Casquero J.¹, Demarini J.², Castillo M.³, Candella J.³, Zurita S.¹

Introducción

Los hongos patógenos causantes de micosis humana por lo general se encuentran presentes en suelos, vegetales y otros sustratos ambientales, presentando una amplia adaptabilidad ecológica. Los hongos denominados patógenos verdaderos se caracterizan por presentar un dimorfismo térmico corno es el caso dc Paracoccidioides brasiliensis, agente etiológico de la Paracoccidioidomicosis. La puerta de ingreso es la vía respiratoria, originando lesión primaria en pulmones a menudo asintomática. Esta infección produce una lesión (T granulomatosa y crónica en adultos y generalmente asintomática en población infantil. En forma común afecta a ganglios linfáticos y algunas veces se extiende a tejido cutáneo o se generaliza hacia diversos órganos^1,2.

Su distribución geográfica está limitada a regiones de Centroamérica y América del Sur. Se han reportado más de 5000 casos en el sur del Brasil. 750 en Colombia. 700 en Venezuela, 350 en Argentina. 100 en Perú. 50 en Ecuador, 50 en Uruguay, 100 en Paraguay, 20 en América Central.

Restrepo y col². y Ríos y col³. indican que el hongo sobrevive mayor tiempo en suelos ácidos y requiere una elevada humedad incluso quizás un núcleo ecológico acuático y dentro de las características ecológicas que presentan las zonas endémicas se encuentran: Precipitaciones pluviales (800-2400 mm/año), altitud (500-2000 m.s.n.m). temperatura media entre 18°C a 23°C y humedad promedio del 75%.

La literatura nacional señala que la mayor frecuencia dc casos de paracoccidioidomicosis son provenientes de las zonas de La Merced, Tingo María y Pucallpa^4,5 desconociéndose otras áreas geográficas. Así el objetivo de nuestro estudio es describir las características clínico epidemiológicas de los casos de paracoccidioidomicosis confirmados en el Instituto Nacional de Salud (I.N.S.) entre 1995 y 1997.

Material y métodos

El tipo de estudio es retrospectivo y transversal. Se revisaron 09 fichas con datos clínicos y epidemiológicos de pacientes de ambos sexos provenientes del Hospital de Apoyo La Merced e Instituto de Salud del Niño con diagnóstico de paracoccidioidomicosis. Se obtuvo muestras de absceso y aspirado de ganglio, sangre y biopsias, las cuales fueron remitidas (en frascos o tubos de vidrio conteniendo solución salina estéril) al Laboratorio de Micosis Profunda del I.N.S. para ser procesadas por examen directo con KOH al 10%, cultivos en agar sabouraud dextrosa y agar infusión cerebro corazón y pruebas de inmunodifusión. Los cultivos de las muestras de biopsias, absceso y aspirado de ganglio fueron procesados en una cabina de flujo laminar manteniendo las condiciones de 4 bioseguridad recomendadas para estos casos⁴.

Los cultivos fueron incubados a 25°C y 37°C respectivamente para demostrar la presencia y el dimorfismo del hongo, éstos se controlaron periódicamente hasta por 45 días^4,6,7,8.

A partir de las muestras de sangre total se obtuvo suero para detectar la presencia de anticuerpos específicos contra componentes antígenos antigénicos de Paracoccidioides brasiliensis mediante la prueba de inmunodifusión.

Resultados

Mediante las diversas pruebas "in vitro" se confirmó la presencia del hongo Paracoccidioides brasiliensis en 06 pacientes cuyas edades oscilaron entre 7 a 50 años, siendo la edad promedio de 22,3 años. La distribución según el sexo refleja que 5/6 fueron de sexo masculino mientras que 1/6 fue de sexo femenino. Ellos procedieron de las zonas de: Tingo Maria-Departamento de Huánuco (1/6), Oxapampa-Departamento de Cerro de Pasco (1/6), Pucallpa-Departamento de Ucayali (1/6) y Chanchamayo-Departamento de Junín (3/6).

Dentro de los antecedentes clínico-epidemiológicos la totalidad de los pacientes vinieron de zonas tropicales o semi-tropicales, las cuales se caracterizan por tener una precipitación pluvial media anual de 1500 mm/año humedad relativa del 82%, temperatura media anual de 28°C-30°C y una altura promedio de 160-1814 m.s.n.m. De la totalidad de pacientes 2 han realizado labores agrícolas, uno es militar designado a estas zonas, y el resto es población en edad escolar que realiza tareas agrícolas. Al menos 2/6 pacientes señalaron haber visitado cuevas en Huánuco y Pucallpa. (Figura 1 )

En 2/6 pacientes se determinó la forma juvenil de la enfermedad y en los restantes la forma crónica tipo adulto; uno de ellos falleció. Se determinó que el 83% de los pacientes tuvieron tuberculosis pulmonar (TBC pulmonar) por diagnóstico de BARR y PPD positivos.

