INTRODUCCION

En 1889, Viault, fisiólogo Francés inició en el Perú los estudios que demostraron los efectos que produce la disminución de la presión atmosférica de las alturas sobre el organismo (ver Villena, 1994). A partir de entonces se han realizado numerosos estudios, la mayor parte de los cuales se han realizado en adultos y revelan cambios anatómicos, fisiológicos y bioquímicos (Gonzales, 1994).

Los estudios en niños en la altura han sido escasos; a pesar de que su estudio pueda ser de la mayor importancia, debido a que en esta etapa de la vida las necesidades energéticas son mayores debido a que ocurre el crecimiento tanto en talla y peso, así como la maduración neuropsicológica, y el niño debe enfrentar una doble necesidad energética; la que requiere para crecer y la que requiere para adaptarse al medio hipóxico. Por lo que el efecto de la altura puede ser más ostensible en el niño que en el adulto.

Tello y col. (1974) realizaron una evaluación somatométrica y neuropsicológica en niños de 0 a 4 años, en zonas endémicas de la sierra peruana donde había la posibilidad de que la deficiencia crónica de yodo, influencie negativamente el crecimiento y maduración. El estudio neuropsicológico demostró que 19 de 31 niños presentaban retraso en relación a su edad cronológica. Gonzales (1987) comparó la talla y peso en varones de 7 y 11 años de edad de Lima, Huancayo y Cerro de Pasco, de nivel socioeconómico bajo, y encontró que la talla y peso en varones de Lima es mayor que en la altura, pero esta diferencia se hace menor a medida que aumenta la edad, llegando el individuo de altura en la edad adulta a tener una talla similar al del nivel del mar. En conclusión sostiene que la hipoxia de altura juega un rol en la niñez retardando el crecimiento; siendo este efecto temporal ya que en la adolescencia recupera el crecimiento (Gonzales, 1987).

Salazar y col. (1983) al evaluar el coeficiente intelectual (CI) en adultos de ambos sexos de Lima (150 m), Huancayo (3 280 m) y Cerro de Pasco (4340 m) no encontraron diferencias, por lo que afirman que la altura no limita el desarrollo intelectual.

Los factores propios del medio ambiente de la altura con sus componentes: hipobaria, hipoxia, frío, aumentada radiación solar, aridez (Gonzales, y col. 1993) entre otros serían los que estarían modificando el patrón de desarrollo y crecimiento del niño en la altura, así como también en su madurez visomotora, a diferencia del que vive a nivel del mar.

En el Perú es prioritario el estudio de la población andina debido a su población numerosa, una de las más grandes en el mundo que habitan en alturas por encima de los 3000 m. Sólo en la región central y sur del país viven 5 millones de habitantes en alturas mayores a los 2000 m y 2.5 millones en alturas por encima de 3000 m (Gonzales, 1993).

El niño desde que nace hereda una organización psíquica que condiciona su desarrollo pero no la determina (Rubinstein, 1967). Bender (1967) afirma que existe una constante integración entre los caracteres motores y los sensoriales, que no se separan, aunque uno de ellos domine en cierta etapa de la evolución guestáltica (capacidad de percibir las cosas en forma conjunta y no separada).

El sistema nervioso llega a la madurez por etapas (Vayer, 1972). Un niño recién nacido tiene el cerebro inmaduro, las estructuras nerviosas están incompletas y el acabado se da por el proceso de mielinización. La mielinización es progresiva y es cefalocaudal (el desarrollo de las estructuras y funciones se inicia en la cabeza, sigue el tronco y termina en las piernas), y próximodistal (el desarrollo se da desde el eje central del cuerpo hacia afuera). El proceso de mielinización termina a los 2 años; esto señala el final del proceso de formación de los nervios y las estructuras cerebrales (Vayer, 1972).

En la psicomotricidad, participan tres sistemas: el piramidal, que tiene a su cargo los movimientos finos y de precisión (movimientos voluntarios); el extrapiramidal que, controla los movimientos gruesos de fondo (motricidad automática) y el sistema cerebeloso que controla el equilibrio y la coordinación (Vial, 1972).

