2001: ¿EXISTE TERAPIA FARMACOLÓGICA
EFECTIVA PARA EL EDEMA
GUDO PULMONAR DE ALTURA-
Emilio A. Marticorena
Profesor Emérito de Medicina - Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Fuerza Aérea del Perú, Hospital Las Palmas
RESUMEN
Se reactualiza una clasificación de grados de severidad del edema agudo pulmonar de
altura (EAPA) que puede facilitar el hallazgo de las drogas que farmacológicamente
controlen con certeza esta entidad, que aún tiene riesgos letales y que al 2001 no ha
sido resuelto con fármacos. Por estas razones es un buen momento para la divulgación de
la clasificación que se propone. Se sustenta en: a) el avance en los mecanismos
biológico moleculares a nivel endotelial, b) el avance en los posibles mecanismos
fisiopatológicos que intentan explicar el EAPA mediando hipertensión pulmonar súbita
por ascenso rápido a la A y que dese stabil izaría la microcirculación pulmonar y, c)
por lo simple que significa el registro de la frecuencia cardíaca y respiratoria. d)
Finalmente esta clasificación por grados de severidad del EAPA al haberse estructurado a
3730 m. Podrá variar respecto a otros niveles de altitud u otras circunstancias de alta
sensibilidad genética a la hipoxia, o la existencia de patología asociada especialmente
cardiopulmonar, por ejemplo.
SUMMARY
lt is an update classification of severity degrees of High Altitude Pulmonary Edema (HAPE)
that can facilitate to find some drugs or an a single drug that controls with certainy
this entity that even has lethal risks and at the 2001 it has not been resolved with
pharmacologycal treatment. For these reasons it is a good moment for the expansion of the
classification that intends. ft is sustained in: a) the advance in the
biological-molecular mechanisms at endothelial level, b) the advance in the possible
physiophatologyeal mechanisms that try to explain the HAPE mediating sudden pulmonary
hypertension for quick ascent to the altitude and, that it would destabilizc the pulmonary
mierocirculation and e) for the simple that ¡t means the registration of the heart and
breathing frequency. d) finally this classification for degrees of severity of the HAPE -
when having been structured at 3730 rn-will be able to vary regarding other levels of
altitude or other circumstances of high genetic sensibility to the hipoxia or the
existence of specially cardiopulmonary associate pathology, for example.
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INTRODUCCIÓN
Al presente podemos afirmar que aún no se cuenta con terapia farmacológíca sólida e
indiscutiblemente efectiva para el edema agudo pulmonar de altura (EAPA), una entidad -
sin duda - con riesgos potenciales de muerte (Menon, 1965; Hultgren y Col. 1962;
AriasStella y Col. 1963).
Una probable explicación, puede sustentarse en: 1) Su aún imprecisa fisiopatología
(Hackett y Col. 1980; West y Mathiew - Costello M, 1992; Hohenhaus y Col. 1995; Hultgren,
1996; Sherrer y Col. 1999; Busch y Col. 2001; Maggiorini y Col. 2001). 2) Insuficiente
divulgación de la trascendencia del REPOSO en el control del EAPA (Marticorena y
Severino, 1966; Marticorena y Hultgren, 1966; Marticorena y Col. 1998). 3) Limitada
divulgación de procedimientos mensurables para catalogar con precisión los grados de
severidad del EAPA (Marticorena y Hultgren, 1979; Marticorena, 1997; Marticorena y Col.
1998) y que permitan a su vez evaluacíones terapéuticas sólidas. Lo último constituye
el eje central de la presente revisión, pues creemos que de su mayor aproximación podrá
depender la búsqueda correcta en el hallazgo del fármaco(s) que controlen -per-se-
el EAPA y más aún, lo prevengan.
EAPA: GRADOS DE SEVERIDAD: DE I A IV
La clasificación por grados de severidad en el campo clínico - terapéutico de las
entidades clínicas y / o quirúrgicas facilitan el manejo y evaluación objetiva de la
bondad terapéutica de los fármacos que se ensayan. El EAPA no puede sustraerse a este
enfoque. Su "ausencia" al 2001, explicaría en cierto modo el limitado avance en
el control farmacológico de su terapia y prevención. Al respecto la experiencia nacional
se remonta a décadas previas, (Marticorena, 1971; Marticorena y Hultgren, 1979) las que
reactualizadas (Marticorena, 1997; Marticorena y Col. 1998) con el arsenal terapéutico
actual, (Oelz y Col. 1989; Bartsch, 1991, Annand IS, Prasad AK et al, 1998, Scherrer,
1999; Sartori, 2000; Busch, 2001), pueden contribuir a la búsqueda de fármacos efectivos
en el control terapéutico y / o preventivo de esta entidad. Para el efecto, el EAPA se
clasifica en cuatro grados progresivos de severidad, que en última instancia se sustenta
en la magnitud de la taquicardia y taquipnea que muestran estos pacientes. Tab 1 y Fig. 1
y 2.
