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Dermat
© Círculo Dermatológico del Perú
ISSN versión electrónica 1609-7254
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FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN POR HEPATITIS C EN
DOS UNIDADES DE DIÁLISIS DE LIMA-PERÚ
Javier CiezaZ 1-2, Franck
Pinares A 1-2, Juana Hinostroza S 2,
Luis Estremadoyro S 2, César Loza M 2.
Resumen.-
En el Perú se reportan prevalencias de anticuerpos para hepatitis C (antiVHC) entre
60?90% en centros de hemodiálisis. Objetivo: Se determinaron variables asociadas a la
presencia de antiVHC en pacientes en hemodiálisis en Lima, Perú. Materiales y métodos:
En marzo del 2000, se diseñó un estudio de casos y controles. Fueron seleccionados 38
casos con marcador antiVHC positivo y 38 controles antiVHC negativos en 2 unidades de
diálisis de Lima; además ambos grupos fueron apareados para edad y sexo. Odds ratio (OR)
y sus intervalos de confianza (IC95%) fueron usados para investigar la asociación entre
la variable dependiente (diagnóstico de antiVHC) y variables independientes (antecedente
de transfusiones, antigüedad de hemodiálisis, centros de diálisis previos, antecedente
de hepatitis, antígeno australiano, anticuerpos para hepatitis B, antecedentes de
cirugía, pareja con hepatitis C, turno de diálisis, rechazo al transplante, centro de
primera hemodiálisis). Resultados: Las variables que fueron significativas en el
análisis univariado fueron: número de transfusiones sanguíneas, antigüedad en
hemodiálisis y presencia de antígeno australiano (p<0.05). Por análisis de
regresión logística multinomial la única variable que se comportó como factor de
riesgo para infección por VHC fueron las transfusiones sanguíneas (OR: 4.8, IC95%:
1.6-14.4), y la presencia de antígeno australiano se comportó como factor protector de
la infección por hepatitis C en el momento del estudio (OR: 8.7x10-9).
Conclusiones: Estos hallazgos sugieren que en el Perú las transfusiones sanguíneas
siguen siendo un determinante de la infección por hepatitis C en unidades de
hemodiálisis.
Palabras clave: Hepatitis C/transmisión; Diálisis; Factores de riesgo (fuente:
BIREME).
Abstract.-
The prevalence for hepatitis C antibodies (antiHCV) has been described between 60% and 90%
in peruvian hemodialysis centers. Objective: To determine variables associated to the
positivity for antiVHC in hemodialysis patients in Lima-Peru. Materials and methods: In
March 2000, a case-control study was designed. All 38 antiHCV positive cases and 38
negative controls from 2 dialysis units in Lima were included. Both groups were matched
for age and sex. Odds ratio (OR) and their intervals of confidence (IC95%) were used to
investigate the association between the dependent variable (positivity for antiHCV) and
independent variables (antecedent of blood transfusions, time in hemodialysis, number of
previous dialysis centers, hepatitis antecedent, australian antigen positivity, hepatitis
B antibodies, previous surgery, positive hepatitis C sexual partner, turn of dialysis,
transplant rejection, center of first hemodialysis. Results: The variables that reached
significance in the univariante analysis were: number of blood transfusions, time in
hemodialysis and the positivity for australian antigen (p<0.05). By multinornial
logistic regression analisys the only variable that showed a risk for HCV infection was
blood transfusions (OR: 4.8, IC95%: 1.6-14.4) The positivity for australian antigen
behaved like a "protective factor" for hepatitis C infection (OR: 8.7x10-9).
Conclusions: Blood transfusions are strongly associated to hepatitis C infection in
peruvian hemodialysis unit patients.
Key words: Hepatitis C/transmission; Dyalisis; Risk factors (source: BIREME) |
Introducción.-
El estudio observacional prospectivo de aproximadamente 10,000 pacientes seleccionados
aleatoriamente de unidades de diálisis en Europa, Japón y EEUU, describe una prevalencia
de infección para hepatitis C de 13%, 19.6% y 10%, respectivamente (DOPPS: Estudio de
prácticas y consecuencias en diálisis en tres continentes) [1].
