SEROEPIDEMIOLOGIA DE HEPATITIS B
EN CUATRO
COMUNIDADES DE LA SELVA CENTRAL DEL PERÚ.
Chang Jaime1,2, Zavaleta
Alfonso1,2,3, Phillips Irwin4
Resumen.-
Se investigó la prevalencia de infección con el virus de la hepatitis B en personas
sanas de 4 localidades de la Selva Central del Perú. Mediante la prueba de ELISA, se
determinó la presencia en suero de Antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg), de
Anticuerpos contra HBsAg (anti-HBs), y de anticuerpos contra el antígeno de Hepatitis
Delta (anti-HD). Se encontró prevalencias de 6,8% a 53% para el caso de anti-HBs y de
1,2% a 4,4% en el caso de HBsAg.
Se identificó factores de riesgo probables en cada población, pero no hubo uno que fuera
común a las cuatro. El contacto cercano con personas infectadas pareció tener un rol
importante, mientras no se encontró evidencia de que la transmisi6n parenteral fuera
importante.
Palabras clave: Hepatitis B, D, prevalencia.
Abstract.-
The prevalence of hepatitis B virus (HBV) was investigated among healthy individuals in 4
localities of the high central jungle region of Peru. Serum samples were tested by ELISA
for hepatitis B surface antigen (HBsAg), HBsAg antibody (anti-HBs) and antibody top
hepatitis Delta antigen (anti-HD). The prevalence of infection markers was different for
each study site, ranging from 6,8% to 53% for anti-HBs and from 1,2% to 4,4% for HBsAg.
Probable risk factors were identified in each population, but no factor was found to be
common to all the study sites. Close contact with infected people seems to play an
important role in the spread of the disease, while no evidence of the importance of
parenteral transmission was found.
Key word. Hepatitis B, D, prevalence. |
Introducción.-
Los síndromes ictéricos son una causa importante de morbilidad y mortalidad en la Selva
Central del Perú. La información recogida de los servicios de salud de la zona (la
provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín) sugieren que la Fiebre amarilla y la
Hepatitis viral son las dos causas principales de este síndrome entre sus pacientes.
Entre Setiernbre de 1981 y Junio de 1985, se hospitalizó en el Hospital General de La
Merced 75 pacientes con el diagnóstico presuntivo de hepatitis o de fiebre amarilla, de
los que 24 (30%) fallecieron. De modo similar, entre Enero de 1980 y Abril de 1985, se
hospitalizaron en el Hospital Rural de Pichanaki 19 pacientes con el mismo tipo de
diagnóstico, 12 (60%) de los que 2 fallecieron.
Materiales y Métodos.-
LUGARES DE ESTUDIO
Las comunidades seleccionadas como lugares de estudio fueron Pichanaki, Iscozacín, Vitoc,
y San Vicente (Figura 1), que difieren entre ellas en número y densidad de la población,
disponibilidad de medios de comunicación, servicios básicos y principales fuentes de
ingreso.
 |
Fig. 1:
Localización de los departa- mentos de Pasco y Junín en Perú. Los sitios de estudio son
marcados dentro del departamento correspondiente. |
Pichanaki, capital de un
distrito es una ciudad pequeña, con una población estimada de 17,000 habitantes en su
área de influencia, 40% de la cual reside en el área urbana y su entorno inmediato.
Está ubicada ambos lados de la carretera marginal cuyo trazo corre paralelo al río
Perené. Parte de la ciudad tiene servicio intra-domiciliar de agua corriente (no
potable), electricidad por horas cada día y servicio de recojo de basura y desagüe. Las
Autoridades de Salud de la zona han señalado que Pichanaki es una de las localidades
donde la Hepatitis viral y la Fiebre amarilla son problemas importantes, la primera con
una prevalencia alta y la segunda con un comportamiento caracterizado por brotes
cíclicos. En Pichanaki se incluyó los hogares localizados al centro de la cara norte de
las manzanas seleccionadas previamente mediante un sorteo con reemplazo.
