LOS ERRORES EN LA MEDICIÓN DE LA PRUEBA DIAGNÓSTICA DE ALCOHOLISMO LATINOAMERICANA (PDAL) A TRAVES DE LA SIMULACIÓN BAUDRILLARDIANA CONTRAINDUCIDA1 Por K-D. GORENC2, S. PEREDO2, J.A.,
RAMÍREZ2, L.F. ABREU2, C. INFANTE2, L.A. 1.Los resultados fueron presentados
durante el IV Congreso Latinoamericano de Psiquiatría y Salud Mental de la Orden
Hospitalaria de San Juan de Dios y IV Congreso Nacional de la Sociedad Boliviana de
Psiquiatría. Cochabamba, Bolivia: 09.1996.
RESUMEN Durante 18 años se aplicaron los 31
reactivos del Test de Alcoholismo Munich (MALT) a una
SUMMARY
During 18 Years the 31 items of the Munich Alcoholism Test (MALT) were applied to a sample of 2107 Hispan-American clients (714 Mexican, 481 Ecuadorian, 145 Peruvian, 652 Chilean and 115 Bolivian). Considering that it was not possible to confirm the explicit theoretical structure, it was reduced to 13 items, which conformed the Latin-American Diagnostic Test of Alcoholism (PDAL) and showed the following values: Cramer coefficient .96585 is related to the simulated external criteria validity, concurrent modality. The 13 items of the PDAL converged in only one factor with an own value of 7.97954, which explained 61.4% of the whole variance. The total correctly classification, in accordance to the three diagnostic cutoff points, was 93.83%, where the lowest concerned the diagnoses of alcoholism (91.9%), while that of non alcoholism was 94.7% and of suspected was 97.2%. Likewise, respecting reliability, the (x coefficient to establish the internal consistency was .9463; in relationship to split-half model of PDAL, exhibited a correlation between forms of .8976, the Spearman-Brown coefficient for unequal length was .9463, as well as an (X coefficient of .9003 for the first part, .9002 for the second one. These results indicate, that the PDAL measure what it has to measure and is precise in the Hispan-American context. PALABRAS-CLAVE : Test de Alcoholismo Munich (MALT), Prueba Diagnóstica de Alcoholismo Latinoamericana (PDAL), Validez, Confiabilidad, Epidemiología. KEY WORDS: Munich Alcoholism Test (MALT), Latin-American Diagnostic Test of Alcoholism (PDAL), Validity, Reliability, Epidemiology. INTRODUCCIÓN La primera y última parte del título concierne a lo recalcado por FEYERABEND57-60 con respecto a que el error, por ser expresión de la idiosincrasia de un pensador individual, de un observador individual e incluso de un instrumento individual de medida depende de las circunstancias, de los fenómenos o teorías particulares que uno quiere realizar, y se desarrolla según formas altamente inesperadas; en consecuencia, frecuentemente el diagnóstico de etilismo es inseguro. Esto se da sobre todo en el preludio del desarrollo de esta grave enfermedad112, por tal circunstancia, durante los últimos cincuenta años, se construyeron pruebas diagnósticas dirigidas a confrontar al sujeto con el uso/abuso de bebidas alcohólicas, así como determinar la magnitud de las alteraciones mediante este tipo de procedimientos, debido a que la información proporcionada por los clientes durante la usual entrevista clínica es imprecisa. Con base en lo discutido por FEUERLEIN54,55 y posteriormente ampliado por GORENC y asociados 76,77,100,101 acerca de los problemas inherentes a la definición (de caso) del alcoholismo, hoy por hoy, no es factible ofrecer una clasificación de alcoholismo uniforme e internacionalmente aceptada, debido a que existen divergencias entre las plataformas teóricas, afectando la seguridad diagnóstica. Por ende, no se puede ofrecer un zócalo para el desarrollo de métodos o instrumentos conducentes a lograr en forma temprana el diagnóstico; los cuales, independientemente de su origen, se ubican alrededor de un núcleo diagnóstico dicotómico: como un fenómeno de todo o nada, que implica contemplar al abuso de bebidas etílicas como una forma de prealcoholismo. Este es el techo teórico de los instrumentos diagnósticos, que en este ejercicio se intenta salvar, al activar, dentro de la prejuiciosa expresión del todo o nada, la tierra de nadie como una tercera posibilidad diagnóstica, bajo el amparo de la estrategia empleada por POINCARÉ169, quien (1902: 1854-1912) al introducir un cuerpo más al esquema newtoniano (1687) de la física de dos cuerpos (causal175), producto de la intervención del Funge factor (factor de falsificación o de corrección), que corresponde a manipulaciones (falsificaciones ¿ideologías?166 de los datos numéricos. Esto es, NEWTON (1642-1727) empleaba este tipo de factor, ya que conociendo cuáles deberían ser los resultados a partir de especulaciones meramente teóricas o intuiciones103, se dedicaba a modificar el valor de los parámetros hasta obtener el resultado deseado206, en este caso, sería el diagnóstico anhelado. Del desarrollo de un procedimiento diagnóstico implica, junto con la determinación de la confiabilidad y un criterio exterior claro para establecer la validez, poseer también el concepto diagnóstico de base. La naturaleza y función del abuso y dependencia del etanol son altamente cambiantes; verbigracia, por el contagio cultural113,114. La incertidumbre diagnóstica fue sujeta a cierto control al extenderse la aplicación de la medición a la población extramuros, lográndose captar durante la fase silenciosa a un buen número de usuarios afectados, implantándose en forma temprana el tratamiento, donde se capitalizó la acción de los reactivos como agentes de la motivación. Esta, dirigida hacia el paciente y personas cercanas, es esencial durante la primera parte terapéutica o período de contacto, considerando que el tratamiento es un proceso activo y eslabonado que principia con diminutos pasos y que requiere de un largo tiempo164: de 4 a 8 semanas hasta >6 meses48,50,51, mientras que a través de estudios catamnésticos, éste se alarga hasta por 48 meses, pero con resultados deplorables. Por ejemplo, KÜFNER y colaboradores128 hallaron que de 41 alcohólicos, seguidos por espacio de cuatro años, el 34% se mantuvo abstinente, 12% mejoró y el 54% permaneció sin efecto alguno; correspondiendo estos porcentajes a una mera distribución aleatoria; es decir, con o sin aplicación de algún tratamiento, se hubiera logrado el mismo resultado. La endeble estructura teórica apuntada, intenta ser velada con la disposición de un rígido enlace lineal de cinco criterios taxonómicos125: consumo patológico, trastornos somáticos, alteraciones psicosociales, incremento de la tolerancia y decremento de la capacidad para controlar la ingestión de etanol, con la respectiva centración del pensamiento hacia el alcohol. En el mercado, ciertos instrumentos diagnósticos se basan únicamente en alguno de los criterios enumerados, otros, más amplios, intentan, con mayor o menor amplitud, cubrir todo el espectro y se conocen como instrumentos comprensivos, enfocados hacia cuatro aspectos127: 1. Para diferenciar grupos heterogéneos
de alcohólicos (muestras inespecíficas). El desarrollo de los instrumentos diagnósticos se inició en los Estados Unidos de América, al final de la década de los cuarenta, con el propósito de objetivar el diagnóstico de alcoholismo, además de registrar los daños psicosociales probablemente relacionados con el uso y/o abuso de bebidas alcohólicas y un consumidor prototipo de bebidas alcohólicas. Formalmente, las pruebas diagnósticas pueden clasificarse según su orientación en auto y heteroadministrables; es decir, con preguntas dirigidas al probando y a personas cercanas a éste, respectivamente. La Prueba Diagnóstica de Alcoholismo Latinoamericana (PDAL), que aquí se exhibe, corresponde al primer tipo. Bajo la tutela de la Fata morgana de la construcción diagnóstica, la verdad pura implícita en el diagnóstico del alcoholismo es evidentemente axiomática y no probabilística, debido a que la definición estructurada a través de una posición ideológica, llámese Organización Mundial de la Salud37,173,219-223 o Asociación Psiquiátrica Americana3-5,217, al afirmar explicar todo, hace que algo permanezca inexplicable, es decir, el mismo sistema explicativo215, indicando que ninguna teoría (diagnóstica) puede ser demostrada en forma positiva175, por lo que estas clasificaciones de las enfermedades mentales permanecen como una mera operacionalización29 de sistemas descriptivos ateóricos154. La evidente turbiedad de la definición paraguas de alcoholismo ha dirigido a un sinnúmero de ensayos para intentar establecer un contorno preciso y universal, sin lograr un acercamiento, debido probablemente a que los expertos, semiexpertos y legos que se han abocado al problema alcoholismo-enfermedad no han logrado sacudirse de los prejuicios populares, de las influencias morales, ni de las experiencias personales, dejando fuera de la discusión el mundo existencial del ser-humano-alcohólico166 como un estrechamiento existencial39. Sin embargo, esto es una demostración de las contradicciones existentes en el binomio conformado por normalidad-anormalidad dentro del extenso campo de la medicina, particularmente en la psiquiatría y en forma singular en el complejo ser-humano-que-bebe-etanol y por ello, el binomio apuntado no está legitimado, fundamentado en que lo contemplado como normal en un contexto cultural, puede ser valorado como anormal en otro. Por ejemplo, con base en este arreglo, BALES6 ofreció una clasificación de cuatro formas culturales entretejidas con tres criterios:
En consecuencia, la diferencia entre normalidad y anormalidad, que en la psiquiatría se sustenta en el supuesto criterio objetivo de la adaptación a la realidad del individuo, ya no es sostenible, a pesar de que se percibe un convencimiento de ello ya que el n veces revisado y actualizado criterio diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud37,173,219-223 insiste en marcar que los pacientes presentan síntomas y que éstos se gradúan de tal forma, que permiten establecer una diferencia clara entre enfermedad y salud mental175. Esta posición intenta penetrar vigorosamente en el también rigurosamente deformado esquema diagnóstico del Diagnostic and Statistical Manual3-5, por el sesgo ideológico existente en la American Psychiatric Association217. HILLER108, en 1989 llevó a cabo un estudio comparativo entre ambos sistemas diagnósticos en el terreno del alcoholismo, donde indirectamente fue posible retratar las actitudes ideológicas implícitas en estos esquemas de clasificación, resultados que hicieron enfatizar a ROSENHAN178 que los diagnósticos psiquiátricos únicamente existen en el cerebro del observador (sujeto) y no son recopilaciones reales de características que manifiesta el observado (objeto). El elevado peso que tiene la anormalidad en la Weltanschauung del médico en general y del psiquiatra (alcohólogo) en particular, está inmerso en el error descrito por la teoría probabilística como de tipo-2 o ß188,189. Esto es, los médicos están más inclinados por nombrar enferma a una persona sana (resultado falso-positivo, tipo-2). que sana a una enferma (resultado falso-negativo, tipo-1 o a188,189). Los fundamentos para esta posición son fáciles de reconocer: es más peligroso no captar