La percepción visual, es una función que se relaciona con la capacidad de reconocer, discriminar e interpretar estímulos que son percibidos por el sujeto a través de la vía visual (Condemarín, 1986). Al evaluar la coordinación visomotora se mide la capacidad de coordinar la visión con los movimientos del cuerpo. La coordinación visomotriz es la capacidad de coordinar la visión con movimientos del cuerpo o sus partes (Frostig, 1980), o lo que es lo mismo es el tipo de coordinación que se da en un movimiento manual o corporal, que responde positivamente a un estímulo visual.

En el niño de 7 y 8 años, la actividad perceptiva está dirigida por un método operatorio que consiste en agrupar los elementos percibidos en función de un plan de conjunto y a partir de un conjunto de referencia fijo, al cual es posible regresar, en forma incesante.

Un niño con dificultades en la coordinación visomotora, tiene problemas para adaptarse a las diversas exigencias del medio, por lo cual se amerita su estudio. El desarrollo motor es importante por que permite al niño explorar el mundo externo y en base a las experiencias adquiridas va a construir las nociones básicas para su desarrollo intelectual (Hurlock,1967).

El aprendizaje es un factor que está ligado al proceso de maduración. La maduración es un desarrollo biológico que permite un tipo de aprendizaje; es así que si existe una deficiencia neurológica evidente, esto va a dificultar el aprendizaje. Las causas más comunes estarían dadas por: toxicidad prenatal, anoxia o trauma al nacimiento, entre otros (Condemarín, 1986).

Clemens (1966) sostiene que la disfunción cerebral mínima repercute en el aprendizaje. Las causas pueden ser por daño cerebral perinatal y por enfermedades sufridas en su desarrollo y maduración del sistema nervioso central.

Estudios recientes han podido establecer que la altura también puede afectar algunos aspectos del perfil psicológico de los individuos (Alarcón y col., 1993); Alarcón y Salazar, 1993) y mantener otras como el nivel intelectual (Salazar y col.,1983); sin embargo no se sabe si el desarrollo psicomotor puede verse afectado.

El objetivo del presente estudio es determinar si hay diferencias entre la edad visomotora y la edad cronológica en los niños en edad escolar de la altura y compararlas con lo observado en una población de edad similar a nivel del mar.

MATERIAL Y METODOS

Sujetos

El estudio se llevó a cabo en las ciudades capitales de los departamentos de Lima, (Lima ubicada a 150 m sobre el nivel del mar), y Pasco (Cerro de Pasco ubicado a 4340 m).

La muestra en Lima fue de 74 escolares de edades entre 7 y 8 años que cursaban el primer, segundo y tercer grado de educación primaria, en colegios estatales ubicados en distritos de nivel socioeconómico bajo. Los niños evaluados son nacidos en zonas de la costa del Perú.

Los colegios evaluados en Lima fueron el Centro Educativo # 100 ubicado en la Asociación Pro Vivienda Santa Elizabeth 1ra. etapa, y Centro Educativo Miguel Grau, Asociación Ganímedes, distrito San Juan de Lurigancho; El Centro Educativo Ramón Castilla del distrito de Independencia; y el Centro Educativo Francisco Bolognesi del distrito de San Martín de Porras.

La muestra para C. de Pasco (4340 m) fue de 93 escolares, de edades entre 7 y 8 años que pertenecen al colegio estatal Centro Educativo César Vallejo en la ciudad de San Juan Pampa; el nivel socioeconómico predominante fue el bajo.

Los alumnos fueron evaluados en el mes de setiembre de 1993, en sus respectivas aulas de clase. La selección de los sujetos se realizó en forma aleatoria; la selección de los sujetos se realizó igualmente en forma aleatoria de aquellos colegios definidos como de clase socioeconómica baja.

Instrumentos

Prueba Visomotora de Bender

Para el estudio se utilizó la prueba visomotora de Bender que mide la maduración en la percepción viso?motora. La prueba está compuesta por nueve figuras que son mostradas al niño, el cual debe reproducirlas (Bender, 1938). El análisis y la evaluación se hace a través de las reproducciones obtenidas contabilizando los errores cometidos al reproducir las figuras (Bender, 1975). La habilidad de un niño normal para reproducir correctamente estas figuras dependen de la edad cronológica, pues es una función del proceso de maduración viso?motora del sistema nervioso central. Entre 7 y 8 años se aceptan para niños de los Estados Unidos de 4 a 5 errores (Koppitz, 1964).

