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Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
© Instituto Nacional de Salud
ISSN versión electrónica 1726-4634

Rev. Peru Med Exp Salud Publica   2002; 19 (1) : 39 - 42


COMUNICACIÓN CORTA


EVALUACIÓN DE LA PRUEBA ICT MALARIA P. f/P.v (AMRAD ® ) PARA LA DETECCIÓN DE P. falciparum y P. vivax EN UNA ZONA ENDÉMICA DE LA AMAZONÍA PERUANA


Fernando Llanos-Zavalaga1, José Villacorta V2, Roberto Reyes L2, Leonid Lecca G2, 
Daniel Mendoza R
2, Julio Mayca P2, José E. Velásquez H2.

RESUMEN

Objetivo: evaluar el rendimiento del ICT MALARIA P.f/P.v (AMRAD ® ) en pacientes febriles del departamento de Loreto, Perú. 

Materiales y métodos: estudio transversal realizado de agosto a setiembre del 2000, en pacientes con historia de fiebre (temperatura axilar >37,5°C) en los últimos 3 días, sin un foco aparente. Se obtuvo una muestra de sangre para gota gruesa cuya lectura se realizó por un microscopista experto.

Simultáneamente, se realizó la prueba rápida por un asistente de campo. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos, exactitud e índice de concordancia utilizando la gota gruesa como prueba de oro.  


Resultados: se incluyeron 79 pacientes de 5 meses - 70 años de edad. La sensibilidad y especificidad del AMRAD ® fueron 60,0% y 70,0%, respectivamente. El valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y exactitud de la prueba fueron 36,0%, 88,8% y 70,9%, respectivamente. Se encontró pobre concordancia de la prueba con la gota gruesa (kappa=0,279). Conclusión: es necesario continuar con la evaluación de las pruebas rápidas para un diagnóstico oportuno y un tratamiento efectivo de la malaria. 

Palabras claves: Malaria/diagnóstico; Técnicas y procedimientos de laboratorio; Sensibilidad y especificidad (fuente: BIREME).

SUMMARY

Objective: To assess the ICT MALARIA P.f/P.v (AMRAD®) in febrile patients in Loreto Department, Peru. 

Material and methods: A cross-sectional study performed in febrile (axillary temperature >37.5°C) patients with no apparent cause for the fever, from August to September 2000. A blood sample for performing thick smear examination was obtained. Well-trained personnel performed this test. Also, a field assistant performed the rapid test. Sensitivity, specificity, predictive values, accurateness and concordance index were calculated using the thick blood smear as the gold standard. Results: 79 patients were included (5 months - 70 years of age). Sensitivity and specificity for the AMRAD® were 60,0 and 70,0%, respectively. Positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV) and accuracy of the test were respectively 36,0, 88,8 and 70,9%. The test had poor concordance with the thick smear test (kappa=0,279).

Conclusion: It is necessary to continue assessing rapid testing methods in order to have a timely diagnosis and early therapy for malaria. 

Key words: Malaria/diagnosis; Laboratory tecniques and procedures; Sensitivity and specificity (source: BIREME)

El método de diagnóstico laboratorial de malaria más usado es el examen microscópico de gota gruesa, el cual requiere una infraestructura adecuada para mantener insumos y equipos, así como la capacitación de los trabajadores de salud y garantía continua de la calidad del servicio1. Por ello, en zonas de difícil acceso a recursos tecnológicos, como ocurre en gran parte de la región amazónica y de la costa norte de nuestro país, el diagnóstico clínico constituye el único medio disponible para establecer el inicio del tratamiento. Sin embargo, la diversidad etiológica de los pacientes con síndrome febril2, así como la existencia de dos tipos de malaria, dificultan la validez del diagnóstico clínico y, por ende, el tratamiento posterior3, ocurriendo sobretratamiento, elevación de costos, mayor exposición a reacciones adversas, y favoreciendo el surgimiento de resistencia del parásito. Esta situación ha tomado importancia en la costa norte del Perú, donde estaría incrementándose el número de casos de resistencia al esquema primario de malaria otorgado por el Ministerio de Salud (MINSA), mientras que de manera similar, en nuestra selva amazónica se reportan casos de malaria por P. falciparum resistentes a cloroquina y sulfadoxina/ pirimetamina, medicinas de primera línea en otras zonas endémicas4,5.

El MINSA, siguiendo los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para controlar la infección por malaria, establece como una sus principales estrategias de intervención, el diagnóstico y tratamiento temprano y apropiado6. Sin embargo, debido a la poca accesibilidad a los métodos de diagnóstico microscópico en las áreas más alejadas de los centros urbanos del país, las muestras son tomadas y enviadas para su análisis a un laboratorio de referencia central, demorando el resultado de 1 a 3 
semanas7.