Tabla 1. EDEMA AGUDO
PULMONAR DE ALTURA. CLASIFICACION DE GRADOS DE SEVERIDAD
|
| Grado |
Síntomas |
Frec.
Cardíaca |
Frec.
Respiratoria |
Radiografía
Pulmonar |
| 1. Discreto |
Discreta disnea con
esfuerzo moderado. Esposible actividad ligera |
<110/min |
<20/min |
Trasudados hasta
1/4 de los campos pulmonares |
| 2. Moderado |
Disnea. Fatiga a
esfuerzo ligero. Disnea de reposo. Cefalea. Tos. Incapacidad para actividad ligera |
110-120/min |
20-30/min |
Hasta 50% de los
campos pulmonares |
| 3. Acentuado |
Disnea severa,
cefalea, debilidad, nauseas, tos productiva, polipnea, cianosis |
121-140/min |
31-40/min |
Trasudados que
abarcan las 3/4 partes |
| 4. Severo |
Conciencia
comprometida, estupor, coma. Incapacidad para caminar.
Distress respiratorio. Tos. Expectoración rosada. |
>140/min |
>40/min |
Trasudados en
ambos campos de vértice a base |
 |
Fig.
1 Relación entre frecuencia cardíaca y
respiratoria en el EAPA. Se aprecia adecuada correlación entre ambos parámetros, r=057 |
 |
Fig. 1
Representación esquemática de los grados
de severidad radiológica del EAPA. Grado 1=¼
de los campos pulmonares comprometidos.
Grado 3=¾ comprometidos |
APLICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN DEL EAPA POR GRADOS
DE SEVERIDAD: REPOSO Y REPOSO + OXÍGENO
La taquicardia y taquipnea, ambos signos conspicuos del EAPA (Marticorena y Col. 1964;
Marticorena y Hultgren, 1979), constituyen, adecuados marcadores clínicos que permiten
establecer con objetividad el curso clínico - "terapéutico" en esta entidad.
Tab 1 y Fig. 1-3.
Aplicando los grados de severidad descritos, no se detectan diferencias sustanciales entre
el control del EAPA tratado únicamente con REPOSO y los que adicionalmente reciben 0 2*
Tab 2 y Fig 3 y 4.
Tabla 2. Reposo vs.
Reposo + 02
|
| |
Reposo |
Reposo +02 |
t |
P |
Edad
Media - años |
9,2 |
10,6 |
0,97 |
NS |
FC
Media x' |
132,7 |
137,0 |
0,59 |
NS |
FR
Media x' |
38,4 |
35,4 |
-0,67 |
NS |
| Rx |
2,1 |
1,7
P* = 0,54 |
1,07 |
NS |
| FC
= frec. Card; FR = Frec. Resp; NS = no
significativo; P determ. Test de Fisher |
|
 |
| Fig.
3 EAPA Tratado con Reposo. GC=Grado clínico, FC=Frecuencia
cardiaca, FR= Frecuencia Respiratoria, Rx=Grado Radiológico, GS= Grado de Severidad del
EAPA |
Fig. 4 EAPA Tratado
con 02 y Reposo. GC=Grado clínico, FC=Frecuencia cardiaca, FR= Frecuencia
Respiratoria, Rx=Grado Radiológico, GS= Grado de Severidad del EAPA |
DISCUTIBLE EFICACIA FARMACOLÓGICA EN EL TRATAMIENTO DEL EAPA
¿Cómo sostener la auténtica efectividad de la terapia farmacológica en el EAPA, cuando
junto con el fármaco, se indica igualmente REPOSO y usualmente 02-, o se evacua al
paciente descendiéndolo- En estas circunstancias y / o en situaciones análogas, ¿se
puede asegurar que el intervensionismo farmacológico fue eficaz- Tales ensayos para ser
adecuadamente evaluados tendrían que utilizarse prescindiendo del REPOSO y 0 25 Y - es
más- en casos de severidad 3, 4 del EAPA (Marticorena, 1971; Marticorena y Hultgren,
1979) y sin evacuación del paciente de la altura.
Precisamente, este aspecto de la investigación clínico - terapéutica en el control del
EAPA con fármacos tendría que profundizarse en base a modelos experimentales, en el
laboratorio. Esto facilitaría el deslinde entre fármacos y el Reposo y Reposo + 0 2'
propiciando a su vez la búsqueda de fármacos incuestionablemente eficaces en la terapia
de esta entidad. La aislada experiencia clínica en esta dirección - fue estructurada en
una época de gran preocupación por el EAPA, dado que su mortalidad era elevada (Menon,
1965; Arias-Stella y Col. 1963; Hackett y Roach, 2001) y la medicación muy inconsistente
y poco efectiva (Menon, 1965; Singh y Col. 1965; Singh y Col. 1969). Se concluyó que el
02 + Reposo, era lo más aconsejable, (Marticorena E, 197 1; Marticorena y Hultgren,
1979), aún cuando el REPOSO solo, podía igualmente controlar el EAPA, por lo menos a
3730m en Perú - particularmente - en la zona central del país donde se efectuaron las
investigaciones que citamos (Marticorena y Severino, 1966; Marticorena y Hultgren, 1966).