La prueba se realiza en forma individual y no tiene un tiempo límite para su aplicación. Pero el corto o largo tiempo tiene significación diagnóstica. Los resultados se valoran por el número de errores producidos, y se establece la edad de maduración visornotora según la escala descrita por Bender (1975). Los errores se contabilizan cuando hay desintegración, expansión y rotación de las figuras. Esta prueba ha sido validada para una población latinoamericana en los Andes ecuatorianos (Greene, 1973), por lo cual puede ser aplicable para nuestra población.

Esta escala tiene 30 ítems de puntuación mutuamente excluyentes, se califican como presentes o ausentes. Un puntaje alto indica un pobre desempeño, y un puntaje bajo una buena actuación.

Análisis Estadístico

En las comparaciones estadísticas entre valores obtenidos en la altura y nivel del mar se utilizó la prueba t de Student no pareada; y entre la edad visomotora y la edad cronológica en cada lugar de estudio se utilizó la prueba t de student pareada. La frecuencia de niños con alta disociación de edad cronológica y edad visomotora se hace mediante la prueba de X2. Se consideró significativa una diferencia cuando p es menor de 0.05.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observan la edad cronológica y la edad de madurez viso?motora en niños de Lima y Cerro de Pasco.

En niños de Lima la edad cronológica fue de 7.92 ± 0.06 años y la edad de maduración visomotora de 7.98 ± 0.12 años, sin diferencia estadística entre ambos valores (P:NS). La disociación edad cronológica ?edad de maduración visomotora fue de ? 0.06 ± 0.15 meses (Promedio ± error standard, P:NS).

En C. de Pasco, la edad cronológica fue de 7.83 ± 0.05 años (Promedio ±ES), y la edad de madurez visomotora fue de 7.24 ± 0.09 años (P<0.01), evidenciando un retardo significativo en la madurez visomotora. La disociación edad cronológica -edad de maduración visomotora fue de 0.58 años + 0. 11 (P<O. 0 1).

Al analizar los errores obtenidos en la prueba de Bender en niños de nivel del mar y altura, se encontró que el porcentaje de escolares con más de 5 errores en Lima es 43.9% (58/132) y en Cerro de Pasco de 68.9 % (71/ 103), siendo significativamente mayor en la altura (P<0.05).

En la Tabla 2 se observa la edad cronológica y la edad visomotora en niñas de Lima y Cerro de Pasco. Al comparar la edad cronológica y madurez visomotora en niñas de Lima y Cerro de Pasco, se encontró que en las niñas de Lima no existen diferencias significativas entre la edad cronológica, y la edad de madurez visomotora (EC: 8.04 ± 0.08 años, MV: 7.85 ± 0.15 años); en niñas de C. de Pasco si se encuentran diferencias significativas EC:7.86 ± 0.08, MV:6.99 ± 0.11 (P<0.001) (Tabla 2).
En la Tabla 3 se observan los datos de edad cronológica y edad visomotora en niños de Lima y Cerro de Pasco.

En los varones de Lima, no se encontraron diferencias entre la edad cronológica y la edad de madurez visomotora (EC: 7.86 ±0.07, MV: 7.83 ± 0.18); pero si en C.de Pasco, (EC: 7.88 ± 0.08, MV: 7.47 ± 0.15; P< 0.05).

DISCUSION

Los resultados del presente estudio revelan una concordancia entre la edad cronológica y la edad de maduración visomotora en escolares de nivel del mar pertenecientes a un estrato socioeconómico bajo, lo cual confirman los reportados en la literatura científica cuando se emplea la prueba Bender para evaluar la madurez visomotora. Fairlie (1973) estudió la relación entre las variables maduración nerviosa y rendimiento escolar, en Lima, y encontró una relación directa significativa; donde a mayor eficiencia en la maduración nerviosa más es la probabilidad de predecir el rendimiento escolar. Zaa (1980), encontró que los niños con rendimiento escolar alto presentan menos indicadores de disfunción cerebral que, aquellos de bajo rendimiento.