Debido a ello, es necesario la implementación de métodos de diagnóstico rápidos y precisos, que permitan confirmar la sospecha diagnóstica de malaria. En el Perú la utilización de nuevos métodos de diagnóstico rápido se convierte en una buena alternativa, debido a que no requieren gran infraestructura y son fáciles de utilizar. El ICT Malaria P.f/ P.v (AMRAD ® ), es una prueba inmunodiagnóstica in vitro que detecta antígenos de P. falciparum y P. vivax en sangre, utilizando dos anticuerpos, uno específico para el antígeno de P. falciparum de proteína 2 rico en histidina (P.f HRP2), y otro específico para un antígeno común a ambas especies. 

Presentamos los resultados preliminares de un estudio de campo que se está realizando para evaluar el rendimiento de la prueba ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD ® ) en zonas rurales de difícil acceso de Loreto, Perú. 

MATERIALES Y MÉTODOS

arriba

Se realizó un estudio transversal descriptivo durante agosto y setiembre del 2000 en zonas rurales del departamento de Loreto, ubicado al nororiente del Perú, entre los 80 y 500 msnm, con un clima tropical húmedo, y 42% de su población residente en zonas rurales. En esta área, gran parte de los establecimientos de salud son de primer y segundo nivel, distan mucho entre sí y carecen de diagnóstico microscópico inmediato del Plasmodium sp.

Como parte de los programas de despistaje de malaria realizados en esta región, se visitaron las comunidades nativas y mestizas de las márgenes de los ríos Napo, Curaray y Aravela, ubicadas en las provincias de Maynas, Loreto, Alto Amazonas y Ramón Castilla (Figura N.°1), incluyéndose en el estudio a los pacientes que presentaron historia de fiebre (temperatura axilar >37,5°C) en los últimos 3 días, sin un foco aparente. 

A los pacientes se les solicitó su consentimiento para la toma de muestra, tanto para la gota gruesa como para la prueba rápida ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD ® ). La muestra de gota gruesa fue analizada por un único personal experto del laboratorio del Centro de Salud Santa Clotilde, distrito de Napo, provincia de Maynas; mientras que el AMRAD ® fue realizado por un solo asistente de campo siguiendo las instrucciones del fabricante. Ambos desconocían los resultados obtenidos para las pruebas que no realizaban. La parasitemia fue calculada mediante el método simple o de cruces (el número de cruces aumenta según el número de parásitos contados en 100 campos consecutivos de gota gruesa), calculando la densidad parasitaria (parásitos por microlitro) multiplicando el número de parásitos observados en 100 campos por 5. 

Utilizando el examen de gota gruesa como prueba de oro, se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN), exactitud (resultados correctos/total de resultados) y el índice de concordancia (utilizando el coeficiente kappa) del ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD ® ) para malaria en general y cada especie. La información se procesó con el paquete estadístico SPSS 9,0.

Se incluyeron 79 pacientes, 40 de sexo femenino, con edad promedio 22,4±17,3 años, que procedían de las provincias de Maynas (distritos de Napo, Torres Causana, Punchana, Fernando Lores e Iquitos), Alto Amazonas (Lagunas, Barranca y Yurimaguas), Loreto (Tigre y Trompeteros), y Mariscal Ramón Castilla (San Pablo). Todos los pacientes presentaron fiebre al momento de la prueba, 19% (15/79) de los casos tuvieron un resultado positivo de gota gruesa y no se detectaron casos con infección mixta. Los resultados de ambas pruebas diagnósticas se presentan en la Tabla N.°1.

La prueba del ICT Malaria P.f/P.v (AMRAD ® ) alcanzó una sensibilidad de 60,0%, especificidad de 70,0%, VPP de 36,0% (64,0% de falsos positivos) y VPN de 88,8%(11,2% de falsos negativos) para malaria en general. Además, se encontró una sensibilidad de 71,4% y 37,5% y especificidad de 90,3% y 85,9%, para malaria por P. falciparum y P. vivax, respectivamente. 

La exactitud de la prueba fue 70,9% y el análisis estadístico mostró pobre concordancia con la gota gruesa (kappa=0,279) para el diagnóstico de malaria. Únicamente con el anticuerpo contra HRP2, los resultados falsos negativos y positivos para malaria en general fueron 60,0% y 9,4%, respectivamente, mientras que con la adición del anticuerpo panmalárico fueron 40,0% y 25,0%. 