la enfermedad que la salud; es decir, es preferible permanecer en el terreno de la precaución y sospechar enfermedad hasta en los sanos. Por ello, en la psiquiatría, independientemente de los intentos de esquematizar en forma cada vez más rigurosa los diagnósticos clínicos, hoy por hoy, no son válidos ni confiables101; por ende, sin sentido, ya que el problema crónico radica en que se cuenta para definir a la salud mental con conceptos muy generales y vagos, mientras que para el diagnóstico de conducta anormal se ofrece un catálogo sumamente detallado214. Otro problema radica en que el error tipo-2 en el diagnóstico psiquiátrico tiene una connotación y secuelas totalmente diferentes que en el diagnóstico médico-internista, donde el diagnóstico se establece con base en las funciones que se desvían de su patrón conocido como normal del organismo. En el terreno psiquiátrico prevalece absurdamente lo opuesto, la patología se acepta como conocida, en contraste con la normalidad que es difícilmente definible214. Las imprecisiones señaladas han favorecido la construcción de instrumentos diagnósticos (variables endógenas), capaces de distinguir con error conocido (a o ß) en un colectivo inespecífico entre sujetos afectados y no-afectados; sin embargo, el constructor, al observar que no puede salirse del dilema, tiene que decidir la inclinación del sesgo que debe sufrir la medición, que será examinado durante la presentación del PDAL; esto, a pesar de la extensa matematización a que fue sometida, no fue posible asir la complejidad implícita en el concepto de alcoholismo, debido a que las fórmulas matemáticas lineales utilizadas reflejan poco la realidad (en sí misma hipotética170), sino que exhiben lo que se desea mostrar, de acuerdo al conocimiento que aparentemente se tiene de ella16; por ello, la teoría más hermosa, sucumbe y muestra una impotencia ante la antiteoría214, derrumbando cualquier predicción implícita en todo instrumento diagnóstico, ya que en el fondo se encuentra la piedra angular de la creencia, que puede ser tanto una superstición como una teoría rigurosa derivada de observaciones objetivas214. Esto se fundamenta con lo expresado por GROSS104, al afirmar que la no linealidad se observa frecuentemente en los sistemas en expansión; por lo tanto, desde el punto de vista postmoderno135,208 se debe de considerar a la naturaleza despiadadamente no lineal. Las ecuaciones no lineales son frecuentemente irresolubles pero son habituales tanto en la naturaleza como en la medicina (psiquiatría), inclusive son la regla. Esto indica que las predicciones basadas en las diversas definiciones3-5,217,37,173,219-223 expuestas, únicamente son posibles a muy corto plazo y acompañadas por la inseguridad. Obviamente esta nueva percepción permite reconocer que la matemática de los sistemas dinámicos (alcoholismo) exalta el abismo leibnitziano (1646-1716): theoria cum praxis196. Este resultado se reflejó al examinar los instrumentos diagnósticos auto2, 17,45,56,102,116,127,130,133,134,136-140,162,168,179,183,185,187,197,200-202, heteroadministrables 20-22,77,174,185,186 de laboratorio10,52,106,181,198,199,213 y combinados8,20-22,46,47,49,51,53,54,155,156,182 emanados de alguna de las hipótesis que no lograron probar tener una estructura de teoría científica177. Asimismo, se exploraron las pruebas 25,28,32-34,63, heteroadministrables 12,18,23,24,3 1,36,44,64,144-150,165,191,194 y combinados35 utilizadas sobre todo en México, encontrándose un panorama desolador, independientemente de si habían sido transferidas o desarrolladas in situ, debido a que se había suplido el control de calidad (validez y confiabilidad) por medidas baratas (sensibilidad, especificidad y valor predictivo); esto, a pesar de que NADELSTICHER153 desde 1983 advirtió que el no someter los cuestionarios al binomio anotado, se podría deber a que el investigador no lo consideró necesario, porque no sabe qué son, ni para qué sirven, pecando en ambos momentos de ignorancia, lo cual es sumamente peligroso si se trata de inferir o representar una cierta realidad, en sí hipotética170; es decir, al no demostrar empíricamente que la variable endógena (prueba) mida lo que pretenda medir y que lo efectúe con precisión, aparecen en escena las restricciones para generalizar los resultados fuera (validación externa) y dentro (validación interna) respectivamente de un estudio dado 76,100,195. que de acuerdo a los diversos autores 15,62,105,121,131,153,160 no pueden ser sustituidas por las medidas apuntadas, debido a que todo instrumento de medición al fungir como una operacionalización29 de alguna estructura teórica, tiene a fortiori que demostrar su capacidad de generalización57,59,60. Ante este cúmulo de instrumentos sin error de medición conocido, a los cuales también se agrega la gran mayoría de los provenientes del perímetro angloamericano y europeo, se presentó el MALT, que aparentemente se había construido considerando las limitaciones de las pruebas que se encontraban en el mercado en la década de los setenta; sin embargo, la clasificación de los reactivos según los tres indicadores teóricos (patrones de ingesta alcohólica, alteraciones psicosociales y somáticas46,47,49,51, que posteriormente se transformaron en cinco (síntomas de deprivación alcohólica y de dependencia psíquica53,54) y que supuestamente operacionalizaban29 la teoría (definición) del alcoholismo arrojado por la Organización Mundial de la Salud en 1952219 y modificada en 1960 por JELLINEK117 y la propuesta por el grupo de expertos [Wolfgang PAULI (1900-1958), premio Nobel en Física (1945) le dijo a WEISSKOPI216: No se vuelva experto por dos razones. En primera, uno se vuelve virtuoso del formalismo y se olvida de la naturaleza real y, en segunda, si se vuelve experto, se arriesga a nunca más trabajar en algo realmente interesante. de esta institución internacional40-42 respectivamente, no fueron confirmadas mediante el análisis dimensional109, siguiendo los planteamientos dirigidos a explorar el fundamento teórico (explícito o implícito) de los instrumentos de medición expuestos en la literatura78,109,110,115,123,124,171,207: La inconsistencia teórica del MALT señalada, muestra dos vertientes. La primera radica en que los constructores de esta prueba diagnóstica 46,47,49,51,53,54 omitieron incluir los siete reactivos de la parte heteroadministrable dentro de esta clasificación, siendo necesario cubrir este aspecto, que prevaleció también en la reclasificación de los ítems bajo el amparo de cinco dimensiones teóricas. La segunda comprendió en que de los cuatro reactivos, originalmente situados en la dimensión que medía los patrones de ingestión etílica, uno conjugado con dos más de la estructura de las alteraciones somáticas se transformaron para integrar la nueva dimensión de la dependencia física. Los tres reactivos restantes con otros tres más de la dimensión que originalmente exploraba las alteraciones psicosociales del uso y abuso del etanol, conformaron la quinta dimensión teórica diagnóstica: dependencia psíquica. Es útil mencionar, que en ningún momento, controlando o no los países hispanoamericanos, y con apoyo del análisis factorial, como procedimiento Confirnatorio78,109,110,115,123,124,171,207, se halló una distribución de los 24 ítems de la parte autoadministrable semejante a la exhibida en el primer cuadro7175,77,79,80,82,83,85-91,94,95,98,99,132,161,163,211,212; por lo tanto, con base en la función reductiva de la herramienta estadística anotada78,109,110,115,123,124,171,207, se redujeron los 31 del MALT a 13 reactivos (cf. Cuadro 1), situados en un solo factor (cf. Cuadro 5). Al confrontar a los diseñadores del MALT46,47,49,51,53,54 con estos resultados, informaron que la selección de los 24 reactivos de la parte autoadministrable, no así contemplando los siete de la parte heteroadministable, según las tres y/o cinco dimensiones teóricas, se llevó a cabo a nivel intuitivo (conversación personal entre F. FUERLEIN H. KÜFNER y K-D. GORENC y convertida en texto). Sin embargo, en 1981, SKINNER y colaboradores190 calificaron a este instrumento como prototipo de prueba corta, que combina alteraciones médicas y psicosociales relacionadas con el abuso del etanol, advirtiendo que el MALT-F únicamente es capaz de detectar alteraciones originadas por un avanzado estadio de alcoholismo y, el 2 de julio de 1993, el MALT fue incluido en el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Treatment Assessment Instrument Handbook (notificación de M. COLNINBUS a W. FEUERLEIN: Notification of Copyright Holding); esto, a pesar de que el MALT únicamente fue validado por un método débil (falta de control del sentido común): el de criterio exterior 15,26,62,76,100,101,105,121,131,153,160. Esta limitación y el elevado precio para responder el primer reactivo (determinación del valor de la gama-glutamil-transpeptidasa), favoreció efectuar una exploración robusta65 de la prueba con cinco muestras hispanoamericanas: Ecuador, México, Perú, Chile y Bolivia. El proyecto de instrumentos diagnósticos de alcoholismo92 se esbozó durante el IX Congreso Nacional de Psiquiatría, celebrado en la majestuosa ciudad e a del 16 al 23 de noviembre de 1986, organizado por la Asociación Psiquiátrica Peruana, con los auspicios de los Ministerios de Salud y Educación, las Facultades de Medicina y el Colegio Médico del Perú. Esta reunión propició, fuera del rico intercambio de conocimientos dentro del seno mismo del Congreso, un foro de discusiones altamente interesantes entre los amigos de la cultura científica hispanoamericana hasta altas horas de la noche en tomo al ser y deber ser de la Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) y de la entonces recién fundada Sociedad Andina de Psiquiatría (SAP). Con el propósito de participar en el desarrollo de una ciencia psiquiátrica cada vez más hispanoamericana84 y romper con los vectores de influencia tanto europeo como angloamericano para terminar con el colonialismo científico, que en parte puede explicar el enorme endeudamiento de nuestros periféricos países, así como el compromiso que se adquirió en ese momento como miembro fundador de la SAP, que nunca llegó a cristalizarse, se ofrece al mercado hispanoamericano la Prueba Diagnóstica de Alcoholismo Latinoamericana (PDAL), cubierto por el aproximadamente 68% de los 36 parámetros comprendidos en el hilo rojo mitológico del método transcultural 11,72,74,75,85,88,89,94,97,98,101, que asistió al procedimiento reductivo de los 31 ítems del MALT, para lograr la PDAL; la cual, en un primer momento, fue sometido a los procedimientos de validez y confiabilidad, a nivel de simulacro9, tanto a la muestra hispanoamericana como a cada una de las integrantes. Ahora toca abordar los problemas fundamentales del desarrollo de instrumentos diagnósticos del alcoholismo, que lograron ser controlados al estructurar el PDAL. El primero, se refiere a la elección de la denominada pantalla del tiempo y concierne a un problema práctico, que es el establecimiento de la pantalla del tiempo de los reactivos del PDAL destinados a captar síntomas y