En 1999, la prevalencia nacional de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C
(antiVHC) en población en hemodiálisis de los Estados Unidos fue 8.9%; otros estudios de
pacientes en hemodiálisis han informado prevalencias de antiVHC entre 10% y 36% en
adultos [2-4].
Esta realidad epidemiológica contrasta con algunos datos reportados en el Perú. Un
estudio seroepidemiológico en una cohorte de personas en Lima-Perú, durante los años de
1986 a 1993 mostró que la tasa de hepatitis C fue 15.6%, y los grupos de riesgo con
mayores tasas de antiVHC fueron los pacientes en hemodiálisis, hemofílicos, mayores de
39 años, mujeres y personas con bajo nivel educativo [5]. En grupos seleccionados como la
población en diálisis, en cinco unidades de diálisis en Lima la prevalencia de
anticuerpos fue 83.9% [6]. En otras unidades de diálisis del país, referencias no
publicadas reportan prevalencias de antiVHC entre 60% y 90%.
El VHC se transmite eficazmente por la exposición percutánea directa a sangre infectada.
Los factores de riesgo asociados con la infección de VHC entre los pacientes en
hemodiálisis demostradas en el mundo incluyen: historia de transfusiones sanguíneas,
volumen de sangre transfundida y años en diálisis [7]. El estudio Dialysis Outcomes and
Practice Pattern Study (DOPPS) reporta que la probabilidad de infección por el VHC fue
asociado estadísticamente a la edad, la raza negra, vivir en Japón y Europa y a la
ausencia de políticas adecuadas de vacunación para VHB [1].
El número de años en diálisis es el mayor factor de riesgo independiente que se asocia
con las proporciones más altas de infección por VHC. Conforme los pacientes tienen más
tiempo en diálisis, el predominio de infección por VHC aumenta de un promedio de 12%
para los pacientes en diálisis<5años a un promedio de 37% para los pacientes en
diálisis>5 años [2,4,8]. En Lima, un estudio realizado en 1996 muestra que el único
factor de riesgo asociado a la infección por hepatitis C fue el tiempo de permanencia en
hemodiálisis [6].
El objetivo del estudio fue determinar las variables asociadas a la presencia de antiVHC
en pacientes en hemodiálisis en dos unidades de diálisis de Lima, Perú en el año 2000.
Materiales y Métodos.-
En marzo del 2000, se realizó un estudio caso-control para identificar variables
relacionadas a infección por HVC en 2 unidades de diálisis de Lima, Perú: el Centro de
Diálisis CORPAC y el Centro de Diálisis de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
(UPCH). Se seleccionaron 38 casos, representados por pacientes con marcador antiVHC
positivo. Para cada caso fue elegido al azar un control con marcador antiVHC negativo (38
controles). Ambos grupos fueron apareados para la edad y el sexo. En cada unidad de
diálisis participante, tanto los casos como los controles, fueron entrevistados por un
médico entrenado en recolectar datos mediante un cuestionario estandarizado. La
entrevista se refirió a antecedentes en los 2 años precedentes. La información obtenida
en estos cuestionarios involucró la variable dependiente antiVHC positivo, mediante test
de ELISA 1 para anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, y las variables
independientes, tales como: antecedente de transfusiones, antigüedad de hemodiálisis,
centros de diálisis previos, antecedente de hepatitis, antígeno australiano, anticuerpos
para hepatitis B, antecedentes de cirugía, pareja con hepatitis C, turno de diálisis,
rechazo al transplante, centro de primera hemodiálisis.
Odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza (IC95%) fueron usados para investigar la
asociación entre la variable dependiente (diagnóstico de antiVHC) y las variables
independientes. Mediante un análisis univariado se seleccionaron aquellas variables
significativas para infección de HVC y, aquellas que no fueron significativas pero con un
ORA, fueron incluidas en un análisis de regresión logística multinomial. Solamente las
variables que en la ecuación de regresión persistieron con un nivel de significancia
(área para dos colas) menores a 0.05 fueron catalogadas como variables independientes en
el modelo logístico [9].
