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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
© Instituto Nacional de Salud
ISSN versión electrónica 1726-4634

Rev. peru. med. exp. salud publica     2002; 19 (2) : 68-73


CRITERIOS CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS PARA EL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y ELECCIÓN DE TRATAMIENTO EN PACIENTE CON MALARIA, PIURA - PERÚ, 2000

Leonid Lecca G1, Fernando Llanos-Zavalaga2, Ernesto Huayta Z1

RESUMEN

Objetivo: conocer los criterios para establecer la sospecha diagnóstica y la elección del tratamiento en establecimientos sin equipos para el diagnóstico inmediato de malaria. 

Materiales y métodos: estudio cualitativo realizado en marzo de 2000 en el departamento de Piura, Perú. El informante clave fue el prestador encargado de  la atención, seleccionado aleatoriamente de dos grupos (alta y mediana endemicidad), aplicándose 12 entrevistas en profundidad (EEP), una por

  • Tabla de contenido

  • PDF del artículo
  • Introducción
  • Materiales y métodos
  • Resultados
  • Discusión
  • Figuras y tablas
  • Bibliografía
  • establecimiento, bajo el principio de saturación. Según las EEP realizadas se elaboró un mapa de conocimientos.   

    Resultados
    : los prestadores utilizaron criterios clínicos y epidemiológicos para establecer su sospecha. Para el criterio clínico consideraron tres síntomas (cefalea, fiebre y escalofríos), y asociaron la mayor intensidad de los síntomas con la malaria falciparum. Refirieron, a su vez, dificultades para diferenciar la malaria de otras patologías. El criterio epidemiológico estuvo influenciado por: la procedencia y tipo de Plasmodium prevalente, la estacionalidad de la enfermedad y las costumbres poblacionales (actividad agrícola, migración y ausencias de prácticas preventivas). En tanto, los factores que influyeron en la elección del tratamiento fueron: la sospecha diagnóstica, el criterio normativo (normas del Ministerio de Salud), y el nivel de competencia del prestador. 

    Conclusiones: ambos criterios resultan insuficientes para definir la sospecha de malaria, siendo necesario implementar métodos de diagnóstico rápido que permitan un tratamiento apropiado y oportuno. Asimismo, es necesario capacitar continuamente a los prestadores en los diversos aspectos de la malaria. 

    Palabras clave: Malaria/diagnóstico; Malaria/epidemiología; Malaria/terapia; Centros de salud; Personal de salud; Perú (fuente: BIREME).


    ABSTRACT

    Objective: To know the criteria for diagnostic suspicion and treatment selection in health facilities lacking equipment for inmediate diagnosis of malaria. 

    Materials and methods: A qualitative study was carried out in March 2000 in the department of Piura, Peru. The key informants were health care workers (HCWs) responsible of out patient care, randomly selected from two groups (high and medium endemicity); 12 in-depth interviews were carried out, one for each site, using the saturation principle. Basedon the interviews a map of knowledge was developed. 

    Results: The health care providers used clinical and epidemiological criteria for their diagnostic suspicion. For the clinical approach they considered three symptoms (headache, fever and chills), and associated the higher intensity in symptoms with malaria falciparum. In turn, they described difficulties for differentiating malaria from other clinical conditions. The epidemiologic approach was influenced by the geographical origin and prevalence of Plasmodium species, the seasonality of the illness and population practices (agricultural activity, migration and absence of preventive practices). Meanwhile, factors that influence treatment selection were: the diagnostic suspicion, the normative approach (guidelines of the Ministry of Health), and the degree of competence of HCWs. 

    Conclusions: The aforementioned approaches are insufficient to define malaria suspicion, and it is necessary to implementate methods for rapid diagnosis, in order to have an appropriate and timely treatment. Also, it is necessary to train permanently continuously health care workers in the diverse aspects of malaria. 

    Key words: Malaria/diagnostic; Malaria/epidemiology; Malaria/therapy; Health centers; Health personnel; Peru (source: BIREME).