aspectos conductuales en un continuum temporal. En algunos cuestionarios las preguntas son acumulativas; esto es, si un determinado síntoma se presentó en alguna ocasión en la vida del probando. Estos ítems no pueden utilizarse especialmente para determinar el desarrollo del padecimiento alcohólico, debido a que los síntomas o alteraciones, una vez establecidas, permanecen con ligeras variaciones. Para el diagnóstico global, aparecen algunos reactivos como por ejemplo, el gran peso mostrado por menos problemas sin alcohol (cf. .86802 en Cuadro 5), que irrumpe en la perspectiva temporal-vital; en contraste con los otros reactivos relacionados con el consumo de bebidas alcohólicas, que están orientados a captar esta conducta a través de los últimos años. La segunda cuestión se refiere al concepto teórico de instrumento. Bajo el auspicio de la psicometría, se encuentra el problema respecto a la decisión de desarrollar las pruebas mediante las reglas implícitas en la denominada teoría clásica de los test o con apoyo de la teoría probabilística de los test100,131. No obstante, hasta la fecha no se ha demostrado que la utilización de la teoría probabilística mejore la validez, verbigracia, respecto a la magnitud de la clasificación correcta; GORENC y asociados94 en 1994 realizaron un ejercicio con ayuda del análisis discriminante, que se utilizó para decidir por la mejor versión reducida del MALT. Considerando una decisión pragmática y la sencillez de los procedimientos, el PDAL partió de la teoría probabilística de los test: el menor número de reactivos incluidos en el menor número de factores, que expliquen a su vez, el mayor porcentaje de la variancia total de estos factores78,109,110,115,123,124,171,207. El último está vinculado con las medidas de seguridad. A nivel general, extraer la confiabilidad de los instrumentos de medición no presenta mayores problemas y se acepta un rango de precisión en la medición entre 0.80 y 0.90 y no como NADELSTICHER153 en 1983, con base en el análisis de la literatura, propuso un coeficiente mínimo de 0.75. Más sencillo, siguiendo las recomendaciones de JOHNSON y WICHNER118 así como de WOLF218, si estos coeficientes se exponen al cuadrado, se establece que por 100 mediciones que se lleven a cabo con un cierto instrumento, se obtiene un error de 36 y 19 mediciones respectivamente, pero más restringido que 49 mediciones erróneas, representadas por el coeficiente de precisión de 0.75153. Esto indica, que el límite inferior no se encuentra basado en los resultados empíricos, sino de acuerdo a las diferentes escuelas dedicadas a la construcción de variables endógenas. El rango apuntado considera a todas las técnicas: de dos mediciones (test-retest y pruebas paralelas) y de una medición (división por mitades y consistencia interna) 26,76,100,195,205. En contraste, las técnicas para establecer la validez; esto es, que efectivamente logren ofrecer un diagnóstico de alcoholismo cuando realmente lo es, presentan una mayor dificultad y la de criterio exterior para instrumentos diagnósticos resulta la más utilizada; sin embargo, no puede participar en forma efectiva para mejorar los aspectos de la definición, debido a que la primera anotada, está orientada a establecer los diagnósticos falsos-negativos y falsos-positivos en los diferentes grupos diagnósticos. Para construir el PDAL, se emplearon los procedimientos denominados robustos11,65,110. Existe otro más, localizado en la periferia diagnóstica, que cerca la influencia de las tendencias del falseamiento. Los instrumentos para entrevistas y autoadministrables descansan principalmente sobre los datos proporcionados por los probandos y esto trae como consecuencia que son susceptibles al falseamiento o a desfigurar el evento mensurable. La experiencia ha señalado que los alcohólicos tienden a disimular la dinámica del problema o a bagatelizarla, debido a que posiblemente se encuentren impedidos de percatarse en forma realista de su problemática situación y ello, probablemente se encuentre reflejado al deformar los datos que plasman sobre la variable endógena. Respecto al problema implícito en el falseamiento, la literatura, a pesar de ser abundante, no ha ofrecido conclusiones a este problema126,213. La intuición103 se inclinó por el procedimiento diagnóstico autoadministrable a pesar, de que esta forma, es más susceptible a sufrir por este impacto.
MATERIAL Y MÉTODOS Probandos Fue necesario esperar 18 años para reunir una muestra constituida por 2107 hispanoamericana(o)s; de la cual, únicamente la muestra mexicana partió de una hipótesis epidemiológica: medición del impacto del consumo de etanol en la población extramuros77-80,82,83,85,90,99; mientras que los probandos integrantes de las complementarias, provienen tanto de poblaciones intra- (preponderante) como extramurales, debido a que estas cuatro muestras estaban dirigidas a establecer, a través de cuantificar los errores de la medición del MALT, la utilidad de este instrumento diagnóstico de alcoholismo en el escenario hispanoamericano, que se halla señalado en la columna concerniente a la procedencia en el Cuadro 2, donde, con fines meramente comparativos, se incluyeron las muestras alemana y española, de las cuales no se tienen las bases de datos, sino únicamente los resultados (datos crudos y transformados en medidas de resumen 76,100,172), obligando a diseñar, en contraste con este ejercicio, un modelo heurístico escalonado no acumulativo con cinco filtros, destinados a identificar reactivos transculturales72,74,75,85,88,89,98. Al parecer, los diferentes colaboradores se apegaron, en este levantamiento primario de datos, a los parámetros de la selección aleatoria simple76,100. Este segundo cuadro exhibe también una diferencia, asegurada a nivel estadístico (cf. Cuadro 3, segunda columna): entre el tamaño de las muestras; esto se debe, de acuerdo a los comentarios de los colaboradores, primordialmente, a que ellos tuvieron que financiar la aplicación del MALT. Verbigracia, tomando en consideración que cada entrevista con instrumento tiene un costo aproximado en el mercado de 15.00 dólares: el costo de operación para medir a 620 probandos, se traduce en una inversión de 9300.00 dólares; a este costo es necesario agregar, de acuerdo a la literatura176, entre un 10% y 15% calculado para suplir las pérdidas (missing data). En el escenario hispanoamericano, las pérdidas llegan hasta el 33%77,79,82,83,90,100. El tamaño mínimo de la muestra para validar y confiabilizar, en este caso el MALT, debería de estar integrado por 620 probandos. En 1988, GORENC y asociados81, buscaron afanosamente una fórmula dirigida a establecer el tamaño mínimo de una muestra para validar y confiabilizar un instrumento de medición antes de emplearlo en una condición experimental, cuasi o no experimental. La literatura no ofreció respuesta y fue entonces, que a la FAYERABEND58, se inventó la siguiente hilación de símbolos basada en el primer enunciado teórico de muestreo: Muestra mínima para calcular los errores
de la medición n = (V * m) k donde n = muestra mínima V = número o suma de los
reactivos (ítems, preguntas, frases, etc.) incluidos en el instrumento Si grados de libertad (gl) = 1; es decir, k= 2, entonces ninguna frecuencia esperada (por celdilla o intervalo) debe ser menor a 5188,189, preferentemente 10158. Si grados de libertad (gl) > 1; es decir, k > 2, entonces no más del 20% de las frecuencias esperadas (por celdilla o intervalo) debe ser menor a 5188,189, preferentemente 10158. En contraste con el 10 de la fórmula ofrecida por FRIEDRICHS62 para calcular el tamaño de la muestra, varía al gusto del usuario, en ésta, el mismo 10, como k (constante), asegura examinar y sintetizar los datos a través de las pruebas univariadas (no paramétricas y paramétricas) y multivariadas, debido a que se controla la dispersión (variancia) dentro de las celdillas y alrededor de la línea media, esto de acuerdo a los niveles de medición empleados en las respuestas: nominal y ordinal así como intervalar y de razón, respectivamente. MALT está construido con 31 reactivos con respuestas que son mutuamente excluyentes (si/no). Si se sustituyen los símbolos por los valores del MALT, se logró efectivamente extraer un cierto número, en este caso de sujetos, para validar y confiabilizar el MALT en Hispanoamérica: (V=31 * m=2)k=10=620. Aplicación del MALT La utilización de esta prueba fue sencilla. La sección autoadministrable (MALT-S) con 24 reactivos se entregó al probando; mientras que los siete ítems de la parte heteroadministrable (MALT-F) permaneció en poder del médico entrevistador. Cuando el cliente estaba impedido para contestar la parte MALT-S por limitaciones sociales (analfabetismo y analfabetismo funcional) u orgánicas (alteraciones de la vista, se le sometió a una entrevista estructurada15,62,121. Para contestar los ítems 4 y 5 del MALT-F, fue necesario calcular la cantidad de alcohol puro mediante una tabla de conversión, a la que se agregaron las bebidas locales con sus respectivas graduaciones de etanol puro. Para someter al MALT a la técnica de validación de criterio exterior en su modalidad de concurrente76,100, se contrastó el criterio diagnóstico de la prueba117,219,221,222,223 con el del médico examinador, que al fungir como el criterio exterior y para mantener la independencia de ambos criterios (interno: prueba/externo: entrevistador), éste efectuó el diagnóstico antes de explorar a los probandos con el MALT, además de no utilizar los síntomas (reactivos) contenidos en el instrumento a prueba. Asimismo, los médicos participantes no fueron informados acerca de las puntuaciones de corte diagnósticas: Instrumentos Diagnósticos Zonas 0-5 0-4 No sospecha (no elitismo) Inofensiva o dentro de la norma: por debajo de 80 gramos de alcohol puro por día; de acuerdo a los nuevos resultados, se ha fijado en 60 gramos de etanol puro por día para hombres y 20 gramos para mujeres; no obstante, esto no significa que el consumo por debajo de esas cantidades sea inocuo, ya que se logró determinar que el consumo diario (no acumulativo) de 7 gramos de etanol puro se correlaciona con un riesgo prácticamente nulo174; es decir, a nivel publicitario, el aviso de evite el exceso debería ser sustituido por el de 7 gramos de etanol puro por día (no acumulativo), así como ejemplificarlo vaciando el contenido respectivo en un recipiente graduado, además de ofrecer al público usuario de bebidas etílicas una tabla que exhiba las alteraciones y padecimientos relacionados con el promedio de consumo en gramos de etanol puro por día y duración (en años). Peligrosa: de 60 a 160 gramos de alcohol puro por día. Extremadamente peligrosa: más de 160 gramos de alcohol puro por día. Tanto el MALT como luego el PDAL, están construidos de tal forma, que la exactitud únicamente está asociada con los tres grupos diagnósticos previamente descritos y ninguna de las dos pruebas están estructuradas para distinguir entre los diversos cuadros clínicos de¡ alcoholismo49 descritos en los diferentes manuales de clasificación de las enfermedades mentales3-5,219-223.
