando las diversas formas clínicas, los problemas del diagnóstico y el empleo de modernas técnicas para reconocer precozmente la complicación neurológica y aconsejar un óptimo tratamiento.MÉTODO Todos los enfermos fueron examinados por los autores en sus servicios y en las diversas secciones de hospitalización, siguiendo un protocolo uniforme de historia clínica, examen físico general, examen del sistema nervioso, pruebas de laboratorio y exploraciones neurorradiológicas. Los criterios de diagnósticos tomaron en cuenta: 1. los datos epidemiológicos (cónyuge, pariente o amigo, afectado de tuberculosis, en relación íntima con el paciente); 2. existencia de compromiso respiratorio, comprobado mediante radiografía de pulmones; 3. repetidos exámenes de esputo, aspirado gástrico o cepillado bronquial, con tinción ácido resistente para microbacterium tuberculosis; 4. punción lumbar y análisis del líquido cerebroespinal; 5. prueba de adenosina deaminasa (ADA) en la sangre y en el líquido céfalo raquídeo; 6. tomografía computarizada o resonancia magnética del cerebro y del canal medular para establecer lesiones de masa, reacciones inflamatorias, trastornos vasculares o hidrocefalia; 7. biopsia estereotáxica del cerebro para examen histológico de las lesiones expansivas; 8. biopsias de otros tejidos (ganglios, vértebras, abscesos) en lesiones sospechosas de tuberculosis y 9. examen postmortem de algunos pacientes fallecidos. En el caso de negatividad de tuberculosis pulmonar, se exploraban otras posibles fuentes de dicha infección en los sistemas ganglionar, osteoarticular, gastroduodenal y urogenital. Sólo se exceptuaban del examen del líquido céfalo raquídeo aquellos pacientes que tenían edema de papilar u otros signos de hipertensión endocraneana.Dentro de lo posible tratamos de aplicar los postulados de R. Koch para el diagnostico definitivo de tuberculosis, identifi-cando al microorganismo mediante méto-dos de tinción alcohol-ácido resistente; estu-diando el patrón característico de la lesión tuberculosa identificando caseum, células gigantes e infiltrado linfocitario. No se intentó transmitir la enfermedad a cobayos porque el cultivo positivo tomaba semanas y la complicación neurológica debía ser tratada inmediatamente después de haber sido diagnosticada por los métodos seña-lados anteriormente.En los casos de probabilidad de tuberculosis por los criterios epidemiológicos y clínicos, pero carentes de confirmación histológica o bacteriológica, se recurrió a la prueba terapéutica, tratando al enfermo con las cuatro drogas básicas (isoniazida, ethambutol, rifampicina, piramizamida) durante dos meses. Si se obtenía una respuesta definitivamente favorable, el caso era considerado como tuberculoso y se continuaba el tratamiento por lo menos durante seis meses más12. Con respecto al diagnóstico de la tuberculosis neurológica hemos seguido las normas de la Organización Mundial de la Salud13 incluyendo algunas formas clínico-patológicas no especificadas en la clasificación. tales como la coexistencia de varias lesiones tuberculosas extraneurológicas; la diferenciación entre tuberculomas, granulomas y abscesos tuberculosos de localización encefálica o espinal y las complicaciones de las arteritis tuberculosas (infartos, hemorragias, lagunas e isquemias transitorias). Con el fin de relacionar la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar con la tuberculosis del sistema nervioso, se investigaron estos datos en las secciones de estadística del Ministerio de Salud y de los tres hospitales donde se hizo la investigación clínica. Todas las historias clínicas de los pacientes atendidos por los autores fueron divididas en cuatro grupos: 1. meningoencefalitis tuberculosa en adultos; 2. meningoencefalitis tuberculosa en niños; 3. complicaciones neurológicas de la osteoartritis vertebral (denominada abreviadamente como paraplejía de Pott) y 4. procesos tuberculosos expansivos en el cerebro o en el canal medular (tuberculomas, granulomas, abscesos). En cada grupo se estudiaron los datos demográficos, las manifestaciones clínicas previas al internamiento, los trastornos observados durante la hospitalización, los resultados de los exámenes de laboratorio y de la evaluación radiológica, la evolución clínica durante el tratamiento, las complicaciones y secuelas, y finalmente, la mortalidad y las causas de muerte. RESULTADOS La incidencia de tuberculosis pulmonar, extrapulmonar y neurológica se investigó en el Ministerio de Salud (MS) y en los Departamentos de Estadística del HN2M, el INSN y en el INEN. En los tres primeros centros no se pudo obtener datos de todos los años (Tabla I). Sin embargo, se logró recopilar información aceptable desde 1986 en el Ministerio de Salud y desde 1992 en el HN2M. La información más completa se obtuvo del INEN, mas no en relación a tuberculosis pues dicho centro está dedicado exclusivamente a tumores. En caso de diagnosticarse otras enfermedades el paciente era referido a otro hospital. En cambio, los datos recogidos del Servicio de Neurología del INSN fueron excelentes en cuanto a tuberculosis neurológica, pero no fue así en relación a egresos en general o a tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Entre 1986 y 1994 se registraron 68,792 casos de tuberculosis pulmonar en el Ministerio de Salud (Tabla I). En el mismo lapso de tiempo hubo 5071 casos de tuberculosis extrapulmonar, es decir el 7.3% de los enfermos presentaban tuberculosis en otros órganos.