     

        Un diagnóstico exacto de malaria es esencial para asegurar que los individuos que la padecen reciban el tratamiento apropiado y que las drogas antimaláricas no sean empleadas en pacientes con otras patologías. Sin embargo, como los síntomas y signos de malaria no complicada se superponen con otras enfermedades febriles, ello genera dificultades en la exactitud de la presunción diagnóstica: Olaleye 1 , en Gambia, y Rooth 2 , en Tanzania, reportaron que usando sólo criterios clínicos se diagnosticó malaria con sensibilidad de 86% y 99% y especificidad de 61% y 52%, respectivamente.
    Además, debido a la falta de insumos y equipos para la confirmación laboratorial en áreas endémicas de malaria, los pacientes con enfermedad febril aguda reciben drogas antimaláricas desde el inicio. Por otro lado, la prescripción del tratamiento antimalárico ocurre en individuos con historia de fiebre, teniendo esta estrategia una sensibilidad diagnóstica que alcanza el 100%, aunque su especificidad es muy baja. Por ejemplo, el diagnóstico de malaria por médicos rurales en Tanzania tuvo una especificidad de sólo 13%2 , en tanto que en Nigeria, el diagnóstico por prestadores de salud urbanos alcanzó una especificidad de 21% durante la estación seca y 0% durante la estación lluviosa 3 .

    El Perú, país con un área de transmisión de malaria que abarca 75% de su territorio, también enfrenta estos problemas. Debido a ello, el Ministerio de Salud (MINSA) estableció en sus directrices el inicio del tratamiento, aún sin confirmación laboratorial, para los casos con sospecha de enfermedad en situaciones y localidades donde existía la certeza de un foco de malaria por P. Falciparum. 4,5 

    Dado que el diagnóstico y tratamiento de malaria varía entre poblaciones, dependiendo de las diferencias en las percepciones culturales, la endemicidad de la zona, la especie de malaria y la experiencia clínica del prestador de salud, es que se necesitan estudios que permitan conocer la situación de esta enfermedad en el país y sirva como una herramienta más para su control, más aún cuando las dificultades diagnósticas encontradas en diversas regiones del país conllevan una probabilidad de diagnósticos erróneos, tratamientos inapropiados o innecesarios, mayor probabilidad de reacciones adversas y de resistencia del parásito a los tratamientos utilizados, y elevación de los costos.

    Piura, zona endémica de malaria, que ocupa el segundo lugar de casos reportados de la enfermedad en el país, con áreas que presentan una proporción semejante de casos de P. falciparum y P. vivax y donde 75% de los establecimientos de salud no cuentan con un diagnóstico laboratorial inmediato, sirvió para realizar este trabajo, cuyo objetivo fue conocer los criterios que los prestadores de salud utilizan como herramientas para el diagnóstico y la elección del tratamiento del paciente con sospecha de malaria.

    MATERIALES Y MÉTODOS

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        Se realizó una evaluación rápida empleando una metodología cualitativa, buscando explorar en detalle las opiniones, percepciones y actitudes de los prestadores de salud hacia los tópicos de interés. La muestra se determinó por saturación teórica, es decir, hasta el momento del proceso de investigación en que ya no se obtuvo nueva información6.

    ÁMBITO DEL ESTUDIO

    El estudio se desarrolló en las provincias de Piura, Ayabaca, Morropón y Sullana, del departamento de Piura, al norte del Perú. El clima de la zona es desértico y semi-desértico, la temperatura varía entre 15ºC (febrero a junio) y 34ºC (resto del año), con precipitaciones escasas, salvo cuando ocurre el fenómeno de "El Niño", en que las lluvias son abundantes y activan las quebradas secas originando inundaciones. En esta región, la mayor incidencia de malaria está en relación con la época de lluvia (de febrero a abril) y el calendario agrícola7. 