En C. Pasco a 4340 m de altitud, hemos encontrado que existe disociación significativa entre la edad cronológica y la edad de madurez visomotora. Este resultado concuerda con Hurlock (1967), quien afirma que el desarrollo motor puede verse afectado por el medio ambiente. Así, otros estudios realizados a nivel del mar y altura muestran las diferencias que existe en algunos aspectos del desarrollo. Gonzales y Torres (1993) observaron que la edad gestacional al parto es menor a medida que aumenta la altitud de residencia; así el 12% de los embarazos en Cerro de Pasco ocurre antes de la 37 semanas en relación al 4% en Lima (Gonzales y col. 1987); igualmente la asfixia neonatal es mayor en la altura que a nivel M mar (Gonzales y Guerra García, 1993).

La prueba Bender se basa en el número de errores que comete el niño cuando debe dibujar una figura que ha visto. Según los resultados hallados, y de acuerdo al número total de errores, se encontró que el porcentaje de sujetos con más de 5 errores es menor en Lima (150 m) que en C. de Paseo (4340 m). Este hallazgo nos sugiere que los niños de la altura pudieran presentar mayor incidencia de disfunción cerebral y problemas en el aprendizaje. Esta asociación entre madurez visomotora y disfunción cerebral y problemas del aprendizaje ha sido sugerida previamente por otros autores en otras situaciones (Munsterberg, 1982). En algunos casos el aprendizaje escolar puede verse menos afectado por una falla en el área visomotora, pero puede tener problemas en el aprendizaje de la escritura (Condemarín, 1986).

Koppitz encuentra que cuanto más alto es el número de errores mayores son los problemas que tiene el sujeto en la percepción visomotriz en cualquiera de las tres funciones: 1) Capacidad de percibir el dibujo como un todo limitado y de poder iniciar y detener una acción voluntaria. 2) Capacidad de percibir y copiar correctamente, las líneas y figuras en cuanto a orientación y forma. 3) Capacidad de integrar partes de una misma figura (Condemarín, 1986).

La función visomotora está asociada con la capacidad de lenguaje y algunas funciones de la inteligencia como percepción visual, habilidad motora manual, memoria, conceptos temporales y espaciales, capacidad de organización o representación (Bender,1975); sin embargo una alteración de la madurez visomotora no necesariamente tiene que ver con una alteración total en el nivel intelectual. Salazar y col. (1983) no encontraron diferencias en el coeficiente intelectual de niños escolares de Cerro de Pasco (4340 m) y de Lima (150 m).

Al hacer el análisis según el sexo, se encontró que en varones como en mujeres no existe diferencias entre la edad visomotora y cronológica en Lima pero si en Cerro de Pasco; aunque la magnitud de diferencia fue menor en mujeres que en varones, lo cual sugiere que el efecto se da en ambos sexos, pero que el sexo femenino parece estar más afectado. Esta diferencia puede deberse a diferencias socioculturales más que a diferencia en la ecosensibilidad (Gonzales y col, 1987).

Un estudio similar realizado en Tumbes, por Soto (1987) compara la percepción, visomotora en niñas y niños donde encontró diferencias, pero en este caso fue favorable a las niñas. Este resultado no concuerda con los hallazgos en la altura, donde las niñas tienen una madurez visomotora inferior a la edad cronológica, En un estudio antropométrico también se encontró que las tallas de las niñas en la altura a 4340 m son menores que la de varones mientras que a nivel del mar no se encuentran diferencias (Gonzales y Guerra García, 1993).

La inmadurez visomotora encontrada en los niños de la altura puede estar asociada a la asfixia neonatal que, ocurre en un 25% de los recién nacidos (Gonzales y Guerra García,1993), cifra que supera al 6.7 % encontrado a nivel del mar. Como afirma Condemarín, (1986) la anoxia que sufren al nacer puede afectar la madurez neurológica. Por otro lado aparte de las condiciones del medio ambiente de altura los pocos estímulos tempranos que pueden ser prevalentes en la altura podrían también explicar la diferencias en el desarrollo de la madurez visomotora en la altura.

AGRADECIMIENTOS

El presente estudio fue financiado en parte por un LID Grant del Programa de Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud.