INTRODUCCION

Uno de los aspectos importantes de la salud en el país es la morbilidad materna que junto con la mortalidad materna, contribuyen al riesgo reproductivo, el cual ha sido poco estudiado en el Perú. La salud no ha sido aún bien definida (OMS, 1979) por lo que es mejor expresarlo como un proceso de saludenfermedad, uno de cuyos componentes es la salud reproductiva y que afecta la calidad de vida en muchas partes del país, particularmente en lugares como la sierra de nuestro país, que se caracteriza por los graves problemas socioeconómicos que la afectan, por lo que representa un grupo poblacional con bajo nivel de salud (Chirinos y col, 1994).

En los estudios epidemiológicos es importante definir el problema y los términos a utilizarse, necesario para la codificación respectiva y la obtención de conclusiones; saber si se están registrando todos los casos o si existe omisión de datos; y definir la población a estudiar expuesta al riesgo. Es necesario considerar la variedad de fuentes de datos que, además varían entre ellos, lo que conlleva a obtener información irregular y con validez no definida, por lo tanto es aconsejable analizar la información tomando en cuenta estos aspectos.

Las cifras de la mortalidad materna ilustran la desigualdad entre los países ricos y pobres; la diferencia es mayor que en otro indicador de la salud, mayor aún que la tasa de mortalidad infantil que se considera el indicador más elocuente (OMS, 1986).

El descubrimiento de los antibióticos, seguido por otros avances técnicos y también por una mejoría general en la, salud de muchas poblaciones, llevaron a una continua caída de las tasas de mortalidad materna (Russel, 1983), sin embargo, en nuestro país y, principalmente, en los lugares económicamente deprimidos, esto no ha variado, lo que nos indica las condiciones de salud en que nos encontramos.

Entre las causas de la mortalidad materna más comúnmente registradas figuran la hemorragia, la infección, la eclampsia, el parto obstruido y el aborto inducido ilegal. En algunos países, las enfermedades endémicas como el paludismo, la hepatitis y el SIDA contribuyen a una proporción notable de la mortalidad materna (Population Reports, 1988).

Los indicadores demográficos señalan las condiciones actuales, como una baja expectativa de vida de 62 años a nivel nacional, siendo más baja en el Cusco y Huancavelica (44.1 años) (Colegio Médico del Perú, 1988), dos poblaciones localizadas en las alturas del Perú; alta tasa de mortalidad infantil (76/1000 nv) (INEI, 1989); alta tasa de mortalidad materna nacional (303/100 mil nv), principalmente en Puno y Cerro de Pasco, dos zonas localizadas en la altura; y tasa bruta de mortalidad (8.4/mil habitantes), con una tasa de crecimiento de 2.7% y una tasa global de fecundidad de 4.4 hijos por mujer (Sobrevilla y Alcántara, 1987).

La vigilancia de la morbilidad y mortalidad maternas en la sierra de nuestro país permitirá identificar los factores de riesgo de estos problemas, y observar si la altura tiene alguna implicación para la persistencia elevada de estos indicadores, pero mucho más importante aún, establecer medidas de prevención y de control que permitan evitar muchas mas muertes maternas.

El propósito de este artículo es evaluar la morbilidad y la mortalidad materna en la altura, como paso previo para el desarrollo de estudios analíticos que permitan determinar los factores de riesgo y medidas de impacto para delinear mejores políticas de salud, en lo que loca al aspecto reproductivo.

POBLACION Y METODOS

Durante los años 1989 y 1990, con la respectiva autorización, se obtuvo de los archivos de la Oficina de Informática del Ministerio de Salud (MINSA) y del Instituto Nacional de Estadística (INE-Lima, Perú), los datos sobre los egresos hospitalarios relacionados al embarazo, parto o puerperio (Departamento de gíneco-obstetricia) ocurrido durante el periodo 1980 a 1982, que estaban disponibles por departamento y las defunciones respectivas para el periodo 1980-1985.Sobre esta información, se calculó las tasas de egresos por causas para el periodo 80-82, así como las tasas de mortalidad materna global, por causas y por regiones desde 1980 a 1985, y para los departamentos de la sierra de 1982-85, debido a problemas logísticos. Las tasas fueron calculadas tomando en cuenta los nacidos vivos (nv) estimados para el periodo en estudio.

Se han estudiado en total 283,197 egresos distribuidos en las tres regiones geográficas del país.

La Tasa de mortalidad materna se expresa en número de muertes por cien mil nacidos vivos.

RESULTADOS

De la información obtenida se pudo establecer que la mortalidad por complicaciones del embarazo, parto y puerperio representan el 0.70 por ciento aproximadamente, sin variación entre los años 1980 a 1985.