    SELECCIÓN DE LA MUESTRA Y RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

    Se consideró al trabajador que brinda la atención de salud (prestador) como el informante clave. Para su selección, primero se identificaron en Piura 275 establecimientos sin laboratorio, éstos se dividieron en dos grupos utilizando el Índice Parasitario Anual (IPA): establecimientos en zonas de alta (10 o más casos/1000 habitantes) y mediana endemicidad (1 a 9 casos/1000 habitantes), escogiéndose aleatoriamente 10 establecimientos de cada grupo. Durante el proceso se alcanzó una muestra por saturación de 12 (6 por grupo), que correspondieron a igual número de entrevistados (11 técnicos de enfermería y 1 médico), aplicándose 12 entrevistas en profundidad (EEP) dado que sólo una persona era la encargada de atender en cada establecimiento (Figura Nº1).

     Para la realización de las EEP, previamente se elaboró una guía de preguntas, a cargo de miembros de la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (FASPA-UPCH). La validación se realizó en dos establecimientos de salud del ámbito, distintos a los seleccionados. Se aplicaron dos EEP, las grabaciones y notas del entrevistador fueron analizadas y se realizaron modificaciones. El contenido de la guía evaluó información sobre los diferentes criterios diagnósticos y de elección de los esquemas de tratamiento de malaria (Tabla N.º1).

    El estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, obteniéndose el consentimiento informado de cada participante, tanto para las entrevistas como para las grabaciones, garantizándose la confidencialidad. Las entrevistas se realizaron en marzo de 2000. Cada EEP demoró entre 30 y 45 minutos, fueron grabadas y luego transcritas, revisadas y codificadas según los temas de interés y las notas de campo fueron transcritas inmediatamente después de cada EEP. 

    La información se procesó por temas o códigos, para lo cual se utilizó el software Atlas/ti. Se consideró los temas planteados por cada persona con mayor énfasis en los más relevantes (análisis intersujeto) y la definición de la relevancia del tema para el entrevistado (análisis intrasujeto) se realizó en función del número de veces que la persona hizo referencia a un tópico en particular. En función del análisis de las transcripciones se construyó un mapa de conocimientos, el que se utiliza en la descripción de los resultados del estudio (Figura N.º 2).

       CRITERIOS PARA LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE MALARIA

    Todos los prestadores reconocieron la existencia de dos criterios: el clínico y el epidemiológico: "...la sospecha de malaria se basa en los síntomas del paciente y la zona de donde viene...". Sin embargo, no hubo consenso sobre el criterio más relevante: para algunos, ambos fueron importantes, en tanto otros le dieron mayor importancia a un sólo criterio. 

    En el criterio clínico, destacaron tres síntomas frecuentes (cefalea, fiebre y escalofríos), resaltando la fiebre como síntoma "imprescindible" en la sospecha diagnóstica y la cefalea como uno de los más importantes- un prestador expresó: "...la gente viene y pide que por favor le demos algo, porque ya no soportan el dolor, sienten que la cabeza les va a estallar, les va explotar el cerebro...". Otros síntomas mencionados fueron dolores musculares, mareos, palidez, ictericia, náuseas y diarreas. 

    Sobre el tipo de Plasmodium, si bien reconocieron síntomas similares en los dos tipos de malaria (P. vivax y P. falciparum), le asignaron a la malaria falciparum síntomas "más fuertes".

    Se identificó como problema el significado de la malaria severa. Ésta fue descrita por algunos prestadores como las perturbaciones físicas y secuelas ocasionadas por el mal de sus pacientes: "...el paciente está muy débil, sin ganas de realizar su trabajo... presentan un decaimiento generalizado y malestar de todo el cuerpo..."; en tanto, otros realmente refirieron las complicaciones de la enfermedad: "...en malaria severa hay que ver la malaria cerebral, convulsiones, un problema focalizado, y si presentan anemia severa, o síntomas de insuficiencia renal...".

    También se encontró gran dificultad para diferenciar malaria de otras patologías, debido a la ausencia de síntomas característicos ("... todos vienen con fiebre y es difícil saber si tienen malaria o es otra cosa..."), la frecuente superposición de enfermedades ("... a veces es difícil porque tenemos casos de malaria, pero que también tienen tos, entonces uno investiga y encuentra además una inflamación de garganta o de los bronquios...") y la pobre formación de los prestadores ("... el técnico no puede, para ellos es más tubular: fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, igual malaria. No le abren la boca, no le ven las amígdalas, no preguntan si tiene tos o cómo está orinando..."). Esta última aseveración sólo fue mencionada por el prestador médico y por tanto requiere mayor investigación. 