Iscozacín está localizado en el Valle del Palcazú, su población es de
aproximadamente 350 personas, nativos Amuesha, descendientes de colonos europeos e
inmigrantes más recientes procedentes principalmente de la Sierra Central. Cuando se
realizó la encuesta, Iscozacín no era accesible por carretera, carecia de servicios
públicos (electricidad, agua, desagüe, disposición de basura), y era la localidad con
menor densidad poblacional. En Iscozacín se seleccionó una muestra al azar mediante
sorteo con reemplazo.
Vitoc es un pequeño poblado, en el valle de Chanchamayo. Parte de la ciudad
tiene servicio intra-domiciliar de agua corriente (no potable), electricidad y servicio de
recojo de basura y desagüe. Se seleccionó los hogares de modo sistemático, tomando
alternativamente casas a cada lado de la calle que atraviesa longitudinalmente el poblado.
San Vicente, localizada en el mismo valle que Vitoc, a mayor altitud, comprende
campamentos permanentes de una mina, en los que residen sus trabajadores. Las
construcciones son de material noble y cuentan con servicio de agua corriente y desagüe,
electricidad y servicio de recojo de basura. Se tomó la casa al centro de cada bloque de
viviendas.
ENCUESTAS
De cada persona enrolada se recogió información demográfica y en relación con
antecedentes de haber sufrido hepatitis (definida como cuadro ictérico con síntomas
característicos), inmunizaciones, transfusiones sanguíneas, acupuntura, tatuajes,
operaciones quirúrgicas, tratamiento odontológico, y del uso de inyecciones en el año
previo a la encuesta, historia de hepatitis en el(la) esposo(a) o en otro miembro del
hogar y en contactos en el trabajo con pacientes ictéricos.
En todos los casos se realizó una encuesta domiciliaria y se enroló a todos los miembros
del hogar aparentemente sanos que consintieron en participar en el estudio. Cada hogar
seleccionado fue visitado al menos dos veces antes de utilizar su reemplazo.
MUESTRAS BIOLÓGICAS
De cada sujeto de estudio se tom6 una muestra. de sangre por venipuntura, de la que se
separó el suero por centrifugación, el que seconservó a -20°C hasta su entrega al
laboratorio en Lima.
MÉTODOS INMUNOLÓGICOS
En todas las muestras se investigó la presencia de Antígeno de superficie de hepatitis B
(HBsAg), de Anticuerpos contra HBsAg (anti-HBs), y de anticuerpos contra el antígeno de
Hepatitis Delta (anti-HD), mediante la prueba de ELISA (Abbot Laboratories, North Chicago
U.S.A.). Las determinaciones fueron hechas en el laboratorio de la U.S. NAMRID en Lima.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se estudió la relación entre edad, sexo, tiempo de residencia en la dirección al
momento de la encuesta, residencia previa en otras zonas tropicales, y los factores de
riesgo probables para infección con el virus de la Hepatitis B. Para el análisis de la
informaci6n se utilizó el test exacto de Fisher y el programa Stat Pack 3.1 (North West
Analytical Inc., Portland, USA).
Resultados.-
El rechazo a participar en el estudio fue muy bajo entre los miembros de los hogares
seleccionados (menos de 4%). La mayoría de los casos en que la persona no participó se
trató de niños pequeños cuyos padres prefirieron que no se tome la muestra de sangre.
PICHANAKI
Se enrolaron 86 personas. Sólo una (1,16%) fue positiva para HBsAg y 27 (31,39%) lo
fueron para anti-HBs. Ninguna muestra fue positiva para anti-HD. Doce personas
manifestaron haber sufrido hepatitis. 75,8% de aquellos que fueron positivos para al menos
un marcador de infección positivo negaron haber sufrido de hepatitis.