En el HN2M hubo 79,760 egresos entre 1992-1997; en el mismo período se registraron 3329 casos de tuberculosis, lo que representa el 4.2% del total de egresos. En relación a tuberculosis del sistema nervioso, en el mismo lapso se computaron 380 casos, es decir el 11.4% del subtotal de tuberculosis. Por otra parte se comprobó un aumento progresivo de tuberculosis neurológica, desde 42 casos en 1992 a 74 en 1997. En los catorce años (1984-1997), pudimos comprobar en dicho hospital 684 casos de neurotuberculosis, distribuidos como sigue: 596 casos de meningoencefalitis tuberculosa, 26 casos de tuberculomas y 62 casos de paraplejía de Pott. En el INSN se registraron 633 casos de neurotuberculosis (1984-1997) distribuidos en la forma siguiente: 538 casos de meningoencefalitis tuberculosa, 48 casos de tuberculomas y 47 casos de paraplejía de Pott. En el INEN se atendieron 954 casos de tumores cerebrales primarios y 61 casos de tuberculomas cerebrales (6.3% de las formaciones expansivas intracraneales). En consecuencia, durante 14 años de estudio se hallaron 1378 casos de tuberculosis del sistema nervioso en los tres hospitales, distribuidos como sigue: 1134 casos de meningoencefalitis tuberculosa (82.2%); 135 masas expansivas tuberculosas (9.7%) y 109 casos de paraplejía de Pott (7.9%). También se comprobó que la tuberculosis pulmonar, registrada en el Ministerio de Salud. ha ido aumentando progresivamente desde 1986 hasta 1997. En cuanto a las diversas formas de neurotuberculosis fue evidente un aumento progresivo de casos en las tres instituciones, con algunos incrementos considerables en el INSN en los años 1986 (71 casos) y 1991 (56 casos). En cambio en el HN2M el incremento de tuberculosis del sistema nervioso fue progresivo desde 1984 (24 casos) a 1997 (74 casos). En el INEN se registró el número mayor de tuberculomas en 1988 (10 casos). 1993 (11 casos) y 1997 (10 casos).Sumarizando las observaciones encontradas en el tiempo de estudio, se hallaron 1378 casos de tuberculosis del sistema nervioso. Como no raras veces ocurre en nuestro ambiente, no fue posible identificar 18 historias clínicas. reduciéndose por tanto a 1360 el número de casos evaluados pormenorizadamente. Así podemos decir que en relación a la meningoencefalitis tuberculosa del adulto (Tabla II) antes de ingresar al hospital, el paciente o el informante notaron adelgazamiento (100%), fiebre moderada (75%), cefalea (95%) y compromiso del sensorio (94%). Una vez internados los pacientes, se comprobó además adenopatías (32%) y signos de enfermedad pulmonar (30%). El examen neurológico reveló meningismo (57.5%) e hipertensión endocraneana (53.5%). En la radiografía de pulmones hubo infiltrado nodular difuso o infiltrado ápicosubclavicular en el 82% de los enfermos. En la tomografía computarizada del encéfalo (hasta en 62 pacientes) se comprobaron signos patológicos en el 100%, de los estudios realizados. El líquido cerebroespinal fue turbio en el 40%, xantocrómico en el 36% y transparente en el 24% de los 439 casos examinados. El test de ADA fue positivo en el 72.9% y la baciloscopía positiva en el 7.3%. El 36% de estos enfermos fallecieron, sobrevivieron el 63% y quedaron con secuelas el 52% (disfunción cerebelosa, defecto cognitivo, trastornos óculomotores, hemiplejías y disfasias). Con respecto a las meningoencefalitis tuberculosas observadas en el niño, tanto en el HN2M como en el INSN, sobre 685 casos (Tabla III) se comprobó que los síntomas iniciales fueron adelgazamiento (100%), anorexia (84%), fiebre (69%), y convulsiones (40%). Una vez internados se registró además hipertensión endocraneana (69%), meningismo (48%) y trastornos óculomotores (47%). La radiografía de pulmones fue anormal en el 77.5% de los 531 enfermos, cuando se les tomó, y la tomografía del encéfalo (60 casos) arrojó anormalidades en la totalidad de los pacientes. El LCR fue anormal en el 100%, predominando el aspecto opalescente o claro (90.4%). el test de ADA fue positivo en el 66% de los casos estudiados; en cambio se aisló bacilo ácido- resistente sólo en el 6% de las muestras. En 98 pacientes con diagnóstico de paraplejía de Pott (Tabla IV), 62 eran adultos y 36 niños, varones el 70.9%, las edades variaban de 4 a 76 años. el tiempo de enfermedad de 3 a 15 meses, había tuberculosis pulmonar activa en el 47%, antecedentes de contacto tuberculoso en el 45% y coexistencia de otras formas de tuberculosis extrapulmonar en el 19% de los casos. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre, tos, adelgazamiento dolor en la columna vertebral, giba. parestesias. dolor radicular, paraparesia espástica, nivel sensitivo y retención vesical. El 47% tenía anormalidades en la radiografía pulmonar, el 100% mostraba anormalidades vertebrales (dorsal medio 75%, dorsal inferior 19%, cervical inferior 5%). En 20 casos se hizo biopsia vertebral, en todos se comprobó osteoartrifis tuberculosa, aislándose el núcobacterio tuberculoso en el 75%. Ciento treinta y ocho pacientes tenían síntomas y signos de procesos expansivos intracraneales (Tabla V): 59% eran adultos, 41% niños, varones 52%; las edades variaban entre 6 y 63 años, el tiempo de enfermedad fluctuaba entre 2-8 meses, el 34% tenía signos de tuberculosis pulmonar activa y el 20% padecía simultáneamente de meningoencefalitis tuberculosa. En el 69% se comprobó la existencia de tuberculoma mediante biopsia. La lesión era predominantemente supratentorial en el 54%, infratentorial en el 17% y en el cono medular en el 0.9%. El electroencefalograma fue anormal en el 71 % de los casos en los que se hizo el examen. Los síntomas predominantes fueron cefalea (58%), hipertensión endocraneana (58%), convulsiones generalizadas (36%), hemiparesias (29%) y convulsiones focalizadas (18%). En los últimos seis años, se han registrado 1693 casos de infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el HN2M (Tabla VI). El 28.9% de estos pacientes sufrían de tuberculosis pulmonar y el 6.8% presentaban manifestaciones de tuberculosis del sistema nervioso. Estos pacientes se hallaban en las fases III y IV de la enfermedad por el VIH. La forma más frecuente, aunque muy atípica, fue la meningoencefalitis tuberculosa. Se pudo apreciar que la relación entre mujeres y hombres ha variado desde 7.8% a 17.7% en las primeras. El número de casos de infección VIH ha ido aumentando cada año, así como la incidencia de complicaciones tuberculosas. CASOS ILUSTRATIVOS Los datos presentados en las tablas (I a VI) no permiten evaluar apropiadamente la considerable variedad clínica de las diversas formas de tuberculosis neurológica estudiadas por nosotros. En consecuencia, para presentar algunas de las proteiformes variedades de neurotuberculosis observadas, expondremos a continuación algunos breves resúmenes. Observación 1. Meningoencefalitis Tuberculosa, Abscesos Cerebrales, Infección por el VIH. Varón de 42 años, diagnosticado con infección VIH hace cinco años atrás. Ingresa por cefalea, tos, confusión mental, crisis convulsivas motoras izquierdas. Al examen: caquéctico, estupuroso, rigidez de nuca, y hemiplejía izquierda. LCR: 20 linfoncitos, albúmina 93 mg%, glucosa 34 mg%, ADA 12.8 U/L. Evolucionó con fiebre (38-39ºC) y convulsiones. Siembra miliar en los pulmones y dos formaciones hipodensas en la tomografía computarizada (TAC), limitadas por anillo hiperdenso (tálamo izquierdo y corteza parietal derecha), rodeadas de edema. Una hijastra sufría de TBC pulmonar. Falleció al 6.º día de hospitalización. Observación 2. Meningoencefalitis Tuberculosa, Aracnoiditis con Siringomielia, Abuso de Pasta de Cocaína. Varón de 35 años de edad, consumidor de pasta de cocaína (3 años), ingresó por cefalea, fiebre, tos y adelgazamiento. Se comprobó tuberculosis pulmonar (radiografía y esputo positivo). Al examen: rigidez de nuca. LCR: 350 células (75% linfoncitos), glucosa 25 mg%, proteínas 65 mg%, ADA 16 U/L. Hospitalizado seis meses. Tratamiento antituberculoso con cuatro drogas. Mejoró considerablemente. Cuatro meses después del alta desarrolló paraplejía espástica progresiva, con hipoalgesia (D5-D9) y signos piramidales. LCRm albúminas 125 mg%, 5 linfoncitos, glucosa 48 mg%. La resonancia magnética (RM) reveló cavidad siringomiélica dorsal y bloqueo del espacio subaracnoideo por formaciones quísticas adyacentes. Se procedió a derivación del LCR al peritoneo. No hubo mejoría. Fue trasladado al Instituto Nacional de Rehabilitación (MR) para tratamiento del compromiso motor y de la vejiga neurogénica. Observación 3. Tuberculoma Pontocerebeloso, TBC Pulmonar, Consumo excesivo de Alcohol y Cocaína. Varón de 22 años, ingresó