Un objetivo fundamental para el control de la malaria es contar con una prueba diagnóstica rápida, confiable y barata, que esté disponible para los establecimientos de salud de primer nivel de atención y que permita administrar oportunamente un tratamiento efectivo8. Sin embargo, en la mayoría de zonas endémicas de malaria, debido a la ausencia de confirmación laboratorial, el diagnóstico se realiza en base a la sospecha clínica. Por ello, la utilización de las pruebas rápidas son una excelente alternativa, ya que no requieren de equipos tecnológicos o de laboratorio, además de tener una serie de ventajas costo-efectivas en términos de drogas, costos, toxicidad y desarrollo de resistencia9. 

La sensibilidad y la especificidad del AMRAD® resultaron inferiores a las reportadas en la literatura, la que refiere una sensibilidad y especificidad mayores de 95% y 89%, respectivamente, para P. falciparum, y una sensibilidad y especificidad mayores de 75% y 95%, respectivamente, para P. vivax10. Encontramos 19% (15/79) de resultados positivos mediante gota gruesa, en comparación a 31,6% (25/79) utilizando el AMRAD®. Ello podría explicarse por persistencia del antígeno HRP-2 circulante en personas que recibieron medicación antimalárica previa11,12, costumbre habitual en zonas endémicas13, o como consecuencia del secuestro del parásito14. Además de reportarse una alta tasa de falsos positivos en pacientes con factor reumatoideo, variable que no pudimos evaluar15

En 11,2% de los casos, el AMRAD® dio resultados falsos negativos. Tales casos podrían no haber tenido suficiente cantidad de antígenos en sangre para ser detectados por la prueba rápida, considerando que en este estudio, una tercera parte de los casos tuvieron una parasitemia menor de 1 000 parásitos/mL. A pesar de que se afirma que las bajas cargas antigénicas podrían explicar los falsos negativos, inexplicablemente en muchos estudios se presentan estos resultados aún con densidades parasitarias altas16. También se reportan como posibles causas de resultados falsos negativos, la presencia de una deleción del gen para HRP-2 11 y la presencia de dificultades físicas para la interpretación de las líneas más tenues de la prueba, principalmente cuando la lectura se realiza en el campo, a diferencia de los exámenes de gota gruesa que se efectúan en la comodidad del laboratorio, además de contar con la destreza del personal que realiza la lectura microscópica.

Nuestros resultados preliminares sugieren que el AMRAD ® es poco útil para el diagnóstico de P. vivax (sólo alcanzó una sensibilidad de 37,5%), evidenciándose que la utilización del anticuerpo contra el antígeno panmalárico aumentó los resultados falsos positivos, principalmente para malaria vivax. 

Entre otras pruebas de diagnóstico rápido de malaria, podemos resaltar el ICT Malaria Pf (ParaSight-F ® ), que tiene una sensibilidad y especificidad reportadas de 95% y entre 81 y 99%, respectivamente12,17,18, aunque su principal limitación es que detecta sólo malaria falciparum19. En cambio, el OptiMAL® tiene una sensibilidad entre 85 y 90% y una especificidad de 95%20,21, con la ventaja de detectar en forma simultánea P. vivax y P. falciparum. Ciertos estudios sugieren que no persiste su positividad luego del tratamiento antimalárico, lo que la haría ideal para el seguimiento de pacientes22; además, las últimas generaciones del OptiMAL® no necesitan refrigeración. 

Ambas pruebas ya han sido empleadas en nuestro medio. A mediados de 1999, el MINSA realizó un estudio para el diagnóstico rápido de malaria en áreas rurales de la Amazonía con la prueba OptiMAL, encontrando una alta concordancia entre los resultados obtenidos por los promotores de salud en comparación con profesionales de laboratorio22; en tanto, que a fines de ese mismo año, el MINSA también distribuyó un lote del ParaSight-F® en Piura (costa norte), en zonas con poca accesibilidad para confirmar el diagnóstico de malaria, lográndose resultados favorables, incluyendo una percepción positiva de parte de los proveedores23. 

En conclusión, este reporte preliminar sugiere que el AMRAD® en el Perú presentaría poca utilidad para el diagnóstico de malaria por P. vivax y/o P. falciparum, siendo necesario una mayor cantidad de pacientes para confirmar estos resultados.

Correspondencia

arriba

Luis Fernando Llanos Zavalaga. Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres, Lima - Perú. Apto. 4314.
Teléfono: (511) 4824353. Fax: (511) 3819072.
E-mail: fllanos@upch.edu.pe

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1 Facultad de Salud Pública y Administración. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.
2 Facultad de Medicina Alberto Hurtado. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima - Perú.

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