La prevalencia de infección (al menos un marcador positivo) fue significativamente mayor
entre los pobladores mayores de 20 ahos (p=0,05). No se encontró diferencia entre sexos.
El único factor con el que se encontró una asociación estadísticamente significativa
fue la residencia por 5 o más años en la localidad (p=0,0004). Siete personas
manifestaron que su esposo(a) había sufrido hepatitis. De estos, 3 fueron positivos para
Anti-HB y 4 fueron negativos para todos los marcadores.
ISCOZACÍN
Cuarenta y cuatro personas participaron en el estudio. Sólo 1 (2,2%) fue positiva para
HBsAg y 3 (6,8%) lo fueron para anti-HBs. Ninguna fue positiva para anti-HD. Once personas
(25%) manifestaron haber sufrido hepatitis. De aquellos positivos para al menos un
marcador 25% negaron haber sufrido síntomas de la enfermedad.
Las 4 personas que tuvieron algún marcador positivo tenían más de 20 años de edad. Las
3 personas positivas para anti-HBs eran varones. Una mujer fue la única portadora de
HBsAg. El único factor de riesgo probable asociado con una frecuencia mayor de marcadores
positivos fue el antecedente de haber sufrido de hepatitis (p=0,041). De las personas
enroladas ninguna manifestó que su esposo(a) había sufrido de hepatitis, mientras 6
dijeron que otro miembro de su hogar la había sufrido (estas 6 eran negativas para todos
los marcadores).
VITOC
De los 45 participantes en el estudio 2 (4,44%) fueron positivos para HBsAg y 21 (46,66%)
lo fueron para anti-HBs. Una muestra fue positiva para anti-HD. Once personas refirieron
haber sufrido hepatitis. De las personas que tuvieron al menos un marcador positivo 68,2%
negaron haber sufrido hepatitis.
La prevalencia fue significativamente más alta entre los pobladores mayores de 20 años
de (p=0,007). No se encontró diferencia entre sexos, ni entre personas que habían
residido en la localidad por diferentes periodos, con puntos de corte en 3 y 5 años de
residencia (p=0,6787 y p=0,6080 respectivamente). El antecedente de haber sufrido
hepatitis y el de haber usado inyecciones en el año previo a la encuesta fueron los
únicos factores asociados a una mayor prevalencia de infección de modo significativo
(p=0,0009 y p=0,001 respectivamente). En esta localidad, 5 personas dijeron que su
esposo(a) había sufrido hepatitis, y 3 de ellos eran positivos para anti-HBs. Cinco
manifestaron que otro miembro de su hogar había sufrido hepatitis y de estos 2 eran
positivos para anti-HBs.
SAN VICENTE
Se estudió a 49 personas, de las que 2 (4%) fueron positivas para HBsAg y 24 (48%) para
antiHBs. Ninguna fue positiva para anti-HD. Sólo 7 personas manifestaron haber sufrido de
hepatitis. 76,9% de aquellos positivos para al menos un marcador negaron haber sufrido de
hepatitis.
La prevalencia fue significativamente mayor en varones (p=0,0315) y entre quienes habían
residido en la localidad por al menos 5 años (p=0,182). No hubo diferencia asociada a
grupos etáreos con puntos de corte en 15 y 20 años. Ningún otro factor de riesgo
probable fue asociado a una mayor prevalencia de marcadores positivos. En San Vicente, 4
personas manifestaron que su esposo(a) había sufrido hepatitis, de ellas 2 fueron
positivas para anti-HBs y 2 fueron negativas para todos los marcadores.
La exposición en las 4 poblaciones de estudio a factores de fiesgo probables fue similar
excepto para el uso de inyectables en el año previo a la encuesta, el que fue más
frecuente en Pichanaki (61%) y San Vicente (71%) en comparación con Iscozacín (27%) y
Vitoc (20%).