por cefalea occipital, hipo persistente, disartria, diplopía, temblor e incoordinación de los miembros, estrabisinos y letargo. Bebía alcohol desde los 12 años de edad. Consumo de cocaína intranasal desde los 21 años. Al examen: signos pleuropulmonares izquierdos (I), nistagmo horizontal, paresia del recto externo (D), hipoalgesia facial (1), debilidad de ambos maseteros, hiperreflexia tendinosa, incoordinación axial y de miembros, Babinsky bilateral. Infiltrado ápicosubclavicular (I), en la radiografía y en la TAC una imagen ovalada, a nivel pontocerebeloso (D), con obstrucción del IV ventrículo, hidrocefalia y edema de la protuberancia. Tratamiento antituberculoso con cuatro drogas. Considerable mejoría persistiendo paresia facial (I) y discretos signos cerebelosos. Observación 4. TBC Pulmonar, Aracnoiditis Lumbosacra, Granuloma del Cono Medular. Mujer de 30 años, ingresó por tos,
adelgazamiento, fiebre y astenia. El examen radiográfico y baciloscópico mostró TBC
pulmonar. Recibió tratamiento tuberculostático. Al 5.º mes de tratamiento notó
parestesias en el periné y disuria. Tenía paraparesia espástica con atrofia de muslos y
glúteos, arreflexia aquileana y patelar, Babinsky bilateral, anestesia en silla de montar
(L4-S1). LCR: claro, 3 linfoncitos, albúminas 96 mg%, ADA 12 U/ L. En la resonancia
magnética hiperseñal difusa en T2 y densidad protónica al interior del cono medular. El
gadolinio intensificó la imagen nodular y mostró hipertrofia de las raíces sacras.
Mejoró moderadamente reforzando el tratamiento antituberculoso. Varón de 65 años, desde hacía tres meses con tos, fiebre, astenia, anorexia, adelgazamiento. Un mes después cefalea, disartria, confusión mental, diplopia, sacudidas clónicas en los cuatro miembros, incapacidad de mantenerse en pie. Al examen: signos de compromiso pulmonar bilateral, estupor, edema de papila bilateral, sacudidas verticales de ambos ojos, estrabismo convergente, moderada rigidez de nuca, hemiparesia (I), hiperreflexia con Babinsky bilateral. Consumo excesivo de alcohol desde los 14 años. Rx de pulmones: infiltrado difuso, miliar, bilateral, LCR: xantocrómico, 256 células (85% linfoncitos), glucosa 28 mg%, albúminas 68 mg%, test de ADA 12 U/L. La TAC mostró centenares de formaciones redondeadas, en forma de pequeños anillos, en ambos hemisferios cerebrales, diencéfalo, tronco encefálico, vermis y hemisferios cerebelosos; considerable edema cerebral. Tratado con cuatro drogas antituberculosas. Falleció a los 11 días de internamiento. Observación 6. Paraplejía de Pott, Absceso Vertebral, Orquitis Fistulosa, Osteoartritis, TBC de Miembros. Varón de 28 años, ingresó por fístula testicular (D) y paraparesia con retención vesical. Nueve meses antes dolor dorsal, irradiado a la cara anterior del abdomen y región inguinal, astenia, fiebre, tos, adelgazamiento, dolor testicular bilateral. El examen reveló orcoepididimitis TBC (BK en la secreción) y patrón retículo-nodular en ambos pulmones. Dos años antes había padecido de pleuritis tuberculosa, tratado con drogas antituberculosas por seis meses. Al examen: giba en D 12-L1, formación abscedada, bilobulada, a nivel de L3-L4, paraparesia espástica, hiperreflexia, Babinsky bilateral. Orcoepididimitis bilateral, fistulación eserotal (I). La biopsia del dorso mano (D) y la secreción del absceso raquídeo mostraron m. tuberculoso. Imágenes osteolíticas en la radiografía del raquis a nivel L3-L4, deformidad en cuña con aplastamiento en D12-LI. Recibió tratamiento anti TBC con cuatro drogas, se le drenó el absceso raquídeo, se debridó la lesión de la mano (D). Mejoró ligeramente. Trasladado al INR.Observación 7. Cuadriparesia Pott. Paro Cardiorespiratorio, Probable Infarto de la Arteria Espinal Anterior, Muerte Súbita. Varón de 46 años. Desde hacía dos años dolor del cuello asociado con episodios de tortícolis de horas de duración. Paulatinamente febrícula (37.5ºC), astenia, adelgazamiento, marcada palidez. Al examen: rigidez cervical para todos los movimientos, debilidad moderada de los miembros superiores, algo más acentuada en los inferiores, hipertonía espástica con hiperreflexia en los cuatro miembros, Babinsky bilateral, hipoalgesia hasta nivel C4. Antecedentes de TBC pulmonar 10 años antes, tratada durante 2 años con tres drogas, con interrupciones. El padre y la madre habían muerto por TBC del aparato respiratorio, la radiografía mostró destrucción de los cuerpos vertebrales C4-C6. Velocidad de sedimentación 86 mm hora. Hemoglobina 9 gr%, leucocitos 14600, linfoncitos 46%, neutrófilos 52%. LCR: opalescente, albúmina 230 mg%, glucosa 52 mg%, células 120 (linfoncitos 90%), ADA 18 U/L. Se inició tratamiento tuberculoestático con cuatro drogas, mientras se le preparaba para intervención quirúrgica. Al 1Omo. día de hospitalización el paciente hizo u movimiento brusco en extensión del cuello, por molestias a ese nivel; inmediatamente después notó considerable aumento del dolor cervical, imposibilidad absoluta de mover brazos y piernas. Pocos minutos después dificultad respiratoria, que fue acentuándose rápidamente. Se le dio respiración artificial, oxígeno por máscara. Al cabo de media hora, sufrió un paro cardiorespiratorio agudo, del cual no pudo ser resucitado. Observación 8. Paraplejía Pott, Absceso Osifluente Gigante, Sección Medular, Paquimeningitis. Varón de 76 años, cinco meses atrás, dolor dorsal durante una frenada del vehículo donde viajaba. Poco después dolor radicular, torácico, incrementando con las maniobras de Valsalva. Concomitantemente hiporexia, astenia, adelgazamiento, sudores nocturnos, entumecimiento de los miembros inferiores y dificultad para caminar. Finalmente paraparesia acentuada con sensación de anestesia en el tórax, micción imperiosa, estreñimiento. Al examen marcada palidez, febril (38.5ºC), mal estado general, paraplejía fláccida, arreflexia patelar y aquiliana, ausencia de reflejos cutáneo-abdominales, anestesia superficial y profunda a nivel D4-D5, deformidad de raquis en D3-D7. Anemia moderada (Hb 12.3 gr%), velocidad, eritrosedimentación 80 mm hora, glicemia 142 mg%, Elisa para VIH no reactiva. Rx columna: fractura y aplastamiento D5, no hay imágenes osteoblásticas ni osteoclásticas en otros segmentos. Rx tórax: absceso osifluente extenso con desplazamiento pósterolateral de la aorta. RM: destrucción de las vértebras D5-D6. Sección medular a nivel 134. Absceso osifluente extenso desde D3 hasta L4. Paquimenmgitis bilateral hasta la región lumbo-sacra, más acentuada en el lado izquierdo. El enfermo recibió tratamiento antituberculoso con cuatro drogas, lográndose mejoría moderada de los síntomas sistémicos. Observación 9. Tuberculoma Parietal Izquierdo, post Adenitis Tuberculosa, Exéresis Quirúrgica, Comprobación Histológica. Mujer de 28 años, dos años antes del ingreso, escrófula, tratada durante seis meses con cuatro drogas antituberculosas. Cicatrización completa de las lesiones. Un mes antes sufrió dos crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas, después de una de ellas quedó con dificultad temporal para hablar. Tratada con fenitoina (100 mg t.i.d). Una semana después cefalea global, vómitos. Al examen: lúcida (Glasgow 14), afebril, edema papilar bilateral, hiperreflexia generalizada. EEG: Ondas lentas, bilaterales, intensificadas en la región temporal (I), Rx de tórax: lesiones residuales en hilio, parahilio y región subclavicular (D). TAC: lesión isodensa captadora de contraste, forma heterogénea, bordes irregulares en lóbulo parietal (I), con desplazamiento del ventrículo lateral (I). Hernia subfacial y marcado edema circundante. Exéresis quirúrgica de la lesión. Biopsias: no hay células malignas. Proceso inflamatorio crónico, granulomatoso, con necrosis de tipo caseoso. Se estableció tratamiento antituberculoso con cuatro drogas. La enferma fue dada de alta en buenas condiciones. DISCUSIÓN Los hallazgos de este trabajo, indican progresivo aumento de la tuberculosis pul-monar y neurológica en los tres hospitales durante el período de observación (Tablas I-VI). No obstante existe discrepancia entre la incidencia de tuberculosis en general y la incidencia de tuberculosis del sistema nervioso (Tabla l). Se sabe que la neurotuberculosis representa el 1% de la tuberculosis en todas sus formas. El hallazgo de 1378 casos de neurotuber-culosis implicaría ciento cuarenta mil casos de otras formas de dicha infección. Las cifras del MS suman 130,000 casos en los 14 años. Por tanto existiría una subesti-mación de varios miles de pacientes. Algo similar ocurrió con las cifras reportadas por el HN2M: de 3329 casos de tuberculosis, 