Los egresos hospitalarios por causas gíneco?obstétricas para el periodo 1980?1982 fueron para aborto el 35%, para parto obstruido el 15%, hemorragia del embarazo y parto 6.1%, toxemia el 3.1% y complicaciones del puerperio 3.1% y otros en el 3 8 %, de un total de 283,197 egresos, como se observa en la Tabla 1.

Los diagnósticos en los egresos hospitalarios clasificados según regiones geográficas y por causas no presentan mayor variación anual. Las tasas son mas altas en la costa que en la selva y la sierra como se indica en la Tabla 2. En la sierra se tiene para el aborto 279.9 a 314.3 de 1980 a 1982 y 120.6 para 1985; para parto obstruido con tasa decreciente de 166.8 a 142 y de 41.7 en 1985; para hemorragia del embarazo y parto de 43.4 a 55.9 de 1980 a 1982 y de 21.2 en 1985; para toxemia de 19.1 a 28.4 de 1980 a 1982 y de 9.6 en 1985; y para complicaciones del puerperio de 21 a 25.2 de 1980 a 1982 y 6.2 para 1985.

* Según MINSA (38 corresponde al 630?639 de la CIE IX, 390 al 640, 641,666, 391 al 6414?642.9 y 643, 393 al 660 y 394 al 670?676). + Total global corresponde a 38= Aborto (630?639) + 39= Causas obstétricas directas (640?646,651?676) + 40= Causas obstétricas indirectas (647,648). @ Tasa/10 mil n.v. según estimado del INE 1980?82= 2004.8 (miles).

La tasa de mortalidad materna (TMM) por 100 mil nv, utilizando las estadísticas vitales, demuestran que existe un subregistro importante, ya que representa menos de un tercio de lo estimado (90 de 303 para 1985) (Sobrevilla y Alcántara, 1987).

Las causas de las más altas tasas de mortalidad materna (x 100 mil nv) a nivel nacional para el periodo 1980-85 son la hemorragia del embarazo y parto, complicaciones del puerperio y aborto, sin variación anual. Por regiones naturales y por causas para el mismo periodo están distribuidas de acuerdo a la Figura 1. La muerte por aborto es mayor en la costa, las muertes por las otras causas son mayores en la Sierra.

Finalmente, se obtuvo información por departamentos de la sierra, sobre las tasas de egresos hospitalarios (x 1000 nv) para los años 1980?82 y las tasas de mortalidad materna (x 100 mil nv) para los años 1982?85 y se obtuvieron las razones de tasas respectivas, para permitir su comparación (Tablas 3 y 4). Si se toma en cuenta los resultados de la costa y la selva, diremos que las tasas de egresos hospitalarios son menores para todas las causas, en la sierra, sin embargo las tasas de mortalidad materna son mayores en los de la sierra y la causa más importante es la hemorragia del embarazo y parto, seguida por el aborto (Fig. 2 y 3).

DISCUSION

La morbilidad y la mirtalidad materna son un problema de salud pública, no sólo por su impacto familiar, social y económico (OMS, 1986a), sino porque son indicadores muy cercanos de las condiciones y grado de desarrollo en la salud y del nivel socioeconómico, y como un indicador indirecto de la calidad de los servicios obstétricos de un país (OMS, 1986b); la vigilancia de estos indicadores permite determinar y evaluar los factores de riesgo, sobre todo teniendo en cuenta que muchos de éstos, así como muchas de las muertes maternas, son prevenibles. 

Para el caso de las estadísticas sobre mobilidad y mortalidad materna, el problema de subregistro es mucho mayor (se estima un subregistro del 35%) por la poca cobertura prenatal lo que hace que muchas enfermedades no sean declaradas y gran parte de los partos (50%) no son atendidos en hospitales y no existe información sobre éstos (Brown, 1988). Por otro lado, las complicaciones registradas corresponden al motivo de ingreso en los hospitales, pero no existe un seguimiento sobre las complicaciones posteriores, que no son necesariamente motivo de consulta.

La incidencia real de la morbilidad y la mortalidad materna en los países en desarrollo es desconocida, por lo que tenemos que recurrir a dos fuentes indirectas commo la comparación de partos con complicaciones y los estudios de muerte perinatal, debido a que un gran porcentaje de estas muertes (75%) resultan de complicaciones o enfermedades maternas.

En este estudio se evaluaron las causas más importantes de morbilidad materna o complicaciones durante el parto embarazo y puerperio y se determinaron las tasas de egresos hospitalarias con denominadores como nacidos vivos. La principal causa de egreso es el aborto seguido por el parto obstruido y la hemorragia del embarazo y parto, en ese último se pueden enmascarar diagnósticos como hemorragia por aborto ya que se conocen los problemas de subregistro de los abortos. Es importantes enfatizar esto, sobre todo si tenemos en nuestros resultados que la principal causa de muerte materna es la hemorragia del embarazo y parto, seguida por las complicaciones del puerperio y aborto.