    En el criterio epidemiológico, resaltaron los siguientes factores: zona de procedencia y tipo de Plasmodium prevalente en la zona, estacionalidad de la enfermedad y prácticas sociales de la población. Los prestadores reconocieron la importancia de conocer las zonas de mayor prevalencia ("... en la zona hay muchos casos, por tanto si viene de algún caserío cercano yo ya estoy sospechando que puede ser malaria, a diferencia que venga de otra zona...") e incluso algunos destacaron el lugar de ubicación de la casa dentro del poblado: "... las personas enfermas vienen del campo, o viven cerca de zonas por donde pasa el agua para las chacras..."

    A su vez, reconocieron el predominio de P. falciparum en la región y destacaron la importancia de los "colaterales" (personas en contacto con enfermos de malaria) para el diagnóstico y tratamiento: "... si una persona tiene fiebre y dolor de cabeza y es familiar de un paciente, ese es un colateral y entonces se le da tratamiento como caso probable..."

    Sobre la estacionalidad de la malaria, se identificó un mayor riesgo durante los primeros meses del año, relacionado al aumento en la frecuencia e intensidad de lluvias ("de febrero a abril"), un mayor número de criaderos para Anopheles y un mayor uso del agua de irrigación en la agricultura ("por la formación de charcos"). 

    En las prácticas sociales, destacaron tres características de riesgo: la actividad agrícola y otras actividades en el campo, el movimiento migracional (por motivos laborales o familiares) y la ausencia de prácticas preventivas hacia la enfermedad ("... no usan mosquiteros, por el calor que hace por las noches...").

    CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMALÁRICO

    La elección del tratamiento dependía de dos criterios: el criterio o sospecha diagnóstica y la competencia del prestador. El primero, involucró las características ya descritas, principalmente la intensidad o severidad de la enfermedad y el antecedente de contacto (búsqueda de colaterales) y el segundo, se relacionó con el nivel de aplicación del tratamiento establecido por el MINSA (Criterio Normativo) y el conocimiento de la situación de las drogas antimaláricas (respecto a la farmacorresistencia y sus efectos adversos). 

    En el criterio normativo, se encontró un adecuado conocimiento de los llamados casos probables: "... un paciente con fiebre, escalofríos, malestar general y si es de una zona endémica, a ése lo consideramos como caso probable..." así como de su respectivo tratamiento: "...los casos probables inician tratamiento como vivax, con primaquina y cloroquina...". Sobre los esquemas de tratamiento antimalárico, se encontró que algunos conocían y seguían los indicados para la región: "... el vivax se trata con cloroquina y primaquina, ahora si sale falciparum se le da desde el inicio fansidar más la primaquina..."; aunque otros mencionaron seguir todavía las directrices del MINSA de 1994, que utilizaba como primera línea para P. falciparum, cloroquina más primaquina, situación que dependía principalmente de la experiencia previa del prestador.

    La Confianza del prestador sobre la correcta sospecha diagnóstica influyó en el inicio del tratamiento ("... a veces tomo la muestra y espero el resultado, mientras, trato de controlar los síntomas con pastillas. Aunque depende como lo vea a veces inicio tratamiento..."); incluso, algunos realizaron variaciones de las pautas establecidas por el MINSA: "... en Sullana se encontró resistencia a falciparum, por lo que se inicia con sulfadoxina-pirimetamina. Esto es una norma, pero nosotros porque no hemos tenido resistencia usamos cloroquina y primaquina...".

    Finalmente, las otras dos variables que influyeron en la elección del tratamiento antimalárico fueron: el conocimiento de la farmacoresistencia según el lugar de procedencia ("... cuando viene de Ayabaca, Alto Piura y Sullana, que son zonas de resistencia a la primera línea, yo no pierdo el tiempo, los trato con segunda línea, o sea fansidar más primaquina...") y la presencia de efectos adversos, mencionándose los síntomas gastrointestinales (naúseas, vómitos y dolor abdominal) como los más frecuentes, aunque estos no fueron impedimento, en la mayoría de los casos, para completar el tratamiento.