380 (11.4%) eran formas neurológicas, es decir que probablemente no se registraron más de 20,000 pacientes con fimatosis pulmonar y de otros órganos, durante los seis años computados. Esto significa que no son anotados todos los casos nuevos y que el tratamiento de los casos incorpora-dos al Programa Nacional de Tuberculosis no ha sido suficiente para controlar dicha enfermedad 12,37. Aparte del creciente aumento de la población, del incremento de las migraciones del campo a las ciudades y de la intensificación de la crisis económica, la aparición de la epidemia con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ha contribuido a complicar severamente el plan de control de la enfermedad. Este fenómeno también ha ocurrido en los países industrializados15, pero entre nosotros se ha agravado por el influjo de otros factores dependientes de la pobreza y de la falta de oportunidades, tales como el abuso de alcohol y drogas, el aumento de las deserciones de los padres y la destrucción de la familia por el fallecimiento de los progenitores víctimas de enfermedades carenciales o parasitarias. Estos hechos imponen cautela ante el optimismo de años recientes 36.37.46. La revisión de las Tablas III a VI nos dan una idea general acerca de las características demográficas y clínicas de las diversas formas de tuberculosis del sistema nervioso comprobadas en nuestros servicios. No obstante la variabilidad sintomatológica de estos casos ha sido muy considerable. Infortunadamente razones de espacio nos impiden presentar más ejemplos de las numerosas variedades atípicas de neurotuberculosis, las cuales conducen frecuentemente a errores de diagnóstico y retardo en el tratamiento. Hace muchos años VOTOBERNALES consideró la existencia de seis formas cerebrales: tumoral, encefalítica, meníngea, comicial, mixta y muda16 Hoy las traduciríamos como cuadros sintomáticos de hipertensión endocraneana, tuberculomas y meningoencefalitis (incluyendo las convulsiones focales y las generalizadas). Las formas mudas serían los hallazgos de autopsia de granulomas o aracnoiditis tuberculosa que cursaron de manera asintomática durante la vida del paciente. La meningitis tuberculosa puede ser de fácil o muy difícil diagnóstico. Si se reúnen los criterios mencionados en el Método, el reconocimiento de la enfermedad es sencillo. Sin embargo, el patrón de la enfermedad tiende a cambiar. Al-gunos enfermos con síntomas de meningitis no muestran pleocitosis en el líquido cerebroespinal, cuando menos inicialmente; otros pueden exhibir signos de menmgitis aséptica transitoria con recuperación espontánea, a pesar de hallarse el m. tuberculosis en el LCR. Varios pacientes muestran síntomas y signos de compresión medular sin evidencias de diseminación intracraneal, o la meningitis puede desarrollarse en algunos enfermos inicialmente sintomáticos sólo de hipertensión endocraneana. La rigidez de nuca es moderada al principio y en los niños pequeños puede faltar por completo, la temperatura es normal o ligeramente elevada (38.5ºC), siendo comunes la irritabilidad, los vómitos y las convulsiones17. Debido a esta considerable variabilidad clínica se han establecido cuatro grados en la evolución de la enfermedad: I. sensorio normal sin déficit neurológico; II. sensorio normal con déficit neurológico; III. sensorio alterado pero capaz de ser despertado; IV. profundamente comatoso, con o sin posturas decorticadas18 En el 20% de los enfermos se pueden observar tubérculos en la coroides; el exudado basal ocasiona parálisis de nervios craneales, hidrocéfalo y aracnoiditis, así como secreción inapropiada de hormona antidiurética, pubertad precoz19 y paquimeningitis craneal, asociada o no a la leptomeningitis20. El líquido cefalorraquídeo es esencial para un rápido diagnóstico. Sin embargo, en casos de hipertensión endocraneana la punción lumbar puede desencadenar hernia de las amígdalas cerebelosas y compresión bulbar, lo que contra indica la raquicentesis. Un líquido transparente, con leve elevación de proteínas, glucosa normal y algunas células mononucleares puede inducir a errores. En esos casos se aconseja repetir varias veces el examen del sedimento o de la película con tmciones alcohol-ácido resistente21. Los laboratoristas concienzudos pueden hallar el m. tuberculoso en 70-90% de