Base de datos Para facilitar la captura de la información, se diseñó un programa (software) que permitió dar de alta, consultar y reportar los registros (casos) y una de las tres formas para reportar los registros está dispuesta a ofrecer una base de datos en código plano (ASCII), compatible con cualquier sistema operativo101. Por lo tanto, al ser asequible a cualquier usuario, se transformó en una base de datos itinerante, que junto con el software diagnóstico trilingüe (español, alemán e inglés), pueden ser solicitados en forma gratuita a las direcciones dispuestas en el Anexo II, con la petición de que al incluir una nueva muestra en la base de datos, sea regresada para seguir ofreciendo al público una base de datos actualizada. En breve se incluirá el PDAL(97) en el software. Procedimientos estadísticos La información contenida en la base de datos itinerante se sintetizó a través de diversos procedimientos estadísticos, con los cuales no se refutó la hipótesis nula implícita96 en este ejercicio, al demostrar que efectivamente el MALT no mide lo que pretende medir ni tampoco realiza la medición con precisión en la cosmogonía1 hispanoamericana. Considerando que resultados negativos, también son resultados, se extrajeron del MALT 13 ítems, que al parecer, a nivel de simulacro9, podrían ser usados en un instrumento autoadministrable corto, que descansa sobre la teoría probabilística de las pruebas. Por lo que se puntualizaron, a continuación, los procedimientos estadísticos según su participación en desmembrar el MALT en Hispanoamérica y, a partir de sus cenizas, construir el PDAL. La base de datos se dispuso en el sistema operativo UNIX, que almacena el paquete estadístico conocido como Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 5.0 instalado en un computador SUN SPARC localizado en la Dirección de Cómputo para la Administración Académica, dependiente de la Dirección General de Servicios de Cómputo Académico de la Universidad Nacional Autónoma de México. Por el valioso y decidido apoyo recibido del personal de la mencionada Dirección, deseamos expresar nuestra gratitud.
Para el usuario interesado, los subprogramas empleados también pueden ser solicitados. RESULTADOS Paraanálisis29,100 Advertencia ¿meta o paraanálisis?: el prefijo meta se refiere a un proceso desde el punto de vista sistémico: entre y con, por ende, se aleja de la connotación clásica del meta conjugado con el análisis, que debería contemplarse también como un análisis sistémico29,100 y no como lo propone WoLF218: un método cuantitativo para efectuar una síntesis, como en este caso, de investigaciones concernientes a validar y confiabilizar tanto el MALT como el PDAL, donde se está empleando este prefijo como un mero procedimiento para compendiar los resultados arrojados por la literatura sobre cierto tópico o por aquéllos arrojados por las cinco muestras hispanoamericanas; verbigracia, combinar metaanalíticamente los resultados de múltiples estudios longitudinales en el terreno del alcoholismo129 para examinar su consistencia61,120,204 o de estudios de sección cruzada comparados15,76,10,195 en este ejercicio. Esto es, en el análisis del análisis o metaanálisis, el prefijo meta es trivial, debido a que se trata de examinar mediante ciertos procedimientos estadísticos univariados una colección de análisis resultante de estudios individuales con el propósito de integrar los hallazgos: se toman los resultados (publicados) de un cierto estudio y se comparan (no metaanalizan) con otra(s) investigación (es) de similar naturaleza con el propósito, por ejemplo, de incrementar el tamaño de la muestra y de renormalizar las medidas de tendencia central y de dispersión, controlando estas últimas bajo la tutela de una serie de manipulaciones que perrnitan someterlas, sobre todo, a procedimientos probabilísticos no paramétricos para efectuar generalizaciones a través de los resultados que ofrecieron los análisis particulares, así como para descubrir y comprender las diferencias dentro y entre los diversos estudios157. Por lo tanto, el prefijo meta del análisis, debería ser suplido por el prefijo para, que se refiere al después, al lado, fuera, semejante, próximo, ajeno o a una función derivada del análisis (individual)29,100. En el siguiente cuadro, se lograron conjugar los dos objetivos del paraanálisis29,100, ya que se alcanzaron obtener generalidades a través de los resultados que ofrecieron los análisis particulares de las cinco muestras medidas con el MALT y el PDAL, así, en segundo lugar, se descubrieron y comprendieron las diferencias dentro y entre las diversas muestras: Bajo la perspectiva paraanalítica29,100, al hallar únicamente una semejanza en las edades de las cinco muestras, mientras que los cuatro indicadores complementarios indican lo contrario, no es factible realizar comparaciones, ya que influyen sobre el comportamiento de los reactivos del MALT y también sobre aquellos que definirán al PDAL. Formalmente, el ejercicio terminaría en este punto. Este formalismo se venció al proceder contrainductivamente57,59,60, infintrando, elaborando y propagando hipótesis inconsistentes hasta lograr exponer las muestras al efecto de la sirnulación9. Más sencillo, ante un escenario real disparejo, un instrumento de medición a su imagen y semejanza. Es harto difícil conseguir y/o invertir 9300.00 dólares más un 33% concerniente a las pérdidas (missing data) en un proyecto, que apareció en forma azarosa. El Test de Alcoholismo Munich (MALT) A través de la simulación9 paraanalítica29,100, el siguiente cuadro muestra una disimilitud en el 36.6% de los 26 indicadores contrastados; por ejemplo, de los 17 valores más bajos registrados, ocho corresponden a una muestra, cuyo tamaño era superior a la muestra mínima requerida para validar y confiabilizar el MALT. Un valor más fue arrojado por una muestra mediana y los siete restantes por muestras pequeñas, mientras que los valores altos fueron consistentes dentro de la muestra chilena. Estos resultados permiten mantener entre paréntesis el impacto que pudiera tener el Efecto-Tamaño27,30,61,100,120,143,204,218 sobre esos indicadores: No obstante, es necesario resaltar lo homogéneo del bajo porcentaje del total de la explicación de la variancia arrojado por el análisis factorial durante el proceso confirmatorio, siendo éste el resultado que dirigió el objetivo de convertir el MALT al PDAL, reduciéndolo bajo el auspicio de la teoría probabilística de los tests: pocos reactivos en pocos factores, con alto poder para explicar la variancia de éstos 15,26,100,101,105,115,118,123,124,131,153,160,171,207,224. La Prueba Diagnóstica de Alcoholismo
Latinoamericana La única dimensión que abarca a los 13 ítems, representa a un factor aglutinador de las alteraciones psicosociales (5 ítems) asociadas con ocho (reactivos) patrones de ingesta alcohólica con respecto a la clasificación de los ítems del MALT en tres dimensiones teóricas (cf. Cuadro 1), que ceden dos cada una a la dimensión de la dependencia psíquica, cuando los reactivos del MALT fueron reclasificados en cinco dimensiones teóricas. Considerando que los reactivos del MALT-F (parte heteroadministrable) y los tres del MALT-S que detectan trastornos corporales corresponden a un proceso crónico, no sorprende que no hayan cargado los reactivos dirigidos a captar las alteraciones somáticas ocasionadas por el consumo de bebidas etílicas y tampoco se reordenaron bajo la dimensión teórica de la dependencia física (cf. Cuadro 1), de los cuales dos ítems tienen correspondencia con dos de los tres reactivos que detectan el daño corporal. Con respecto al producto obtenido bajo el efecto de la reducción rigurosa65, en contraste con aquél proveniente del área alemana, el Cuadro 5 comparado con el 4, señala que la forma reducida del MALT, logró eliminar las diferencias significativas marcadas en el Cuadro 4 como bajos porcentajes de clasificación correcta en los grupos diagnósticos de sospecha de alcoholismo peruano y boliviano, así como eliminar los bajos coeficientes de correlación entre las formas detectados en las muestras mexicana y boliviana y, el bajo coeficiente a de la primera cola concerniente a la muestra mexicana. Es decir, se estabilizaron, con el proceso reductivo del análisis factorial78,115,118,123,124,171,174,180,207, los valores generales; sin embargo, partiendo del principio que el todo oculta el comportamiento de las partes, estos valores, fueron estratificados a nivel de los 13 reactivos que integran el PDAL. En un primer acercamiento, las diversas formas de expresión de los ítems fueron sometidas al proceso paraanalítico29,100, primero por renglones, hallando, al parecer, al margen de la influencia del tamaño de las muestras exhibidas en la segunda columna del Cuadro 3, ya que al sustituir los elementos del PDAL de la fórmula de la muestra mínima81, el tamaño de 620 probandos que requieren ser explorados para establecer los errores de la medición en el MALT, disminuye a (13*2)10=260 clientes, tamaño que ya no se halla tan distante con los de las muestras peruana y boliviana, disminuyendo la variancia entre y dentro de las muestras, discrepancias en el 61.5% y 69.2% de las cargas factoriales y comunalidades de los 13 reactivos respectivamente, que podría corresponder a la influencia cultural local, indicadores más sensibles que la escasa variabilidad de los altos coeficientes a, dirigidos a establecer la precisión; donde, se marcaron tres de la peruana, dos coeficientes de la muestra mexicana, y uno de la ecuatoriana y chilena, que presentan valores por arriba de los coeficientes a de la consistencia interna respectivamente. Esto señala, por ejemplo, considerando a la muestra peruana, si se extrae el ítem identificado como S14 (empleo de sistemas para disminuir el consumo de etanol), el coeficiente a de la consistencia interna, de .9296 se incrementaría a .9378, pero al no mostrar una diferencia