Ocho de 16 personas que afirmaron que el(la) esposo(a) había sufrido hepatitis fueron
positivos para Anti-HBs y 8 fueron negativos para todos los marcadores. Por otra parte, 2
de 7 que dijeron que otro miembro del hogar había sufrido hepatitis fueron positivos para
anti-HBs. La población estudiada en Iscozacín no contribuye a estas cifras.
Si se toma las poblaciones de Pichanaki, Vitoc y San Vicente en conjunto, 40% de la
población encuestada fue positiva a AntiHBs ( IC 95% = 33><47). Esta prevalencia es
claramente distinta de la observada en Iscozacín (6,8%).
TABLA N° 1
Resúmenes de los resultados obtenidos por marcador y población de estudio |
| Parámetro |
Isozacín |
Pichanaki |
Vitocs |
San Vicente |
| n |
% |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
| Tamaño de la muestra |
44 |
|
86 |
|
45 |
|
49 |
|
| * HBsAG(+) |
1 |
2.2 |
1 |
1.2 |
2 |
4.4 |
2 |
4.0 |
| * AntiHBsAG |
3 |
6.8 |
27 |
31.4 |
21 |
46.7 |
24 |
48.0 |
| IC 95% |
1 al 14 |
22 al 41 |
32 al 61 |
35 al 63 |
| *Anti HD |
0 |
0.0 |
0 |
0.0 |
0 |
2.2 |
0 |
0.0 |
| Historia de Hepatitis |
11 |
25.0 |
12 |
14.0 |
11 |
24.4 |
7 |
14.3 |
| Historia de hepatitis y marcador positivo |
4 |
9.1 |
4 |
9.1 |
7 |
15.6 |
6 |
14.2 |
| AntiHBsAG(+) en P + V + SV 40%, IC
95% = 33 a 47 |
Discusión.-
Los marcadores anti-HBs y de HBsAg, como indicadores; de infección y de ser portador del
virus, son reconocidos como herramientas epidemiológica sensibles y específicos. El
HBsAg circulante aparece tan pronto como 6 días después de la exposición infectante al
virus y usualmente es detectable hasta la aparición de síntomas o por 3 o 4 meses. Por
ello, la detección de HBsAg luego de 4 meses de la infección se toma como un indicador
del estado de portador crónico. Por otra parte, los antiHBs son detectables a partir de
aproximadamente 3 meses de ocurrida la infección y permanecen así por años y a veces
indefinidamente [1, 4, 11, 15, 17, 18]
En la Selva Central, la falta de laboratorios equipados y de un sistema efectivo de
referencia de muestras y de resultados hace que sea muy difícil establecer un
diagnóstico definitivo casi en todos los casos en que se hace el diagnóstico presuntivo
de Hepatitis B o de Fiebre amarilla. Esto, junto con el que muchas de las infecciones con
el virus de la Hepatitis B no presentan manifestaciones clínicas [13,15,17,18] hacen muy
difícil determinar la incidencia y la prevalencia reales de Hepatitis B.
En base a los resultados obtenidos, se puede afirmar que en tres de las comunidades
estudiadas (Vitoc, San Vicente y Pichanaki) la hepatitis viral B es altamente endémica.
En la cuarta, Iscozacín, la prevalencia es baja. La prevalencia de anti-HD parece set
baja en el área de estudio, habiéndose detectado una sola muestra positiva.
No se encontró una asociación común para las cuatro poblaciones que fuera
estadísticamente significativa entre edad, sexo, tiempo de residencia ni otro dato
demográfico y una prevalencia mayor de marcadores para infección con el virus de la
Hepatitis B. Sin embargo, se observó una prevalencia aparentemente mayor en el grupo
entre 20 y 50 años de edad, la población más activa desde el punto de vista económico
y social.