los casos. Nosotros hemos encontrado útil la elevación de la adenosina deaminasa. Otros autores tratan de identificar anticuerpos para el bacilo ácido resistente, o hallar el antígeno por ensayo Elisa21 o el hallazgo del ácido tuberculoesteárico mediante cromatografía gaseosa. MONTEYNE Y SINDIC22 favorecen la detección del genoma bacteriano por la reacción de cadena polimerásica (PCR) pero la sensibilidad de ese método generalmente no es suficiente para detectar el escaso número de bacterias presentes en la pequeña cantidad de LCR extraído durante la punción lumbar o cisternal17El comienzo agudo de la meningitis puede ser también un obstáculo para el diagnóstico21, así como los casos que evolucionan hacia la cronicidad 24. Las modernas técnicas radiográficas y electromagnéticas (tomografía computarizada, resonancia magnética) han resultado de enorme utilidad en nuestra casuística para diagnosticar las meningitis tuberculosas, sus complicaciones, así como las lesiones expansivas espinales y encefálicas. Entre nosotros hemos comprobado tuberculosis espinal (cuadriplejía o paraplejía de Pott) tanto en niños, como en adultos y ancianos; asociándose o no a tuberculosis pulmonar e) TBC de otros órganos. Las lesiones vertebrales predominaban en la región dorsal media, pero también podían ocurrir a nivel cervical o lumbosacro. La tuberculosis espinal puede afectar primero la región dorsal y después atacar la zona cervical.25 La misma enfermedad es capaz de aquejar niños de corta edad, desde los seis meses de nacidos8,26 aunque nosotros registramos casos desde los cuatro años de edad, probablemente porque no atendemos lactantes en nuestros servicios. El tratamiento inicial de estos pacientes fue usando las cuatro drogas tuberculostáticas básicas, recurriéndose a procedimientos quirúrgicos en contadas ocasiones, puesto que generalmente se conseguía mejoría importante sólo con la terapia medicamentosa. Otros autores recomiendan el debridamiento, la descompresión y la artrodesis anterior con injerto óseo 27.28. A nivel espinal es frecuente diagnosticar aracnoiditis, asociada o no con paraplejía de Pott. La resonancia magnética ha resultado ser un método ideal para comprobar el diagnóstico clínico de esta entidad patológica y de sus complicaciones29. Para BHARUCHA y RAVEN30 hay tres clases de infección tuberculosa a nivel vertebral: 1. infección del hueso y de los discos intervertebrales, capaz de producir compresión o compromiso vascular de la médula, como ocurrió en la Observación N.º 7 de este trabajo; 2. meningitis espinal tuberculosa que cuando es aguda es capaz de producir mielitis transversa o mielitis ascendente (Observación N.º 8), y cuando es crónica ocasiona síntomas radiculares y de compresión medular; 3. tuberculomas espinales, raros pero susceptibles de originar signos de mielopatía extradural, intradural o intramedular. Los procesos expansivos en nuestra serie (Tabla V) correspondían a lesiones macroscópicas visibles con los métodos modernos de imágenes. Cuando las lesiones eran pequeñas no ocasionaban hipertensión endocraneana, a no ser que causaran extenso edema o hidrocéfalo obstructivo. El abuso de alcohol y de drogas, especialmente pasta de cocaína, así como la coinfección con el VIH, ha favorecido la aparición de múltiples pequeños granulomas, abscesos y tuberculomas (Observación Nro. 5). Sin embargo, la infección tuberculosa por sí sola puede también dar lugar a numerosos tuberculomas, diseminados por todo el sistema nervioso central16,31 Aparte de las manifestaciones neurológicas, las imágenes tomográficas en anillo, captadoras de contraste, multiloculares, con edema cerebral masivo pero angiográficamente avascular, generalmente correspondían a tuberculoma cerebral, en considerable contraste con los hallazgos en los tumores cerebrales primarios o metastásicos. Las imágenes cerebrales pequeñas, en anillo, menores de 10 mms, que causaban convulsiones, las tratamos usualmente con drogas antituberculosas y anticonvulsivantes. En los últimos dos años, uno de nosotros (HH) ha recurrido a la biopsia estereotáxica, permitiéndonos un diagnóstico histológico exacto del tipo de lesión expansiva (Observación N.º 9). Posteriormente se ha seguido empleando este procedimiento en pacientes referidos por los demás centros (HN2M, INSN).