significativa entre ambos coeficientes (x2= 0.013447741; gl=1; p= .20), no justifica eliminar ese reactivo. Este resultado se puede generalizar a las muestras mexicana, ecuatoriana y chilena, debido a que la diferencia entre los coeficientes a de los reactivos y de la consistencia interna es aun menor a la empleada en la demostración. Para ubicar cuál de las cinco muestras examinadas a nivel de simulacro9 exhibe un comportamiento singular de los reactivos, el segundo paraanálisis29,100 se llevó a cabo por columnas. Verbigracia, al contemplar el rango promedio de las cargas factoriales, las diferencias significativas encontradas durante el paraanálisis29,100 por columnas, podrían estar relacionadas, en primer lugar, con el singular perfil de los reactivos de la muestra boliviana, en segundo término con el de la ecuatoriana y en tercer término con el de la peruana, que se logra compensar, alcanzando el rango promedio de la muestra total hispanoamericana, que en esta comparación funge como el patrón de oro66-68,119,141,142,184, mientras que el incremento registrado en las restantes dos muestras (ecuatoriana y boliviana) fue mínimo, demostrando una consistencia en sus singulares perfiles de carga factorial, que únicamente persiste en la muestra ecuatoriana, sin y con patrón de oro66-68,119,141.142,184, con respecto al perfil de las comunalidades. Hasta este momento, no existen discrepancias entre ambas formas de haber paraanalizado29,100 el comportamiento de los 13 reactivos del PDAL, logrando detectar, al aplicar esta modalidad de análisis a las columnas, las muestras hispanoamericanas posiblemente responsables de las diferencias halladas con el paraanálisis29,100 aplicado en los renglones. Sin embargo, esta observación no puede ser generalizada al comportamiento de los coeficientes a de los 13 reactivos, que a nivel de los renglones mostraron una homogeneidad, pero al examinarlos por columnas, el resultado anterior es consistente con respecto a que los perfiles de los reactivos de las muestras ecuatoriana y boliviana efectivamente difieren del hallado en las tres muestras complementarias y de la muestra total (patrón de oro66-68,119,141,142,184) y son, en donde ciertos patrones culturales están influyendo en la conducta del consumo y en las consecuentes alteraciones psicosociales, siendo más evidente en la muestra boliviana, donde los 13 ítems del PDAL se dispersan en tres factores. Los diversos coeficientes expuestos en el Cuadro 5 fueron ordenados por rango, según el peso que mostraron con respecto al patrón de oro66-68,119,141,142,184 constituido por la muestra hispanoamericana. En este examen de los 13 ítems, sus diversos coeficientes, mediante la acción de la simulación9, fueron transformados en índices para medir su distancia (Closeness =Cercanía66-68,119,141,142,184) con el patrón de oro66-68,119,141,142,184 y entre las muestras, exhibidas en el Cuadro 6. El arreglo cultural de los reactivos logrados a través de los dos indicadores del análisis factorial 78,115,118,123,124,171,174,180,207 (cargas factoriales y comunalidades), que permiten descubrir las estructuras de los instrumentos de medición, como en este ejercicio, los 13 ítems del PDAL, muestran efectivamente, que el patrón cultural del consumo de etanol de la muestra boliviana, es exquisitamente diferente de las demás muestras, inclusive, este perfil es inversamente proporcional a la muestra chilena y esto, asegurado a nivel estadístico. En contraste, los coeficientes a únicamente logran captar una lejanía cultural de ingesta alcohólica entre la muestra chilena y las muestras boliviana y peruana. El comportamiento de las distancias culturales descritas, podrían corresponder a la distribución poblacional de los cinco países examinados: La diferencia significativa hallada, se debe, sobre todo, por la inversión del ordenamiento por rangos [( ) en el Cuadro 7] en los dos primeros grupos poblacionales, que favorecen con un mayor porcentaje al amerindio de Bolivia y Perú, lugares que son ocupados por el mestizo en los tres países restantes. Luego entonces, el ordenamiento de los reactivos logrado con apoyo del análisis factorial78,115,118,123,124,171,174,180,207 tanto en la muestra boliviana y peruana, está dado preponderantemente por el contagio cultural sufrido por los grupos amerindios, como regalo de la modernización, que también ha causado estragos en la salud entre los grupos Atayal, Paiwan y Yami en Taiwan, asociado a la peculiar forma de consumo de bebidas etílicas113,114. Para reducir el MALT, se tomó como parámetro el de un bajo porcentaje de la explicación de la variancia total de los factores extraídos, hallándose, que éste sufrió un incremento, pero ligero después de ejecutar la mencionada manipulación, a pesar de las disimilitudes halladas dentro y entre las muestras, quedando, en este momento, la pregunta abierta acerca de los beneficios alcanzados. Uno de ellos se refiere a que la versión reducida del MALT a 13 ítems eliminó las diferencias significativas en los tres indicadores generales de la validez y la confiabilidad, que no pueden tomarse como elementos suficientes y necesarios para truncar con este ejercicio. Por lo tanto, el siguiente cuadro está orientado a cuantificar el beneficio obtenido por esta acción con base en 13 aspectos que pueden medirse los errores en la medición: El PDAL tiende a ofrecer una mayor calidad en la medición que el MALT, con base en un menor número de factores y de reactivos; es decir, para extraer el PDAL de este ambiente simulado9, se requiere de una muestra mínima de 260 probandos, es decir, un 58% menos de sujetos que con el MALT, con lo que también se reducen de 9300.00 a 3900.00 dólares concerniente a los gastos de operación para validar y confiabilizar los 13 ítems del PDAL, cantidad que se incrementa a 5187.00 dólares contemplando el 33% de pérdidas77,79,82,83,90,100. Con este resultado se justifica proseguir con el examen del PDAL, para introducirlo al mercado hispanoamericano. En el Cuadro 5 se exhibió la magnitud del coeficiente de Cramer, para simular9 la validez por la técnica de criterio exterior en su modalidad de concurrente. Pero este coeficiente de .96585 oculta el comportamiento de las partes, que se visualiza en el Gráfico 1. Considerando que para situar los puntos de corte, se partió del supuesto, que antes de penetrar con seguridad en la zona de alcoholismo existe una de peligro (sospecha) de alcoholismo, donde ya se presenta un consumo, pero sin establecerse el abuso, que será examinado bajo el paradigma del límite (cf. esquema de diagnóstico con respecto a las zonas de peligro en Aplicación del MALT -tabla situada debajo de Gráfico 1-, en el sector donde se describen el material y método empleados en este ejercicio). Al exponer las bondades y las limitaciones de los instrumentos diagnósticos impuestos en Hispanoamérica, se mencionó que la literatura126,213 había sugerido incluir en las exploraciones con instrumentos diagnósticos de alcoholismo otros más para medir la sinceridad en los probandos; por ejemplo, en el estudio mexicano se utilizó la escala L (mentiras, sinceridad) del Inventario Multifacético de la Personalidad (MMPI-español)159, no hallándose diferencias significativas en esta escala en presencia de la división diagnóstica del MALT; es decir, todos los probandos eran igualmente mentirosos83. Ahora bien, en caso de seguir las recomendaciones de la literatura126,213, se incrementaría también el costo de operación; por lo tanto, el siguiente cuadro ofrece una solución más económica para establecer el impacto del falseamiento en la medición por la tendencia a disimular el consumo de etanol, aunado a que ésta se incrementa aún más, cuando se emplean instrumentos autoadministrables, como el PDAL a través de abandonar el terreno del análisis univariado (coeficientes de Cramer y de contingencia) y examinar el falseamiento de los probandos con procedimientos multivariados; en este caso, el discriminante 70,93,94,106,107,110,122,203 dirigido a examinar la homogeneidad de los perfiles diagnósticos. El efecto del falseamiento fue mínimo, como puede observarse, el porcentaje de clasificación correcta fue muy elevado, ya que sólo un 5.3% intentó esconderse dentro de los 1113 probandos no afectados, pero el análisis discriminante hábilmente los descubrió al demostrar que su perfil, elaborado con los 13 reactivos del PDAL, es semejante al que exhibieron los 173 probandos diagnosticados correctamente como sospechosos. En este grupo diagnóstico se puede observar un doble efecto; el primero señala un problema en el PDAL, al clasificar en forma incorrecta a 3 probandos, que mostraron un perfil semejante a los no afectados, mientras que dos más, intentaron falsear el PDAL, pero su perfil semejante a los afectados los delató. Finalmente, se logró detectar otro problema más en la capacidad diagnóstica del PDAL, ya que no alcanzó distinguir al 8.1% de los 816 probandos alcohólicos, como meramente sospechosos. Este resultado demuestra, que el PDAL está sesgado a favor de un error tipo ß o 2; es decir, diagnosticar como alcohólico a un persona sospechosa, que se traduce en un resultado falso-positivo. El porcentaje de 93.83 como indicador de la
benignidad de la puntuación de corte indica que por cada 100 diagnósticos elaborados con
el PDAL corresponde a 6 errores en el diagnóstico (6.17%), siendo menor en la entidad
diagnóstica de sospecha de alcoholismo (2.8%), un efecto mediano corresponde al
diagnóstico de no afectado (5.3%) y el 8.1% se halla situado en el terreno del
alcoholismo. Los resultados expuestos en el cuadro anterior, muestran que esta herramienta
multivariada70,93,94,106,107,110,122,203 es útil para calcular tanto a nivel general como
específico (grupos diagnósticos) el posible porcentaje de falseamiento, sin requerir de
utilizar otros instrumentos para detectar este fenómeno, ya que en caso contrario, como