Fue interesante que la prevalencia de infección más baja se encontrara en Iscozacín, la
comunidad más rural, que carece de servicios de agua, desagüe, electricidad,
disposición de basura, pero por otra parte se encuentra relativamente aislada por tierra,
las casas se encuentran relativamente dispersas y la población es menos densa. Estas
últimas características deben contribuir a que el contacto entre sus habitantes, y el de
estos con personas foráneas, sea menos intenso que el que ocurre en las otras tres
poblaciones de estudio.
Aunque era frecuente el uso de inyectables (a menudo usando, material no descartable que
no es esterilizado apropiadamente) y de transfusiones sanguíneas (sin un tamizaje
correcto para portadores de infecciones transmitidas por sangre), no encontramos evidencia
que señalara la ruta parenteral como importante.
Las vías de infección "no parenterales" conocidas o sugeridas incluyen: la
oral, la sexual, a través de la saliva, a través de lesiones pequeñas de la piel donde
la gente camina descalza sobre material contaminado, mediante vectores, y "otras
formas de contacto cercano" entre personas distinto que el sexual
[1,4,1,1,1,8,10,12,13,14,15,16,19,20,22,23,24].
Ocho de 16 personas que declararon que su pareja había tenido hepatitis fueron positivos
para anti-HBs, mientras sólo 2 de 13 que dijeron que un miembro de su hogar la había
sufrido fueron positivos para anti-HBs. Esto sugiere que la hepatitis en la pareja podría
constituir un riesgo.
Los hallazgos del estudio sugieren que en las poblaciones estudiadas la transmisión
parenteral o sanguínea no es importante. Existe una "caja negra" de factores
que no son identificados y que habrían contribuido en la ocurrencia con una proporción
importante de los casos de infección en la zona. Algunos marcadores de riesgo para la
infección con el virus de la Hepatitis B estarían asociados con un bajo nivel
socioeconómico: baja calidad de vivienda, hacinamiento y alta densidad poblacional.
Las medidas de control que pueden sugerirse para las zonas de estudio, en base a la
información encontrada son: educación sanitaria, mejoramiento de condiciones de
vivienda, identificación de factores de riesgo en cada zona, y el mejoramiento de la
capacidad para diagnosticar la infección y el registro y notificación de casos. Lo más
importante, dada la ocurrencia de infección a edades tempranas, la frecuencia de las
infecciones asintomáticas y el desconocimiento de los factores de riesgo en cada zona,
sería introducir la vacunación contra la hepatitis B en las zonas endémicas como las
estudiadas, debiéndose llevar a cabo la investigación operacional pertinente para
establecer el esquema más apropiado de inmunización [2,9,13,14,21,24].
AGRADECIMIENTOS:
Este proyecto fue financiado parcialmente por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología
(Perú) y el programa TDR de la Organización Mundial de la Salud, y se realizó en el
marco del Convenio de Cooperación suscrito entre el Instituto Nacional de Salud y la
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Se agradece cordialmente a los trabajadores de salud
y a la población de La Merced, Iscozacín, Pichanaki, Vitoc, y San Vicente por su apoyo y
participación.
NOTA:
Las opiniones aquí vertidas constituyen opiniones particulares de los autores y no deben
ser interpretadas corno opiniones oficiales o que reflejen el parecer del Departamento de
Marina de los Estados Unidos.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE SUJETOS HUMANOS:
El protocolo de investigación con humanos del presente estudio ha sido revisado y
aprobado por el Comité de Protección de Sujetos Humanos del Instituto de Investigación
de la Marina de los Estados Unidos en Bethesda, Maryland.
Bibliografía
______________________________________________________
1. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt,
Universidad Peruana Cayetano Heredia; A.P 4314, Lima 100, Perú.
2. Laboratorio Afiliado, Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública y Centro
Nacional de Control de Calidad, Instituto Nacional de Salud, A.P. 451, Lima, Perú.
3. Laboratorio de Farmacología, Dpto. Ciencias Fisiológicas, Universidad Peruana
Cayetano Heredia, A.P. 4314, Lima 100, Perú.
4. USA NAMRID Lima, Perú.
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