La tomografía computarizada algunas veces no es suficientemente específica pues los hallazgos pueden confundirse con tumores primarios y granulomas micóticos o parasitarios32, en consecuencia la biopsia estereotáxica es por tanto un gran avance en la dilucidación de estos problemas. Los tuberculomas situados en el canal medular son menos frecuentes que los intracraneales. Cuando radican en el sector intramedular pueden ser resecados adecuadamente33 . Hoy la resonancia magnética descubre muchos tuberculomas espinales insospechados clínicamente34 o diagnosticados mediante cuidadosa evaluación (Observación N.º 4). Los microabscesos y microtuberculomas espinales sólo requieren tratamiento medicamentoso35. En cuanto al tratamiento antituberculoso, en nuestra casuística la mortalidad en adultos con meningoencefalitis tuberculosa fue 36% y en los niños 30%. La morbilidad una vez terminado el tratamiento llegó al 52% en los adultos y al 61% en los niños. Estos resultados se debieron a que la mayor parte de enfermos iniciaron la terapia cuando están en las etapas III y IV de la enfermedad. El pronóstico fue mejor en la tuberculosis espinal y en los tubérculos intracraneales, por la evolución usualmente más lenta de dichos procesos, susceptible de llevar a un diagnóstico compatible con oportuno tratamiento. Sin embargo, varios pacientes desarrollaron neurotuberculosis después de haber concluido satisfactoriamente tratamiento de 6-8 meses de duración para tuberculosis pulmonar o ganglionar. El tratamiento interrumpido o abandonado antes de su conclusión también favoreció la complicación neurológica. Por otra parte, la emergencia de tuberculosis resistente a los medicamentos básicos se ha extendido a todos los países, motivando a la OMS a distribuir nuevas normas de tratamiento2,38 llegando algunos a recomendar terapia con interferon Y mediante aerosoles39 Ahora existe por tanto una seria amenaza a los esfuerzos de control de la tuberculosis40 Las formas resistentes han surgido por retrasos en la consideración y reconocimiento de la enfermedad, retardo en la iniciación del aislamiento, ventilación inadecuada, fallas en mantener el aislamiento, escasas precauciones durante los procedimientos de inducción de la tos41, y tratamientos descontinuados. Muchos brotes de tuberculosis fármacoresistente se han observado en hospitales, cárceles, escuelas y congregaciones. Estos brotes también ocurren en el Perú42. La mayor mortalidad y morbilidad de la tuberculosis del sistema nervioso puede estar relacionada con cepas de micobacteria tuberculosum resistentes a la terapéutica convencional o especies que poseen considerable virulencia43. En pacientes inmuno-deprimidos el curso desfavorable es muy acelerado. En las formas de neurotuberculosis asociadas con hipertensión endocraneana, extensos exudados basales, hidrocéfalo obstructivo o tuberculomas, los estudios controlados han demostrado eficacia de los corticoesteroides asociados al tratamiento antituberculoso 44,45. La tuberculosis del sistema nervioso, siempre secundaria a infección específica de otros órganos, tiene todavía considerable mortalidad y morbilidad posttratamiento; para reducirlas al mínimo es necesario identificar y tratar precozmente los casos de tuberculosis inicial(pulmonar o extrapulmonar)46. Por esta razón es recomendable organizar un sistema de información epidemiológica eficiente, rápido, permanente y confiable, como se ha logrado hacer en otros países en desarrollo considerando que las perspectivas futuras no son nada alentadoras. La OMS estima que entre 1998--2020 la incidencia mundial de tuberculosis aumentará entre 7.4 a 10.6 millones de casos por año48
ZUSAMMENFASSUNG Es wurde die Häufigkeit der Tuberkulose während 14 Jahren (1984-1997) bzw. die Neurotuberkulose Fälle untersucht. Die Patienten wurden währen dieser Zeit vom Verfasser am Gesundheits Ministerium, 2 de Mayo Krankenhaus, Kindem National Institut und dem Krebs National Institut untersucht. Die Fälle könnte man in drei Gruppen teilen: meningoencephalitische Tuberkulose (1124 Patienten: 439 Erwachsene und 685 kindern), Wierbel Tuberkulose (98 Fälle: 62 Erwachsene und 36 Kindern), und Tuberkulome (138 Patienten: 81 Erwachsene und 57 Kindern). Schliesslich behauptet man, dass das Steigen der Haufigkeit wegen Abbrechung der Behandlung, bzw. Verschlimmerung der Sozialen Probleme der Bevölkerung und des VIHs zu erklären sei Die Mortalität ist abhängig von der witeren Entwick1ung der Krankheit. |
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