en este ejercicio, el MALT hubiera tenido que ser aplicado, por ejemplo, con la mencionada
escala L83,159, que implicaría validarla y confiabilizarla previo a la medición con el
instrumento diagnóstico y posteriormente, establecer la validez sostenida15,62 en forma
semejante a lo expuesto en los Cuadros 4 y 5, donde se examinó este tipo de requerimiento
tanto para el MALT como el PDAL respectivamente, a través de las cinco muestras
hispanoamericanas. ¿Cómo diagnostica el PDAL? Metodológicamente, resta señalar que también se lograron resolver los tres paradigmas marcados por BLUM14 en 1987: Paradigma del límite, para superarlo, el PDAL establece el diagnóstico a través de tricotonuzar un continuum, ubicando a nivel numérico (escalar) la tierra-de-nadie, semejante a los síndromes de paso descritos por BLEULER13 como término o desenlace de los trastornos psíquicos en el tipo de la reacción aguda, donde habitualmente se hallan tres resoluciones (forzadas para llevar a cabo la analogía): muerte ---> transición---> control alcoholismo ---> sospecha --> abstención Empíricamente, se demostró la resolución de este paradigma, al exhibir la utilidad de la tricotomización diagnóstica del PDAL a través de la óptica del método del criterio exterior (cf. Gráfico 1) de la benignidad de la división de los grupos diagnósticos con el análisis discriminante 70,93,94,106,107,110,122,203 (cf. Cuadro 9). Paradigma de la comparación; se probó con el siguiente cuadro, que efectivamente no es posible comparar, diagnósticamente hablando, a una población adulta con una adolescente. En este caso, integrada por estudiantes que ingresaron a las diversas facultades de medicina hispanoamericanas, controlando los países de donde se extrajeron ambas muestras, salvo de Chile, de donde, hasta la fecha, no se ha recibido ninguna muestra de estudiantes, a pesar de haber sido prometidas la de Santiago y la de Concepción97: En ambos grupos etáreos se detecta una semejanza en la razón que corresponde a las poblaciones diagnosticadas como no afectadas por el consumo de etanol, mientras que en las dos entidades diagnósticas complementarias, el riesgo disminuye para los hombres estudiantes, incrementándose en las estudiantes mujeres que ingresan a las facultades de medicina; por ejemplo, en la población adulta por cada mujer alcohólica, existen 13 hombres con el mismo diagnóstico, mientras que en la población joven, por cada dos estudiantes hombres existe una estudiante de medicina con problemas de alcoholismo, ¿efecto del contagio psicológico? Sin embargo, independientemente de estos grupos, el mayor riesgo de alcoholismo corresponde a los hombres, mientras que en la entidad diagnóstica de la sospecha de alcoholismo, existe una tendencia al balance de las razones. Estas tasas hablan del elevado riesgo de alcoholismo en la población de estudiantes de medicina hispanoamericanos y la urgencia para implantar y evaluar programas preventivos dentro de estas facultades, sobre todo en las estudiantes mujeres que tienden a ingresar más frecuentemente que los hombres, ¿costo social de la liberación?167. Paradigma de la definición; se fundamentará que el PDAL define alcoholismo a través del descoyuntamiento de la homeostasis entre las esferas volitiva y vital de los probandos hispanoamericanos. Este testimonio se basó en las recomendaciones proporcionadas por CADDY Y asociados19 con respecto a emplear la validez (definición) en su modalidad de diferencia de grupos; es decir, se probó el criterio de grupos, que debe diferir en una definición: si esos difieren en la dirección esperada, entonces este apoyo es tomado para determinar validez de la definición del instrumento a prueba. La forma más clara y simple para emplear el criterio de grupos para establecer la definición diagnóstica, es localizar grupos que difieran a lo largo del continuum de consumo de alcohol. Sin embargo, existe la dificultad de determinar en forma a prior¡, el consumo relativo de alcohol dentro de un rango normal de consumo de alcohol en la población hispanoamericana examinada. Para ello se empleó la función del análisis de discriminante70,93,94,106,107,110,122,203, que puede ser utilizada para determinar qué variables dependientes (13 reactivos del PDAL) despliegan el poder más elevado para discriminar entre los grupos (diagnósticos). La fuerza o poder discriminante, representada por el coeficiente de la función discriminante, es determinada para todas las variables dentro del contexto de todas las otras variables. Esto es, los coeficientes de la función discriminante pueden sugerir el loci de la diferencia entre grupos diagnósticos multivariados. Para comprender la definición de la diferencia grupal, se empleó el análisis de la función discriminante para contrastar los tres grupos diagnósticos integrados en forma a priorística, a través de simular9 la puntuación de corte (cutoff score69) con la validez por criterio exterior, en su modalidad de concurrente (cf. Cuadro 5, primer renglón, con Gráfico 1 y la factorización correspondiente). Este análisis reveló dos funciones discriminantes significativas, resultado del número de grupos predichos a priori menos 1 (n.-1 = 3.-1 = 2). Los valores de chi-cuadrado de estas dos funciones discriminantes fueron: x2=6020.935, gl=26, p<0.0000, y X2=189.744, gl=12, p<0.0000. Debido a que cada función discriminante no se encuentra correlacionada con ninguna otra función discriminante, la definición de las diferencias entre los tres grupos diagnósticos puede ser representada en dos dimensiones ortogonales 70,93,94,106,107,110,122,203. En el significado de las dimensiones, trazado por las funciones discriminantes, están implicadas las cargas de los reactivos del instrumento diagnóstico en esas dimensiones, que se encuentran representadas a continuación: Los centroides de los tres grupos diagnósticos están esquematizados en el espacio de estas dos dimensiones discriminantes 70,93,94,106,107,110,122,203, que pueden visualizarse, a su vez, en el Gráfico 2. Se puede observar en el gráfico anterior que la función discriminante 1 aparenta definir la dimensión de los patrones de consumo de etanol: cinco de los 8 reactivos tienen una correspondencia con esa variable teórica (cf. Cuadro 1). En resumen, estos probandos estarían ubicados en una dimensión definida como volitiva, ya que a pesar de reconocer que tendrían menos conflictos, además de percatarse del daño que ocasiona a la salud, se muestran ambivalentes, al parecer por haber perdido el control, ambos indicadores de la dependencia a su voluntad de persistir en consumir por arriba de los 300 mililitros de etanol puro en forma cotidiana, que explica, a nivel marginal, su deseo de sentirse bien sin este consumo, debido a que han sido agobiados por la culpabilidad y por conflictos conyugales. Retrata una situación desesperada para estos sujetos; por ello, como se puede observar en la representación gráfica, el grupo definido como alcohólico (OH) calificó más alto en esta dimensión (4.62102), siguiéndole el de los sospechosos (SOH = 1.1084) y finalmente el de los no alcohólicos (NOH = -3.5600), que al portar el signo negativo, el cuadro descrito, tendría un significado de imagen en espejo. Mientras que la segunda función discriminante podría definir una situación vital, donde se hallan sujetos con un perfil que denota amargura, que los ha llevado a intentar establecer un control sobre el consumo, a través de someterse a ciertos sistemas y secundariamente se han esforzado para, por momentos, abstenerse, que al no ser reconocido por sus allegados, se sienten incomprendidos. Este complejo entretej¡miento podría reflejar el comportamiento del grupo de los sospechosos de alcoholismo (SOH = -1.00828) y el de los alcohólicos (OH=A2537), mientras que el grupo de los no alcohólicos tiene poca participación (NOH = 0.06919). La definición de estos tres grupos diagnósticos, desplegados en el Gráfico 2 muestran un hallazgo interesante y posiblemente paradójico, debido a que los grupos de sospechosos (SOH) y alcohólicos (OH) son semejantes con respecto al autocontrol de los patrones de consumo y en las respectivas consecuencias psicosociales que incrementan el riesgo de la dependencia emocional, mientras que en la segunda dimensión ambos grupos muestran una posición diferente: por un lado, el grupo de los alcohólicos percibe la posible afectación de la economía orgánica por ingerir etanol y por el otro, los sospechosos, afirman incomprensión. Mientras que el grupo de los no alcohólicos muestra una actitud neutral en ambas dimensiones, debido a que al consumir poco etanol, no se han desarrollado los mecanismos para restringir aún más el limitado consumo de bebidas alcohólicas, además no logran percibir que, a pesar de ingerir cantidades pequeñas de alcohol, esto podría afectar, a largo plazo, su vida y su bienestar en caso de no abandonar su patrón de ingesta alcohólica; es decir, mantenerse abstemios, lo que hoy por hoy sigue siendo la medida preventiva más eficiente48,50,51,55,164. Variaciones epidemiológicas Conocidos los errores de la medición del PDAL, así como el probable porcentaje de falseamiento por cada una de las tres entidades diagnósticas, entonces el siguiente cuadro muestra con satisfacción un comportamiento esperado entre los grupos diagnósticos extremos; esto es, los dos países que mostraron una elevada participación porcentual de no alcohólicos, exhibieron, efectivamente, un esquema contrario en el conglomerado de alcoholismo, que en el de la sospecha, uno de ellos se ubicó por arriba del porcentaje grupal y el otro por abajo. Al estar asegurada esta distribución a nivel estadístico, indica claramente, que el mayor riesgo de etilismo corresponde a los tres países andinos, dos de los cuales, también presentan un elevado riesgo de sospecha. El primer ordenamiento, se clarifica al situar a la muestra mexicana como preponderante no alcohólica, mientras que la muestra chilena, a