Resultados.-
En la Tabla 1 se muestran factores, como edad > 60 años, sexo y centro de diálisis
que se distribuyen tanto en casos como en controles de forma semejante (p > 0.05). Las
variables que alcanzaron significancia en el análisis univariado para buscar factores
asociados a infección de hepatitis C fueron: más de 2 transfusiones sanguíneas (OR:
4.4), antigüedad en hemodiálisis más de 36 meses (OR: 3.2) y presencia de antígeno
australiano (p<0,05) (Tabla 2).
TABLA N° 1
Características generales de la población de estudio. Perú, marzo del 2000. |
Características |
VHC positivo (%)
(n=38) |
VHC negativo (%)
(n=38) |
p |
Edad
< 60 años
> 60 años
Sexo
Femenino
Masculino
Centro de Diálisis
CORPAC
UPCH |
16 (42.1%)
22 (57.9%)
16 (42.1%)
22 (57.9%)
25 (65.8%)
13 (34.2%) |
12 (31.6%)
26 (68.4%)
16 (42.1%)
22 (57.9%)
25 (65.8%)
13 (34.2%) |
0.34
1.00
1.00
|
TABLA N° 2
Análisis univariado de los factores asociados a infección por hepatitis C en
hemodiálisis. Perú, marzo del 2000. |
Variables |
Casos
(n=38) |
Controles
(n=38) |
OR (IC95%) |
p |
Transfusiones de sangre (>2)
Antigüedad de HD (>36 meses)
Antígeno australiano
Anticuerpos de Hepatitis B
Centros de HD previos (>3)
Antecedente de hepatitis
Pareja sexual con hepatitis
N° de cirugías
Turno (3ro)
Rechazo al transplante
Centro de primera HD |
20
24
0
30
21
7
4
27
12
3
25 |
8
13
6
32
13
6
1
19
9
0
26 |
4.2 (1.5-11.4)
3.3 (1.3-8.4)
0.0 (m*)
1.2 (0.4-4.1)
2.5 (0.9-0.4)
1.2 (0.4-4.1)
4.0 (0.4-37.7)
2.2 (0.8-5.7)
1.5 (0.5-4.1)
0.0 (m*)
0.9 (0.3-2.3) |
0.004
0.012
0.25
0.720
0.105
0.720
0.105
0.105
0.442
0.077
0.807 |
| * El cálculo de los límites de confianza
Cornfield 95% para OR es infinitamente menor a 1 y mayor que 0: IC95% exp [In (0) ±1.96 Ö1/+1/b+1/c+1/d. |
TABLA N° 3
Factores asociado a infección por hepatitis C por análisis de regresión
logística multinomial. Perú, marzo del 2000. |
Variables independientes |
RLM - OR
(IC95%)* |
p |
Transfusiones de sangre (>2)
Antígeno australiano |
4.8 (1.6-14.4)
8.7 x 10-9 |
0.003
0.002 |
| * Regresión logística multinomial (RLM)
OR e IC 95% |
Discusión.-
En nuestro país pocos son los estudios que se han hecho en la identificación de
variables asociadas a riesgo de tener anticuerpos VHC positivos, y realmente en las
unidades de diálisis del país vivimos una epidemia de esta infección lo cual se traduce
en tasas de prevalencia del 60% al 90% y tasas de incidencia que van del 40 a 80 casos/100
pacientes año riesgo (resultados inéditos en publicación) cifras 20 a 40 veces por
encima de las tasas de seroconversión reportadas en Europa, Japón y EE.UU [1,6,7]. De
los factores evaluados en el análisis de regresión logística multinomial sólo
resultaron significativas las transfusiones de sangre y un "factor protector",
(presencia de antígeno australiano).