         La ausencia de pruebas laboratoriales en zonas endémicas de malaria hace que los prestadores basen su diagnóstico en la sospecha clínica. Ello es un serio problema, dado que se describe que el valor predictivo de esta forma de diagnóstico varía entre poblaciones, dependiendo de las percepciones culturales, la endemicidad y las especies de malaria en la zona, la definición del criterio diagnóstico y la experiencia del prestador encargado de la atención8. 

    Buscando encontrar alternativas no laboratoriales que lleven a un diagnóstico certero, se han desarrollado múltiples investigaciones1,2,9-13. La mayoría de éstas relacionan dos criterios diagnósticos: el clínico y el epidemiológico. Sin embargo, se ha demostrado que ambos criterios resultan insuficientes para definir esta sospecha. Muhe9, en Etiopía, encontró que la presencia de fiebre con historia de malaria previa o la ausencia de tos o el hallazgo de palidez alcanzaron una sensibilidad de 83% y especificidad de 51% en épocas de alto riesgo, así como una sensibilidad de 75% y especificidad de 60% en épocas de bajo riesgo. Luxemburger10, en Tailandia, refiere que ningún síntoma o signo sólo o combinado es buen predictor de malaria, e incluso el mejor algoritmo diagnóstico (fiebre mayor de 38ºC y cefalea, en ausencia de tos) identificó sólo 49% verdaderos casos de malaria; en tanto que Basset11, Svenson12 y Seas13 refieren que la historia clínica no es suficiente para establecer el diagnóstico de malaria. 

    En nuestro estudio, también se mencionaron ambos criterios y, al profundizar en ellos, logramos encontrar algunas particularidades que deberían tenerse en cuenta al abordar un paciente con malaria. Por ejemplo, se identificó una tríada sintomática (cefalea, fiebre y escalofríos) diferente a la clásicamente reportada (fiebre, sudoración y escalofríos), explicable probablemente porque el síntoma cefalea habitualmente forma parte del cuadro sintomático inicial de la enfermedad10-15, además de ser de una presentación muy intensa ("fuerte")14. 

    A pesar que la fiebre se reporta en la literatura como un síntoma no muy fiable (baja especificidad) -Weber16, en Gambia, refiere una especificidad para malaria de sólo 9% y en el Perú, se reporta que sólo 20% de los febriles tienen malaria17 - en nuestro estudio, se pudo comprobar la importancia ("imprescindible") que los prestadores le dan a este síntoma para definir su sospecha de malaria, ocasionando algunos problemas como el sobretratamiento, con la consecuente elevación de los costos y la mayor probabilidad de reacciones adversas, además de favorecer el surgimiento de la resistencia al tratamiento antimalárico; a esto se suma, la presencia de otras probables etiologías del síndrome febril en la zona. El estudio de vigilancia de febriles realizado en zonas endémicas de malaria (costa norte y selva) del país, identificó que 16,4% de los casos correspondieron a enfermedades virales y bacterianas como dengue, encefalitis equina venezolana, oropuche, leptospirosis, tifus, entre otros17. También existe la posibilidad de superposición en la presentación de enfermedades, tal como sucede en la población pediátrica, donde se reporta coinfección de malaria y enfermedades respiratorias18-19.

    Un punto importante de resaltar, es que no se estarían diagnosticando los casos afebriles o subclínicos del ámbito estudiado, que probablemente constituyan un buen porcentaje de pacientes, sobre todo porque se describe el antecedente de automedicación con antimaláricos como una práctica frecuente y que contribuiría a solapar la sintomatología de la enfermedad20.

    Otro factor que dificulta el diagnóstico apropiado de malaria es la presencia de diferentes especies de Plasmodium en la región (en Piura, durante el año 2000, correspondieron a P. vivax y P. falciparum, 60% y 40% del total de casos reportados, respectivamente21), siendo insuficiente la asociación entre intensidad de los síntomas y la malaria falciparum. Asimismo, es necesario resaltar la confusión reportada entre malaria severa e intensidad de los síntomas y que sugiere insistir en las acciones de capacitación del personal de salud de la región para mejorar la sospecha y reconocimiento de estos cuadros.