La inseguridad de controlar farmacológicamente el EAPA sin la intervención del reposo y
02, obligan a explorar otras líneas de investigación incluyendo el profundizar
mecanismos fisiopatológicas alrededor del denominado "stress" capilar pulmonar,
(West y Mathiew - Costello, 1992) y que sutilmente implicarían desestabilización de
presiones / permeabilidades que finalmente precipitaría inundación alveolar con
trasudados así como serias interferencias al intercambio de gases a nivel alveolo -
capilar. (Hackett y Col. 1980; West y Mathiew - Costello, 1992; Hohenhaus y Col 1995;
Hultgren, 1996; Sherrer y Col. 1999; Busch y Col. 2001; Maggiorini y Col. 2001). El factor
detonante radicaría en la súbita hipoxia e hipertensión pulmonar, consecuencia del
rápido desplazamiento a la A (Fred y Col. 1962; Hultgren y Col. 1962; Peñaloza y Sime,
1969;Hohenhaus y Col. 1995; Maggiorini y Col. 2001). El esfuerzo físico lo facilitaría.
(Marticorena y Severino, 1966; Banchero y Col. 1966; Richalet, 1985; Kayser, 1994,
Berghold, 1998). Una clara revisión al 2001 sobre el tema, es efectuada con rigor
científico por Hackett (Hackett y Roach, 200 l). Se cita el papel de la endotelina - 1 y
el óxido nítrico - respecto de la función endotelial vasoconstrictiva y vasodilatadora
pulmonar respectivamente. Es en base a la modulación de la microcirculación pulmonar por
mecanismos biológico moleculares, precisamente a nivel endotelial, que el control del
EAPA podría ser explorado. Tal sería el caso, cuando se utiliza calcioantagonistas por
ejemplo (Oelz y Col. 1989).
Es pues a nivel de la biología molecular / endotelial, (Bartsh y Col. 1993; Westendorp,
1993; Sherrer y Col. 1996; Annand IS, Prasad AK et al, 1998; Hackett y Roach, 2001) que
podrían investigarse tanto la terapia como la prevención del EAPA. De mediar
susceptibilidad genética, (Ibraimov y Col. 1998; Hanaoka Kubo y Kobayashi 1998) o a
fines, (Wu y Col. 1998) (Niermeyers, Moore L, Shaffer E, 1998) la estrategia preventiva se
adaptaría a ella; o al descarte de malformaciones cardiopulmonares que igualmente
precipitan EAPA. (Hackett y Col. 1989).
EAPA: PRESENCIA PERUANA
En 1937 el Prof. Alberto Hurtado describe en el Perú el primer caso de EAPA
en un paciente a 4540 m (Casapalca) en los Andes Centrales (Hurtado, 1937; Monge, 1998).
El paciente procedía de nivel del mar, Lima - y fue abordado con singular acuciosidad
fisiológica obteniéndose valores espirométricos así como sangre arterial para la
determinación de gases y apreciar - en general - su compromiso cardiopulmonar. Esto
determinó que en Perú, se sucedieran numerosas observaciones, particularmente en
hospitales del centro del país, (Lizarraga, 1955; Bardales, 1957; Alzamora Castro y Col.
196 1; Marticorena y Col. 1964) dependiendo por - entonces- de la División Médica Cerro
de Pasco Corp. El EAPA en la citada red hospitalaria (más de 100.000 dependientes
residiendo entre 2500 y 4700m), no constituyó problema mayor desde 1966 en que se
investigó la importancia del REPOSO (Marticorena y Severino, 1966; Marticorona y
Hultgren, 1966). La observación se efectuó, precisamente en su sede central - Hospital
de Chulec, La Oroya a 3730 m. Más tarde, 197 1, en el mismo nosocomio se estructuró la
clasificación por grados de severidad de EAPA pernútiendo su evaluación terapéutica
(Marticorena, 197 1; Marticorena y Hultgren, 1979).
En 1969 Peñaloza y Sime confirmó hemodinámicamente que el EAPA no es cardiogénico
(Peñaloza y Sime, 1969). Esto permitió desechar definitivamente opciones terapéuticas
con esa orientación.
En 1963, Arias - Stella y Col. reportó observaciones anatomopatológicas de EAPA
mostrando "arteriolas preterminales ampliamente patentes" (Arias - Stella y Col.
1963) que facilitarían la trasudación hacia los sacos alveolares por incremento
segmentario e irregular de la presión capilar en tales áreas hiperfundidas. Descartó
igualmente insuficiencia cardíaca. Estos últimos hallazgos toman actualidad cuando se
propone un mecanismo de "stress en la microcirculación pulmonar" originando el
EAPA, permitiendo postular que en el manejo terapéutico pueda plantearse terapias
farmacológicas que actúen a nivel de la biologia molecular - endotelial.
AGRADECIMIENTO
A la Sra. Nelly Díaz Pacora y Srta. Nathalie Ortiz Alviz por su eficiente labor
secretarial en el presente manuscrito.
Bibliografía
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