Antes de discutir las implicancias de estos hallazgos, es necesario mencionar algunas
limitaciones del estudio: Las unidades de diálisis que participaron en el estudio no son
representativas de todos los centros de diálisis de la ciudad de Lima; sin embargo, los
resultados fijan una tendencia muy fuerte de que las transfusiones sanguíneas se
comportan como variable independiente y tienen un riesgo 5 veces más alto de infección
por VHC que aquellos pacientes que no fueron sometidos a transfusiones sanguíneas.
Si bien la mejor forma de identificar a los casos es procesando la muestra de sangre con
la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus de la hepatitis C, la
infección no detectable por dosaje de anticuerpos para VHC es mínima y no altera
significativamente los resultados [10].
Los mecanismos de transmisión de VHC en la población en diálisis no están claramente
definida. Para pafíses desarrollados las transfusiones sanguíneas ya no son un problema
en el control de la infección por VHC y el impacto que ha causado usar pruebas para
detectar anticuerpos contra el VHC, de mayor sensibilidad y especificidad (90-97%) ha sido
crítica en el control de calidad de los bancos de sangre para la detección de bolsas de
sangre infectadas, y más bien han centrado su atención en factores intradiálisis, como
rigurosas medidas de aislamiento [11,2]. Sin embargo, muchos estudios [13,14,15] no
muestran que esta medida tenga un efecto protector en la transmisión de VHC. Asimismo, la
alta prevalencia de infección en las unidades de diálisis ha sido mostrada como un
factor determinante en la transmisión de hepatitis C [16]; implementación de medidas de
bioseguridad protegerían contra la transmisión de esta infecci6n [17,18]. Factores
extradiálisis como intervenciones quirúrgicas se han reportado como factor de riesgo,
factor que no es importante en nuestro medio.
Nuestra realidad epidemiológica es diferente; primero, porque nosotros no hemos superado
la barrera del buen control de calidad de los bancos de sangre. El tipo de prueba usada en
muchos bancos de sangre en el Perú para detección de anticuerpos de hepatitis C es el
Elisa 1, cuya sensibilidad de la prueba no es más que 75% y su valor predictivo positivo
está entre 70% y 85%, indicadores que contrastan con lo reportado para ELISA 2 y 3, con
sensibilidad alrededor del 95% y valor predictivo positivo entre 88% y 95%; situación que
ha reducido la incidencia de transmisión de hepatitis C postransfusión en los bancos de
sangre de los EE.UU [19].
La influencia de la infección por hepatitis C en la producción de anticuerpos para el
virus de la hepatitis B ha sido reportada. El estudio de Navarro JL et al. sugiere que
después de la vacunación para hepatitis B, un título de anticuerpos>100UI/L es
necesario para mantener el nivel de anticuerpos por un año, y que la seropositividad para
HVC puede reducir la efectiviclad de la vacunaci6n para hepatitis B en pacientes en
hemodiálisis [10,11].
El análisis de riesgo de nuestro estudio, muestra que el antígeno australiano se
comporta más bien corno un factor protector, situación no observada en otros estudios,
de tal manera que del resultado se desprende por lo menos 3 hipótesis: a) que la
infección por hepatitis B activa (presencia de HBsAg positivo) limita o disminuye la
respuesta de anticuerpos para hepatitis C; b) que los pacientes antígeno australiano
positivo sean hospederos con polbre respuesta inmune por la enfermedad de fondo (IRCt) y
c) que ambos virus ingresen en competitividad biológica para infectar al hospedero.
Conjeturas no resueltas hasta el momento.
En la literatura han sido descritos otros factores protectores relacionados
fundamentalmente a la capacidad de respuesta del hospedero en un gen asociado al HLA,
incluso que determinó remisiones espontáneas de la infección por virus de la hepatitis
C [22,23].
En conclusión, el presente estudio sugiere que cuando el paciente es expuesto a 2 o más
transfusiones sanguíneas el riesgo de infección por hepatitis C se incrementa 5 veces.
Ver
Bibliografía
Correspondencia:
Franck Pinares Astete. Av. Aramburú 872, Lima 34, Perú. Fax: 4412930.
E-mail: erickpinar@hotmail.com
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1 Servicios Médicos CORPAC.
2 Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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