pesar de mostrar un promedio aun por debajo del promedio muestral, pisa el terreno de la sospecha, que también cobija a las muestras ecuatoriana y peruana. La muestra boliviana, en cambio, presentó un promedio del PDAL que corresponde al alcoholismo. Sin embargo, este resultado debe despertar sospecha después de establecer, en el Cuadro 5 complementado con los Cuadros 6 y 7, el efecto de la asimetría cultural, tanto dentro como fuera de las cinco muestras que integraron a la que funge como patrón de oro66-68,119,141,142,184: la muestra hispanoamericana. Ante una situación de esta naturaleza, al mirar con sospecha todo aquello que nuestra mente toma y experimenta con ello gran satisfacción7, se está valiendo de la pars construens del método para develar las sombras que podrían confundir las cosas, que corresponde, de la teoría de los ídolos de BACON7 (1620; 1561-1626), al de la caverna. Para controlar la pars destruens, nuevamente se contemplaron las bondades descritas con respecto a graficar el comportamiento de las muestras de acuerdo a la tricotomización diagnóstica, donde únicamente se incluyeron en el análisis los probandos correctamente clasificados, mediante las dimensiones discriminantes, considerando a los centroides diagnósticos de la muestra Hispanoamericana como patrón de oro66-68,119,141,142,184: La heterogeneidad demostrada al comparar la distribución de los grupos diagnósticos por cada una de las muestras y éstas con respecto a la distancia que guardan con el patrón de oro` 68,119,141,142,184, entre la arrojada por el tercer gráfico y el cuadro 12, demuestra las sombras de los modelos probabilísticos univariados que ocultaban la verdadera, en sí misma hipotética (186), dinamia epidemiológica, que se logró ventilar con los procedimientos multivariados70,93,94,106,107,110,122,203, debido a que tienen la capacidad de pesar los elementos participativos de un cierto fenómeno, en este caso, el consumo de etanol, mientras que los univariados, al descansar primordialmente sobre modelos heurísticos122, por basarse, los procedimientos paramétricos respectivos, en las diferencias entre las medidas de tendencia central y dispersión y los no paramétricos, en la dispersión de las frecuencias (crudas o transformadas) dentro de las celdillas. Este gráfico, además de salvar el efecto de los ídolos de la cavernal, permitió el siguiente arreglo de las cifras transformadas en una medida de resumen 76,100,172, controlando y sin esta acción sobre la tricotomización diagnóstica del PDAL: El bajo porcentaje de clasificación correcta es indicativo de un rico intercambio transhispanoamericano entre las diversas formas de consumir bebidas etílicas, que de acuerdo a sus distancias (clasificación correcta) se podrían llevar a cabo estrategias tanto preventivas como terapéuticas de manera conjunta; por ejemplo, fuera de lo esperado, en compartir este tipo de programas, se halla el 25.6% de chilenos alcohólicos diagnosticados como alcohólicos bolivianos, quienes fueron tipificados correctamente como tales con el 36.0%, mientras que otro programa compartido sería entre el perfil delineado con siete de los 13 reactivos del PDAL al 35.4% de chilenos alcohólicos y el 22.1% de alcohólicos bolivianos perfilados como alcohólicos chilenos. Otro enlace concierne entre las muestras chilena y mexicana, donde la primera comparte un perfil semejante con la segunda en dos aspectos epidemiológicos: muestras totales y diagnosticados como no afectados, para programas de prevención primordialmente primaria. Se puede omitir toda un vertiginosa descripción, observando el acomodo de los conglomerados en los cuatro cuadrantes del tercer gráfico, que podría fungir como primer registro, cuyo comportamiento sería contrastado con las modificaciones surgidas, después de operacionalizar29 las intervenciones preventivas pertinentes y de acuerdo a las distancias entre ambos registros se determina el alcance de los niveles de efectividad, favoreciendo la próxima toma de decisiones bajo la norma de los estudios empíricos de seguimiento.
CONCLUSIÓN Por el robusto65 control de calidad a que fue sometido el PDAL (cf. Anexo l), se recomienda para 13 aplicaciones101: Usuarios y servicios Considerando la estructura del PDAL, éste puede ser empleado por una gama de profesionales que trabajan en el terreno del alcoholismo: psicólogos, sociólogos, antropólogos e inclusive legos. Esta prueba diagnóstica también podría ser utilizada por personas que deseen establecer si su comportamiento frente a la bebida alcohólica ha penetrado en el terreno considerado como patológico y, en caso que sea positivo, puedan buscar apoyo adecuado tanto a nivel profesional, como en las agrupaciones no profesionales de autoayuda. El instrumento diagnóstico aquí expuesto se encuentra fuertemente vinculado con la externación de FEUERLEIN55 Y PACURUCU164 con respecto a que es altamente deseable iniciar el tratamiento en un tiempo óptimo; sin embargo, muchos alcohólicos (sin dependencia física) al inicio de la enfermedad, no se encuentran motivados a participar en el tratamiento, debido a que las alteraciones aún son débiles (poco ostensibles) y además, el refuerzo positivo del consumo de alcohol oculta las consecuencias negativas, por lo que el tratamiento frecuentemente se inicia cuando el abuso (no la dependencia física) ha llegado a tal extremo, que ha alterado la economía del individuo. Asimismo, es necesario recalcar el uso de instrumentos diagnósticos como el PDAL, ya que muchos alcohólicos sin la evidencia psicobiológica (dependencia física) anotada por VELASCO209,210, ingresan a los hospitales generales públicos y privados, debido a los trastornos consecuentes de la ingestión de las bebidas etílicas, donde usualmente se omite el diagnóstico de alcoholismo; es decir, son diagnosticados de tal forma que ocultan el fondo alcohólico de los padecimientos evidentes. El panorama nefasto (desalentador) apuntado también se refleja en los hospitales psiquiátricos, donde entre el 20 y 30% de los alcohólicos ingresan debido a las alteraciones psiquiátricas y/o neurológicas también producto del abuso de bebidas etílicas, pero son diagnosticados con otros padecimientos psiquiátricos. Finalmente, se ha observado que un elevado número de alcohólicos no reciben el tratamiento idóneo, debido a que no fue reconocida en forma adecuada la enfermedad de alcoholismo; por ello, se recomienda utilizar el PDAL en forma rutinaria en: 1. Hospitales generales privados y públicos con propósitos orientadores. 2. Servicios de recepción de pacientes (urgencias) de los hospitales psiquiátricos privados y públicos. 3. Consulta externa e internamiento y con
fines terapéuticos. 5. Servicios de consulta externa (centros de salud) de medicina general, durante la espera del turno, los pacientes (y los familiares acompañantes) podrán responder los 13 ítems del PDAL y si existe la evidencia diagnóstica, podrán ser remitidos a la consulta especializada, donde con apoyo de los reactivos contestado en forma afirmativa, se favorece la orientación terapéutica. 6. Consultorios privados de medicina general, interna y de especializaciones, incluyendo la de psiquiatría, está indicado aplicar en la sala de espera el PDAL. 7. Consultorios privados de los profesionales de la psicología con fines orientadores, se recomiendan el uso del PDAL. 8. Procuradurías y delegaciones policiales se podrá utilizar el PDAL para fines presuncionales95, debido al bajo efecto que produce el falseamiento (6.17%): por cada 100 diagnósticos elaborados con el PDAL, 6 corresponde a errores en el diagnóstico, que representan las siguientes cargas porcentuales, según entidad diagnóstica: Grupos diagnósticos No Sospecha
Alcoholismo alcoholismo 9. En el terreno laboral y a nivel de exploraciones de rutina en la medicina del trabajo con propósitos preventivos, se recomienda utilizar el PDAL. Si se presentan diagnósticos positivos, el personal de psicología podrá utilizar los reactivos para orientar y evaluar las estrategias terapéuticas. 10. En los procesos de selección de personal86,87,101. 11. En situaciones de autodiagnóstico está indicado el PDAL. También en los grupos de antialcohólicos o cualquier agrupación de autoayuda se recomienda emplear este instrumento, debido a que las respuestas positivas podrán ser discutidas a nivel grupal. 12. Para realizar peritajes tanto por parte del representante del Estado (Ministerio Público) como por parte de la defensa, se debe utilizar el PDAL, debido a que controla en forma vigorosa las tendencias de falseamiento80,95,101. En este renglón se debe enfatizar la recomendación de emplear la entrevista estandarizada15,62,121 en personas que presenten limitaciones sociomédicas: analfabetismo y analfabetismo funcional o alteraciones visuales. 