    La literatura identifica dos grupos de factores que influyen en la definición del criterio epidemiológico de la enfermedad: protectores (uso de insecticidas, viviendas lejanas al campo y mayor nivel de instrucción) y de riesgo (zonas de mayor prevalencia, época del año, movimiento migratorio y actividades en el campo)22- 23. La mayoría de estos factores, también fueron mencionados en nuestro estudio. Dentro de estos, destacaron como factor de riesgo la actividad laboral, con relación a la mayor exposición al mosquito por los agricultores, sobre todo varones, durante los tiempos de siembra y cosecha22-25, ligado principalmente al poco conocimiento y pobre conciencia de la enfermedad por los visitantes26.

    Si definir la sospecha diagnóstica de malaria sobre la base de los criterios mencionados es complicado, iniciar un tratamiento antimalárico puede ser aún más difícil; sobre todo cuando las drogas que se usan no son inocuas. En otras palabras, prescribir un tratamiento antimalárico con bajo nivel de sospecha de la enfermedad puede ser razonable en zonas donde los parásitos de malaria son sensibles a cloroquina, dado que es una droga segura y barata; sin embargo, se necesita un mayor grado de exactitud en áreas resistentes a cloroquina, debido a que en esos casos, es necesario emplear drogas más caras y potencialmente peligrosas8.

    En el país, el Programa Nacional de Control de Malaria (PNCM), estableció como práctica usual de cloroquina y primaquina (esquema de primera línea) en todo paciente con fiebre y sospecha de P. falciparum en ausencia de confirmación laboratorial4. Sin embargo, debido a la emergencia de la resistencia a los antimaláricos27, decidir el inicio del tratamiento antimalárico es muy complicado, dado que por ejemplo, cuando se trata con cloroquina a un paciente con P. falciparum resistente a esta droga sólo se está logrando controlar parcialmente el cuadro, con persistencia de un bajo grado de parasitemia28. Ante este escenario, el PNCM ha establecido diferentes esquemas de tratamiento según la región del país, definiéndose para la región norte, donde se realizó este estudio, el empleo de cloroquina+primaquina y sulfadoxina/pirime-tamina+ primaquina como drogas de primera línea para el tratamiento de malaria vivax y falciparum, respectivamente29. Esta política de tratamiento busca iniciar prontamente un tratamiento efectivo. 

    Sin embargo, ante la ausencia de confirmación laboratorial, escoger entre las posibilidades referidas y decidir la mejor alternativa de tratamiento es una decisión que dependerá exclusivamente de la capacidad y experiencia del prestador de salud, con los consiguientes riesgos que ello conlleve en el paciente, dado que se describe que la severidad de la enfermedad se relaciona con el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento adecuado30. 
    En ese sentido, y debido a que la presunción diagnóstica de malaria es insuficiente para iniciar un tratamiento apropiado8, se necesitan métodos de diagnóstico de buena calidad, baratos y de fácil acceso, que puedan ser utilizados por los establecimientos locales de salud y que les permitan obtener un resultado oportuno de la enfermedad31, por lo que consideramos, que el énfasis, debe estar en implementar los métodos de diagnóstico rápido de malaria, además de insistir en la capacitación del personal de salud de zonas endémicas en los diversos aspectos de la enfermedad.

            Este estudio fue realizado con el apoyo de la Oficina de Proyectos de Investigación en Gestión, Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Agradecemos a la Lic. Pilar Campana por sus aportes en la elaboración de la guía para las entrevistas, a los Drs. Armando Cotrina y Julio Mayca por su colaboración en la realización de las entrevistas, y al personal de las Direcciones de Salud Piura I y Piura II por su cooperación en la ejecución del estudio.

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    ___________________

    1 Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.
    2 Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.


    Correspondencia: Luis Fernando Llanos Zavalaga. Facultad de Salud
    Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av.
    Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima - Perú. Apartado postal 4314. Teléfono: (51-1) 4824353. Fax: (51-1) 381-9072. E-mail: fllanos@upch.edu.pe


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