Igualmente el mismo número de pacientes presentó linfoadenomegalias cervicales o axilares o inguinales. Además 3/6 tuvieron fiebre y anemia. Mientras que 2/6 manifestaron ser sintomáticos respiratorios con expectoración hemoptoica y en 1 de ellos la placa radiográfica permitió observar infiltrado bilateral y fibrosis intersticial también presentaron hepatomegalia, pérdida de peso, anorexia, presencia de pápulas o vesículas bucales. Sólo en 1/6 se observó pérdida espontánea de dientes y disnea.

En cuanto a la confirmación realizada por el laboratorio en 1/6 pacientes se observó la presencia de levaduras con paredes gruesas y refringentes sólo mediante el examen directo con KOH al 10% sin embargo el cultivo de la biopsia resultó negativo debido a que el paciente había iniciado tratamiento antimicótico con Itraconazol por 1,5 meses con lo cual el microorganismo se hizo no viable (Tabla 1). En 2/6 pacientes se obtuvo el aislamiento e identificación del hongo a través del examen directo y cultivo a partir de muestras de absceso y aspirado-biopsia de ganglio; Asimismo en el 67% de los pacientes se observó la presencia de bandas de anticuerpos precipitantes mediante la prueba de inmunodifusión a partir de muestras de suero, mientras en el 33% restante no se evaluó por no haberse obtenido muestras de sangre.

FIGURA 1. Zonas de Procedencia de pacientes con Paracoccidioidomicosis

Los resultados de las pruebas "in vitro" se muestran en la Tabla 2.

Discusión

PRUEBA NO REALIZADA

El principal factor de riesgo para infectarse por P. brasiliensis es habitar en zonas tropicales y húmedas donde las condiciones ambientales temperatura precipitaciones pluviales y altura predominantes permiten la sobrevivencia del microorganismo².

En nuestro estudio se halló que el 66,7% de los casos eran varones siendo la relación hombre/mujer de 5:1. Taronna y col9, Vidal y col10. y Severo y col¹¹. indican que la enfermedad es menos frecuente en el sexo femenino debido probablemente a que sus estrógenos restringen el desarrollo del hongo de hifas a levaduras.

La TBC en nuestro país es una enfermedad endémica con una tasa de incidencia en su forma pulmonar en 1997 de 112,8 por 100,000 habitantes¹². En este estudio se encontró que el 83% de los casos presentaban TBC pulmonar lo cual debemos de tener en cuenta para que en individuos provenientes de zona endémicas de A brasilieses, se debe realizar diagnóstico diferencial para TBC pulmonar. Campos y col¹⁴, Magalhaes y coil¹⁴, y Rodulfo y col¹³ encuentran sólo en 1/7, 1/37, 2/47 casos la asociación Tuberculosis-Paracoccidioidomicosis.

Se realizó examen directo y cultivo a 2 muestras observándose una correlación del 100% entre ambos, lo cual permitió confirmar el diagnóstico.

Al emplear la inmunodifusión en gel observamos la presencia de anticuerpos precipitantes en 4 pacientes. Diversos investigadores ^16,17,18 han demostrado que al comparar diferentes técnicas serológicas, las pruebas de precipitación mediante inmunodifusión poseen una alta eficiencia al presentar una sensibilidad del 91.3%. 97,7% y 93,6%, respectivamente. Del Negro¹⁷, y Cano¹⁹ demuestran que la especificidad de la prueba es del 100%.

Conclusiones 

1) El 83% de los pacientes diagnosticados con paracoccidioidomicosis son de sexo masculino y provenían de Tingo María, Oxapampa, Pucallpa y La Merced.

2) Los pacientes con paracoccidioidomicosis presentaron en un 83% linfoadenomegalias cervicales o axilares o inguinales, mientras que el 50% de los casos presentaron anemia y fiebre.

3) En pacientes con paracoccidioidomicosis Se debe realizar diagnóstico diferencial de tuberculosis pulmonar.

4) Las técnicas de examen directo, cultivo e inmunodifusión permiten confirmar el diagnóstico de la enfermedad.