13. Como apoyo para las investigaciones científicas, el PDAL es una herramienta útil en los estudios exploratorios y evaluativos con respecto a medir la efectividad de estrategias preventivas a nivel extramuros. También se recomienda para ejecutar estudios confirmatorios extramurales y en los procesos de evaluación terapéutica (estudios de seguimiento128). Para realizar estudios transhispanoamericanos 7275,77,85,88-90,92,94,98,101 el PDAL es recomendable por su bajo costo de operación: 3900 dólares (aplicar el MALT cuesta 9300 dólares). Si el estudio incluye muestras europeas, el Indice Transcultural de Alcoholismo (ITA)98,101 con sus cuatro potentes reactivos es el instrumento diagnóstico ideal: costo de operación 1200 dólares; esto es, los instrumentos se deberán utilizar según la orientación de la hipótesis. Advertencia Siempre se debe emplear la entrevista estandarizada15,62,121 en personas que presenten limitaciones en la esfera social (analfabetismo y analfabetismo funcional) y/o médica (alteraciones visuales). Automatización diagnóstica101 Para el usuario interesado, en el manejo codificado de la información, se ha dispuesto un sencillo programa diagnóstico (patente en trámite), que puede utilizarse en disco duro o blando; es decir, una vez obtenida la información a través de cualquiera de los cinco instrumentos dispuestos, los datos son capturados y al finalizar esta operación (con ítems validados y confiabilizados) de inmediato se obtendrá el diagnóstico sin realizar las molestas sumas implícitas en el PDAL. Los casos podrán ser archivados en forma sencilla y en espacio reducido; con fines de análisis de la clientela, el profesional podrá imprimir el(os) caso(s). Asirrúsino, si se desea emplear alguno de los instrumentos incluidos en el programa para realizar investigaciones, se ha contemplado la transformación al código ASCII para facilitar el manejo de los datos con la usual paquetería (enlatada) estadística101. Para este caso se incluyeron en el disquete los programas de rutina para el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS y SPSSx) para mini, macro y super computador. Esto es, mediante un programa de transferencia, por ejemplo, FTPUTILITY o COMMAND se pueden transferir la base de datos y el programa correspondiente, para ser enlazada con el paquete estadístico. Para utilizar estos programas, que están dispuestos en tres idiomas: español, inglés y alemán, únicamente es necesario seguir lo indicado en tres diagramas de flujo, de acuerdo a las actividades que se desea realizar101: Altas Consultas Reportes La verdadera historia Evidentemente, el PDAL, en contraste con los instrumentos examinados tanto fuera 2, 10,17,20-22,45-47,49,51-53,54,56,102,106,116,127,130,133,134,136-140,155,156,168,174,179,181- 183,185-187,197-199,200-202,213 como dentro 8,12,18,23,24,25,28,32-34-36,44,63,64,77,144-150,162,165,191,194 de la cosmogonía1 hispanoamericana, es útil, además de presentar en forma prolija todas sus características para que el usuario, al comparar los errores de la medición del PDAL con el patrón de oro66-68,119,141,142,184 marcado por la teoría de los tests (teoría de la medición) en forma minuciosa y de acuerdo a la distancia que halle, pueda sesgar, con base empírica, su decisión. Al margen de las bondades del PDAL, su origen se peculiariza por una sucesión de asociaciones azarosas, que se inició en 1978 en la consulta externa del Instituto Max-Planck para Psiquiatría en la que a diferencia de otras instancias clínicas, el mayor peso del quehacer se encontraba en establecer el diagnóstico en aquellos casos que presentaban signos y síntomas difusos, favoreciendo un amplio desarrollo de pruebas dirigidas a entretejer los elementos objetivos y subjetivos de acuerdo a su jerarquía dentro de un contexto teórico con error conocido (cuantificado) y esto permitía orientar la terapéutica correspondiente. Dentro de este arsenal diagnóstico se encontraba el Münchner Alkoholismus-Test (MALT) (Test de Alcoholismo Munich), que en contraste con los instrumentos combinados que ofrecía el mercado8,20-22,46,47,49,51,53,54,155,156,182, preponderantemente angloamericanos, éste mostraba una capacidad de discriminar en forma sencilla entre sujetos afectados y no afectados en un colectivo inespecífico de pacientes que acudían a este centro diagnóstico. La instrumentación implica una inversión de recursos financieros nada despreciable para armar una infraestructura de recursos humanos altamente habilitados para la construcción de instrumentos diagnósticos, incrementándose el costo en forma notable en la fase final para establecer los errores en la medición, que en contraste con los países marcados por una elevada deuda histórica, al distraer medios económicos para remediar los perjuicios asociados a la brutal explotación sufrida, hoy por hoy no pueden secundar la propuesta de DÍAZ-GUERRERO38 de que Iberoamérica debe despojarse de psicologías (psiquiatrías) provenientes de Europa o de Angloamérica y se desarrollen concepciones propias respecto a la estructura, funcionamiento y características específicas de las personalidades (psicopatologías) de nuestros pueblos y esta observación explica la dicotomización cultural científica discutida por SNOW192 en relación a la descapitalización intelectual que sufren los países importadores crónicos de chatarra científica, que al adoptarlos y adaptarlos no están dispensados de efectuar inversiones importantes152. Esta situación desventajosa invita a modificar las estrategias para apoyar al quehacer científico hispanoamericano, primero a llevar a cabo una investigación para determinar las prioridades y en segundo término apoyar pocas investigaciones pero rigurosas65 en la utilización del método científico, que no es infalible, pero minimiza el sesgo implícito en el sentido común, debido a que el control de calidad implica un gasto considerable de capital. Si no se logra implantar esta actitud, los científicos hispanoamericanos no abandonarán su adoración al patrón-de-oro66-68,119,141,142,184, concerniente, sobre todo, al quehacer científico angloamericano. El descrito sombrío enmarcamiento también se refleja en este ejercicio, donde se ofrece el PDAL como instrumento diagnóstico de alcoholismo transferido152 del área alemana y uno de ellos, el MALT, que requirió de una inversión de 13 años para aplicarlo en 4 países hispanoamericanos71,73,77,82,83,90,41,42,99,101,132,161,163,211,212 y cinco más para lograr la muestra boliviana, mientras que el desarrollo del instrumento importado únicamente requirió de tres años para situarlo en el mercado. Este subproducto PDAL se originó al demostrar empíricamente que no fue posible generalizar la teoría explícita del MALT117,219-223 en el ámbito hispanoamericano y este resultado además favoreció indagar sobre el estado actual teórico del alcoholismo, que está rodeado por un importante número de hipótesis inseguras, que a nivel de dos simulacros9, uno popperiano170 y el otro con un modelo de análisis de relaciones estructurales lineales [LInear Structural RELationship (LISREL)193] fueron dispuestos para establecer si efectivamente podían demostrar la existencia de un contenido empírico en el cálculo lógico abstracto y así convertirse en teoría. La hipótesis nula96, en ese ensayo, no fue refutada101. Las situaciones apuntadas en este ejercicio llevaron a intentar operacionalizar29 el deseo externado en 1822 por HUMBOLDT151 con respecto a que ich habe ein grosses Projekt eines grossen Zentralinstituts der Wissenschaften in Mexiko-Stadt fúr das ganzefreie Amerika invitando a los lectores a través de la Revista de Neuro-Psiquiatría, que al haber cumplido por espacio de 60 años con la tarea de difundir la cultura científica psiquiátrica en toda Hispanoamérica84, a actualizar el anhelo de HUMBOLDT111 (1769-1859) conjugándolo con la propuesta de DIAZ-GUERRERO38: construir un verdadero instrumento diagnóstico de alcoholismo con la participación de cada uno de los lectores de la Revista, consistente en transmitir su conocimiento diagnóstico mediante, por ejemplo, cinco reactivos (preguntas, ítems, etc.), que permitan distinguir entre sujetos afectados, sospechosos y no afectados por el consumo de bebidas alcohólicas dentro de la cosmogonía1 hispanoamericana, tanto para adultos como para adolescentes97; asimismo, en caso de emplear instrumentos, se le solicita enviar un ejemplar y si existe, la publicación correspondiente, para conocer sus medidas de seguridad diagnóstica (validez y confiabilidad), que se complementa con la petición de también algunos factores de riesgo, dicotomizándolos en ambas agrupaciones etáreas: adolescentes y adultos. Ahora bien, terminada esta labor, el lector únicamente tiene que separar el formato de colección de datos y enviarlo por correo (cf. Anexo II). Se tiene planeado esperar un año; al cabo del cual, se examinará la consistencia de los reactivos entre los participantes, empleando la técnica de validez de contenido y una vez construido, a cada participante se le enviará el instrumento para que lo utilice en su práctica diaria hasta completar la muestra mínima requerida para validarlo y confiabilizarlo81 y luego los envíe como tales o en una base de datos previamente diseñada, para examinar, a nivel empírico, su calidad diagnóstica. Evidentemente, en la publicación correspondiente, cada uno de los participantes tendrán el crédito respectivo, iniciándose el orden de los autores de acuerdo a la primera letra del apellido. Este intercambio, está vinculado con lo referido a la base de datos itinerante.
Während 18 Jahren wurden die 31 Fragen des Münchner Alkoholismus Test (MALT) an einer 2107 grossen hispano-amerikanischer Stichprobe angewandt (714 Mexikaner, 481 Ecuadorianer, 145 Peruaner, 652 Chilenen und 115 Bolivianer). Da die explizite theoretische Struktur des MALTs nícht aufrechterhalten wurde, wurde es auf 13 Fragen eingeschränkt, mit dessen der Lateinamerikanisher Diagnosetest für Alkoholismus (PDAL) entstand, der die folgende Werte erreichte: der Cramer Koeffizient .96585 entspricht eine simulierte gleichausgehendes Aussenkriteriumsgültigkeit. Die 13 PDAL Fragen wurden unter nur einem Faktor gestellt, der ein Eigenwert von 7.97954 zeigte und den 61.4% der ganzen Varianz erklárte. Die insgesamte richtige Falleinstufung, nach dem drei Diagnoseschlüssel, wurde mit dem 93.83% geekennzeichnet, während der Niedrigsten, die Diagnose von Alkoholismus bedingt (91.9%), 94.7% betrifft den Nichtalkoholismus und 97.2% den Verdacht auf Alkoholismus. Im Zusammenhang mit der Zuverlässigkeit, der a Koeffizient der inneren Konsistenz war hoch (.9463). Im Rahmen der gespaltene Reliabilität, zeigte der PDAL eine Korrelation von .8976 zwischen den Formen, der Spearman-Brown Koeffizient für ungleiche Teile erreichte .9463, sowie einen a Koeffizient von .9003 fúr den ersten Teil und einen von .9002 für den Zweiten. Festgestellt wurde, dass der PDAL, ¡m hispano-amerikanischen Giebiet, misst was es messen soll und ist auch gleichzeitig, zuverlässig. |
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