Estas causas señalan las deficiencias en salud que tenemos debido, probablemente, a la falta de accesibilidad, utilización, cobertura, bancos de sangre, mal funcionamiento de programas como planificación familiar y control prenatal y porque, además, la atención del embarazo y parto se realiza en el 81% por personal no capacitado en la población rural (INEI, 1989), lo cual se da con mucha mayor frecuencia en la sierra, por sus características geográficas, socioeconómicas y culturales. 

Es importante además señalar, que si bien las TMM han descendido de acuerdo a los datos oficiales, creemos que la subestimación persiste, por lo que deberían utilizarse métodos indirectos para estimar la incidencia de la mortalidad materna, ya que, además, los niveles existentes resultan aún altos comparados con otros países de América Latina (Brown, 1988).

Las tasas de egresos en la costa son altas a comparación de la selva y de la sierra, siendo la principal causa el aborto en las tres regiones, esto debido, quizá, por falta de educación sexual o de acceso o de uso de los anticonceptivos, o por creencias culturales, sobre todo en la sierra. Según los indicadores, estos factores deben ser investigados, si se tiene en cuenta que tanto la tasa bruta de natalidad como la de mortalidad han descendido pero la tasa de crecimiento natural permanece constante (TBN=34.3 y TBM=9.2 por 1000 de población para 1987) con una tasa de crecimiento de la población de 2.6 y que la tasa global de fecundidad es de 4.1 hijos por mujer pero que el tamaño ideal promedio de la familia es de 2.7 (mujeres de 15-49 años) y paradojalmente sólo el 46% usa algún método anticonceptivo (IMEI,1989).


La planificación familiar, dentro de un buen plan nacional de población, conjuntamente con las mejoras en las condiciones de educación y salud, sobre todo, la atención gineco?obstétrica, pueden llevar a una gran disminución de la morbilidad y la mortalidad materna, evitándose las consecuencias de estos problemas, como se ha logrado en otros países en Latinoamérica(Gall,1972; Viel, 1987).

Existen, además, diferencias notables en la calidad de la atención, accesibilidad y utilización, infraestructura, así como factores culturales, sociales y económicos, etc., lo que se observa al evaluar las tasas de egresos hospitalarios con las tasas de mortalidad materna por regiones. Se tienen altas tasas de egresos registradas en la costa con bajas en sierra y altas TMM en los hospitales de la sierra. Cabe mencionar que con los datos de las muertes registradas hasta 1980 se tuvieron como principales causas de muerte, las relacionadas al embarazo, parto y puerperio, en Puno, Madre de Dios y Pasco (Ugarte, 1986), situación que no ha variado con lo hallado en este estudio.

Sería conveniente evaluar el factor edad y otros asociados al binomio madre niño, así como a la unidad biológica feto?placentaria y su relación con la altura, ya que se conoce de los problemas mas frecuentes en mayores de 30 años, la historia obstétrica y cambios producidos por la altura (hipoxia) a la estructura placentaria (Kadar, 1971; Kruger y Arias?Stella, 1970).

El Perú es un país con una población joven de mas del 50% y, por lo tanto, con un buen porcentaje de mujeres en edad fértil (24%); en consecuencia es importante desarrollar acciones preventivas y planear intervenciones, buscando mecanismos que ayuden a conservar la salud en este grupo etario, y prevenir posibles problemas que afecten su vida y de la familia en el futuro, sobre todo en lugares deprimidos socioeconómicamente como los lugares de altura de la sierra del país, donde probablemente, además, se asocien problemas de accesibilidad, utilización de los servicios de salud con creencias culturales ancestrales y condiciones de viada inadecuadas. Basta observar los indicadores demográficos que tenemos para determinar el nivel de salud en que nos encontramos.

Estos datos son de una población hospitalaria ignorándose lo que ocurre fuera de los hosp4ales, por lo que es necesario establecer estudios que permitan evaluar lo que ocurre a nivel poblacional y si seguimos el enfoque de riesgo tenemos los criterios necesarios para la selección de problemas prioritarios, posibilidad de prevención y su importancia para la población (OMS, 1986c).

En conclusión es necesario determinar la incidencia de la morbilidad y mortalidad materna utilizando métodos indirectos, determinar los factores de riesgo y establecer un sistema de vigilancia de esto indicadores de la salud reproductiva, estableciendo prioridades para la atención de problemas, planificación de servicios y de intervenciones. Es importante diseñar estudios sobre factores de riesgo en las zonas que presentan altas tasas de incidencia, buscando medidas de asociación y de impacto que permitan delinear políticas de salud.

AGRADECIMIENTO

Agradecimiento por su valiosa colaboración a las Sras. Lidia Mendoza de la Oficina de Informática del Ministerio de Salud y Luisa Kanishiro del Instituto Nacional de Estadística.

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